. AZIENDA USL 4 PRATO . . Percorso Diagnostico...

. AZIENDA USL 4 PRATO .

. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per lagestione di Ictus.

cod ice aziendale: 01150PA003

Data di applicazione:

Revisione:OlUG, 20

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edattori Referente Medico del PDTA.0. eurologialba Carusoeferente Infermieristico del PDTA

Serena Bernacchierificatori irettore D.O. Sistema Qualita e Relazioni

sterneClaudio Sarti

pprovatori irettore U.F. Programmazione Sanitaria eClinical Governanceorenzo Rotiirettore Sanitario Presidio Ospedalierolessandro Sergiirettore delle Professioni Sanitarie Area

InfermieristicaStefania CecchiResponsabile Coordinamento AssistenzaSanitaria TerritorialeMaurizio Barontini

INDICE DI DATAREVISIONE AGGIORNAMENTO TIPO DI MODIFICA

o1

2

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus

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Il presente Percorso Assistenziale è stato realizzato da: Caruso Alba U.O. Neurologia (referente medico) Bernacchi Serena U.O. Neurologia Infermiera (referente infermieristico) Pasquale Palumbo U.O. Neurologia Anita Scotto di Luzio U.O. Neurologia Giulia Cagliarelli U.O. Neurologia Elena Torre U.O. Neurologia D’Angelo Antonio U.O. Neurologia Benucci Cristiana U.O. Neurologia Zazzeri Virginia U.O. Neurologia Cardini Lucia U.O. Neurologia Colzi Gianluca DEA/118 Pacini Lorenzo CO 118 Zeloni Carla DEA Mazzei Sara DEA Bagatti Sara U.O. Rianimazione Bayon Stefano U.O. Radiologia Valente Carlo U.O. Geriatria Lombardi Bruna U.O. RRF Badiani Egizia U.O. Assistenza Sociale Professionale Bicchi Sara U.O. Radiologia Soldati Roberta Assistenza Infermieristica Domiciliare Pieri Silvia Sanità d’Iniziativa Memoli Geraldina Sanità d’Iniziativa Carpentiero Claudia U.O. Geriatria Ferrari Giagnoni Pamela U.O. Medicina 1° Tavella Riccardo U.O. Medicina 2° Bianchi Valeria U.O. RRF Bellucci Liuba Servizio Dietetico Masolini Elena Riabilitazione Funzionale Villa Fiorita Bigagli Serena Riabilitazione Funzionale Villa Fiorita

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus

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LISTA DISTRIBUZIONE Descrizione 118 – DEA U.O. Radiologia Laboratorio Analisi U.O. Neurologia U.O. Anestesia e Rianimazione U.O. Cardiologia U.O. Geriatria U.O. Medicina 1 U.O. Medicina 2 U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale U.O. Assistenza Sociale Professionale Direttore U.F. Programmazione Sanitaria e Clinical Governance Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero Direttore delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica Responsabile Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale Direttore U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne L’originale del presente documento è depositato presso la U.F. Programmazione Sanitaria e Clinical Governance L’osservazione delle raccomandazioni terapeutiche e assistenziali si configura come “indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento .


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SOMMARIO

LISTA DISTRIBUZIONE ........................................................................................... 3

1 GENERALITÀ ......................................................................................................... 5

Proposito ................................................................................................................................................................ 5

Campo di applicazione.......................................................................................................................................... 5

Riferimenti............................................................................................................................................................. 6

Definizioni / Abbreviazioni................................................................................................................................... 8

Inquadramento clinico-assistenziale del percorso.............................................................................................. 9

2 PERCORSO ASSISTENZIALE............................................................................. 13

DAL TERRITORIO AL PRONTO SOCCORSO ....................................................... 13

Il ruolo del 118..................................................................................................................................................... 13

DAL PRONTO SOCCORSO ALLA STROKE UNIT/REPARTO DI DEGENZA....... 15

II ruolo del Pronto Soccorso.............................................................................................................................. 15

Ictus che insorge nel paziente ricoverato del presidio ospedaliero ................................................................ 20

IL RICOVERO NELLA STROKE UNIT .................................................................... 22

DALLA STROKE UNIT AL REPARTO DI DEGENZA............................................. 26

DAL REPARTO AL TERRITORIO........................................................................... 27

3 APPLICAZIONE.................................................................................................... 30

4 REGISTRAZIONI E ALLEGATI ............................................................................ 30


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1 GENERALITÀ

Proposito Il presente documento ha lo scopo di tracciare un percorso clinico-assistenziale e organizzativo per la persona con Ictus che afferisce alla nostra azienda, in tutte le sue fasi acuta, subacuta e cronica.

Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati:

Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli

standard aziendali

Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione

di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei

dati

Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti

Campo di applicazione Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti affetti da

Ictus che accedono in questo Presidio Ospedaliero, e indirizzato a tutte le professioni

coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.


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Riferimenti 1) Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.International trends in mortality from

stroke,1968 to1994.Stroke2000;31:1588-1601.

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3) Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors.

Global burden of the disease study. Lancet 1997; 349: 1436-1442.

4) Marini C., Baldassarre M., Russo T., De Santis F., Sacco S., Ciancarelli I., Carolei A.: Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology 2004;62:77-81.

5) The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of chronic diseases in older Italians: comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997;26: 995-1002.

6) Di Carlo A, Baldereschi M, Gandolfo C, Candelise L, Ghetti A, Maggi S, Scafato E.,

Carbonin P, Amaducci L, Inzitari D, for the ILSA working group. Stroke in an Elderly Population. Incidence and Impact on Survival and Daily Function. The Italian Longitudinal Study on Aging. Cerebrovasc Dis 2003,16: 141-150.

7) Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Schmidt

R, Hofman A. Frequency of stroke in Europe:A collaborative study of population-based cohorts. ILSA Working Group and the Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Italian Longitudinal Study on Aging. Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S28-S33.

8) Sacco S, Di Gianfilippo G, Di Napoli M, Santalucia P, Euforbio M, Triggiani L, Cimini

L, Ciancarelli, De Santis F, Olivieri L, Pistoia F, Marini C, Carolei A. L’ictus in Italia: Risultati a 5 anni de L’Aquila Stroke Registry (1994-1998) e confronto con studi comparabili di popolazione nazionali ed internazionali per una politica di gestione programmata della patologia. Riv Ital Neurobiol 2006;2:109-136.

9) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term

survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24:796-800.

10) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study

Group:Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587.

11) Hacke W, Kaste M, Fieschi C,Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki

E, Höxter G, Mahagne MH, Hennerici M for the ECASS-study group. Safety and efficacy of intravenous thrombolysis with a recombinanttissue plasminogen activator in the treatment of acute hemispheric stroke. JAMA 1995; 274: 1017-1025.


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12) Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E,Trouillas P. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second EuropeanAustralasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-1251.

13) Clark WM,Wissman S,Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S.

Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset.The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999; 282: 2019-2026.

14) Hacke W, Brott T, Caplan L, Meier D, Fieschi C, von Kummer R, Donnan G, Heiss WD,

Wahlgren NG, Spranger M, Boysen G, Marler JR. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (7 Suppl 4): S3-S14.

15) Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic

stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

16) Wahlgren N,Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L,Toni D,Vanhooren G; SITS-MOST investigators Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007; 369: 275-282.

17) SPREAD Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion. VI Edizione. Ictus

cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. Stesura del 7 gennaio 2010. 18) Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA, Chair; Gregory del Zoppo, MD, FAHA, Vice Chair;

Mark J. Alberts, MD, FAHA et al: Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-1711.

19) Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman,

M.D., Antoni Dávalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., Danilo Toni, M.D., for the ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329

20) del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a

phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998; 29: 4-11.

21) Furlan A, Higashida R,Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M,Ahuja A,

Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F. Intraarterial prourokinase for acute ischemic


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stroke.The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282: 20032011.

22) AHA/ASA Guidelines. Guidelines for the early management of adults with ischemic

stroke. Circulation 2007; 115: e478-e534) 23) Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, Lutsep HL, Nesbit

GM, Grobelny T, Rymer MM, Silverman IE, Higashida RT, Budzik RF, Marks MP; MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-1438.

24) The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The Penumbra Pivotal Stroke Trial.

Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devicesfor clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40: 2761-2768.

25) Brandt T. Diagnosis and thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: a review.

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27) Ezaki Y, Tsutsumi K, Onizuka M, Kawakubo J, Yagi N, Shibayama A, Toba T, Koga H,

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28) Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, Engelter

ST, Tanne D, Muir KW, Molina CA, Thijs V, Audebert H, Pfefferkorn T, Szabo K, Lindsberg PJ, de Freitas G, Kappelle LJ, Algra A, on behalf of the BASICS Study Group. Treatment and outcomes in acute basilar artery occlusion in the Basilare Artery International Cooperation Study: a prospective registry study. Lancet Neurol 2009; 8: 724-730.

29) Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, Wahlgren NG, Lees KR; Trombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke hrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive.BMJ 2010 Nov 23;341:c6046. doi: 10.1136/bmj.c6046.

30) Sandercock P, Lindley R, Wardlaw J. Update on the third international stroke trial (IST-3)

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Definizioni / Abbreviazioni rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator IA: intra arteriosa SPREAD: Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion SITS-ISTR: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke Thrombolysis Register ABC airway, breathing, circulation ALS Supporto Vitale Avanzato BLS Supporto Vitale di Base C4R ICTUS: C4: patologia di origine neurologica R: rosso


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C.O. 118: Centrale Operativa 118 DEA: Dipartimento Emergenza Accettazione Plt SNC: patologie del Sistema Nervoso Centrale MCE: Massaggio Cardiaco Esterno EOG: Esame Obiettivo Generale EON: Esame Obiettivo Neurologico GCS: Glasgow Coma Scale NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale HGT: glicemia capillare SNG: sondino naso gastrico CVC: catetere venoso centrale Indice di BRASS: Blaylock Risk Assessment Screening Score NCH: neurochirurgia MMG: Medico di Medicina Generale PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy NET: Nutrizione Enterale Totale FKT: Fisiokinesiterapia SCAHT: Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territrio ADI: Assistenza Domiciliare Integrata PAP: Progetto Assistenziale Personalizzato RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale ADT: Assistenza Domiciliare Territoriale

Inquadramento clinico-assistenziale del percorso L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la terza causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.1 Rappresenta, inoltre, la prima causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario.2-3-4 Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana il tasso di prevalenza è pari a 6,5%. 5-6-7 L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. La frequenza percentuale delle diverse forme di ictus è così suddivisa:

• forme ischemiche 82,6% • emorragie intraparenchimali 13,5% • emorragie subaracnoidee 2,7% • forme non classificabili 1,2% (8).

In Italia ogni anno vi sono 196·000 nuovi ictus, di cui il 20% decede nel primo mese successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti. Dei 196·000 nuovi ictus l’80% sono primi episodi, il 20% sono recidive. La mortalità ad 1 anno dei pazienti con ictus ischemico è pari a circa il 30-40% mentre la frequenza di recidiva è tra 10% e 15% nel primo anno e tra 4% e 9% nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale. 9 Con lo sviluppo delle stroke unit e con il miglioramento dell’assistenza ai soggetti con patologie acute e gravi come l’ictus, la fatality ratio per ictus è in progressivo calo dagli anni settanta. I dati epidemiologici sottolineano l’entità del carico assistenziale che grava sul sistema sanitario nazionale e sulle famiglie dei pazienti affetti da esiti invalidanti di ictus. I dati di letteratura sono ormai concordi nell’indicare come una corretta gestione della fase acuta possa radicalmente migliorarne la prognosi a lungo termine.


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La terapia dell’ictus ischemico in fase acuta ha subito una svolta nella seconda metà degli anni ’90 con l’inizio degli studi clinici sulla trombolisi sistemica e locoregionale 10-11-12-13-14-

15. Nel settembre 2002 l'EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Product) ha approvato l’utilizzo della terapia trombolitica con rt-PA e.v. entro 3 ore dall’esordio dei sintomi di un ictus ischemico nell'ambito dello studio osservazionale post-marketing, denominato Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – Monitoring Study (SITS-MOST) 16. Il Ministero della Salute, ponendo l’accento sulla sicurezza del trattamento, nel decreto di approvazione del SITS-MOST, ha pubblicato in dettaglio le caratteristiche organizzative che i centri clinici dovevano possedere per essere ammessi allo studio e che in generale debbono essere posseduti per poter essere autorizzati ad effettuare la terapia trombolitica. Si tratta di caratteristiche che possono consentire di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio trattamento, di assicurare una monitorizzazione accurata della pressione arteriosa e dello stato neurologico durante il trattamento e per le 24-48 ore successive a questo e di intervenire tempestivamente in caso di complicanze . Lo studio SITS-MOST è terminato nell’Aprile 2006 dopo il trattamento di 6·483 pazienti in 285 centri in 14 paesi europei. La trasformazione emorragica sintomatica, intesa come peggioramento clinico di almeno 1 punto alla NIHSS in presenza di qualunque tipo di sanguinamento è stata riscontrata nel 7,3% dei pazienti, contro l’8,6% negli studi randomizzati controllati precedentemente eseguiti; la mortalità a 3 mesi è risultata dell’11,3% contro il 17,3% negli studi randomizzati controllati , e indipendenza funzionale a 3 mesi è stata conseguita dal 54,8% contro il 49,0% negli studi randomizzati controllati.13-16 Alla luce di questi risultati il trattamento trombolitico è stato consentito ai centri accreditati dal SITS-MOST nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore dall’esordio, con la sola clausola di registrare tutti i pazienti trattati in un registro internazionale denominato SITS-ISTR [Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke Thrombolysis Register. 17-18 La recente pubblicazione dei risultati dello European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III) 19, ha permesso un ulteriore ampliamento degli orizzonti terapeutici. I risultati dello studio hanno mostrato che le percentuali di emorragia intracerebrale, la mortalità ed il mantenimento dell’indipendenza dopo 3 mesi dall’evento sono simili tra i pazienti trattati tra le 3 e le 4.5 ore, e i pazienti trattati entro 3 ore dall’insorgenza dell’ictus ischemico. I pazienti trattati con rt-PA in tale finestra temporale hanno un incremento del 34% delle probabilità di avere un esito favorevole rispetto al placebo. Secondo le attuali linee guida17 il trattamento con rt-TPA è indicato fra le 3 e le 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi eleggibili secondo quanto riportato nei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti nel trial ECASS III, anche se il trattamento fra le 3 e le 4.5 ore per ora non è previsto nella licenza Europea. In casi selezionati, la terapia trombolitica intra-arteriosa (IA) può rappresentare un’alternativa o un supporto al trattamento trombolitico sistemico. Due trial randomizzati, il PROlyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) I e II 20-21, hanno esplorato la sicurezza ed efficacia della terapia loco-regionale con pro-urokinasi verso placebo entro 6 ore dall’inizio dei sintomi, in pazienti con ictus ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale media. Lo studio PROACT I20 ha dimostrato l’efficacia della pro-urokinasi nella ricanalizzazione del vaso occluso (58% versus 14% del gruppo placebo/eparina). La frequenza di emorragia cerebrale sintomatica era del 7%. Nonostante l’alta frequenza di ricanalizzazione nel gruppo trattato con trombolitico, pur non essendo un trial di efficacia clinica, non è stata osservata nessuna differenza significativa in termini di disabilità residua. Lo studio PROACT II21 ha arruolato pazienti con occlusione del tratto M1 o M2 dell’arteria cerebrale media. I pazienti sono stati randomizzati entro 6 ore dall’esordio dei sintomi a


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ricevere 9 mg di pro-urokinasi IA e basse dosi di eparina sistemica versus placebo più basse dosi di eparina sistemica. Dei pazienti nel gruppo pro-urokinasi, il 40% ha presentato indipendenza funzionale a 3 mesi (modified Rankin Scale 0-2), rispetto al 25% del gruppo placebo (p=0.04), con un beneficio assoluto del 15% e un number needed to treat pari a 7. Il 67% dei soggetti trattati con pro-urokinasi ha presentato ricanalizzazione completa o parziale del vaso occluso a 2 ore di trattamento contro il 18% dei pazienti riceventi placebo (p<0.001). La presenza di emorragia cerebrale sintomatica è stata osservata nel 10% dei casi trattati con il farmaco trombolitico. Come per la via sistemica, la terapia trombolitica IA appare efficace nel ridurre la disabilità residua, senza nessun aumento della mortalità (pro-urokinasi 24%, controlli 27%), nonostante vi sia una maggiore frequenza di emorragia cerebrale sintomatica. Le linee-guida dell’American Stroke Association (2007) e le Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento dell’Ictus Cerebrale (SPREAD)17 indicano la terapia IA con urokinasi come opzione terapeutica in pazienti selezionati con ictus da occlusione dei tronchi arteriosi maggiori (carotide interna, tronco principale dell’arteria cerebrale media, arteria basilare) con quadro clinico predittivo di elevato rischio di morte o gravi esiti funzionali, e che non siano candidati al trattamento sistemico. La terapia loco-regionale deve essere somministrata in Centri esperti con rapido accesso alla sala angiografica e disponibilità di neuroradiologi interventisti qualificati, entro 6 ore dall’esordio dei sintomi. In alternativa alla lisi farmacologia alla superficie del trombo, la procedura IA permette la somministrazione di manovre meccaniche di embolectomia, tra cui l’esecuzione di angioplastica a livello dei vasi cervicali o intracranici (con o senza posizionamento di stent), la lisi meccanica del trombo, o l’estrazione dello stesso dal vaso occluso. Un approccio diverso è costituito dal sistema di rimozione MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)23, approvato dalla FDA e commercializzato negli Stati Uniti nel 2004 sulla base dei risultati del MERCI trial. In tale studio il dispositivo di rimozione meccanica del trombo MERCI è stato utilizzato entro 8 ore dall’esordio dell’ictus in pazienti non eleggibili alla trombolisi EV ed è risultato associato alla rapida ricanalizzazione dell’arteria occlusa nel 46% dei pazienti arruolati. Nel 2007 è stato completato lo studio PENUMBRA24, che ha testato la sicurezza del dispositivo omonimo utilizzato per l’aspirazione del trombo dalla superficie prossimale, evitando le manovre di perforazione, potenzialmente emboligene, necessarie per altri dispositivi. Come già il device MERCI, anche il sistema Penumbra è stato approvato dall’FDA ed ha il marchio CE dell’Unione Europea, pur in assenza di trial randomizzati controllati che ne dimostrino l’efficacia clinica, oltre alla fattibilità e alla sicurezza. I dati di letteratura riguardante la trombolisi in caso di ictus vertebrobasilare, sebbene divenuti più numerosi negli ultimi anni26 non consentono tuttora di porre conclusioni univoche circa le indicazioni e le modalità di trattamento. I dati su circa 600 pazienti raccolti in un Registro multicentrico internazionale (BASICS Registry)27, mostrano un beneficio dell’approccio EV o IA per pazienti con quadro clinico grave (coma, tetraplegia o stato locked-in) rispetto alla terapia medica con antitrombotici, riducendo il rischio di disabilità e morte a 3 mesi del 19% e del 10% rispettivamente. Non è stata dimostrata una superiorità dell’uno o dell’altro approccio terapeutico. Secondo le linee guida SPREAD17, in caso di documentata occlusione dell’arteria basilare è indicata, nei Centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, la trombolisi IA con una finestra terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio dell’evento in pazienti accuratamente selezionati. La Stroke Unit e la Neurologia del nostro Ospedale accolgono il 68% degli ictus che afferiscono al nostro ospedale, seguite dalle Medicine e dalla Geriatria. La terapia con rt-PA per via sistemica è stata eseguita dal 2003 al 2006 nell’ambito dello studio SITS-MOST e successivamente in aperto registrando i pazienti trattati nel registro internazionale SITS-ISTR. La stretta collaborazione e vicinanza a centri di provata esperienza quali la Stroke Unit e la neuroradiologia interventistica dell’Ospedale di Careggi di Firenze ci permette di eseguire la trombolisi arteriosa e altri interventi endovascolari nei casi selezionati indicati dalla


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letteratura internazionale, secondo le modalità di invio indicati da un documento condiviso di area vasta. I casi inviati alla neuroradiologia interventistica vengono gestiti in collaborazione con la Stroke Unit di Careggi. Periodicamente si svolgono audit congiunti presso la Clinica Neurologica di Firenze dove vengono ridiscussi i casi clinici più complessi. La nostra UO partecipa alle riunioni della rete ictus di area vasta e concorre alla predisposizione del protocollo operativo interaziendale sull’ictus. Le evidenze che la terapia trombolitica può essere efficace nei pazienti con età >80aa29-30 ci ha indotto a partecipare allo studio clinico " A randomized controlled trial of alteplase (rt-PA) vs standard treatment in acute ischemic hemispheric stroke in patients aged more than 80 years, where thrombolysis is initiated within 3 hours after stroke onset" promosso dall'Università La Sapienza di Roma. ALICE Prato Dal marzo 2007 è sorta la sezione di Prato dell’associazione ALICE Toscana. ALICE (Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale) è una federazione di associazioni regionali di volontariato. I componenti dell’associazione sono pazienti, familiari, medici, operatori sociosanitari e volontari. Alice Prato promuove incontri con la popolazione dedicati alla informazione sulla prevenzione, sulla conoscenza dei primi sintomi dell’ictus e sulle migliori strategie per affrontarli. Promuove incontri con le famiglie dei pazienti per fornire consigli sulle strategie di comportamento ed informazioni utili a migliorare i contatti con i centri di assistenza.


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2 PERCORSO ASSISTENZIALE

Dal territorio al Pronto Soccorso

Il ruolo del 118 Allertamento del 118 Ricevuto l’input di chiamata, l’ infermiere della centrale operativa del 118, effettua il triage telefonico (vedi allegato 1)che prevede la valutazione dei dati anagrafici e dell’ABC (airway, breathing, circulation). Se rileva l’alterazione delle funzioni vitali, invia l’ambulanza ALS (Supporto Vitale Avanzato). Se non rileva alterazioni delle funzioni vitali effettua l’intervista telefonica mirata applicando la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ALLEGATO 2). Se uno o più sintomi sono presenti, assegna il codice C4R ICTUS. Se il tempo di insorgenza dei sintomi è databile e inferiore alle 4.5 ore invia l’ambulanza ALS. Se non è possibile inviare un mezzo di soccorso ALS, invia comunque il mezzo BLS (Supporto Vitale di Base) in codice ROSSO e allerta il Pronto Soccorso. Se il tempo di insorgenza dei sintomi non è databile o superiore alle 5 ore invia l’ambulanza BLS. Soccorso Il soccorso avviene secondo Procedura Intervento ALS su codice C4R ICTUS (ALLEGATO 3) Personale impiegato

- Medico EST 118 - Infermiere (se ambulanza ALS) - Volontari del Soccorso 1° e 2° livello (se ambulanza BLS)

Scopo dell’intervento 1. Valutare ABC e trattare i parametri vitali alterati 2. Confermare il sospetto ictus, applicando anche la Cincinnati Prehospital Stroke Scale

(ALLEGATO 2) 3. Stabilire l’ora esatta di insorgenza dei sintomi (= Tempo 0) [se il paziente si è svegliato

con la sintomatologia in atto o se non riesce a definire l’esordio dei sintomi, si considera come Tempo 0 l’ultimo momento in cui sicuramente il paziente era, o è stato osservato, normale].

4. Raccogliere l’anamnesi personale, la documentazione sanitaria, verificare la presenza dei criteri semplificati di non eleggibilità alla fibrinolisi.

5. Attivare DEA tramite C.O. 118 per rientro in C4R ICTUS TROMBOLISI (il DEA pre allerta il neurologo dell’arrivo di un C4R ICTUS TROMBOLISI)

6. Assicurare che i familiari o i presenti al fatto si rechino subito al DEA in alternativa procurarsi i recapiti telefonici degli stessi

Manovre sanitarie 1. Ossigenoterapia (se presenza di ipossia documentata al pulsossimetro o a scopo

precauzionale)


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2. Vena periferica e fluidoterapia per infusione (è indicata la soluzione fisiologica). EVITARE la soluzione glucosata a meno che vi sia ipoglicemia e le soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45 %, glucosio 5%) per il rischio di incremento dell'edema cerebrale.

3. Controllo dei Parametri Vitale (PA, FC, SO2) e registrazione su apposito modulo 4. Controllo della glicemia al dito (correzione eventuale ipoglicemia). 5. Esecuzione ECG 12 derivazioni (se possibile). 6. Trasporto in sicurezza 7. Evitare di somministrare ipotensivi (specie quelli a rapida induzione) a meno che non

siano presenti comorbilità che impongono adeguato trattamento Flow chart 118


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Dal Pronto Soccorso alla Stroke Unit/Reparto di Degenza

II ruolo del Pronto Soccorso L’infermiere del triage • Diagnosi clinica di ictus determinante deficit neurologico evidenziabile con la Cincinnati

Prehospital Stroke Scale (ALLEGATO 2) • Esordio dei sintomi noto e definito entro 4.5 ore nei pazienti ≤ 80aa • Entro 3 ore nei pazienti > 80aa. Allerta immediatamente il medico del PS della presenza di un CODICE ROSSO TROMBOLISI Se i medici del DEA sono tutti impegnati in codici rossi, l’infermiere del triage allerta direttamente sul cellulare delle urgenze il neurologo di un CODICE ROSSO TROMBOLISI. Il medico del Pronto Soccorso Raccoglie l’anamnesi personale e la documentazione sanitaria. Tabella 1

a) CRITERI SEMPLIFICATI DI NON ELEGIBILITA’ALLA FIBRINOLISI 1) miglioramento o scomparsa quadro clinico No Sì 2) precedenti ptl SNC con esiti invalidanti gravi (……........) No Sì 3) pregresso ictus ischemico (≤ 3mesi) No Sì 4) grave sanguinamento in atto o recente No Sì 5) retinopatia emorragica in corso di diabete No Sì 6) recente (< 10 gg) parto, MCE, cateterismo vena centrale No Sì 7) ptl acute (endocardite, pancreatite, endocardite) No Sì 8) ulcera gastrointestinale (< 3 mesi) No Sì 9) trauma grave o chirurgia maggiore (< 3 mesi) No Sì 10) neoplasia a rischio emorragico (……………………..…) No Sì 11) grave malattia epatica a rischio emorragico (………..…) No Sì b) ALTRE NOTIZIE ANAMNESTICHE 1) crisi convulsiva all’inizio del quadro No Sì 2) pregresso ictus ischemico in diabetico No Sì 3) terapia anticoagulante in corso o recente (…………….…) No Sì INR = 4) ptl sistemiche gravi (…………………………………...…) No Sì Il medico del PS, in assenza dei criteri di non eleggibilità di cui alla lettera a), conferma il CODICE ROSSO TROMBOLISI. In presenza di uno o più dei punti sopra riportati alla lettera a), fa rivalutare il paziente in CODICE GIALLO. Tabella 2: Il medico e l’infermiere del Pronto Soccorso La valutazione generale del paziente da parte del medico del PS deve essere effettuata entro 10 minuti dall’arrivo in Emergenza e Accettazione Essa prevede: • Il contatto immediato con i familiari e i testimoni (se non sono presenti in DEA procurare

il contatto telefonico) • Stabilire l’ora di inizio dei sintomi


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• Valutare l’ABC e i segni vitali • Eseguire l’EOG-EON • Trattare l’eventuale ipoglicemia • Preallertare la radiologia del “codice rosso trombolisi” • Chiamare il neurologo • Chiamare rianimatore se GCS < = 8 e compilare il registro neurolesi su FIRS AID. L’ INFERMIERE a) Applicazione dei protocolli diagnostico-terapeutici (esempio: somministrazione di O2

con cannula nasale in caso di ipossia, accesso venoso periferico, prelievo ematico e allerta del laboratorio analisi di “codice trombolisi”, HGT, ECG, ecc.)

b) Monitoraggio segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi), correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici (vedi schede in allegato)

c) Compilazione della scheda di continuità assistenziale, che accompagna il paziente in caso di ricovero presso Stroke Unit o reparto medico

Se non strettamente necessario: Non eseguire EGA Non posizionare catetere vescicale Non posizionare SNG Non posizionare CVC in vena non comprimibile Tabella 3 Il neurologo in Pronto Soccorso La valutazione neurologica generale deve essere effettuata entro 25 minuti dall’arrivo in PS. Deve confermare, anche tramite il contatto immediato con i familiari:

• L’ora di inizio dei sintomi • La storia clinica • Le diagnosi concomitanti • La terapia domiciliare • I criteri di inclusione e di esclusione alla trombolisi (ALLEGATO 4a -4b) • NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (ALLEGATO 5) • Richiede la TC cranio diretta o con mezzo di contrasto per lo studio dei grossi vasi

intracranici confermando il codice rosso trombolisi preannunciato e concorda il tempo di arrivo in sala TC

• Il Neurologo segue il paziente in sala TC per la lettura immediata • Il Neurologo, in caso di emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche, richiede la

consulenza neurochirurgica presso la NCH di Careggi mediante: 1) contatto telefonico 2) invio di un FAX con i dati personali e clinici del paziente 3) invio, con l’ausilio del tecnico di radiologia, delle immagini di TC cranio in formato DICOM mediante il sistema RIS-PACS presso la NCH di Careggi.

Se il paziente rimane candidato alla trombolisi venosa, viene trasportato direttamente dalla Radiologia alla Stroke Unit (< 45 minuti dall’arrivo in DEA).

Se il paziente non è candidato alla trombolisi venosa, viene ricondotto in PS per: - Invio del paziente presso la NCH di Careggi se presenta una emorragia cerebrale con

indicazioni chirurgiche.


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- Invio, in casi specifici, presso la Neuroradiologia interventistica di Careggi per il trattamento endovascolare, previo contatto telefonico con lo Stroke Team di Careggi (ALLEGATO 6).

- Ricovero ordinario in Stroke Unit o in Neurologia. - Riaffidamento al Medico del Pronto Soccorso per il ricovero in degenza ordinaria.

Il codice giallo Ictus Il codice giallo ictus segue le procedure diagnostiche secondo le priorità dei codici gialli. Eseguita la TC cranio ed esami viene richiesta la consulenza neurologica, se necessario ai fini della diagnosi o dell’assegnazione, e concordata la sede più idonea del ricovero:

• Neurologia • Stroke Unit • Medicina • Geriatria

E’ indicato il ricovero in neurologia in tutti quei casi in cui l'evento ictale costituisce la principale patologia emergente, mentre può essere preso in considerazione il ricovero in Medicina o in Geriatria nei pazienti in cui la patologia ictale è secondaria rispetto ad altri eventi acuti ad impatto ancora maggiore sulla sopravvivenza (ad esempio scompenso cardiaco, tachiaritmie e importanti, broncopolmoniti con insufficienza respiratoria). Nel reparto di destinazione dovrà sempre essere garantita la massima attenzione a quelli che sono i cardini dell’assistenza al paziente con malattia cerebrovascolare: a) Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione evidenziata

nella scheda di continuità assistenziale

b) Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)

c) Valutazione dei risultati attesi

d) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della presa in

carico).

La UO Neurologia assicura ai pazienti ricoverati, in cui l’ictus non è patologia che ha determinato il ricovero in maniera prevalente, l’attività di consulenza.


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Flow Chart Pronto Soccorso

ME ZZO PR OP RIO O BLS

INFE RM IE RE TRIA G E •Diag nos i c linic a di ic tus determ i nante de fic it neurolo gic o e vid enz ia bile c on la s c ala di C inc in nati (A ll. 2) •E s ordio d ei s intom i noto e de finito e ntro 4. 5 ore = 80 aa •E s ordio d ei s intom i entro 3 o re nei paz ienti > 80 aa

SI

NO CO DICE RO S S O

TRO M B O L IS I

Tab. 1

V alutaz ion e ge ne rale del paz ie nte ent ro 1 0 m inuti dall’a rri vo in UO E m erge nz a

Tab. 2

V alutaz ion e NE UR O LO G ICA gen erale ent ro 2 5 m inuti

dall’a rri vo in UO E m erge nz a

A ll. 4

Tab. 3

A ll. 5

S I N O

M E DICO DE A DIS P O N IB ILE

NE U RO LO G O DIS P O N IB ILE

NO

SI

SI

A LLE R TA NE U RO LO G O

A LLE R TA M E DICO DE A

NO

M E DICO DE A P O R TA A V A N TI IL P E R CO RS O

In via in S trok e Unit direttam ente d alla R adi ologi a (< 45 m inuti d all’ar ri vo in DE A )

CO DICE G IA L LO

D EA

Rim ane cand ida to a lla Trom bo lis i

Torn a in DE A E vent uale c o ns . NC H s e em or ra gia c ereb rale E vent uale T rom bolis i arte rios a Careg gi (A ll. 6) Ric o vero ordina rio S U/ Ne urologi a/G e riatri a/M edic in a

E V E NTUA LE A L LE R TA RIA N IM A TO RE P E R A L TE RA ZIO NE DE I P A RA M E TRI V ITA L I


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ALS

ALLERTA MEDICO DEA

SI

NO CODICE ROSSO

TROMBOLISI

Tab. 1

Valutazione generale

del paziente entro 10 minuti dall’arrivo in UO Emergenza

Tab. 2

Valutazione NEUROLOGICA generale entro 25 minuti

dall’arrivo in UO Emergenza

All. 4

Tab. 3

All. 5

Rimane candidato alla trombolisi SI NO

MEDICO DEA DISPONIBILE

NEUROLOGO DISPONIBILE

NO

SI

SI

ALLERTA NEUROLOGO NO

MEDICO DEA PORTA AVANTI IL PERCORSO

Torna in DEA Eventuale cons NCH se emorragia cerebrale Event Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 ) Ricovero ordinario SU/Neurologia/Geriatria/Medicina

Invia in stroke unit direttamente dalla TC (< 45 minuti dall’arrivo in DEA)

CODICE GIALLO

DEA

ALLERTA MEDICO DEA

EVENTUALE ALLERTA RIANIMATORE PER ALTERAZIONE DEI

PARAMETRI VITALI


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Ictus che insorge nel paziente ricoverato del presidio ospedaliero L’infermiere e il medico del Presidio Ospedaliero Qualora la comparsa del deficit neurologico focale si verifichi in un paziente ricoverato nel presidio ospedaliero, il medico del reparto attiva la consulenza neurologica urgente. Il neurologo di guardia interviene entro 10 minuti dalla chiamata. Se l’esordio dei sintomi è databile e < alle 4,5 ore e alla prima valutazione non rileva fattori di esclusione alla trombolisi, il neurologo richiede:

- le urgenze per il laboratorio analisi - l’ECG - la TC cranio urgente allertando la radiologia di una possibile trombolisi.

Il neurologo segue il paziente in sala TC per la lettura immediata. Se il paziente rimane candidato alla trombolisi venosa, viene trasportato direttamente dalla Radiologia alla Stroke Unit. Se il paziente non è candidato alla trombolisi venosa torna nel reparto di provenienza per: - Consulenza NCH se presenta una emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche - Eventuale trombolisi arteriosa a Careggi se ci sono le indicazioni (ALLEGATO 6 ) - Impostazione della terapia - Trasferimento ordinario in Neurologia o in Stroke Unit o in Geriatria o in Medicina. Se, alla prima valutazione, il neurologo rileva fattori di esclusione alla trombolisi, il medico e l’infermiere del reparto si occupano della esecuzione delle urgenze per il laboratorio analisi, dell’ECG e della TC cranio urgente. Successiva rivalutazione neurologica degli esami per - Consulenza NCH se presenta una emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche - Trasferimento ordinario in Neurologia o in Stroke Unit o in Geriatria o in Medicina - Impostazione della terapia


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Flow Chart Ictus nel paziente ricoverato

PAZIENTE RICOVERATO

MEDICO DI REPARTO ATTIVA CONSULENZA NEUROLOGICA URGENTE

VALUTAZIONE NEUROLOGICA ENTRO 10 MINUTI DALLA CHIAMATA

All. 4

Tab. 3

All. 5

RIMANE CANDIDATO ALLA TROMBOLISI

SI NO

Eventuale cons NCH se emorragia cerebrale Event Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 ) Trasferimento SU/Neurologia/Geriatria/Medicina

Invio in Stroke Unit direttamente dalla TC

IL NEUROLOGO RICHIEDE TC CRANIO URGENTE

ACCOMPAGNA IL PAZIENTE ALLA TC

ELEGIBILE ALLA TROMBOLISI

SI

NO IL MEDICO DI REPARTO

RICHIEDE TC CRANIO URGENTE

RIVALUTAZIONE NEURO-LOGICA DEGLI ESAMI E

IMPOSTAZIONE TERAPIA

PRESIDIO OSPEDALIERO

EVENTUALE ALLERTA RIANIMATORE PER ALTERAZIONE DEI PARAMETRI VITALI


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Il ricovero nella Stroke Unit Il paziente con ictus ischemico o emorragico di grado moderato/grave (NIHSS >= 6) viene ricoverato in Stroke Unit e trasferito in degenza ordinaria alla stabilizzazione del quadro clinico. Il TEAM multidisciplinare è costituito dal neurologo, dall’infermiere, dal fisioterapista come figure stabilmente presenti, dal cardiologo, dal fisiatra, dal logopedista e dal team nutrizionale attivati su consulenza. L’infermiere della Stroke Unit effettua

1. Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione

evidenziata nella scheda di continuità assistenziale

2. Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)

3. Valutazione dei risultati attesi

4. Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della

presa in carico).

Il neurologo della Stroke Unit Riceve le informazioni preliminari dal medico del PS o del neurologo di guardia All’arrivo in reparto: - Esegue anamnesi, EOG, EON. - Nell’ ictus ischemico candidato alla terapia trombolitica sistemica applica il “Protocollo

Trombolisi Sistemica” (ALLEGATO 7) - Nell’ ictus ischemico non candidato alla terapia trombolitica applica la terapia medica

secondo le linee guida italiane ed internazionali (17-18). - Nell’ ictus emorragico applica il protocollo emorragia cerebrale. - Imposta la diagnostica cerebrovascolare, cardiologica e neuroradiologica. - Attiva la fisioterapia (entro 24 ore dall’esordio dell’ictus). - Attiva la logopedia in caso di afasia o disfagia moderata o severa. - Attiva il team nutrizionista in caso di disfagia severa con necessità di nutrizione enterale

(NET) entro 48 ore dall’esordio dell’ictus. - Attiva il rianimatore in caso di peggioramento clinico (GCS e cardio respiratorio). - Interagisce con il Medico di Medicina Generale - Dopo la stabilizzazione della fase acuta, imposta il percorso riabilitativo e il programma

di dimissione. - Trasferisce il paziente nel reparto di degenza ordinaria di neurologia dopo la

stabilizzazione dei sintomi neurologici. - I casi inviati alla neuroradiologia interventistica vengono gestiti in collaborazione con la

Stroke Unit di Careggi ed è in corso di implementazione un protocollo operativo interaziendale

Servizio di Diagnostica Vascolare La diagnostica cerebrovascolare viene eseguita entro 24-48 ore dall’esordio dell’ictus dal Servizio di Diagnostica Vascolare dal nostro ospedale. L’esame ecocolordoppler dei vasi del collo e transcranico possono essere eseguiti anche dal Neurologo in fase acuta grazie alla disponibilità dell’apparecchiatura doppler fornita dall’ambulatorio di diagnostica vascolare 24/24h. Le valutazioni chirurgiche vascolari, nei casi programmabili, vengono eseguite settimanalmente nel nostro ospedale dai chirurghi vascolari dell’ Ospedale San Giovanni di


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Dio di Firenze e della Clinica chirurgica vascolare di Careggi. Le consulenze urgenti vengono eseguite in tempo reale inviando la documentazione clinica presso le sedi sopra indicate. Gli interventi di endoarterectomia carotidea vengono eseguiti presso le chirurgie vascolari degli Ospedali San Giovanni di Dio di Firenze e della Clinica chirurgica vascolare di Careggi. Il Fisioterapista Nei pazienti con deficit motori, sensitivi e di coordinazione il fisioterapista: • esegue la valutazione funzionale del paziente con l’ausilio di scale validate • imposta il programma di riabilitazione neuromotoria nel reparto di terapia sub intensiva e

nel reparto di degenza ordinaria • collabora con gli infermieri nei posizionamenti e nella verticalizzazione • imposta la terapia occupazionale • collabora con gli infermieri nella educazione del care giver alla corretta mobilizzazione

domiciliare • opera la scelta di eventuali ausili domiciliari • collabora con il fisiatra e con il neurologo nella scelta del setting riabilitativo • contatta il fisioterapista del territorio per concordare il programma di riabilitazione

ambulatoriale • collabora con i medici del reparto nelle riunioni periodiche con il personale del reparto Il Fisiatra Tutti i pazienti con patologia cerebro vascolare acuta vengono valutati dal fisiatra entro 72 ore dall’esordio dell’ictus. La scelta del setting riabilitativo emerge dal confronto tra le valutazioni del fisiatria, del neurologo e del fisioterapista. Il Fisiatra è il responsabile del progetto riabilitativo individuale e di conseguenza della scelta del setting , dopo il confronto con i colleghi del team. Il Logopedista Interviene nella valutazione dei disturbi del linguaggio e/o della deglutizione. In base all’entità del deficit e alle potenzialità di recupero:

- imposta la riabilitazione logopedica nel reparto di terapia sub intensiva e nel reparto di degenza ordinaria

- programma l’intervento logopedico territoriale con l’inserimento nelle liste ambulatoriali prima della data prevista di dimissione

- condivide con il personale infermieristico un approccio linguistico/comunicativo e/o gestione dell’alimentazione mirato al paziente

- educa il care giver ad una corretta comunicazione. Il Team nutrizionale (Nutrizionista – Dietista) Il Team nutrizionale, costituito dal nutrizionista e dal dietista, viene attivato nelle seguenti condizioni:

- nel paziente afagico in coma con necessità di nutrizione parenterale o enterale - nel paziente vigile con disfagia grave e necessità di nutrizione enterale - nel paziente ipofagico con rischio di malnutrizione e necessità di integratori

alimentari - nel paziente con malnutrizione e necessità di terapia parenterale.

Il Team nutrizionale svolge le seguenti funzioni:

- collabora con il personale medico del reparto e con il logopedista nelle decisioni terapeutiche relative alla gestione della disfagia grave


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- collabora con il personale medico del reparto nel garantire il corretto apporto nutrizionale

Il Cardiologo Viene convocato in caso di concomitanza di una patologia cardiaca. Il Neurofisiologo Viene convocato nel caso di spasticità precoce per la pianificazione del trattamento con tossina botulinica ambulatoriale.


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Flow Chart Stroke Unit


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Dalla Stroke Unit al Reparto di Degenza Il paziente in Stroke Unit con deficit neurologico e parametri vitali stabili, viene trasferito nel reparto di degenza ordinaria, dove il TEAM multidisciplinare prosegue il programma di cura, organizza la riabilitazione e predispone la dimissione. Al reparto di degenza afferiscono anche i pazienti che provengono dal Pronto Soccorso e che non hanno i requisiti per accedere in Stroke Unit. Il medico di reparto Effettua all’ingresso nel raparto di degenza ordinaria:

- valutazione del deficit neurologico e delle comorbidità - anamnesi sociale

Inoltre garantisce l’interazione con il Medico di Medicina Generale. L’infermiere di reparto

- Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione

evidenziata nella scheda di continuità assistenziale

- Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)

- Valutazione dei risultati attesi

- Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della

presa in carico).

La Programmazione della dimissione La raccolta dell’ anamnesi sociale e il contatto con il medico di medicina generale da parte del personale medico e infermieristico viene eseguita al momento del ricovero nel reparto di degenza ordinaria. Se il paziente è dotato di un setting familiare adeguato, si convoca precocemente il care giver per:

- fornire informazioni sanitarie - educare all’assistenza domiciliare con riunioni congiunte con il fisioterapista e gli

infermieri - fornire ausili per il domicilio - concordare la data di dimissione.

Se la rete familiare appare carente e inadeguata alla presa in carico del paziente, si effettua la precoce segnalazione allo SCAHT (Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territorio) che si occupa delle cosiddette “dimissioni ospedaliere difficili”. In particolare, il personale di reparto, entro 48-72 ore dal ricovero, una volta stabilizzate le condizioni cliniche, somministra, a tutti i pazienti ultra 65enni e ai soggetti di età <65 anni per i quali si ritiene necessario un percorso di dimissione programmata, la scheda di osservazione che determina l’Indice di BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score), strumento utile ad identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata, che necessitano di una pianificazione della dimissione. Quando l’indice di rischio è medio o alto, il personale di reparto contatta lo SCAHT.


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Dal reparto al territorio Il paziente viene preso in carico dal Medico di Medicina Generale che si occupa degli aspetti medico – assistenziali territoriali. Il MMG in particolare si occupa di:

- seguire e riprogrammare nel tempo la riabilitazione neuromotoria e logopedica - proseguire, attraverso l’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), il programma

riabilitativo, di assistenza sociosanitaria, infermieristica e nutrizionistica - integrare gli interventi medico specialistici necessari.

La riabilitazione neuromotoria e logopedica sul territorio Le possibili alternative riabilitative in regime protetto sono rappresentate da: - percorso riabilitativo in degenza (cod. 56; cod. 75); - percorso riabilitativo ex art. 26. - percorso riabilitativo sociosanitario integrato (Rosa Giorgi, RSA); Si invia in cod. 75 il paziente con GCS < 8. I pazienti con Barthel Index compreso fra 10 e 75 sono eleggibili per gli altri setting, in particolare: per il cod. 56 deve esserci il particolare rilievo di stabilità clinica potenzialmente riacutizzabile e necessità di tutela medica nelle 24 ore. Conformemente alla LRT 51/09 (accreditamento delle strutture sanitarie) l’invio in cod. 56 deve avvenire direttamente dal reparto per acuti ed il paziente deve essere comorbido. Per la degenza riabilitativa ex art. 26 , essendo a minor impatto riabilitativo , può essere inserito anche un paziente le cui condizioni cliniche non consentano un programma intensivo. La stabilità clinica deve essere comunque garantita, non prevedendo queste strutture la presenza medica nelle 24h . L’invio in struttura ex art. 26, che è in ambito extraospedaliero, deve essere sempre autorizzato dal fisiatra che sigla il progetto riabilitativo individuale. Per il percorso integrato (Rosa Giorgi, RSA) occorre che alle problematiche riabilitative siano associate problematiche socio-relazionali, il regime di questo trattamento è di tipo sociosanitario con compartecipazione al costo da parte del paziente. L’invio a questa struttura avviene previa valutazione del fisiatra e del servizio di continuità assistenziale ospedale/territorio ( SCAHT) Il paziente con deficit neurologico lieve (Barthel index >75) viene inserito nelle liste della riabilitazione territoriale urgente (percorso 3 medicina riabilitativa codice 342 DGRT 595/05) 4-5 giorni prima della data prevista di dimissione. Il paziente che per gravità del deficit neurologico e comorbidità non viene ritenuto adeguato ad una riabilitazione in degenza (Barthel index 0) viene rinviato a domicilio con il programma di valutazione fisioterapica domiciliare. Questa si svolgerà in due tempi: la prima valutazione ha lo scopo di stabilire la utilità di ausili domiciliari, la seconda, effettuata a distanza di tempo , ha lo scopo di rivalutare il paziente per un eventuale ciclo di fisioterapia (domiciliare/in regime di degenza/territoriale). Il paziente con deficit neurologico modificabile, presenza di importanti barriere architettoniche a domicilio e severa comorbilità esegue la fisioterapia domiciliare. Questa


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viene attivata esclusivamente su prescrizione del fisiatria e non è eseguita da personale dell’Azienda USL 4 ma dal centro convenzionato Fondazione CRIDA. I pazienti che proseguono la FKT in degenza proseguono, ove necessario, la logopedia nei setting individuati. I pazienti che proseguono la FKT sul territorio proseguono, ove necessario, la logopedia ambulatoriale. Il Team nutrizionale sul territorio Il Team nutrizionale sul territorio svolge le seguenti funzioni:

- prosegue l’assistenza domiciliare nell’ambito dell’ Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) nei pazienti dimessi con PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ) o sondino naso gastrico e nutrizione enterale

- prosegue l’assistenza domiciliare nell’ambito dell’ Assistenza Domiciliare Integrata nei pazienti dimessi con terapia parenterale.

I Servizi Sociali e sanitari territoriali L’attivazione dello SCAHT (Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territorio) durante la degenza permette una precoce pianificazione delle dimissioni difficili, favorendo l’approccio ai servizi territoriali sia dal punto di vista dei servizi sanitari sia sociali, agevolando anche il contatto tra servizi territoriali, paziente e familiari. I servizi sociali e sanitari territoriali, con valutazione multidimensionale del bisogno, in base alle necessità assistenziali del paziente, alle risorse personali e della rete familiare del paziente, formulano il Progetto Assistenziale Personalizzato (PAP) che può essere orientato verso diverse tipologie di risposte assistenziali: assistenza domiciliare sociale semplice (attraverso il servizio sociale del presidio di residenza), assistenza domiciliare sanitaria semplice o integrata - ADI - (attraverso il medico di comunità e l’Assistenza Infermieristica del presidio sociosanitario di residenza del paziente), assistenza sociosanitaria per non autosufficienti – inserimento temporaneo in RSA, Assistenza Domiciliare diretta SAD, Contributi di Cura - (o assistenza domiciliare indiretta per assistenti familiari o caregiver ), Assistenza Domiciliare Territoriale – ADT, come nuova alternativa all’RSA temporanea (il progetto ”Dopo l’Ospedale meglio a casa”). Percorsi che peraltro non sono attivabili solo alla dimissione ospedaliera ma possono anche essere ripetuti e attivabili da domicilio, per esigenze di sollievo e/o aggravamento delle condizioni del pz e della famiglia, rivolgendosi al servizio sociale del presidio distrettuale di residenza.


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3 APPLICAZIONE STRUMENTI DI VALUTAZIONE - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting

nel periodo di riferimento. - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbility, etc) tra i referenti del PDTA ed il

rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.

4 REGISTRAZIONI E ALLEGATI Allegato 1 - Scheda triage telefonico per sospetto codice 4R Ictus Allegato 2 - Cincinnati Prehospital Stroke Scale Allegato 3 - Procedura intervento ALS su codice C4R Ictus Allegato 4a – Criteri di Inclusione Allegato 4b – Criteri per Trombolisi Allegato 5 – NIH Stroke Scale Allegato 6 - Criteri di inclusione invio paziente a Careggi Allegato 7 – Protocollo Trombolisi Sistemica Allegato 8 – Cartella Infermieristica Trombolisi Sistemica Allegato 9 – Test per la disfagia Allegato 10 – Scheda di chiamata telefonica Stroke Team Careggi Allegato 11 – Piano Assistenziale

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