INFORMATICA E MEDICINA CARTELLA CLINICA, SISTEMI INFORMATICI, COCHRANE COLLABORATION Dr. Gennaro...

INFORMATICA E MEDICINA

CARTELLA CLINICA, SISTEMI INFORMATICI,

COCHRANE COLLABORATION

Dr. Gennaro Puorto

CARTELLA CLINICA INFORMATICA

INFORMATICA MEDICA = Scienza che usa strumenti di analisi sistematica per sviluppare procedure (algoritmi) per la gestione del controllo di processo, il decision making e l’analisi scientifica della conoscenza medica.

L’INFORMATICA MEDICA comprende dei settori più tecnologicamente orientati (Information Technology e Computer Science) ed include un altro vasto campo che studia la creazione, la formazione, la gestione e la diffusione della informazione ai fini medici. Questa parte ha rapporti stretti con le scienze pedagogiche, cognitive, la scienza della comunicazione, la psicologia.

GESTIONE INFORMATICAL’Informatica Medica è la LOGICA della

Sanità.

E’ quindi lo studio razionale del modo in cui:

i pazienti vengono pensati;

i trattamenti sono definiti, selezionati ed ottimizzati;

la conoscenza medica viene creata, formata, condivisa ed applicata;

la sanità è organizzata per fornire i suoi servizi.

GESTIONE INFORMATICA PREVEDE la

REVISIONE PERIODICA del peso relativo tra scienza, organizzazione e tecnologia.

SI VA VERSO UNA NUOVA CONCEZIONE DEL PAZIENTE:

non più un oggetto di trattamento ma un soggetto di vita (da “cure” a “care”, maggior interesse alla qualità dei trattamenti).

Si parla di Medicina dell’evidenza: uso delle tecnologie non basate sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore efficacia, ma su seri studi di epidemiologia clinica.

GESTIONE INFORMATICARUOLO DELL’INFORMATICA IN MEDICINA

Garantire costo-efficacia dei servizi sanitari aumentandone la qualità.

Favorire la collaborazione tra i membri di un team di specialisti coinvolti nella gestione di un paziente.

Gestione e comunicazione di dati e di informazioni

Applicabilità ed usabilità

GESTIONE INFORMATICA IL FINE ED I MEZZI:

Il fine è l’innovazione e l’ottimizzazione del processo di cura dei pazienti

mediante strumenti che sono:

Sistemi basati su Information and Communication Technology

Sistemi di classificazione e codifica

Sistemi formali per definire linee guida

Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni...

GESTIONE INFORMATICA

CARTELLA CLINICA

CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA

La Cartella clinica prevede la necessità di dati!

Quindi diventa necessario

rapido recupero di essi, disponibilità in luoghi facilmente accessibili e compatibili con le modalità di lavoro; facilità della loro immissione (I dati fanno parte del patrimonio informativo dell’azienda).

In conclusione:l’esistenza di un gestore del patrimonio informativo integrato diventa il presupposto fondamentale della cartella clinica! Infatti, per evitare separazioni ed incoerenze, la cartella clinica deve essere parte del patrimonio informativo integrato, originata e gestita anch’essa nel contesto delle attività giornaliere


L'obiettivo di porre il paziente/cittadino al centro dell'organizzazione del sistema sanitario e quello di ottimizzare il processo di cura richiedono la possibilità di accedere in modo efficiente a tutte le informazioni rilevanti ai fini del processo stesso.

Nonostante la larga disponibilità di tecnologia, le aziende sanitarie e i grandi ospedali sfruttano ancora in minima parte le potenzialità offerte dai moderni sistemi informatici per migliorare la qualità globale della cura e in particolare per ridurre il rischio sanitario.


SFIDA PIU’ IMPORTANTE: trasformare i dati provenienti dai sistemi ospedalieri, come i laboratori o le radiologie, in informazioni accessibili e facilmente fruibili dal personale medico e quindi in ulteriore conoscenza, determinante per poter prendere decisioni sulle cure da adottare.

Analogamente, sul fronte direzionale, ai vari livelli dell'organizzazione sanitaria, dal singolo presidio ospedaliero fino al governo regionale e nazionale, è di fondamentale importanza poter confrontare e aggregare dati analitici consistenti ed omogenei, che diano una visione completa ed un reale supporto alle scelte strategiche.


Recenti studi hanno mostrato che la cartella clinica cartacea non è disponibile nel 30% dei casi

durante la visita.

Inoltre spesso gli esami clinici vengono molte volte

inutilmente ripetuti perché non disponibili al momento della

stessa visita.


Quando le cartelle sono disponibili, spesso alcuni dati essenziali non sono presenti. Ad esempio: in uno studio effettuato sui medici di medicina generale è stato riscontrato che l'età del paziente non era presente nel 10% dei casi, che i farmaci non erano trascritti nel 30%, che la diagnosi mancava nel 40%.


Inoltre, quando le cartelle ci sono e i dati sono presenti, il tempo richiesto per trovare l'informazione necessaria può essere causa di frustrazione o di mancati approfondimenti


Negli Stati Uniti, nel 1991 è stato pubblicato un rapporto della National Academy of Science (Institute of Medicine), commissionato dal Congresso, in cui un Comitato di esperti statunitensi arrivava alla conclusione che una cartella clinica elettronica (Computer-based Patient Record - CPR) rappresenta “una tecnologia essenziale per la sanità”. Il Comitato quindi proponeva una serie di raccomandazioni per una sua rapida realizzazione, recentemente trasformate in legge.


Tale documento era centrato su: • linee guida e protocolli di assistenza domiciliare; • integrazione di dati; • tematiche complementari: consenso informato, pianificazione dell’assistenza al paziente, protocolli diagnostici e terapeutici, soddisfazione dell’utente, valutazione della terapia, compliance del paziente, valutazione della qualità


Come conseguenza, è stato fondato un Istituto per la cartella clinica elettronica (Computer-based Patient Record Institute - CPRI), con il contributo di finanziamenti pubblici e privati (industrie e associazioni professionali). Oramai tutti i principali ospedali si sono dotati di un HIM (Department of Health Information Management), con lo scopo di ridefinire ruoli strategici, esecutivi e gestionali per il trattamento elettronico dell'informazione sanitaria


Requisiti fondamentali per una cartella clinica informatizzata sono:

1) il contenuto; che deve essere sistematizzato e organizzato come base per ogni successiva elaborazione e per garantire un adeguato livello di qualità perché deve utilizzare:

• un insieme minimo di dati concordato; • un dizionario di dati comune predefinito; • i relativi sistemi di codifica condivisi e il loro formato standard; • riportare le informazioni sull'esito delle terapie e sullo stato del paziente.


2) il formato della cartella. I dati devono essere adeguatamente strutturati, in modo da poter fornire funzionalità avanzate:

• predisporre una lista dei problemi come una "pagina di apertura"; • prevedere la possibilità di andare rapidamente da una sezione all'altra della cartella; • Realizzare interfacce omogenee tra diverse discipline saniatrie; • la struttura della cartella deve prevedere diversi livelli di organizzazione dei dati con specifiche caratteristiche legali e pratiche.


Aspetto fondamentale per l'accettazione da parte degli utenti : le prestazioni del sistema, vale a dire:

• facilità di immissione dei dati. • rapido recupero dei dati; • disponibilità 24 ore su 24 (almeno per le cartelle cliniche ospedaliere e per le diverse forme di fascicolo sanitario personale); • disponibilità in luoghi facilmente accessibili e compatibili con le modalità di lavoro;


Inoltre il sistema di gestione delle cartelle cliniche deve avere opportune connessioni, sia logiche che operative, con altri sistemi:

• collegamenti con altri sistemi informativi, con messaggistica standard per scambio di ordini/risultati o per prenotazioni (radiologia, laboratorio ecc.); • trasferibilità delle informazioni tra specialisti e luoghi diversi; • facilità di consultazione con banche dati bibliografiche;


Ancora bisogna considerare:• collegamenti con basi di dati e con registri istituzionali; • possibilità di collegamenti con cartelle cliniche di familiari (secondo modalità di accesso che tengano conto della privacy); • gestione elettronica dei documenti economici (es. rimborsi, ticket).


NECESSITA’ DI POSSEDERE:A)alcune "funzionalità intelligenti", anche basati su semplici regole o su basi di conoscenze commerciali (per esempio, basi di dati sull'interazione tra farmaci e sugli effetti collaterali): B)aiuto alla gestione di percorsi diagnostico-terapeutici predefiniti, per poter poi valutare l'appropriatezza degli interventi e delle motivazioni degli scostamenti dai percorsi predefiniti;


SI DEVE INOLTRE CONSENTIRE:

• supporto alla decisione e guida alla risoluzione di problemi; • richiamo selettivo di informazioni di rilevanza clinica (clinical reminders); • allarmi per segnalare errori o problemi, adattabili dall'utente.


Ancora: capacità di generare facilmente rapporti e documentazione:Aspetti legati alla gestione "interna" dei pazienti e del carico di lavoro, e quelli relativi alla comunicazione con altri operatori:

• produzione di documentazione "derivata" (per esempio, ricette o denunce di malattia), nei formati richiesti dalle organizzazioni interessate; • documentazione clinica ordinaria (per esempio, lettera di dimissione); • certificati e documentazione a richiesta (sintesi in risposta a specifici quesiti); • rapporti e grafici sugli andamenti di singoli pazienti o di sottogruppi.


Altro aspetto rilevante è la

SICUREZZA

• rispetto della riservatezza dei dati contro possibilità di lettura ed uso non autorizzati; • controllo delle autorizzazioni e dei mandati per l'introduzione o la modifica dei dati; • protezione dei dati verso perdite o modifiche accidentali (back-up).


UTENTI CHE NE USUFRUISCONO Obiettivo di un sistema informativo clinico: armonizzare e coordinare la gestione integrata dell'informazione (e quindi la trasmissione dei dati) tra i diversi attori, quali: a)i fruitori dei servizi sanitari (cittadini, o più in particolare, pazienti); b)i fornitori delle prestazioni sanitarie (medici, infermieri, ecc.);c)gli operatori con finalità di prevenzione ed educazione sanitaria;d)gli organi istituzionali di controllo e programmazione.


Uso primario della cartella clinica Vi sono due punti di vista:a) quello legato al pazienteb) quello legato all'operatore sanitario, al suo

processo decisionale e alle sue funzioni operative e amministrative.

Le principali funzionalità legate al paziente sono:

• identificazione del paziente; • registrazione dei documenti legati

all'ammissione; • registrazione della terapia in corso.


Invece le principali funzionalità legate agli erogatori delle

prestazioni sono: • linee guida per la prevenzione e il mantenimento dello

stato di salute; • descrizione delle malattie e della sue cause; • documenti di servizio per gli erogatori (farmaci, terapie in

atto, ecc.); • fattori di rischio preesistenti nel paziente; • lettera di dimissione; • "memo" per controlli nel tempo; • raccordo della terapia con quella stabilita da altri medici

curanti; • sistemi di supporto alla decisione per la diagnosi e la

terapia dei pazienti; • valutazione e gestione dei rischi per ogni paziente; • valutazione locale delle tecnologie impiegate


Accanto alle funzionalità primarie brevemente elencate in precedenza, sono altrettanto importanti le funzionalità relative agli usi secondari dei dati provenienti da una cartella clinica elettronica. Esse possono essere schematizzate in tre grossi settori: la politica sanitaria, l'educazione e la ricerca.


Politica Sanitaria:

• assegnazione delle risorse; • controllo della salute pubblica; • pianificazione sanitaria;

Educazione: • documentare l'esperienza degli operatori sanitari; • Formazione ed Aggiorn. Profess.e del personale medico e

paramedico; • preparazione di articoli e conferenze;

Ricerca:

• identificazione di popolazioni a rischio; • sviluppo di registri e basi di dati; • valutazione del rapporto costi/benefici dei sistemi di registrazione; • valutazione dell'impiego di una tecnologia o di uno strumento in

sanità (technology assessment).


L’informazione gioca un grande ruolo quando si interpretano dati e si prendono decisioni. E’ necessario perciò conoscere in dettaglio il significato di dati, informazioni e conoscenze . Il compito dell’informatica (medica) è quello di valutare appieno quanto i dati siano affidabili, in quale modo l’informazione sia derivata dai dati, quale tipo di conoscenza sia necessaria per interpretare i dati e in che modo la conoscenza, oltre che i dati, possano essere immagazzinati nei computer.


Il supporto alla decisione clinica comprende sempre l’utilizzo di informazioni per aiutare il clinico a diagnosticare e/o trattare un problema di salute del paziente.Un sistema per il supporto decisionale (DDS), ovviamente applicato alla clinica, può essere definito come un sistema che consiste di un database di conoscenze e un motore inferenziale che è capace di utilizzare i dati per generare consigli su casi specifici. E’ bene ricordare che un database di conoscenze si riferisce a un insieme di conoscenze organizzate sistematicamente e immagazzinate in un computer per prendere decisioni o risolvere problemi, mentre il meccanismo di inferenza indica una procedura che opera su una rappresentazione di conoscenze per concludere nuove proposizioni.


Un sistema di DSS può essere altresì definito come ogni software progettato per aiutare direttamente o indirettamente a prendere decisioni cliniche.

I DSS più moderni funzionano come sistemi di consulenza clinica che, mediante dati epidemiologici e statistica di popolazione assieme a conoscenza esperta, offrono informazione in tempo reale per i clinici: come corollario indispensabile si analizzano le informazioni sul paziente comparandole con un database specializzato. Questi svariati sistemi si applicano a differenti situazioni cliniche: da un servizio di allertamento per potenziali interazioni negative tra farmaci, all’interpretazione di risultati di emogasanalisi, da prescrizione giudiziosa di prodotti della banca del sangue, da programmi medico diagnostici automatizzati fino a programmi di gestione elettronica di una malattia specie per la utilizzazione di antibiotici.

COCHRANE COLLABORATIONLa Cochrane Collaboration è una iniziativa

internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari. Attualmente oltre 28.000 operatori sanitari, ricercatori e rappresentati di associazioni di pazienti sono impegnati in più di 100 paesi del mondo in questa attività.

Produce - utilizzando una metodologia scientifica comune - sintesi (denominati "revisioni sistematiche") sulla efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. Questi rapporti vengono diffusi sia attraverso un database elettronico denominato "Cochrane Library", sia via Internet.

COCHRANE COLLABORATIONLa Cochrane Collaboration opera una mappatura di

tutte le conoscenze disponibili e produce documenti di sintesi, denominati "revisioni sistematiche", sulla efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. I risultati di questi review sistematici vengono diffusi sia attraverso un database elettronico denominato "Cochrane Library", sia via Internet.

La Cochrane Collaboration applica un rigoroso e sistematico processo di revisione degli effetti degli interventi, testati in studi clinici controllati randomizzati biomedici.

Alcune review più recenti hanno studiato anche i risultati di studi osservazionali non randomizzati.

COCHRANE COLLABORATIONLa Cochrane Collaboration è stata sviluppata in risposta

alla necessità di recensioni sistematiche ed aggiornate di tutti gli studi clinici controllati randomizzati sull'assistenza sanitaria.

Questo approccio sistematico è stato ripreso dal Research and Development Programme, avviato a sostegno del Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito.

A questo fine sono stati stanziati dei fondi per la costituzione di un 'Cochrane Centre', per la collaborazione con altre realtà, nel Regno Unito e altrove.

COCHRANE COLLABORATION OBIETTIVI

L'obiettivo della Cochrane Collaboration è quello di aiutare le persone a prendere decisioni bene informate riguardo all'assistenza sanitaria, preparando, mantenendo e garantendo l'accessibilità di aggiornamenti sistematici sugli effetti di svariati interventi di assistenza sanitaria.

COCHRANE COLLABORATION Principi della COCHRANE COLLABORATION:

1) Collaborazione

2) evitare la duplicazione di notizie

3)minimizzare i pregiudizi

4) mantenere aggiornato il personale sanitario

5) focalizzarsi sulla pertinenza dei contenuti

6) promuovere l'accesso

7) garantire la qualità e la continuità

8) consentire un'ampia partecipazione

COCHRANE COLLABORATION Perché ciò che fa è importante?

Per l'operatore sanitario che vuole mantenersi aggiornato è impossibile seguire le centinaia di migliaia di articoli scientifici che vengono pubblicati ogni anno.

Per di più non tutti i risultati delle ricerche vengono pubblicati sia perché i ricercatori hanno meno interesse a pubblicare i risultati di studi che non hanno dati risultati interessanti, sia perché talvolta gli sponsor degli studi preferiscono che risultati negativi dei propri prodotti (farmaci o altre tecnologie) non vengano resi noti.

Ecco la necessità di una Authority indipendente che garantisca ai pazienti ed ai cittadini che la reale efficacia e dannosità degli interventi sanitari sia prontamente fatta conoscere.

COCHRANE COLLABORATION In questo panorama la Cochrane Collaboration punta in

modo chiaro sul miglioramento e la razionalizzazione delle informazioni disponibili e sui pericoli derivati da meccanismi di definizione delle priorità di ricerca che non sono in grado di identificare dove veramente bisogna investire e dove invece la ricerca deve essere completamente ri-orientata.

E' stato infatti documentato che interventi in grado di migliorare in modo importante la qualità della salute non vengono tempestivamente trasferiti nella pratica clinica o perché i singoli studi sono non ben coordinati tra loro e numericamente insufficienti a far emergere il beneficio realmente ottenibile o perché prevale il peso della opinione (non infrequentemente errata) degli esperti rispetto al peso dei dati reali.

COCHRANE COLLABORATIONCome lavora?

Nella Cochrane Collaboration esistono oltre 50 gruppi di lavoro, organizzati per malattie e interventi sanitari, che sono responsabili dalla produzione delle revisioni sistematiche prodotte.

In ogni gruppo collaborano pazienti e rappresentanti di utenti che aiutano nel definire le priorità e stabilire quali sono i criteri di valutazione più importanti per definire la reale utilità dei trattamenti.

COCHRANE COLLABORATIONLa Cochrane Library è il principale prodotto della

Cochrane Collaboration.

Si tratta di un Database che raccoglie tutte le revisioni sistematiche (RS) prodotte dalla Cochrane Collaboration ed i protocolli delle revisioni in corso.

Le revisioni sistematiche sono dei veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente tutte le prove disponibili in letteratura riguardo all'efficacia degli interventi sanitari.

Si tratta di un'efficiente e valida fonte di informazione per professionisti impegnati in scelte di governo clinico, utili nell'orientare le attività mediche ed infermieristiche, nell'educazione continua e nell'organizzazione dei servizi. sanitari.

COCHRANE COLLABORATIONOltre ai full text delle revisioni e dei

protocolli Cochrane la Cochrane Library include:

Valutazioni e abstracts strutturati di revisioni sistematiche pubblicate sulle maggiori riviste;

Informazioni bibliografiche su oltre 533.000 studi clinici controllati;

Un manuale, un glossario ed altre referenze sulla metodologia delle revisioni sistematiche;

Informazioni sui Gruppi Collaborativi di Revisione ed altre entità della Cochrane Collaboration;

Riferimenti a Internet per ulteriori informazioni sull'efficacia degli interventi sanitari.

CENTRO COCHRANE ITALIANO

E' la branca italiana della Cochrane Collaboration.

Si occupa di ricerca, formazione e iniziative editoriali. Le principali aree di ricerca del CCI riguardano la metodologia delle revisioni sistematiche e il trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica.

Il Centro è ospitato dall' Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri.

COCHRANE COLLABORATION Il CCI pubblica ogni 6 mesi una Newsletter

(informazione e aggiornamento sulle proprie attività/iniziative e su quelle dei gruppi italiani ad esso collegati).

COCHRANE COLLABORATIONAnche a Napoli è attiva la Cochrane Collaboration.

Recentemente, (mese di Ottobre), ha tenuto un incontro su un argomento che ha allarmato non poco i cittadini e che ha messo in evidenza l’ineguatezza nella gestione di tale fenomeno da parte dei vari governi.

Mi riferisco all’influenza H1N1

COCHRANE COLLABORATION All'incontro hanno partecipato

esperti nazionali di malattie infettive, clinici universitari e professionisti vari, oltre che esperti di divulgazione scientifica, giornalisti scientifici e responsabili di riviste scientifiche.

COCHRANE COLLABORATIONTutti ricordiamo l’annuncio da parte dell’OMS del’influenza “SUINA”.

SIAMO NELL’APRILE DEL 2009.

Da ciò è scaturito un innalzamento del livello di attenzione

COCHRANE COLLABORATIONA tutti è apparso che:

La vicenda è stata costellata da errori ed omissioni.

Ciò ha contribuito a minare ulteriormente la relazione tra cittadini ed istituzioni sui temi della salute.

COCHRANE COLLABORATIONSono stati evidenziati alcuni “passaggi critici”:

1)l’annuncio della pandemia è stato dato da una commissione senza appurare eventuali conflitti di interessi tra i suoi componenti

2)Le indicazioni date non sono state vagliate da un organismo di controllo

3)Non vi è stata alcun rilievo a questo annuncio da parte dei vari governi

4)Si è proceduto all’acquisto di dosi massive di vaccino

COCHRANE COLLABORATION =SOPRAVALUTAZIONE DEL FENOMENO

Conseguenza:

1) Allarme ingiustificato nella popolazione

2) Ricorso da parte dei cittadini a vaccinazioni di massa, con ovvia congestione dei servizi

3) Ad un certo punto, della cosa se ne sono accorti perfino i cittadini, i quali hanno smesso di richiedere la vaccinazione

= grande spreco di danaro pubblico

= sospetto di aver voluto favorire, in qualche modo, case farmaceutiche

COCHRANE COLLABORATION CONCLUSIONI

1) E’ necessaria trasparenza nelle dichiarazioni di pericolo di epidemie

2) Vanno individuati potenziali conflitti di interesse

3) Armonizzare decisioni operative tra Istituzioni centrali e periferiche

4) Ascoltare il medico, il quale è a persona che ha il vero “polso” della situazione

5) I mass media devono fare il loro lavoro senza spettacolarizzazioni

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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