MOD 07P07FORM0 - REV 0AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI

Formazione

AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e in conformità all’art. 48, comma 25, D. Lg.vo 30/09/2003 n.269, convertito

nella Legge 25/11/2003 n. 326, Legge 190 del 6 novembre 2012, art 1 comma 42 lettera C.

Titolo Evento Formativo

Triage versus See and Treat: nuovi spazi a gestione infermieristica

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Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________

nato/a a________________________________________________________________________

il ____________________________________ e residente a _________________________________

in via __________________________________________________________

C.F _________________________________________

nella qualità di Responsabile Scientifico dell’evento formativo in oggetto, che si svolgerà in data

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a __________________________________________________________________________________

avvalendosi delle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevole della responsabilità e delle sanzioni di cui all’art.76, D.P.R. 445 del 28.12.2000, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace ed in particolare delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale,

Dichiara:

sotto la propria personale responsabilità ai sensi e per gli effetti dell’art. 48 comma 25 della L. 25.11.2003, n. 326 e delle altre norme vigenti sulla verifica e dichiarazione di conflitto di interessi, di non avere rapporti con industrie farmaceutiche ed altri sponsor commerciali o con altri soggetti pubblici e/o privati che possano determinare conflitto di interessi con i contenuti scientifici e l’attività professionale svolta nell’ambito dell’evento citato o indurre comportamenti contrari alle norme vigenti e al codice deontologico della professione o al Codice Etico dell’Amministrazione di appartenenza.

Dichiaro di essere consapevole che l’Azienda USL di Bologna potrà utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente per i fini ECM, nel rispetto di quanto stabilito dalla D. Lgs 30/06/2003 n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali” in particolare art 18 e 19.

In fede

Berti Maria Cristina

Data _________________________________

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Provider ECM PG20120131897 Evento n°_____________