Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177

Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane

Gianluigi PiluGianluigi.pilu@unibo.it

Capacità di vita autonoma

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Definizione di parto prematuro

• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane

• Spontaneo / provocato

Epoca gestazionale al parto37 settimane 42 settimane

10% 85% 5%

Conseguenze del parto prematuro

Insufficienza respiratoria

Emorragia cerebrale

Enterocolite necrotizzante

retinopatia

Conseguenze del parto prematuro

• Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria

• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare

• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante

• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei prematuri

• Persistenza circolazione fetale

Morbilità in rapporto all’epoca di parton = 20680 (1982-1986)

Robertson, AJOG 166:1692, 1992

0

20

40

60

80

100

23 25 27 29 31 33 35 37 39

0

20

40

60

80

100

23 25 27 29 31 33 35 37 39

34 settimane

Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmilia-Romagna 1994-6

settimane

Classificazione della prematurità

PREMATURITA’

GRAVE

< 32 settimane

LIEVE

32-36 settimane

Frequenza relativa della prematurità

EPOCA DI PARTO %

> 37 settimane 90

32-36 8,3

< 32 1,7

M otherFetus

1

Cervix

3a

EAdr

b Pg

P

Ox

Decidua

2

MyofilamentMLCK

Ca++

Myosin

3b

Eziologia del parto prematuro

• Le cause sono numerose e molto eterogenee

• Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

Eziologia del parto prematuro (spontaneo)

Sacco (utero)

Contenuto (feto, annessi)

Chiusura (cervice)

Troppo contenuto

Sacco piccolo

Chiusura inefficace

Gemelli Polidramnios

Gemelli Polidramnios

Malformazioni uterine

fibromi

Malformazioni uterine

fibromi

? Incontinenza

cervice infezioni

? Incontinenza

cervice infezioni

Agenti del parto prematuro

esempio Primi mediatori

Stress materno-fetale

IUGRCRH

estrogeni

Infiammazione infezione citochine

Emorragia deciduale DIPNI trombina

Sovradistensione gemelli Azione meccanica

Batteri in vagina

Attivazione decidua

Infezione fetale

Infezione materna

Infezioni e parto prematuro

• L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS)

• I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto

• Infezioni fetali e materne sono frequenti

Parto prematuro: terapia

• Tocolitici– Magnesio solfato– Beta-mimetici (ritrodrina)– Antiprostaglandinici (indometacina)– Calcio-antagonisi (nifedipina)– Inibitori ossitocina (atosiban)

• Steroidi

Efficacia dei tocolitici

• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore

• Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto

• In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali

• L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrabne ialine) alla produzione di surfattante da parte degli amniociti

• Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce:– distress respiratorio 50%– emorragie cerebrali

Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali

• La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa

• Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

Prevenzione del parto prematuro

• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio

• Cerchiaggio cervicale

• Progesterone parenterale/vaginale

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

Progesterone e parto prematuro

• La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio– Pazienti con precedenti parti prematuri– Pazienti con modificazioni precoci della

cervice

Parto prematuro spontaneo: sintesi

• Definizione: parto < 37 settimane• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni,

gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre

• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici• Prevenzione: astensione lavoro, riposo,

cerchiaggio cervicale, progesterone

chorion

amnios

Celoma extraembrionario

corion

amnios

Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

Evoluzione del travaglio di parto

CONTRAZIONIDILATAZIONE CERVICALE

ROTTURA DELLE MEMBRANE

rottura delle membrane in travaglio avanzato

85%

rottura delle membrane prima del travaglio di parto

15%

Batteri in vagina

Attivazione decidua

indebolimento membrane

Diagnosi di rottura prematura delle membrane

• Perdite di liquido amniotico:– Test di cristallizzazione– Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino,

secrezioni vaginali acide)– Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti

esclusivamente nel liquido amniotico

• Riduzione del volume di liquido amniotico all’ecografia

ROTTURA PREMATURADELLE MEMBRANE

A TERMINE PRETERMINE

Rottura prematura delle membrane a termine

• Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta)

• Il parto viene di norma indotto < 48 ore• Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

ROTTURA PREMATURADELLE MEMBRANE

A TERMINE PRETERMINE

DOPO LA

MATURITA’ FETALE

PRIMA DELLA

MATURITA’ FETALE

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale

Prematurità

Infezioni fetaliAsfissia fetale

Distacco di placentaInfezioni materne

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della

maturità fetale

• Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali

• Steroidi per accelerare la maturità polmonare

• Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

Rottura prematura delle membrane

• Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine

• Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri

• Clinica: perdite di liquido amniotico

• Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici