Infermieristica: Ginecologia e Ostetricia (Corso: 0167, Insegnamento: 21343) 10.complicazioni...
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Infermieristica:Ginecologia e Ostetricia
(Corso: 0167, Insegnamento: 21343) 10.complicazioni ostetriche:
parto prematuro, ipertensione, diabete, infezioni TORCH
Gianluigi [email protected]
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Definizione di parto prematuro
• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane
• Spontaneo / provocato
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Capacità di vita autonoma
ABORTO
MORTE INTRAUTERINA
PARTO PREMATURO
morte neonatale
sopravvivenza
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
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Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmilia-Romagna 2004-2010
settimane
%
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Eziologia del parto prematuro (spontaneo)
LA SINDROME DEL PARTO PREMATURO
Cause sconosciute
Infiammazione•infezione•altre cause
Ischemia•Insufficienza placentare
Sovradistensione•Gemelli•Polidramnios•Malformazioni uterine
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Una metafora della gravidanza
Sacco (utero)
Contenuto (feto, annessi)
Chiusura (cervice)
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Troppo contenuto
Sacco piccolo
Chiusura inefficace
Gemelli Polidramnios
Gemelli Polidramnios
Malformazioni uterine
fibromi
Malformazioni uterine
fibromi
? Incontinenza
cervice
infezioni
? Incontinenza
cervice
infezioni
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Agenti del parto prematuro
esempio Primi mediatori
Stress materno-fetale
IUGRCRH
estrogeni
Infiammazione infezione citochine
Emorragia deciduale DIPNI trombina
Sovradistensione gemelli Azione meccanica
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Batteri in vagina
Attivazione decidua
Infezione fetale
Infezione materna
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Conseguenze del parto prematuro
Insufficienza respiratoria
ipoplasia polmonarerespiratory distress
syndrome (RDS)
Emorragia cerebrale
Enterocolite necrotizzante
retinopatia
Leucomalacia periventricolare
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Conseguenze del parto prematuro
• Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria
• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale
• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei
prematuri• Persistenza circolazione fetale
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Morbilità in rapporto all’epoca di parton = 20680 (1982-1986)
Robertson, AJOG 166:1692, 1992
settimane
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Classificazione della prematurità
PREMATURITA’
GRAVE
< 32 settimane
LIEVE
32-36 settimane
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Frequenza relativa della prematurità
EPOCA DI PARTOEPOCA DI PARTO %%
>> 37 settimane 37 settimane 9090
32-3632-36 8,38,3
< 32< 32 1,71,7
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Parto prematuro: terapia
• Tocolitici• Magnesio solfato• Beta-mimetici (ritrodrina)• Antiprostaglandinici (indometacina)• Calcio-antagonisi (nifedipina)• Antagonisti ossitocina (atosiban)
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Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali
• I glucocorticoidi somministrati in dosi elevate alla madre favoriscono la maturazione funzionale dei polmoni
• Betametasone somministrato > 24 prima del parto (12 + 12 mg) riduce:• distress respiratorio 50%• emorragie cerebrali
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Prevenzione del parto prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio
• Cerchiaggio cervicale• Progesterone vaginale
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Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar
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Parto prematuro spontaneo: sintesi
• Definizione: parto < 37 settimane• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni,
gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale
• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici• Prevenzione: astensione lavoro, riposo,
cerchiaggio cervicale, screening ecografico
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Ipertensione in gravidanza• Definizione: PA > 140/90• Frequenza: 3-10 % delle gravidanze• Varietà:
• Ipertensione cronica (pre-esistente o < 20 settimane)
• Ipertensione gestazionale• Pre-eclampsia (ipertensione + proteinuria)
• Lieve• severa
• Eclampsia (convulsioni)
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Pre-eclampsia:danno sistemico
• Materno• Renale (proteinuria, oliguria)• Coagulativo (piastrinopenia, CID)• Epatico (ischemia, ipertransaminasemia)• Cardiovascolare (ipertensione)• Cerebrale (ischemia, emorragia)
• Fetale• Insufficienza placentare (restrizione di crescita,
ipossia/ischemia)
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Forme severe della pre-eclampsia
• Pre-eclampsia severa (almeno uno dei seguenti):• PA > 160/110• Ipertransaminasemia• Proteinuria > 6 g/die• Sintomi neurologici (alterazioni visus)• altri
• Eclampsia (convulsioni secondarie a ischemia cerebrale)
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Trattamento della pre-eclampsia
• Anti-ipertensivi (Ca-antagonisti, beta bloccanti)• Pre-eclampsia severa/eclampsia: solfato di
magnesio• Qualsiasi terapia è sintomatica, la cura
definitiva è l’espletamento del parto• Parto immediato con eclampsia e (se possibile)
con pre-eclampsia severa• Il problema clinico è bilanciare il rischio di
prematurità fetale con il rischio materno
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Diabete in gravidanza: classificazione
• Diabete pre-esistente alla gravidanza• Diabete gestazionale
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Conseguenze fetali del diabete materno
IPERGLICEMIA
Diabete pre-esistente
embriogenesi
MALFORMAZIONICuoreSNC
Altri organi
Diabete pre-esistente o gestazionale
2°-3° trimestre
MACRO-SOMIA
Traumi da parto
SQUILIBRIO METABOLICO
Morte endouterinaIpoglicemia neonatale
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Trattamento del diabete in gravidanza
• Controllo metabolico: dieta e insulina• Raccomandato uno screening del diabete
gestazionale (curva da carico o minicurva)• Il problema reale è rappresentato dalle pazienti
che hanno una glicemia a digiuno alterata (> 100 mg/dL)
• Pazienti con scarso controllo metabolico richiedono controlli fetali ravvicinati e in alcuni casi anticipazione del parto
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Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto (TORCH)
• TOxoplasmosi• Rosolia• Citomegalovirus• (Herpes virus)
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Toxoplasmosi
• Eziologia: toxoplasma gondii• Modalità di trasmissione: ospite definitivo gatto,
vie di trasmissione carne poco cotta, verdure non/poco lavate
• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza• Prevenzione: misure igieniche• Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)
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Rosolia
• Eziologia: virus della rosolia• Modalità di trasmissione: contagio interumano• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico• Suscettibilità: < 16 settimane• Prevenzione: vaccinazione• Terapia: nessuna
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Citgomegalovirus
• Eziologia: citomegalovirus• Modalità di trasmissione: contagio interumano
(soprattutto urine dei lattanti)• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza• Prevenzione: (misure igieniche)• Terapia: nessuna
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Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH
• Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus
• Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive