Inquadramento dei farmaci per l'insufficienza cardiaca 18 aprile 2005.

Inquadramento dei farmaci Inquadramento dei farmaci per l'insufficienza cardiacaper l'insufficienza cardiaca

18 aprile 200518 aprile 2005

Inquadramento dei farmaci Inquadramento dei farmaci dell'insufficienza cardiacadell'insufficienza cardiaca

Questa lezione presuppone da parte dello studente la

conoscenza del quadro fisiopatologico dello scompenso

cardiaco, in particolare delle conseguenze dell’attivazione

dell’asse neuro-umorale sulla storia naturale della malattia.

L’obiettivo è quello di spiegare e mettere a confronto le

diverse possibilità d’intervento farmacologico (digitalici,

diuretici, ACE-inibitori, β-bloccanti) guidando lo studente

attraverso una ricognizione ragionata dei meccanismi che

giustificano l’impiego dei diversi gruppi di farmaci nella

malattia anche in funzione dei risultati dei trials clinici

pertinenti.

Esistono numerose definizioni di scompenso cardiaco cronico; esse tuttavia tendono ad evidenziare aspetti specifici di questa sindrome complessa: nessuna di esse può essere, pertanto, considerata pienamente soddisfacente.

A tutt’oggi, non è possibile una definizione semplice ed obiettiva di scompenso cardiaco cronico, dal momento che non esistono valori di riferimento di disfunzione cardiaca o ventricolare o modificazioni di flusso, pressioni, dimensioni o volumi che possano essere impiegati in modo attendibile per identificare pazienti con scompenso cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali.

La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo.

Esistono numerose definizioni di scompenso cardiaco cronico; esse tuttavia tendono ad evidenziare aspetti specifici di questa sindrome complessa: nessuna di esse può essere, pertanto, considerata pienamente soddisfacente.

A tutt’oggi, non è possibile una definizione semplice ed obiettiva di scompenso cardiaco cronico, dal momento che non esistono valori di riferimento di disfunzione cardiaca o ventricolare o modificazioni di flusso, pressioni, dimensioni o volumi che possano essere impiegati in modo attendibile per identificare pazienti con scompenso cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali.

La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo.

DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Definition (1)Definition (1)Definition (1)Definition (1)

• Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to eject blood.

• The cardinal manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue (which may limit exercise tolerance) and fluid retention (which may lead to pulmonary and peripheral edema). Both abnormalities can impair the functional capacity and quality of life of affected individuals. In addiction, in most patients, heart failure is a progressive disorder.

• With time, the symptoms of the disease and their functional consequence become increasingly severe, such that patients may experience symptoms even at rest or on minimal exertion. Such progression is directly related to the inexorable deterioration of cardiac structure and function, which may occur without a new identifiable insult to the heart.

• Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to eject blood.

• The cardinal manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue (which may limit exercise tolerance) and fluid retention (which may lead to pulmonary and peripheral edema). Both abnormalities can impair the functional capacity and quality of life of affected individuals. In addiction, in most patients, heart failure is a progressive disorder.

• With time, the symptoms of the disease and their functional consequence become increasingly severe, such that patients may experience symptoms even at rest or on minimal exertion. Such progression is directly related to the inexorable deterioration of cardiac structure and function, which may occur without a new identifiable insult to the heart.

DefinitionDefinitionDefinitionDefinition

• Once initiated, heart failure usually advances – often silently – and leads to a recurrent need for medical care and hospitalisation, and finally, to the demise of the patient. Sudden death may interrupt the evolution and progression of heart failure at any time.

• Accordingly, the goals of treating heart failure are not only to improve symptoms and quality of life, but also to decrease the likelihood of disease progression and thereby decrease the risk of death and the need for hospitalisation along with its attendant costs.

Early identification and appropriate treatment of patients with heart failure are critical to achieve the greatest impact on individual and public health.

• Once initiated, heart failure usually advances – often silently – and leads to a recurrent need for medical care and hospitalisation, and finally, to the demise of the patient. Sudden death may interrupt the evolution and progression of heart failure at any time.

• Accordingly, the goals of treating heart failure are not only to improve symptoms and quality of life, but also to decrease the likelihood of disease progression and thereby decrease the risk of death and the need for hospitalisation along with its attendant costs.

Early identification and appropriate treatment of patients with heart failure are critical to achieve the greatest impact on individual and public health.

In Europa la disfunzione miocardica secondaria alla cardiopatia ischemica, generalmente conseguente a infarto miocardico acuto, è la causa più comune di scompenso cardiaco al di sotto dei 75 anni, in tal caso sono abitualmente presenti chiare anomalie della funzione sistolica.

L’ipertensione arteriosa, l’ipetrofia miocardica, la perdita di miociti e la fibrosi possono costituire cause importanti di scompenso cardiaco negli anziani e più frequentemente possono manifestarsi sotto formadi disfunzione diastolica. L’eziologia dello scompenso cardiaco dipende anche da fattori etnici, socioeconomici e geografici.

In Europa la disfunzione miocardica secondaria alla cardiopatia ischemica, generalmente conseguente a infarto miocardico acuto, è la causa più comune di scompenso cardiaco al di sotto dei 75 anni, in tal caso sono abitualmente presenti chiare anomalie della funzione sistolica.

L’ipertensione arteriosa, l’ipetrofia miocardica, la perdita di miociti e la fibrosi possono costituire cause importanti di scompenso cardiaco negli anziani e più frequentemente possono manifestarsi sotto formadi disfunzione diastolica. L’eziologia dello scompenso cardiaco dipende anche da fattori etnici, socioeconomici e geografici.

EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN EUROPAEZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN EUROPA

Hemodynamic overload (e.g., due to myocardial injury) serves as the primary stimulus for myocardial remodeling. With the development of myocardial dysfunction, there is an activation of secondary biologic responses, including the stimulation of systemic neurohormonal systems (e.g., renin-angiotensin and sympathetic nervous systems) and expression of myocardial peptides (e.g., endothelin, angiotensin, inflammatory cytokines) that can act directly on the myocardium to cause further remodeling

Hemodynamic overload (e.g., due to myocardial injury) serves as the primary stimulus for myocardial remodeling. With the development of myocardial dysfunction, there is an activation of secondary biologic responses, including the stimulation of systemic neurohormonal systems (e.g., renin-angiotensin and sympathetic nervous systems) and expression of myocardial peptides (e.g., endothelin, angiotensin, inflammatory cytokines) that can act directly on the myocardium to cause further remodeling

Hemodynamic overload

Secondary biologic response

Myocardial remodeling

Myocardial dysfunction

Central role of myocardial remodeling in the pathophysiology of heart failure

Central role of myocardial remodeling in the pathophysiology of heart failure

Sympathetic Drive

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Arginine vasopressin

Peripheral Resistance

Vascular Compliance

Wall Stress

Vicious Cycle of CHFVicious Cycle of CHF Myocardial lesionMyocardial lesion

Depressed Myocardial Performance

Depressed Myocardial Performance

A working hypothesis: congestive heart failure is characterized by a A working hypothesis: congestive heart failure is characterized by a series of compensatory responses that ultimately may contribute to the series of compensatory responses that ultimately may contribute to the pathogenesis of the syndrome by setting the stage for a vicious cyclepathogenesis of the syndrome by setting the stage for a vicious cycle

Remodeling Stimuli

Hypertrophy Fetal phenotype ApoptosisMatrix

Chamber dilation Contractile dysfunction

Myocardial remodeling

Hypertrophy and death of cardiac myocytes, re-expression of fetal gene programs, and alterations in the composition of the extracellular matrix may promote changes in wall stiffness, myocyte slippage, or both. The net result of this events, which are stimulated by mechanical strain and secondary biologic responses, is dilation of the ventricular chamber and reduced contractile function

Hypertrophy and death of cardiac myocytes, re-expression of fetal gene programs, and alterations in the composition of the extracellular matrix may promote changes in wall stiffness, myocyte slippage, or both. The net result of this events, which are stimulated by mechanical strain and secondary biologic responses, is dilation of the ventricular chamber and reduced contractile function

Molecular events involved in myocardial remodelingMolecular events involved in myocardial remodeling

Electrophysiological remodeling

Cellular hypertrophy

Heart failure is accompanied by an hypertrophic response:

1. quantitative effects on increasing efficiency and1. quantitative effects on increasing efficiency and

2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program

iNaiNa

iCa,LiCa,L

ifif

iCa,TiCa,T

ito,1ito,1

ito,2ito,2

iKsiKs

iKriKr

iK1iK1

SCN5ASCN5A

DHPDHP

Kir2.xKir2.x

Kv4.xKv4.x

KvLQT1/minKKvLQT1/minK

HERGHERG

HAC-xHAC-x

NormalNormal FailingFailing

currentcurrent cloneclone

1G1G

CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999

CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999

Membrane currents

Ca2+ homeostasis

control failing

control

failing

V (

mV

)C

a2+ [

nM

]

Alterations in the APD and Ca2+ homeostasis in HF

are interdependent

4.1%

11.7%

13%

24.8%

36.7%

18.4%

6.4%2.8%

NYHA I

1

NYHA II

2.14

[1.33-3.44]

NYHA III

3.77

[2.32-6.12]

NYHA IV

5.54

[3.23-6.12]

Adjusted RR 95% CI

1-year total and sudden mortality in patients with 1-year total and sudden mortality in patients with congestive heart failurecongestive heart failure

Sudden death

Non sudden death

Bradycardia

VT/VF

EMD

Terminal events in hospitalized patients with CHF

Terminal events in hospitalized patients with CHF

W. Stevenson et al., Circulation 1993W. Stevenson et al., Circulation 1993

5 10 15 20 25 30 35 40

Patients with Heart Failure demonstrate an “augmented” Patients with Heart Failure demonstrate an “augmented” response of plasma norepinephrine to exercise compared response of plasma norepinephrine to exercise compared with normal subjects.with normal subjects.

(Da Cohn J. et al. New Engl J Med 1984, 311:819

0

400

800

1200

Normal

No

rep

inep

hri

ne

(pg

/ml)

No

rep

inep

hri

ne

(pg

/ml)

VOVO2 2 (ml/Kg/min)(ml/Kg/min)

1600

2000

2400

2800

3200

3600

4000

4400

CHF

2020

00

4040

6060

8080

100100

10 20 3010 20 30

Sopravvivenza a distanza dei pazienti con scompenso cardiaco in base Sopravvivenza a distanza dei pazienti con scompenso cardiaco in base ai livelli plasmatici di noradrenalinaai livelli plasmatici di noradrenalina

< 400 < 400 pg/mlpg/ml< 400 < 400 pg/mlpg/ml

400-800 400-800 pg/mlpg/ml> 800 > 800 pg/mlpg/ml

(Da Cohn J. New Engl J Med 1984, 311:819)

Per

cen

tual

e d

i S

op

ravv

iven

za (

%)

Per

cen

tual

e d

i S

op

ravv

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%)

Per

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%)

Per

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%)

MesiMesi

Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association

(NYHA).

Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association

(NYHA).

Classe I Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, ne’ palpitazioni.

Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.

Classe III Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.

Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.

Classe I Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, ne’ palpitazioni.

Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.

Classe III Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.

Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.

NB: I pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere nell’anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso secondo la definizione riportata nella tabella I.

NB: I pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere nell’anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso secondo la definizione riportata nella tabella I.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Fare diagnosi di scompenso cardiaco resta il primo e più importante gradino nel trattamento di tale patologia. La causa dello scompenso cardiaco viene spesso definita mediante le indagini condotte per definirne la presenza.

Una diagnosi adeguata deve non solo stabilirne l’esistenza e la principale causa ma deve anche individuare patologie concomitanti che possano esacerbare la condizione o complicare il suo trattamento.

Una diagnosi inadeguata espone il paziente ad un trattamento inappropriato che può comprometterne la sopravvivenza; una diagnosi accurata è solitamente non costosa.

Fare diagnosi di scompenso cardiaco resta il primo e più importante gradino nel trattamento di tale patologia. La causa dello scompenso cardiaco viene spesso definita mediante le indagini condotte per definirne la presenza.

Una diagnosi adeguata deve non solo stabilirne l’esistenza e la principale causa ma deve anche individuare patologie concomitanti che possano esacerbare la condizione o complicare il suo trattamento.

Una diagnosi inadeguata espone il paziente ad un trattamento inappropriato che può comprometterne la sopravvivenza; una diagnosi accurata è solitamente non costosa.

Schema decisionale.Schema decisionale.

1. Stabilire che il paziente ha uno scompenso cardiaco

2. Accertare il quadro di presentazione: edema polmonare, dispnea da sforzo e/o astenia, edema periferico

3. Determinare l’eziologia dello scompenso

4. Identificare malattie concomitanti rilevanti per lo scompenso ed il suo trattamento

5. Stabilire la gravità dei sintomi

6. Predire la prognosi

7. Anticipare le complicanze

8. Dare consigli al paziente e ai parenti

9. Scegliere il trattamento appropriato

10. Monitorare l’evoluzione e comportasi di conseguenza

1. Stabilire che il paziente ha uno scompenso cardiaco

2. Accertare il quadro di presentazione: edema polmonare, dispnea da sforzo e/o astenia, edema periferico

3. Determinare l’eziologia dello scompenso

4. Identificare malattie concomitanti rilevanti per lo scompenso ed il suo trattamento

5. Stabilire la gravità dei sintomi

6. Predire la prognosi

7. Anticipare le complicanze

8. Dare consigli al paziente e ai parenti

9. Scegliere il trattamento appropriato

10. Monitorare l’evoluzione e comportasi di conseguenza

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità, si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità.

L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto cardiaco costituisce un’alternativa per una ristretta minoranza di pazienti.

Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multipli e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.

La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità, si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità.

L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto cardiaco costituisce un’alternativa per una ristretta minoranza di pazienti.

Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multipli e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.

SCOPI DEL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

SCOPI DEL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

Il trattamento deve proporsi i seguenti obiettivi in:

1) Prevenire l’insorgenza dello scompenso cardiaco e la sua progressione,

2) eliminare la causa dello scompenso cardiaco,

3) alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita,

4) aumentare la sopravvivenza.

Il trattamento deve proporsi i seguenti obiettivi in:

1) Prevenire l’insorgenza dello scompenso cardiaco e la sua progressione,

2) eliminare la causa dello scompenso cardiaco,

3) alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita,

4) aumentare la sopravvivenza.

Landmark clinical trials have established that appropriate pharmacologic therapy can prolong survival while reducing morbility among patients with CHF.

Enrollment of Women in Cardiovascular Clinical Trials Funded by the National Heart,

Lung, and Blood Institute

The New England Journal of Medicine August 17, 2000 Vol. 343, No. 7

David J. Harris, Pamela S. Douglas

Percentage of Women among Enrollees in Clinical Trials:

Hypertension



Coronary Artery Diseases



Heart Failure


Enrollement of Women and Men in all NHLBI-Funded Clinical

Trials, 1965-1998


The prevalence is the estimated prevalence of the

disorder among women in the general population.

The incidence and prevalence of congestive heart failure (CHF) escalate with age, and because most women outlive most men, the absolute number of cases is highest among older women.

The magnitude of the problem is expected to increase because more adults survive into old age as a result of reduced mortality from coronary heart disease and stroke.

The American Journal

of Cardiology

Special issue

JANUARY 21, 1999

Consensus Recommendationsfor the Management ofChronic Heart Failure

Despite the epidemiologic relevance of CHF among older person, there is a paucity of data to elucidate optimal therapeutic strategies for the more typical patients with CHF.

Heart failure trials have almost invariably excluded elderly patients, especially the oldest ones, and have greatly underreppresented women.

American Heart Journal January 2000

Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Digoxin on

Health Outcomes of Very Old Patients With Heart Failure

ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE Vol. 160 Jan. 10, 2000

Giovanni Gambassi, MD; Kate L. Lapane, PhD; Antonio Sgadari, MD; Pierugo Carbonin, MD; Constantine Gatsonis, PhD; Lewis A. Lipsitz, MD; Vincent Mor, PhD;

Roberto Bernabei, MD; for the SAGE Study Grou

Management of heart failure among very old persons in

long-term care: has the voice of trials spread?


Data from the Systematic Assessment of Geriatric

Drug Use via Epidemiology (SAGE) database.


Study population

Men by age group Women by age group

Total n= 86.094

65-74y

n= 3651

75-84 y

9315

85+y

9905

65-74 y

5753

75-84 y

20.711

85+ y

36.759

89% older than 75; 55% older than 85 (80 % women)

0

10

20

30

40

50

60

Digoxin ACE-I CCB

CHFCHF+HNCHF+CADCHF+DM

Prevalence of specific drug use depending on presence of cardiovascular comorbidity

Congestive heart failure (CHF) was listed as the only cardiovascular condition for 32,892 pts, was listed with hypertension (HTN) for 29,900 pts, was listed with coronary artery disease (CAD) for 27,777 pts, and was listed with diabetes mellitus (DM) for 18,742 pts. ACE-I, Angiotensin-converting enzyme inhibitors; BB, -blockers; CCB, calcium-channel blockers.

Gambassi et al. AHJ 2000

%

Our study documented that in US nursing homes, CHF is a common clinical condition, the patients are very old, and most of the patients are women.


In pharmacologic therapy, specific drugs choice is little influenced by etiology or background comorbities. Certain medications likely to impact clinical benefit appear greatly underutilized, especially ACE inibitors.


Classes of drugs used to treat chronic heart failureClasses of drugs used to treat chronic heart failure

Carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide)Na+/K+/2Cl – cotrasporters inhibitors (“loop” diuretics)Na+/ Cl – cotrasporters inhibitors (thiazides)Epithelial Na+ channel inhibitors (triamterene, amiloride)Type I (mineralcorticoid/glucorticoid) receptor antag. (spironolactone)Vasopressin V2 receptors antagonists

Natriuretic peptidesAdenosine A1 receptors antagonists

Nitrovasodilators“Direct-acting” or unknown mechanism vasodilatorsCalcium channel blockersATP-regulated K+ channel activatorsVasodilator prostaglandinsNatriuretic peptidesNeurohormonal inhibitors

Diuretics

Vasodilators

Digitalis derivatives-Adrenergic receptor agonistsPhosphodiesterase inhibitorsPhosphodiesterase inhibitors with calcium-

sensitizer actionPure calcium sensitizer Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitorsAntiadrenergic compoundsEndothelin antagonistsNeutral endopeptidase inhibitorsTumor necrosis factor- (TNF- ) inhibitors

Positive Inotropic Agents

Signaling Molecole Inhibitors

Classes of drugs used to treat chronic heart failureClasses of drugs used to treat chronic heart failure

a. Diuretici I diuretici sono essenziali nel trattamento dei sintomi quando è presente un sovraccarico di volume (congestione polmonare o edemi periferici).

Gli antagonisti dell’aldosterone sono indicati nello scompenso avanzato (classe NYHA III-IV)

b. Ace inibitoriGli ACE inibitori sono indicati come terapia di prima linea in tutti i pazienti con ridotta funzione sistolica del VS espressa da una ridotta frazione di eiezione (<40-45 %) con o senza sintomi, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di sovraccarico di volume.ARB possono essere usati nei pazienti che non tollerano gli ACE-I.

a. Diuretici I diuretici sono essenziali nel trattamento dei sintomi quando è presente un sovraccarico di volume (congestione polmonare o edemi periferici).

Gli antagonisti dell’aldosterone sono indicati nello scompenso avanzato (classe NYHA III-IV)

b. Ace inibitoriGli ACE inibitori sono indicati come terapia di prima linea in tutti i pazienti con ridotta funzione sistolica del VS espressa da una ridotta frazione di eiezione (<40-45 %) con o senza sintomi, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di sovraccarico di volume.ARB possono essere usati nei pazienti che non tollerano gli ACE-I.

c. Glicosidi cardiaci I glicosidi cardiaci sono indicati nella fibrillazione atriale e in ogni grado di scompenso cardiaco sintomatico da disfunzione sistolica.La combinazione digossina- beta bloccante è superiore ai singoli farmaci non associati.In pazienti in ritmo sinusale, la digossina è indicata per migliorare lo stato clinico in pazienti sintomatici nonostante la terapia con ACE-I e diuretici. Quando le concentrazioni plasmatiche sono nel range di normalità, i segni e sintomi di intossicazione sono estremamente rari.

c. Glicosidi cardiaci I glicosidi cardiaci sono indicati nella fibrillazione atriale e in ogni grado di scompenso cardiaco sintomatico da disfunzione sistolica.La combinazione digossina- beta bloccante è superiore ai singoli farmaci non associati.In pazienti in ritmo sinusale, la digossina è indicata per migliorare lo stato clinico in pazienti sintomatici nonostante la terapia con ACE-I e diuretici. Quando le concentrazioni plasmatiche sono nel range di normalità, i segni e sintomi di intossicazione sono estremamente rari.

d. Beta bloccantiI betabloccanti sono indicati per il trattamento deipazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico, in classefunzionale NYHA II-IV, che siano stabili in terapia con digitale,diuretici e ACE inibitori. Sono indicati nei pazienti con Infarto recente in aggiunta agli ACE-I con o senza sintomi di scompenso.

d. Beta bloccantiI betabloccanti sono indicati per il trattamento deipazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico, in classefunzionale NYHA II-IV, che siano stabili in terapia con digitale,diuretici e ACE inibitori. Sono indicati nei pazienti con Infarto recente in aggiunta agli ACE-I con o senza sintomi di scompenso.

e. Vasodilatatori

Non vi è un ruolo specifico per i vasodilatatori, compresi i calcioantagonisti nello scompenso, benchè possano essere utilizzati come terapia aggiuntiva per la terapia dell’angina e dell’ipertensione. Sono di utilità nel trattamento di alcune condizioni di scompenso cardiaco.Idralazina e isosorbide dinitrato costituiscono una possibile alternativa per i pazienti in cui l’ACE inibitore sia controindicato o non tollerato.

e. Vasodilatatori

Non vi è un ruolo specifico per i vasodilatatori, compresi i calcioantagonisti nello scompenso, benchè possano essere utilizzati come terapia aggiuntiva per la terapia dell’angina e dell’ipertensione. Sono di utilità nel trattamento di alcune condizioni di scompenso cardiaco.Idralazina e isosorbide dinitrato costituiscono una possibile alternativa per i pazienti in cui l’ACE inibitore sia controindicato o non tollerato.

f. AntiaritmiciNei pazienti con fibrillazione atriale è fondamentale un efficacecontrollo della frequenza ventricolare, a questo scopo possono esserenecessari più farmaci, quali digossina, amiodarone, betabloccante, o,come seconda scelta calcioantagonisti (diltiazem, verapamil).

g. Anticoagulanti e antiaggregantiAspirinaNella maggior parte dei paesi europei l’aspirina è ampiamente usata nei pazienti con malattia coronarica, causa più frequente di scompenso. Non vi sono evidenze relative ad un effetto positivo dell’aspirina sulla sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco.L’utilizzo dell’aspirina rimane quindi discrezionale. In caso disviluppo di insufficienza renale in paziente trattato con ACE inibitoreed aspirina, quest’ultima va sospesa.

f. AntiaritmiciNei pazienti con fibrillazione atriale è fondamentale un efficacecontrollo della frequenza ventricolare, a questo scopo possono esserenecessari più farmaci, quali digossina, amiodarone, betabloccante, o,come seconda scelta calcioantagonisti (diltiazem, verapamil).

g. Anticoagulanti e antiaggregantiAspirinaNella maggior parte dei paesi europei l’aspirina è ampiamente usata nei pazienti con malattia coronarica, causa più frequente di scompenso. Non vi sono evidenze relative ad un effetto positivo dell’aspirina sulla sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco.L’utilizzo dell’aspirina rimane quindi discrezionale. In caso disviluppo di insufficienza renale in paziente trattato con ACE inibitoreed aspirina, quest’ultima va sospesa.

h. Farmaci da evitare o usare con cautela

I seguenti farmaci dovrebbero essere usati con cautela o, sepossibile evitati, quando prescritti in pazienti che assumono unconcomitante trattamento per scompenso cardiaco:1. Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)2. Antiaritmici di classe I 3. Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem, derivati

diidropiridinici di prima generazione) 4. Antidepressivi triciclici5. Corticosteroidi6. Litio (?)7. Aspirina (vedi prec.)

h. Farmaci da evitare o usare con cautela

I seguenti farmaci dovrebbero essere usati con cautela o, sepossibile evitati, quando prescritti in pazienti che assumono unconcomitante trattamento per scompenso cardiaco:1. Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)2. Antiaritmici di classe I 3. Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem, derivati

diidropiridinici di prima generazione) 4. Antidepressivi triciclici5. Corticosteroidi6. Litio (?)7. Aspirina (vedi prec.)

Inquadramento dei farmaci per l'insufficienza cardiaca 18 aprile 2005.

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