Università degli Studi di Bologna Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Infermieristica

ANNO ACCADEMICO 2015-2016

Infermieristica applicataalla clinica

Docente: Dott.ssa Luisa Sist

CONTENUTI

• Assistenza chirurgica pre-operatoria

• Assistenza chirurgica intra-operatoria

• Assistenza chirugica post-operatoria

• Saper discutere e pianificare dato l’assistenza al paziente con trapianto di fegato

Trapianto di Fegato

FASE PRE-OPERATORIA

Quando è necessario?Il trapianto di fegato è necessario per i pazienti che sono in pericolo di vita a causa di malattie del fegato che non sono ulteriormente trattabili con terapia medica.

Condizioni che richiedono il trapianto:

-Cirrosi ; la trasformazione strutturale del fegato conseguente alla morte degli epatociti, le cellule del fegato. La cirrosi causata da epatite C è l'indicazione più comune al trapianto di fegato.:

il cancro primario o primitivo del fegato, quando questo è limitato al fegato stesso e non è trattabile con altre metodiche;

Quando è necessario?

Condizioni che richiedono il trapianto:

il cancro primario o primitivo del fegato, quando questo è limitato al fegato stesso e non ètrattabile con altre metodiche;

la cirrosi determinata da abuso di alcol;

le malattie dei dotti biliari, che possono causare insufficienza epatica se vi è un ritorno della bile nel fegato, che determinano la cirrosi;

alcune malattie ereditarie, come i Molbo di Wilson, in cui pericolosi livelli di rame si accumulano nel corpo, e l’emocromatosi, quando il fegato èsopraffatto da ferro e anche in questo caso si ha un grave danno epatico.

ControindicazioniLe controindicazioni assolute al trapianto sono date:

da gravi malattie sistemiche, infezioni batteriche o fungine extraepatiche incontrollate,

gravi cardiopatie o pneumopatie, anomalie congenite multiple non correggibili e pericolose per la vita, neoplasie metastatiche, tossicodipendenza attiva o alcolismo, e infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).

L'età avanzata può essere considerata una controindicazione relativa, ma benché siano stati eseguiti trapianti in pazienti di addirittura 70 anni, nei pazienti anziani dovrebbe essere eseguita una valutazione pre-intervento

Come avviene la selezione

Criteri medici estremamente rigorosi che valutano la possibilità del paziente di trarre un effettivo giovamento dalla procedura.

Il processo di valutazione prevede lo studio della funzionalità di organi e apparati vitali quali quello cardio-circolatorio, polmonare,neurologico, per evitare i rischi operatori correlati alla presenza di altre gravi patologie.

Come avviene la selezione

I PAZIENTI SONO ELENCATI ENTRO LA LISTA SUDDIVISI:

♦ in 4 gruppi sanguigni

♦ in ordine di status

♦ all’interno dello status in ordine di score CTP ( “Score Child-Turcot-Pugh”)

♦ a parità di score, per anzianità di permanenza nello specifico status

La lista d'attesta segue criteri di priorità in base allo stato di malattia dei pazienti e consente a quelli piùgravi di avere la precedenza.

Quanto aspettano i pazientiLa tempistica con cui avviene un trapianto di fegato èmolto variabile. I tempi di attesa dipendono da diversi fattori:

il tipo di gruppo sanguigno;

le dimensioni corporee;

la gravità della malattia;

la disponibilità di donatori di organi.

Per le persone che sviluppano un'insufficienza epatica acuta viene attivato un sistema di emergenza che può consentire un reperimento di un organo idoneo nell'arco di ore o giorni. I pazienti la cui condizione è meno grave e comunque ancora gestibile con terapie farmacologiche possono rimanere in lista di attesa per diversi mesi.

Da dove provengono?Il trapianto di fegato può essere effettuato o da donatori deceduti o da donatori viventi.

In entrambi i casi, il tipo di gruppo sanguigno e le dimensioni corporee sono i fattori piùimportanti nel determinare se un fegato donato può essere compatibile per il paziente.

Per quanto riguarda la donazione da cadavereè bene ricordare che il prelievo degli organi avviene solo a partire dal momento in cui viene dichiarata la morte cerebrale, previo consenso da parte dei familiari che hanno la facoltà di concedere o negare l'autorizzazione alla donazione.

Da dove provengono?

Il trapianto di fegato da donatore vivente è una procedura chirurgica che prevede il prelievo di una parte di fegato da un donatore sano e il successivo trapianto in un paziente malato. L’operazione è fattibile, poiché il fegato è l'unico organo che può rigenerarsi. Sia il segmento donato al paziente malato che e la restante parte di fegato del donatore cresceranno e raggiungeranno dimensioni normali nel giro di poche settimane.

I donatori viventi sono, in Italia, per definizione, parenti del paziente (coniugi o consanguinei): questo limita il rischio di attivitàcommerciali legate a questa procedura.

NURSING PRE-OPERATORIO

• Anamnesi completo e un esame fisico. Una valutazione completa di cura preoperatoria fornisce di base dati per il confronto dopo la chirurgia.

• Fornire assistenza preoperatoria di routine come ordinato.

• Insegnamento preoperatoria aiuta alleviare l'ansia

- Le restrizioni sul numero di visitatori e il tempo che può passare con caregiver

• Antibiotico terapia nella fase pre-operatoria

FASE INTRA-

OPERATORIA

Come avviene il trapianto

Un trapianto di fegato dura tra le 6 e le 12 ore. Durante l’operazione, i medici rimuovono il fegato malato e lo sostituiscono con il fegato donato. Dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti rimane in ospedale per un massimo di tre settimane.

FASE POST-OPERATORIA

Quali sono maggiori rischi

I maggiori rischi associati al trapianto di fegato sono i casi di rigetto o di infezione. Il rigetto rappresenta una reazione dell’organismo contro qualcosa che non riconosce come proprio.

L’organo trapiantato viene riconosciuto come un “corpo estraneo” dal sistema immunitario e pertanto viene attaccato così come se fosse un virus. Per prevenire il rigetto, è sempre prescritta la necessitàdi assumere farmaci che bloccano l’attacco del sistema immunitario verso l’organo trapiantato.

Quali sono maggiori rischi?

La maggior parte dei fenomeni di rigetto o infezione avviene entro il primo anno dall'intervento e richiede nuova attenzione medica. Va inoltre sottolineato che il rischio di infezioni è anche collegato al fatto che le terapie anti rigetto indeboliscono il sistema immunitario, rendendolo quindi piùvulnerabile all'azione di virus e batteri: questo tipo di aggressione può per fortuna essere controllato, la maggior parte delle volte, con terapie apposite.Dopo il primo anno, i rischi diminuiscono esponenzialmente e si prevedono visite di controllo con cadenza annuale presso l’ospedale dove è stato effettuato il trapianto.

Quali sono gli effetti collaterali di un trapianto di fegato?

I più comuni effetti collaterali sono causati dai farmaci utilizzati per trattare o prevenire il rigetto.

Gli effetti collaterali comprendono:

ritenzione dei liquidi,

aumento della pressione sanguigna,

mal di testa,

diarrea,

nausea e diabete.La gravità degli effetti collaterali varia a seconda dei pazienti e

conseguentemente anche il trattamento è individuale

COMPLICANZELESIONI

In fase postoperatorio (entro 72 ore di impianto). Cause multifattoriali

I pazienti presentano aumento delle transaminasi in corso, scarsa funzione sintetica con il tempo di protrombina prolungato nonostante l'infusione continua di plasma fresco congelato,iperbilirubinemia, e ridotta clearance metabolica di ammoniacaComincia a risolvere entro 3 giorni con terapia di supporto e prevenzione dell'infezione.

COMPLICANZE

TROMBOSI DELL'ARTERIA EPATICA

E' una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita che non è molto comune. La sua incidenza è del 3% e il 5% che si verificano più frequentemente nei bambini e negli innesti in cui vi è una discrepanza di dimensioni tra l'arteria donatore e ricevente.

COMPLICANZE

TROMBOSI DELL'ARTERIA EPATICA

Si presenta come una rapida disfunzione epatica nel primo periodo postoperatorio, ma il paziente può anche presentare perdite biliari, stenosi, e recidivante batteriemia. La sua diagnosi èfatta da Doppler. Il trattamento di HAT èrivascolarizzazione e se trapianto riuscito.

COMPLICANZE

TROMBOSI DELLA VENA PORTA (Pvt)

E' meno comune e si verifica piùcomunemente a causa di problemi tecnici o in pazienti con trombosi della vena porta prima del trapianto. La sua incidenza èinferiore al 2% . Un paziente sarà mostrare segni di ipertensione portale compresi ascite, varici, e sanguinamento. Il trattamento è Trombectomia

COMPLICANZE

DOTTI BILIARI

Complicanze biliari sono stati descritti come “Tallone d'Achille" di trapianto di fegato.

-Perdite biliari sono di solito viste nel primo periodo postoperatorio e sono il risultato di necrosi all' anastomosi chirurgica

I pazienti possono presentare:febbre, ittero, dolore alla spalla, liquido biliare , e sepsi.

COMPLICANZE

DOTTI BILIARI

Diagnosi: con l'ecografia, colangiografia.

La perdita può risolversi da sola o può richiedere un trattamento.

Le opzioni di trattamento includono la riparazione chirurgica e tecniche mini-invasive, come pancreatografia endoscopica-retrograda con stenting biliare o percutanea colangiografia con drenaggio esterno o interno.

COMPLICANZE

STENOSI BILIARE

Complicazione precoce e tardiva di trapianto di fegato; che in genere si verificano a anastomosi.

Essi possono essere correlate a ischemia, problemi tecnici, e le piccole dimensioni del condotto di trapianti parziali.

COMPLICANZE

STENOSI BILIARE

Il paziente si presenta:

con ittero, prurito, e bilirubina e fosfatasi alcalina anormale, e la febbre può o non può essere presente.

Tipicamente stenosi sono gestiti con endoscopica percutanea o dilatazione con palloncino, sfinterotomia, e stent.

COMPLICANZE

RIGETTO

E' definito come l'infiammazione del fegato a causa delle differenze di antigeni tra il donatore e il ricevente.

Iperacuto entro le prime 24 a 48 ore dopo il trapianto di solito è mediata da anticorpi preformati si verifica raramente nel fegato trapiantato.

Rigetto cellulare acuto è il più comuni nei primi 30 giorni post-trapianto.

COMPLICANZERIGETTO

Si presenta con i seguenti segni e sintomi:

- iperbilirubinemia, anomalie negli enzimi epatici, o enzimi epatici che non riescono a normalizzarsi dopo il trapianto.

-Febbre e dolore al quadrante superiore possono essere presenti, anche se meno comune.

-Biopsia Epatica “gold standard”

.

COMPLICANZE

RIGETTO

Può essere:

-Lieve, moderato o grave

Il trattamento dipende dalla gravità del rigetto e la diagnosi di base del paziente.

COMPLICANZE

INFEZIONE

I pazienti sono più a rischio di infezione nel periodo postoperatorio quando le dosi di immunosoppressione sono le piùalte. Altri fattori di rischio includono lo stato prima del trapianto nutrizionale, l'esposizione alle infezioni donatore , infezioni nosocomiali, infezioni latenti, virus ricorrenti, e la presenza di un monitoraggio invasivo.

COMPLICANZE

COMPLICANZE NEUROLOGICHE

Complicanze neurologiche sono comuni dopo il trapianto di fegato, transitorio a volte, ma possono avere conseguenze devastanti.

Valutazione dello stato mentale del paziente dovrebbe essere in corso.

Encefalopatia pretrapianto può causare disorientamento e sonnolenza post-trapianto.

COMPLICANZE

SQUILIBRI ELETTROLITICI

Gli squilibri elettrolitici sono un problema metabolico molto comune dopo trapianto di fegato.

Questo è legato:

alla stato nutrizionale pretrapianto del paziente, eventi intraoperatori, bilancio dei liquidi.

Monitoraggio attento con eventuali somministrazioni

COMPLICANZE

INTERAZIONE FARMACI

Molti sono i farmaci utilizzati dopo il trapianto che possono interferire tra di loro e con la persona.

I pazienti possono sviluppare tossicità o rifiuto se I farmaci non sono dosati correttamente.

Si devono conoscere le interazione tra i farmaci e i loro effetti collaterali.

Quale futuro per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato?

La prospettiva futura per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato, si può esprimere dopo cinque anni dall’intervento.

Questo periodo infatti è considerato un periodo finestra nel quale la ripresa della funzionalitàepatica consente di effettuare previsioni più a lungo termine.

Oggi si è giunti ad ottimi risultati per cui il 75% dei pazienti trapiantati gode di buona salute a distanza di 5 anni dall'intervento.

I dati sono ancora migliori per coloro che hanno avuto l'opportunità di ricevere un trapianto da donatore vivente.

NURSING POST-OPERATORIO

• Mantenere vie aeree e supporto ventilatorio fino a quando il paziente non si presenta sveglio.• Monitoraggio Temperaturamisure per riscaldare(come coperte termiche, lampade riscaldanti, testa e copre) mantenendo emodinamica stabilità.

NURSING POST-OPERATORIO

• Monitorare frequentemente pressioni emodinamiche, tra cui arteriosa la pressione sanguigna, la pressione venosa centrale e polmonari la pressione arteriosa. • Bilancio idro-elettrolitico; mantenere un'attenta aspirazione e di uscita. Pesare ogni giorno. Diuresi e il peso forniscono ulteriori informazioni sullo stato del volume del fluido.

NURSING POST-OPERATORIO

• Monitoraggio di segni di sanguinamento attivo,Drenaggio, sng, aumento della circonferenza addominale, tachipnea, tachicardia, ipoperfusione sistemica.• Monitoraggio degli elettroliti.Monitoraggio dei valori di laboratorio relativi alla coagulazione del sangue, la funzione del fegato, e la funzione renale.

Dimissione

a) Educazione ridurre il rischio di infezione, e riportare i segni di infezioneb) Istruire di riconoscere e segnalare sintomi di rigetto.c) Educazione Terapeutica:Sottolineare:-Funzionalità-Orari- Interazioni-Effetti collaterali..

Dimissione

d. Discutere eventuali cambiamenti dell'immagine corporea e psicologica-Fare riferimento a un gruppo di sostegno.

f. Importanza continuo follow-up post-trapianto

Trapianto di Fegato Ultime Evidenze

L’uso di agenti antivirali (Acyclovir e Gancyclovir) per la prevenzione delle malattie da cytomegalovirus e dell’infezione da cytomegalovirus nel trapianto di un organo solido

-Infezioni Fungine Candida Albicans nei Trapianti di Fegato: Profilassi con Nystatin (Non è efficace quanto Fluconazolo)

-Nei trapiantati di fegato la polmonite è la maggiore patologia infettiva associata ad episodi febbrili, inoltre più del 40% delle infezioni insorgono durante la prima settimana di permanenza in ICU (Intensive Care Unit).

Trapianto di Fegato Ultime Evidenze

Le complicanze infettive post operatorie nei trapiantati di fegato rimangono ancora oggi un’importante causa di morbilità e mortalità.

Approssimativamente si può affermare che ¾ delle infezioni batteriche e fungine si manifestano durante il primo mese successivo al trapianto di fegato.

E’ stato osservato inoltre che, complessivamente, l’82% delle infezioni è di origine nosocomiale.

Un’antibioticoterapia più mirata potrebbe ridurre il rischio infettivo così come una estubazioneprecoce, ovviamente quando possibile, potrebbe ridurre il rischio di insorgenza di polmonite.

Trapianto di Fegato Ultime Evidenze

La Nutrizione Entrale (NE) precoce nei pazienti immunodepressi trapiantati di fegato è suggerita da trends clinici che dimostrano una diminuzione dei tassi d’insorgenza delle infezioni virali e batteriche.