Fichas protocolo de ecografía cardiaca

IntroducciónCuando allá por primavera del 2014, la directora de Tolosako Inmakulada Lanbide Ikastola (TILI), Ana Monge Arozena, y yo mismo nos animamos a dar los primeros pasos para sacar adelante este proyecto, no éramos del todo conscientes de las dificultades con las que nos íbamos a encontrar en el camino. Ahora, con las “Fichas-Protocolo de Ecografía Cardiaca” en la mano, tenemos una doble sensación interna, por un lado, de satisfacción por haber conseguido dar un primer paso importante en un camino que seguramente va a ser largo y difícil, y por otro, de profundo agradecimiento a las personas, grandes profesionales, que han hecho posible llevar a buen puerto este proyecto, en concreto, los autores materiales de este producto final, Iñaki Lahuerta, TSID y alumno de nuestra ikastola hasta estos días y Laura Fernández, TSID y trabajadora del servicio de cardiología no invasiva del Hospital Universitario de Araba.

Efectivamente, este es un trabajo hecho para Técnicos en Imagen para el diagnóstico, por Técnicos en Imagen para el diagnóstico, lo que le da al proyecto un valor añadido. Ha sido necesaria la ayuda de otros profesionales más cualificados, pero al final han sido los dos TSIDs citados anteriormente, Laura e Iñaki, los responsables y artífices de estas “Fichas-protocolo” que confiamos sirvan para facilitar el camino que este Técnico Sanitario tendrá que ir recorriendo, poco a poco, en el mundo de la ecografía.

Sin más y como final de esta corta introducción, agradecer a la viceconsejería de educación del GV la ayuda y confianza que nos ha prestado para la realización de este proyecto y gracias también a la AETR (Asociación Española de Técnicos en Radiología) y, en especial, a su presidenta Mª Jesús Suárez Hernández, por el apoyo y continuos ánimos que nos ha transmitido durante el tiempo que ha durado esta interesante aventura.

Josu Martinez EizagirreResponsable del ciclo de Imagen para el diagnóstico de TILI

Exploración:

Plano paraesternal, eje longitudinal

Planos paraesternales, eje transversal

Planos apicales

Plano subcostal

Plano supraesternal

Modo de uso

Plano subcostal: 4 cámaras

Objetivo:Visualizar las 4 cámaras y septos, sin superposición de la Ao . Las imágenes se obtienen con el abdomen relajado y durante la inspiración.

Posición del paciente:Decúbito supino, rodillas flexionadas y las plantas de los pies sobre la camilla.

Posición del transductor:El haz ultrasónico se dirige al hombro izquierdo del paciente.

Dirección del punto marcador: Hacia el hombro izquierdo del paciente

AI

AD VI

VDSEPTOINTERVENTRICULAR

SEPTOINTERAURICULAR

FICH

A 1

Nombre de la proyección

Video o imagen

Número de ficha

Imagenecocardiográfica

Posición delpaciente Posición del

transductor

Información básica

Imagen anatómicasimple

Posición de los electrodos:

Descripción del procedimiento:

En el ecocardiograma transtorácico:

El paciente debe desvestirse de cintura para arriba y tender-se sobre la espalda en una mesa para exámenes.

Luego, se le colocan electrodos para obtener una imagen electrocardiográfica del corazón.

El paciente se encuentra monitorizado durante toda la prueba, lo que nos permite conocer la frecuencia y ritmo cardiaco. Cada imagen ecocardiográfica aparece junto con un registro electrocardiográfico que muestra la fase concreta del ciclo cardiaco en la que se obtiene.

Se pasa la sonda por el tórax aplicando un gel conductivo.

La sonda se desliza por las costillas y el esternón para obte-ner las imágenes.

El ecocardiografista puede solicitar al paciente que respire de determinada forma para mejorar las imágenes.

D I

Plano paraesternal longitudinal delVentrículo Izquierdo (VI)

Objetivo:Visualizar el ventrículo derecho (VD) y el izquierdo (VI), la raiz aórtica (Ao) y la aurícula izquierda (AI).

Posición del paciente:Decúbito lateral izquierdo, con el brazo izquierdo por detrás de la cabeza.

Posición del transductor:Borde esternal izquierdo 2º-4º espacio intercostal

Dirección del punto marcador: Apuntando hacia el hombro derecho del paciente

AI

VD

VI

FICH

A 1

Ao

El corte longitudinal del ventrículo izquierdo secciona el corazón de la aorta al vértice siguiendo el diámetro mayor. En él se regis-tran la raíz aórtica y las válvulas sigmoideas aórticas, así como la continuidad anatómica de la pared anterior aórtica con el tabique interventricular y la pared posterior aórtica con el velo anterior mitral.

También se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquier-da limitada por el tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo.

En este plano no se visualiza el ápex verdadero del corazón sino una porción más lateral, pues el haz de ultrasonidos esta situado algo oblicuo para obtener la aorta, dado que la raíz aórtica y la aorta ascenden-te no están situadas en el miso plano que el ápex del VI

Esta proyección es de gran utilidad para la medición de espesores y distancias de cavidades.

Ventrículoderecho

Aurículaizquierda

Ventrículoizquierdo

Apex

INF.

F-1Plano paraesternal longitudinal del

Ventrículo Izquierdo (VI)

Aorta

Válvulamitral

Apical lateral

Midinferolateral

Basalinferolateral

Apical anterior

Midanteroseptum

Basalanteroseptum

Si no se visualiza ninguna estructura se reco-mienda trasladar el transductor hacia el ester-nón o dirigirse hacia un espacio intercostal más inferior

Si se visualiza demasiado el VI: inclinar el transductor hacia la cresta iliaca izquierda

Si se visualiza demasiado la Ao: inclinar el transductor hacia elhombro derecho

Plano paraesternal longitudinal del VI:Mediciones de TSVD, Septo IV, DdVI, y PP

Objetivo:Medir el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), el septo interven-tricular, el diámetro del ventrículo izquierdo en el final de la diástole (DdVI) y la pared posterior.




AI

TSVD

DdVI

FICH

A 2

AoSepto

Pared posterior

VD

DdVI

Septo

Pared posterior

Realizaremos uno o varios clips en que mediremos siempre en diástole el tracto de salida del VD, el septo IV, el diámetro del ventrículo izquierdo y la pared posterior.

Las mediciones deben ser realizadas siempre en forma perpen-dicular al eje major de una cavidad, ya sean ventrículos, aurícu-las o vasos.

Cortes con incidencia transversal en adultos no son siempre posibles, para mejor orientación puede ser tomada el eje corto en vez del eje largo paraesternal.

Una impresión global de las dimensiones cardiacas en todas las proyecciones es necesaria para evitar sub- o sobreestimaciones de las mismas

Las mediciones tradicionales por el modo M enla proyección paraesternal no se aconsejan,pero pueden ser realizadas.

Ventrículoderecho

Aurículaizquierda


Apex

INF.

F-2Plano paraesternal longitudinal del VI:

Mediciones de TSVD, Septo IV, DdVI, y PP

Aorta

Válvulamitral

Apical lateral

Midinferolateral

Basalinferolateral

Apical anterior

Midanteroseptum

Basalanteroseptum




Plano paraesternal longitudinal del VI:Mediciones de DsVI, AI, Ao y RAo

Objetivo:Medir el ventrículo izquierdo (DsVI) y la aurícula izquierda (AI) al final de la sístole y la raíz de la Aorta y Aorta en su máximo diámetro.




AI

VD

DsVI

FICH

A 3

Ao

RAo

Ao

DsVIRAo

AI

Realizaremos uno o varios clips. Mediremos el diámetro del ventrículo izquierdo (DsVI) y el diámetro de la aurícula izquierda (AI) al final de la sístole, coincidiendo con el final de la onda T en el electrocardiograma.

Las mediciones deben ser realizadas siempre en forma perpen-dicular al eje major de una cavidad, ya sean ventrículos, aurícu-las o vasos.

Cortes con incidencia transversal en adultos no son siempre posibles, para mejor orientación puede ser tomada el eje corto en vez del eje largo paraesternal.

Una impresión global de las dimensiones cardiacas en todas las proyecciones es necesaria para evitar sub- o sobreestimaciones de las mismas

Ventrículoderecho

Aurículaizquierda


Apex

INF.


Mediciones de DsVI, AI, Ao y RAo

Aorta

Válvulamitral

Apical lateral

Midinferolateral

Basalinferolateral

Apical anterior

Midanteroseptum

Basalanteroseptum




Anillo

Seno de Valsalva

Uniónsenotubular

Aortaascendente

Plano paraesternal longitudinal del VI:Modo M a través de la VM

Objetivo:Medir la excursión D-E de la valva mitral anterior, la pendiente E-F de la valva mitral anterior y la distancia entre el punto E y el tabique.




AI

VD

VI

FICH

A 4

Ao

AD

DdVI

Septo

Pared posterior

El modo M consiste en la emisión de un haz de ultrasonidos único que atraviesa las estructuras cardia-cas, las cuales generan ecos reflejados cuyo movimiento en el espacio queda registrado de manera continua, obteniendo las características de movilidad de las diferentes zonas del corazón atravesadas por el haz de ultrasonidos.

Modo M a través del ventrículo izquierdo a nivel de la válvula mitral:

- Excursión D-E de la valva mitral anterior - Pendiente E-F de la valva mitral anterior - Distancia entre el punto E y el tabique interventricular. - Onda A: Excursión de la valva mitral anterior en la contracción auricular.

INF.


Modo M a través de la VM

VM D

E

FA

TIV

PPVI

Plano paraesternal longitudinal del VI:Modo M a través de la VAo

Objetivo:Medir el diámetro de la raíz aórtica y la separación de las valvas aórticas.




AI

VD

VI

FICH

A 5

Ao

AD

DdVI

Septo

Pared posterior

INF.


Modo M a través de la VAo

Ant.

Post.

Anillo

Seno de Valsalva

Uniónsenotubular

AortaascendenteDiámetro de la raíz aórtica (senos de Valsalva):

Anillo aórtico:Unión sinotubular:Aorta ascendente proximal:Diámetro de la aurícula izquierda:

27-37 mm*21-29 mm*23-32 mm*23-34 mm*27-40 mm*

VAAo

(*) American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging. Guidelines and Standards. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults. Journal of the American Society of Echocardiography. January 2015. 28: 1-39

Plano paraesternal longitudinal del VI:Doppler Color

Objetivo:Ver la dirección y velocidad del flujo intracardiaco. Detectar flujos acelera-dos y regurgitaciones.




AI

VD

VI

FICH

A 6

Ao

AD

DdVI

Septo

Pared posterior

El plano paraesternal longitudinal del ventrículo izquierdo proporciona excelentes imágenes ecocardiográficas pero muy poca información Doppler Color, ya que la incidencia del sonido es perpendicular a los flujos que ocurren en la entrada o salida de ambos ventrículos.

Únicamente se puede recoger información cuando existe algún tipo de flujo turbulento, como puede ser en caso de regurgitación valvular o protésica, en situación mitral o aórtica. Al existir un flujo turbulento este se detecta de forma independiente a la dirección del haz de Doppler, por las diferentes direcciones de los vectores que componen la turbulencia.

INF.


Doppler ColorSi no se visualiza ninguna estructura se reco-mienda trasladar el transductor hacia el ester-nón o dirigirse hacia un espacio intercostal más inferior



Mapa de flujo en color de una válvula mitral insuficien-te, que muestra un chorro introduciéndose en la aurícula izquierda.

Mapa de flujo en color de una comunicación interventri-cular.

Plano paraesternal transversal:a nivel de músculos papilares

ObjetivoVer el ventrículo izquierdo a nivel de los músculos papilares. Valorar la contractilidad global y regional del VI. Ver el VD y el comportamiento del septo IV.


Posición del transductor:Borde esternal izquierdo 2º-4º espacio intercostal, se rota el transductor aproximadamente 90º en sentido horario y se inclina caudal hacia el ápex cardiaco.

VI

FICH

A 7

VD

Los músculos papilares son unas estructuras musculares con forma de cono que se encuentran situadas en el interior de los ventrículos cardiacos.

Parten de la pared interna del corazón o endocardio y se insertan en los bordes de las válvulas mitral y tricúspide mediante unas cuerdas tendinosas.

Su función es contraerse durante la sístole ventricular y actuar como tensores, para evitar que la sangre refluya a través de las válvulas mitral y tricúspide.

Los músculos papilares principales son tres en el ventrículo derecho y dos en el ventrículo izquierdo, aunque pueden existir algunos más que tienen una función accesoria. La rotura de alguno de ellos a pesar de su pequeño tamaño, puede traer graves consecuencias, pues ocasiona una incompetencia valvular y durante la contracción del ventrículo la sangre fluye en sentido inverso al fisiológico, penetrando en la aurícula, lo cual desencadena insuficiencia mitral.

INF.

F-7Plano paraesternal transversal:

a nivel de músculos papilares

Anterior

Antero-septum

Infero-septum

Infero-lateral

Antero-lateral

Inferior

Ventrículo Izquierdo

Ventrículo Derecho Músculos papilares

Plano paraesternal transversal:a nivel de la válvula mitral

ObjetivoVer el ventrículo izquierdo (VI) a nivel de la válvula mitral (VM). Valorar la anatomía de las valvas, las comisuras y el anillo mitral. Ver el VD y el comportamiento del septo IV.


Posición del transductor:Borde esternal izquierdo 2º-4º espacio intercostal, con el transductor en 90º mantener una posición neutra, perpendicular al paciente, sin ningún tipo de inclinación.

VI

FICH

A 8

VD

VM

En los cortes a nivel de la válvula mitral se visualizan: el orificio de la válvula mitral, las valvas y comisuras de la válvula mitral, el tabique interventricular, la pared libre del VI y la pared libre del VD.

Se pueden presentar las siguientes patologías: estenosis, insuficiencia , o una combinación de ambas (doble lesión valvular)

Estenosis mitral: la estenosis mitral es la obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo por alteración de la válvula mitral.

Insuficiencia mitral: una cantidad de sangre vuelve desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular debido a un fallo en el mecanismo de cierre de la válvula mitral. La insuficiencia mitral será más o menos grave dependiendo de la cantidad de sangre que se introduce de nuevo en la aurícula izquierda.

INF.


a nivel de la válvula mitral

Anterior

Antero-septum

Infero-septum

Infero-lateral

Antero-lateral

Inferior

Ventrículo Izquierdo

Ventrículo DerechoVálvula mitral

Plano paraesternal transversal:a nivel de Sigmoideas Aórticas

ObjetivoVer la válvula aórtica (VA), la pulmonar (VP), la aurícula derecha (AD), la aurícula izquierda (AI) la válvula tricúspide (VT), el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y el septo interairicular.


Posición del transductor:Borde esternal izquierdo, 2º-4º espacio intercostal, con el transductor en 90º inclinar levemente en sentido craneal, hacia el hombro derecho del paciente.

FICH

A 9

TSVD

AD

AI

VPVA

VT

Las estructuras anatómicas que podemos reconocer en los cortes a nivel de la válvula aórtica son: el tracto de salida del VD, la arteria pulmonar y su bifurcación en las ramas principales, las valvas de la válvula aórtica, aurícula izquierda, tabique interauri-cular, aurícula derecha, válvula tricúspide.

INF.


a nivel de Sigmoideas Aórticas

Tracto de salida el ventrículo

derechoVálvula

tricúspide

Aurícula derecha

Aurícula izquierda

VálvulapulmonarVálvula

aórtica

Plano paraesternal transversal:Doppler color

ObjetivoVer la dirección y velocidad de flujos a través de la válvula aórtica (VA), válvula pulmonar (VP), válvula tricúspide (VT). Detectar posibles cortocir-cuitos ( p.ej: comunicación interauricular)



FICH

A 10

TSVD

AD

AI

VPVA

VT

INF.

F-1

0Plano paraesternal transversal:Doppler color

La ecocardiografía con Doppler color en este plano permite detectar la presencia de estenosis e insuficiencias de las vávulas aórtica, tricúspide y pulmonar.

La ecocardiografía proporciona una evaluación diagnóstica y cuantitativa de la estenosis de la válvula pulmonar, la estenosis pulmonar infundibular y la insuficiencia pulmonar.

•Estenosis pulmonarCon Doppler color se observa un flujo de alta velocidad y turbulencia en el tracto de salida del ventrículo dere-cho.

•Insuficiencia pulmonarPor Doppler color se visualiza un chorro regurgitante en el tracto de salida del VD comenzando en la línea de coaptación de los velos y extendiéndose hacia atrás en el ventrículo derecho.

Doppler color a través de válvula pulmonar estenótica y registro de la correspondiente velocidad

Plano paraesternal transversal:Doppler pulsado a nivel de VP

ObjetivoGráfica de Doppler pulsado sobre la válvula pulmonar para la obtención del tiempo de aceleración de la válvula pulmonar.



FICH

A 11

TSVD

AD

AI

VPVA

VT

La ecocardiografía proporciona una evaluación diagnóstica y cuantitativa de la estenosis de la válvula pulmonar, la estenosis pulmonar infundibular y la insuficiencia pulmonar.

•Estenosis pulmonarEl Doppler pulsado / contínuo muestra un aumento de velocidades a través de la estructura estenótica. Se considera que la EP es severa cuando el gradiente pico estimado es superior a 65 mmHg, moderada entre 35-64 mmHg y ligera cuando es menor de 35mmHg.

•Insuficiencia pulmonarUna insuficiencia pulmonar es severa cuando se obtiene una rápida desaceleración de la pendiente de IP en la gráfica de Doppler continuo (tiempo de hemipresión < 100 ms). Cuando la desaceleración es suave y lenta nos indica que la IP es leve.

INF.

F11Plano paraesternal transversal:

Doppler pulsado a nivel de VP

Imagen en proyección eje corto paraesternal y Doppler continuo. Insuficiencia pulmonar

Plano apical: 4 cámarasbidimensional

Objetivo:Visualizar el ventrículo derecho (VD) y el izquierdo (VI), la aurícula dere-cha (AD) y la aurícula izquierda (AI).


Posición del transductor:A nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular, ocasionalmente incluso hasta la línea axilar anterior.

Dirección del punto marcador: Hacia abajo, hacia el lado izquierdo del paciente.

AIAD

VI

FICH

A 12

VD

Las estructuras que podemos diferenciar en el plano apical de 4 cámaras son: ventrículos derecho e izquierdo, aurículas derecha e izquierda, válvulas tricúspide y mitral, tabiques interauricular e interverntri-cular, ápex del VI y paredes septal y lateral del VI.

Si el transductor no está situado en el ápex auténtico del corazón el VI aparecerá acortado en un “falso ápex”, que corresponderá a la cara anterolateral situa-da por encima del auténtico ápex.

El plano pasa por los segmentos inferiores del tabique interventricular. El plano del anillo de la válvula tricús-pide está situado un poco más hacia el ápex que el plano de la válvula mitral. Puede verse como el VD es más trabeculado que el VI. En el tabique interauricular suele verse la fosa oval y el la aurícula derecha puede verse la válvula de Eustaquio en la desembocadura de la vena cava inferior. A veces puede observarse la desembocadura de las venas pulmonares en la aurícu-la izquierda.

INF.

F-1

2Plano apical: 4 cámarasbidimensional

Aorta

Venacava

superior

Auriculaderecha

Auriculaizquierda

Venacava inferior

Ventriculoderecho

Ventriculoizquierdo

Arteria pulmonar

Válvulatricúspide

Válvulapulmonar

Válvula mitralVálvulaaórtica

Apex

Objetivo:Visualizar el flujo sanguíneo que circula por la válvula mitral.




AIAD

VI

VD

Plano apical: 4 cámarasDoppler color a nivel de válvula mitralFI

CHA

13

INF.

F-1

3Plano apical: 4 cámarasDoppler color a nivel de válvula mitral

Diagnóstico de presencia de insuficiencia mitral:

El dato que establece el diagnóstico de certeza de insuficiencia mitral es la detección de un flujo anormal durante la sístole ventricular localizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler color. La turbulencia generada por la regurgitación se inicia con el cierre de la válvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosís-tole, se extiende por todo el período de contracción ventricular, y termina con la apertura de la válvula mitral.

La gran aportación del eco color es su capacidad para la detección de la distribución de la alteración del flujo en laaurícula izquierda, y así podemos ver su extensión espacial que va a ser muy importante a la hora de la cuantifica-ción

El chorro de la insuficiencia mitral casi llegaa la mitad de la aurícula en este caso.

Objetivo:Medir la velocidad de entrada de la sangre a través de la válvula mitral desde la aurícula izquierda y definir patrones de llenado ventricular.




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasDoppler pulsado a nivel de válvula mitralFI

CHA

14

Análisis del flujo transmitral: El patrón de flujo diastóli-co de la válvula mitral refleja la velocidad en que se vacía la sangre de la aurícula izquierda en ventrículo izquierdo. Se obtiene colocando el volumen de mues-tra de doppler pulsado entre las puntas de las valvas mitrales en el momento de máxima apertura, en el plano apical 4 cámaras.En el corazón normal existe un patrón de flujo carac-terístico.

• La onda E es el resultado del llenado diastólico precoz pasivo del VI• La onda A representa el llenado diastólico tardío activo del VI debido a la contracción de la AI.• Se pueden medir el tiempo de aceleración (TA) y el tiempo de desaceleración (TD) de la onda E. El TA es el tiempo desde el comienzo del flujo diastólico hasta el pico de la onda E. El TD es el tiempo desde el pico de la onda E hasta el punto donde la pendiente de desaceleración choca con la línea basal

INF.

F-1

4Plano apical: 4 cámarasDoppler pulsado a nivel de válvula mitral

El patrón Doppler característico del flujo aurículo-ventricular izquierdo se asemeja a la morfología del registro en modo M de la válvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rápido pasivo, seguido de otro segundo más pequeño, telediastólico, y que es consecuencia directa de la contracción auricular, desapareciendo en la fibrilación auricular y siendo especialmente prominente en los casos en que está disminuida la distensibilidad del ventrículo izquierdo

Gráfica correspondiente a presiones de llenado del VI mediante Dopplerpulsado en válvula mitral. Ondas diastólicas de llenado rápido (E), llenadopor contracción auricular (A), y tiempo de desaceleración (TD).

Objetivo:El Doppler tisular (DTI) permite registrar velocidades del miocardio y del anillo mitral tanto en sístole como en diástole.




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasDTI del anillo Mitral lateralFI

CHA

15

Los índices derivados del DTI del anillo mitral se considera que están menos influidos por la precarga ventricular, especialmente la velocidad diastólica precoz del anillo mitral lateral (E´).

Este análisis completa el estudio de la función diastó-lica, aunque hoy en día es la pieza angular del diag-nostico.

La disfunción diastólica se acompaña de un aumento de las presiones de la aurícula izquierda y una altera-ción de la relajación del VI. Combinando las velocida-des de la onda E transmitral (que aumenta con la elevación de la presión en la aurícula) y la onda E´del anillo mitral, se obtiene un nuevo parámetro, la relación E/E´, que se correlaciona bien con la presión en la aurícula izquierda, en la mayoría de los casos, aunque es bien conocida su limitación en determina-dos escenarios clínicos. (Insuficiencia mitral, calcifi-cación del anillo mitral, miocardiopatias con disfun-ción severa).

Una relación E/E´> 15 indica presiones altas en la aurícula izquierda, y una relación E/E´< 8 se traduce en presiones normales.

INF.

F-1

5Plano apical: 4 cámarasDTI del anillo Mitral lateral

Gráfica de Doppler tisular en anillo mitral lateral sobre imagen apical4 cámaras

Objetivo:El Doppler tisular (DTI) permite registrar velocidades del miocardio y del anillo mitral tanto en sístole como en diástole.




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasDTI del anillo Mitral septalFI

CHA

16

INF.

F-1

6Plano apical: 4 cámarasDTI del anillo Mitral septal

Los índices derivados del DTI del anillo mitral se considera que están menos influidos por la precarga ventricular, especialmente la velocidad diastólica precoz del anillo mitral lateral (E´).

Este análisis completa el estudio de la función diastó-lica, aunque hoy en día es la pieza angular del diag-nostico.

La disfunción diastólica se acompaña de un aumento de las presiones de la aurícula izquierda y una altera-ción de la relajación del VI. Combinando las velocida-des de la onda E transmitral (que aumenta con la elevación de la presión en la aurícula) y la onda E´del anillo mitral, se obtiene un nuevo parámetro, la relación E/E´, que se correlaciona bien con la presión en la aurícula izquierda, en la mayoría de los casos, aunque es bien conocida su limitación en determina-dos escenarios clínicos. (Insuficiencia mitral, calcifi-cación del anillo mitral, miocardiopatias con disfun-ción severa).

Una relación E/E´> 15 indica presiones altas en la aurícula izquierda, y una relación E/E´< 8 se traduce en presiones normales.

Gráfica de Doppler tisular en anillo mitral septal sobre imagen apical4 cámaras

Objetivo:Visualizar el paso del flujo desde la aurícula derecha (AD) al ventrículo derecho (VD).




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasDoppler Color a nivel de VTFI

CHA

17

INF.

F-1

7Plano apical: 4 cámarasDoppler Color a nivel de VT

El Doppler color permite detectar la presencia de patología valvular en forma de estenosis tricuspídea, insuficiencia tricuspídea, o afección mixta.

• Estenosis tricuspídeaLa ecocardiografía Doppler y Doppler color permiten confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad de la lesión habi-tualmente a través de la medición del gradiente transvalvular.

• Insuficiencia tricuspídeaEl Doppler color es la técnica ecocardiográfica más utilizada en el diagnóstico de la insuficiencia tricuspídea, donde se puede visualizar un flujo sistólico turbulento en la aurícula derecha que parte del orificio o defecto de coaptación entre los velos de la válvula

Proyección apical 4C donde se observa defecto de coaptación de los velos en la sístole ventricular ycorrespondiente chorro de insuficiencia tricuspídea.

Objetivo:Analizar la velocidad de flujo sanguineo a través de la válvula tricúspide.




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasDoppler continuo sobre VD FI

CHA

18

INF.

F-1

8Plano apical: 4 cámarasDoppler continuo sobre VD

La disfunción de la válvula tricúspide (VT) es frecuente en los pacientes con enfermedad de otras válvu-las y otras afecciones cardiacas. La insuficiencia tricuspídea (IT) es habitual entre los pacientes con valvulopatías izquierdas, especialmente cuando hay hipertensión pulmonar. En la mayoría de los casos se trata de un hecho funcional, consecuencia del remodelado del ventrículo derecho (VD). Más raramen-te la propia VT resulta afectada por diferentes procesos que alteran su morfología y comprometen su función.

En individuos sanos es habitual observar grados mínimos fisiológicos de insuficiencia tricuspídea, lo que permite estimar mediante técnica Doppler la presión sistólica de la arteria pulmonar.

En el plano apical 4C se coloca un Doppler continuo sobre la válvula tricúspide lo más paralelo posible al flujo regurgitante, a fin de que el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo regurgitante sea lo más cercano a cero.

Analizaremos de esta forma la velocidad, intensidad y duración de la señal Doppler recogida.

Objetivo:Visualizar el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (siglas en inglés: TAPSE).




AIAD

VIVD

Plano apical: 4 cámarasModo-M a nivel de Anillo TricuspídeoFI

CHA

19

El TAPSE se mide haciendo pasar un modo M en el borde lateral del anillo tricuspídeo.

La excursión sistólica del anillo tricuspídeo hacia el ápex en el plano apical cuatro cámaras presen-ta una buena correlación con la función sistólica del VD.

Un valor de TAPSE menor de 17 es altamente sugestivo de disfunción sistólica del ventrículo derecho.

También podemos analizar la contractilidad del ventrículo derecho mediante Doppler tisular, siendo este método menos dependiente de la precarga que el TAPSE. Se coloca un volumen de muestra en el borde libre del anillo tricuspídeo y se calculan las velocidades pico sistólica (onda St).

Se considera que la función sistólica en el VD es anormal cuando la velocidad de la onda sistólica es menor de 6 cm/s.

INF.

F-1

9Plano apical: 4 cámarasModo-M a nivel de Anillo Tricuspídeo

Objetivo:Visualizar la válvula aórtica además de las 4 cámaras.


Posición del transductor:A nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular, ocasionalmente incluso hasta la línea axilar anterior. Inclinando el trans-ductor hacia abajo respecto al 4 cámaras.


AIAD

VIVD

Plano apical 5 cámarasBidimensionalFI

CHA

20

VAo

El plano apical 5 cámaras es el plano de elección para medir el flujo a través de la aorta, pues la alineación del Doppler es excelente.

INF.

F-2

0Plano apical 5 cámarasBidimensional

Aorta

Auriculaderecha

Auriculaizquierda

Ventriculoderecho Ventriculo

izquierdo

Válvulatricúspide

Válvula mitral

Válvulaaórtica

Apex

Plano apical 5 cámarasDoppler color

ObjetivoVisualizar el fjujo de entrada de la válvula aórtica.




FICH

A 21

AIAD

VIVDVAo

El Doppler color permite detectar la presencia de estenosis, insuficiencias de la válvula aórtica en este plano

Ejemplo claro de insuficiencia de la válvula aórtica en que se ve el chorro saliendo de las valvas en dirección al apex, cuando lo normal solo sería visualizar un chorro azul en dirección contra-ria.

INF.

F-2

1Plano apical 5 cámarasDoppler color

Objetivo:Ver la velocidad del flujo del tracto de salida del ventriculo izquiedo TSVI




AIAD

VIVDVAo

Plano apical 5 cámarasDoppler pulsado a nivel de TSVIFI

CHA

22

INF.

F-2

2Plano apical 5 cámarasDoppler pulsado a nivel de TSVI

El volumen minuto (gasto cardiaco) es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta cada minuto, Este es el parámetro más habitualmente empleado para la evaluación de la función ventricular mediante ecocardiografía Doppler.

Gasto cardiaco = Volumen de eyección x Frecuencia cardiacaMediante Doppler se puede obtener el volumen de eyección de forma sencilla.

Se necesitan dos datos:1. Área por dónde transcurre el flujo a medir2. Integral velocidad-tiempo (IVT)Volumen (ml)= área (cm2) x IVT (cm) [cm2 x cm= cm3= ml]

El gasto cardiaco se puede evaluar a distintos niveles: Anillo aórtico, mitral, pulmonar y tricúspide. De ellos los valores más fiables se obtienen a nivel del anillo aórtico y esto es en base a su forma circular y su menor variación a lo largo de la sístole.

Objetivo:Analizar el fujo sanguineo a través de la válvula aórtica y cuantificar la severidad de estenosis, insuficiencia y regurgitaciones.




AIAD

VIVDVAo

Plano apical 5 cámarasDoppler continuo a través de VAoFI

CHA

23

La forma más común de cuantificar por Doppler la severidad de la estenosis aórtica es el cálculo del gradiente de presión a través de la válvula aórtica, para ello colocaremos un Doppler continuo en la apertura de la válvula sobre una imagen bidimensional apical de 5 o 3 cámaras.

Para determinar el grado de insuficiencia aórtica analizaremos la pendiente de desacele-ración del flujo retrógrado obtenido mediante el Doppler continuo.

INF.

F-2

3Plano apical 5 cámarasDoppler continuo a través de VAo

Objetivo:Visualizar el ventrículo izquierdo (VI), la aurícula izquierda (AI) y la raiz aórtica (RAo).


Posición del transductor:A nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, rotar el transductor aproxi-mádamente 120° en contra de las manecillas del reloj desde el 4C


AI

VI

RAo

120º


CHA

24

Se visualiza en la parte inferior de la imagen la aurícula izquierda, y en la parte superior de la imagen el ventrículo izquierdo. La válvula que separa ambas cavidades es la válvula mitral. Se visualiza el tracto de salida del ventrículo izquier-do (TSVI) y la válvula aórtica. (VAo).

En esta proyección apical 3C se observan las pare-des anterior-septal e ínfero-lateral (posterior) del ventrículo izquierdo.

INF.

F-2


Apex

Apical lateral

Medialinferolateral

Basalinferolateral

Apical anterior

anteroseptalmedial

anteroseptalbasal

Objetivo:Visualizar la dirección y velocidad del flujo mitral y aórtico y detectar la posible presencia de estenosis e insuficiencias.



Dirección del punto marcador: Hacia abajo, hacia la zona inferior del paciente.

AI

VI

RAo

120º

Plano apical 3 cámarasDoppler color: flujo mitral y aórticoFI

CHA

25

El diagnóstico semicuantitativo de regurgitación aórtica se establece fundamentalmente con la técnica de Doppler color, así, se podrá ver el chorro de insuficiencia en cada uno de los planos que contienen el tracto de salida del VI al ser interrogados con esta técnica.

La gravedad de la insuficiencia aórtica se determina según las características del flujo regurgitante por Doppler color:• Vena contracta, que se define como la parte más estrecha del flujo de insuficiencia inmediatamente por debajo del área de convergencia de flujo a nivel de las cúspides aórticas.• Anchura del chorro en el tracto de salida del ventrículo izquierdo•Área que ocupa en una vista transversal.•Longitud del chorro de regurgitación.

INF.

F-2

5Plano apical 3 cámarasDoppler color: flujo mitral y aórtico

Insuficiencia aórtica por Doppler color en los planos paraesternal eje largo, apical 5 cámaras y apical 3 cámaras

Objetivo:Visualizar la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo



Dirección del punto marcador: Hacia arriba, hacia el lado isuperior del paciente.

AI

VI

60º


CHA

26

Con el transductor en posición apical 4 cámaras, al darle un giro en sentido antihorario de 45-60º , obtene-mos la proyección apical 2 cámaras

Se visualiza en la parte inferior de la imagen la aurícula izquierda, y en la parte superior de la imagen el ventrí-culo izquierdo. La válvula que separa ambas cavidades es la válvula mitral. El VD no se visualiza en este plano. Es un plano casi ortogonal al plano apical 4C, por lo que se utiliza junto a éste para obtener volúmenes del cora-zón y calcular la fracción de eyección del VI con técnica biplana.

En esta proyección apical 2C se visualizan las paredes anterior e inferior del ventrículo izquierdo.

INF.

F-2


Apex

Apical inferior

Medioinferior

Basalinferior

Apical anterior

Medioanterior

Basalanterior

Objetivo:Visualizar la dirección y velocidad del flujo mitral y detectar la posible presencia de estenosis e insuficiencias en la válvula mitral.


Posición del transductor:A nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, rotar el transductor aproxi-mádamente 60° en contra de las manecillas del reloj desde el 4C.

Dirección del punto marcador: Hacia arriba, hacia la cabeza del paciente.

AI

VI

60º

Plano apical 2 cámarasDoppler colorFI

CHA

27

INF.

F-2


Un jet de regurgitación puede dirigirse hacia cualquier punto dentro de la cavidad, por lo tanto hay que valorar con Doppler color todos los plano de la misma.

Insuficiencia mitral por Doppler color en plano apical 4 cámaras, mínima extensión en dicho plano.

Insuficiencia mitral por Doppler color en plano apical 3 cámaras. El jet de regurgitación reco-rre toda la cara inferolateral de la aurícula izquierda (efecto coanda).

Plano subcostal4 cámaras

Objetivo:Visualizar las 4 cámaras y septos, sin superposición de la Ao.


Posición del transductor:El haz ultrasónico se dirige al hombro izquierdo o cabeza del paciente.

Dirección del punto marcador: Hacia el lado izquierdo del paciente AI

ADVI

FICH

A 28

VD

INF.

F-2

8Plano subcostal4 cámaras

Dado que el haz de ultrasonidos es perpendicu-lar al eje mayor del VI, generalmente se obtiene una mayor definición del endocardio. Debido a la orientación de los septos interventricular e interauricular este plano es particularmente útil para valorar la integridad de estas estructuras.

La ventana subcostal es útil en la enfermedad pulmonar, para visualizar el tabique interauricu-lar, la vena cava inferior (VCI) y la aorta abdomi-nal.

Gracias a la proximidad de la pared libre del ventrículo derecho al transductor , este plano se considera el mejor para la valoración del grosor y la contractilidad de ésta, y puede ser útil para valorar la alteracion de su movilidad en pacien-tes con sospecha de taponamiento cardíaco.

Esta posición es útil para la visualización de un posible derrame pericardico.

Aurículaderecha

Aurículaizquierda

Ventrículoderecho


Septo interauricular

Septo interventricular

Apex

Pericardio

Plano subcostalCava inferior

Objetivo:Visualizar el diametro y comportamiento con la inspiración de la vena cava inferior.


Posición del transductor:El haz ultrasónico se dirige al hombro derecho o cabeza del paciente.

Dirección del punto marcador: Hacia el lado izquierdo del paciente, rotado 45º respecto al plano ant.

AI

AD VI

FICH

A 29

VD

Vena cava inferior

45º

INF.

F-2

9Plano subcostalCava inferior

Colocar el transductor en la región subxifoidal. La marca del transductor indica en dirección a la cabeza del paciente. Se ve principalmente la vena cava inferior. Rotando levemente el transductor en el sentido de las manecillas del reloj, se ven el ventrículo derecho (VD) y el izquierdo (VI), así como la aurícula derecha (AD) y la izquierda (AI).

Aurículaderecha

Aurículaizquierda

Ventrículoderecho


Septo interauricular

Septo interventricular

Apex

Pericardio

Vena cava inferior

Venas suprahepáticas

Objetivo:Visualizar el arco aórtico

Posición del paciente:Cuello en extensión. Decúbito supino, rodillas flexionadas y las plantas de los pies sobre la camilla.

Posición del transductor:El haz ultrasónico se dirige hacia la parte inferior del paciente.

Dirección del punto marcador: Hacia la cabeza del paciente, con una rotación de aproximádamente 45° hacia la derecha.

Plano supraesternalFI

CHA

30

Cayado aórtico

INF.

F-3

0

Esta proyección es una vista paralela al arco de la aorta. El transductor se asienta en el hueco supraesternal, el paciente debe permanecer en decúbito supino con el cuello en extensión y con la cabeza girada hacia un lado para facilitar la entrada del haz

En la vista paralela se ve la aorta, la arteria pulmonar, y la aurícula izquierda. Con la técnica de barrido se podría visualizar también el tronco braquiocefálico, la carótida izquierda y la subcla-via izquierda.

Plano supraesternal

Aorta ascendente

Aorta descendente

Tronco braquiocefálico

Arteria subclaviaderecha

Arteria subclaviaizquierda

Arteria carótidaprimitiva derecha Arteria carótida

primitiva izquierda

Cayado aórtico

Fichas protocolo de ecografía cardiaca

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