PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI

E DELLE SUE COMPLICAZIONI  

Andrea Pozzati U.O. Cardiologia Bentivoglio (BO)

IPOTESI DELLA RISPOSTA AL DANNO ENDOTELIALE

• L’attuale teoria sulla aterogenesi è stata formulata da Ross integrando la vecchia teoria lipidica con le nuove acquisizioni sulla infiammazione nell’ambito della risposta all’insulto dell’endotelio a vari stimoli locali e sistemici (Nature, 1993)

CLASSIFICAZIONE DELLA RISPOSTA VASCOLARE AL DANNO

FATTORI BIOLOGICI COINVOLTI NELL’INNESCO DELL’ATS

ATEROGENESI:INFLUENZA DEI FATTORI DI RISCHIO

LA PLACCA E’ DIVERSA IN RELAZIONE AI DIFFERENTI

FATTORI DI RISCHIO?• Iperlipidemia: il contenuto di colesterolo è

aumentato solo nei casi familiari

• Ipertensione: non esiste correlazione tra grado di ipertensione e alterazioni locali

• Fumo: incremento del TF e della erosione endoteliale

• Diabete: microangiopatia associata

CelluleCelluleSchiumoseSchiumose

StrieStrieLipidicheLipidiche

LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma

PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa

Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata

Disfunzione Disfunzione endotelialeendoteliale

Muscolo liscio Muscolo liscio e collagenee collagene

Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade

Crescita dovuta principalmente all’accumulo di Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidilipidi

TrombosiTrombosi

Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

PROGRESSIONE DELL’ATS SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI STARY

La stria lipidica

• Le LDL attivano la permeabilità dell’endotelio a monociti e linfociti T che migrano all’interno della parete

• Accumulo di lipidi nell’intima

La lesione intermedia

• Trasformazione in macrofagi (cellule schiumose) e legame con lipoproteine ossidate

• Secrezione di citochine infiammatorie e fattori di crescita che inducono proliferazione delle fibrocellule muscolari lisce

La placca fibrosa

• Progressione della placca fibro-lipidica verso l’aspetto sclero- calcifico

• Attivazione del fattore tissutale (procoagulante), e espressione di enzimi proteolitici (metalloproteinasi)

Arbustini E. et al, 1992

MORFOLOGIA DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA

FATTORI ASSOCIATI ALLA STABILITA’ DELLA PLACCA

• Numero macrofagi• Metalloproteinasi• Fattore tissutale• Citochine proinfiamm.• Adesività leucociti

• Collagene interstiz.• Maturazione SMC

CARATTERISTICHE DELLA PLACCA VULNERABILE

• Placche relativamente piccole, ad alto contenuto lipidico con numerosi macrofagi secernenti MMP e con elevate concentrazioni di TF

(Fuster 1998)

RUOLO DELL’INFIAMMAZIONE NELL’INSTABILITA’ DELLA PLACCA

Koenig, Eur Heart J, 1999

ROTTURA DI PLACCA

• LA DEGRADAZIONE DEL CAPPUCCIO FIBROSO DA PARTE DELLE MMP INDUCE L’ESPOSIZIONE DEL CORE LIPIDICO ALLA CORRENTE EMATICA CON ATTIVAZIONE DELLA CASCATA EMOCOAGULATIVA

ALTERAZIONI SISTEMICHE ASSOCIATE ALLA INSTABILITA’

DELLA PLACCA

• Attivazione delle cellule infiammatorie (reazione autoimmune)

• Alterazioni dell’equilibrio emostatico (iperattività piastrinica)

• Attivazione del SNA (prevalenza simpatica)

PROGRESSIONE DELL’ATS CORONARICA IN BASE AI DATI

CLINICI E ANATOMOPATOLOGICI

CONCLUSIONI

• L’aterosclerosi non dovrebbe essere considerata una patologia esclusivamente degenerativa

• L’esposizione ai FRC induce una disfunzione endoteliale che promuove l’ingresso di lipidi nella parete vasale

• La risposta infiammatoria che ne consegue induce la vulnerabilità della placca e l’attività trombogenica locale