Infezioni del circolo ematico

BATTERIEMIA

Batteri responsabili di un processo

morboso che invadono transitoriamente il circolo ematico

senza manifestazioni cliniche

SETTICEMIA

Costante e massiccia presenza nel sangue di batteri e dei loro prodotti tossici in seguito a:

un processo sostenuto da batteri con particolari caratteri di virulenza;

ridotta capacità difensiva dell’ospite

Infezione associata a manifestazioni cliniche

come febbre, brivido, stato tossico, ipotensione

SEPSI

Sindrome clinica costituita da un insieme di specifiche alterazioni

emodinamiche, respiratorie, metaboliche e immunologiche,

scatenata da gravi infezioni (polmoni, addome) con abnorme risposta

infiammatoria sistemica da parte dell’ospite

SEPSI

Non è necessaria la presenza di batteri in circolo ma è sufficiente la diffusione dei prodotti

microbici a innescare la risposta infiammatoria

Massiccio rilascio di citochine infiammatorie (TNF, IL-1, IL-6, IL12, IL-8)

SETTICEMIA

Batteri Gram-

Enterobatteriaceae

SEDI: polmone, cavità addominale, tratto

urinario, ecc.

E. coliKlebsiellaPs. aeruginosa

SETTICEMIA

Batteri Gram+

Stafilococchi

Streptococchi

SEDI: cute, tessuti molli, apparato respiratorio

S. aureusStafilococchi coagulasi-negativi

S. pyogenesS. viridans S. pneumoniae

Setticemia: fattori di virulenza

• Batteri Gram-negativi = endotossina, esotossine e proteasi

• Batteri Gram-positivi= esotossine, superantigeni (tossina della sindrome shock tossico (TSST), esotossine pirogene streptococciche, enterotossine, emolisine, peptidoglicano e acido lipoteicoico

• Funghi = parete cellulare

Patogenesi

• la sintomatologia clinica è dovuta a prodotti tossici di origine batterica, alla risposta dell’ospite a questi o ad entrambe.

• Nei gram-negativi il lipide A innesca una catena di reazioni con produzione di TNF, IL-1 ed attivazione del complemento.

• I gram-positivi (in particolare Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Stafilococchi) sono dotati di componenti della parete come il peptidoglicano, acido lipoteicoico.

• Funghi: mannani presenti nella parete cellulare.

FATTORI DI RISCHIO

Fattori epidemiologici: aumento dell’età media e delle patologie associate ad un

maggior rischio di infezioni (neoplasie, AIDS, interventi chirurgici)

Fattori iatrogeni: diffuso uso di mezzi invasivi (cateteri venosi centrali)

Fattori ambientali: mancanza di barriere fisiche tra i pz e inosservanza delle norme

igieniche

Modalità con le quali i microrganismi raggiungono l’apparato cardiocircolatorio

Ferite cutanee: accidentali, chirurgicheLesioni mucose: accidentali, chirurgiche, per pratiche di igiene orale Morsicature: animali, uomo incluso Iniezioni: farmaci, droghe, tatuaggi Trasfusioni Cateterismi intravascolari Propagazione da processi infettivi

Diagnosi

Lo strumento diagnostico fondamentale per la diagnosi di batteriemia e di setticemia:

EMOCOLTURA

Indicazioni cliniche dell’emocoltura

-- generalizzazione di un processo infettivo localizzato, accompagnato da brivido, aumento della frequenza cardiaca, febbre;

- sepsi nei neonati o in soggetti immunodepressi con scarsi sintomi specifici, ma rapido aggravamento del decorso;

- passaggio in circolo di batteri nel corso di infezioni gravi quali meningiti, polmoniti, ascessi profondi (fegato, milza), infezioni biliari, pielonefriti;

- endocarditi batteriche acute e subacute;

- in talune fasi di infezioni sistemiche quali la febbre tifoide e paratifoide, la brucellosi, la leptospirosi;

- in seguito a traumi in distretti fortemente contaminati (cateterismo delle vie urinarie) o ad introduzione parenterale di liquidi inquinati;

- in seguito a manovre endoscopiche o in occasione di estrazioni dentarie per il passaggio nel sangue di batteri residenti nei distretti interessati.

L’emocoltura va eseguita ogni qual volta si sospetti una batteriemia di entità significativa:

EMOCOLTURA principali situazioni cliniche e % attesa di positività

• Endocarditi ed inf. endovascolari 85 - 95• Epiglottite acuta 80 - 90• Polmonite batterica 5 - 30• Pielonefrite ascendente 30 - 50• Osteomielite ematogena 30 - 50• Infezione gonococcica disseminata 30 - 40• Meningite batterica 50 - 80• Infez. sistemiche I periodo 90 - 95• Ascessi endoaddominali 0.5 - 50

EMOCOLTURA

FASE PRE-ANALITICA

FASE ANALITICA

FASE POST-ANALITICA

EMOCOLTURA

L’emocoltura ha assunto negli ultimi anni un’importanza crescente prevalentemente per

l’aumentata incidenza di sepsi in pazienti immunodepressi.

L’efficacia ed il significato clinico dell’emocoltura dipendono da molteplici aspetti

metodologici ed interpretativi.

Nella fase pre-analitica le modalità di prelievo ed il numero dei campioni rappresentano elementi di

fondamentale importanza.

EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione

Ropporti con il clinico • Istruzioni sulla formulazione della richiesta, indicazioni

principali dell’esame, modalità di routine e speciali ecc.

• Ottenimento delle notizie cliniche rilevanti ai fini dell’emocoltura - sospetto clinico (per es. endocardite)- cateteri- sospetto patogeno (per es.brucella)- nutrizione parenterale- terapia antibiotica

EMOCOLTURA risultato ottimale

• momento del prelievo• intervallo e numero dei campioni • tecniche sterili• volume di sangue• caratteristiche del mezzo di coltura • evidenziazione della crescita microbica • interpretazione del risultato

Emocoltura deve essere eseguita prima del rialzo termico

TEMPERATURA

BATTERIEMIA

TEMPO

EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo

Pazienti: 10 ml di sangue

Pazienti in età pediatrica: 1-3 ml di sangue

EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione :prelievo

3 prelievi ad intervalli di 15-30’ a partire dal brivido o del rialzo termico

3 set di prelievi nell’arco del giorno

In corso di terapia prima della somministrazione

EMOCOLTURA

Disinfezione cute: 1. alcool etilico; 2. alcool iodato 2% per 2’;

3. alcool etilico

Modalità di prelievo: transfer set; bottiglie vacutainer

Terreni di coltura con anticoagulante: BHI, TSB Aerobi

Tioglicollato Anaerobi

Esame colturale: Esame microscopico

Identificazione biochimica

Antibiogramma

Tempo di refertazione: 10 giorni

EMOCOLTURA: CARATTERISTICHE DEL TERRENO

I terreni di coltura per l’emocoltura liquidi

-Favoriscono la crescita di una ampia varietà di batteri e funghi.

Va rispettato il rapporto di diluizione sangue /terreno di coltura per neutralizzare i fattori del sangue che inibiscono la crescita batterica e gli eventuali antibiotici.

Per ogni emocoltura si riempiono 2 bottigliette: una per anaerobi e una per aerobi

EMOCOLTURE sistemi manuali

• Flaconi semplici di brodo

• Castaneda

• Flaconi con slide

BACTEC 9000/F

Soluzione chiave per la sicurezza dell’operatore:Compatibilità con sistema VACUTAINER

BACTEC è l’UNICOcompatibile con ilVACUTAINER

Safety-Lok Blood Collection Set

Blood Agar MacConkey Agar

EMOCOLTURAEMOCOLTURA

EMOCOLTURAsistemi meccanizzati

• Bactec serie NR

• Bactec radiometrico

Bact / alertBactec serie 9000ESPVital

BACTEC9000

BACTEC

AUTOMAZIONE COMPLETA

Lo strumento è: Lettore in continuo Incubatore Agitatore Tecnologia di lettura

La tecnologia di lettura del Sistema Bactec è basata su un metodo fluorimetrico sensibile alla produzione di CO2 da parte del microrganismo presente.Il Sensore, posto sul fondo del flacone all’interno di una matrice protettiva, contiene composti fluorescenti che reagiscono in presenza di CO2 prodotta dal microrganismo. Tale matrice consente la diffusione selettiva della CO2 dal brodo di coltura.

EmocolturaEmocoltura

Ricerca per Campione negativo Campione positivo

Protocollo standard

10 giorni In media 48 ore

Brucella 14 giorni ?

Miceti 14 giorni ?

Micobatteri 42 giorni ?

EMOCOLTURE: POSITIVE

- Il microrganismo viene isolato in più di una emocoltura,

cresce rapidamente

- Le condizioni cliniche del paziente sono compatibili

con una infezione causata dal germe isolato

- Alcuni microrganismi sono sempre significativi:

E. coli, K. pneumomiae, Enterobacter spp.

Ps. aeruginosa, H. influenzae, Listeria, S. pyogenes,

S. pneumoniae, S. aureus, anaerobi.

EMOCOLTURA : FALSI POSITIVI

I principali fattori sono:

- Contaminazione al momento del prelievo per batteri

presenti sulla cute del paziente;

- Contaminazione al momento del prelievo per batteri

presenti sulla mani di chi esegue il prelievo;

- Contaminazione al momento dell’inoculo per batteri

posti sulla membrana di protezione del flacone

EMOCOLTURA: INTERPRETAZIONE RISULTATI

Significativa la presenza di:

- Bacteroidaceae, Haemophilus, Streptococcus pyogenes,

Pneumococchi, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Lieviti

Di scarso interesse la presenza di:

- Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes,

Corynebacteriacea, Bacillus (non anthracis), Peptostreptococcus

Contaminanti

Presenza di flora microbica mista contaminazioni esogene a meno che non si tratti di pazienti con neoplasie maligne intestinali

Ripetitività dell’isolamento

Se su 3 campioni: - uno solo è positivo contaminazione - due o tutti e tre sono positivi agente eziologico responsabile

della setticemia

SETTICEMIA: Batteri Gram-negativi

Microrganismo Sede comune dell’infezione Note

Neisseria meningitidis Setticemia, Meningite

Neisseria gonorrhoeae Infezioni genitali Rara

Escherichia coli Infezioni urinarie; peritoniti

e altri coliformi (appendicite, colangite), polmonite nosocomiale

Pseudomonas aeruginosa Infezioni ospedaliere Polmoniti in pazienti in ventilazione assistita

Haemophilus influenzae Meningite, epiglottidite Nei bambini di (tipo b) età inferiore a

5 anni

Salmonella typhi e parathyphi Setticemia

Brucelle spp. Batteriemia

SETTICEMIA: Batteri Gram-positivi

Microrganismo Normale sede dell’infezione Note

Staphylococcus aureus Ascessi profondi, osteomieliti, artriti settiche, cateteri vascolari, endocarditi

Stafilococchi coagulasi-negativi Cateteri vascolari, protesi Spesso contaminante

Endocardite Sostituzione valvolare

Streptococchi -emolitici Cellulite, fascite necrotizzante di gruppo A sepsi puerperale, faringite

Streptococchi -emolitici Cellulite di gruppi C/G

Streptococchi -emolitici Setticemia (senza focolai) Importante nei neonati di gruppo B meningite

Streptococcus milleri Ascessi profondi

Streptococcus pneumoniae Polmonite, otite media, meningite

Streptococchi viridanti Endocardite

Difteroidi Infezioni delle protesi

Listeria monocytogenes Setticemia (senza focolai), Importante nei neonatimeningite e nei pazienti

immunocompromessi

Clostridium perfringens Gangrena gassosa