Infermieristica Clinica

7/27/2019 Infermieristica Clinica

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Infermieristica Clinica AA 2012-13

(Prof. Lancia)

Principi fondamentali dall'assistenza infermieristica (Craven/Hirnle)

• Accertamento dello stato di salute (cap. 25)• Accertamento parametri vitali (cap. 26)

•Mobilità e meccanica corporea (cap. 34)

•Ossigenazione: funzione respiratoria (cap. 35)

•Ossigenazione: funzione cardiovascolare (cap. 36)

•Integrità della cute e guarigione delle ferite (cap. 39)

•Termoregolazione (cap. 40)•Eliminazione urinaria (cap. 41)

•Eliminazione intestinale (cap. 42)

Accertamento clinico- Guida Metodologica Illustrata (Lancia)

•Cute• Apparato respiratorio

• Apparato cardio-vascolare

• Apparato gastro-intestinale

• Apparato muscolo-scheletrico

•Sistema nervoso

• Apparato genito-urinario



IL PROCESSO DI NURSING

ACCERTAMENTO

DIAGNOSI

OBIETTIVI

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

Standard assistenziale di cure infermieristiche



ACCERTAMENTO

E’ la raccolta sistematica di dati oggettivi e

soggettivi riguardanti il paziente ottenibiliattraverso fonti primarie e/o secondarie eorganizzati secondo un modello teorico.



MODELLO DI GORDON

1. Percezione e gestione della salute2. Nutrizione e metabolismo

3. Eliminazione

4. Attività ed esercizio

5. Cognizione e percezione

6. Sonno e riposo

7. Percezione di se’ e concetto di se’

8. Ruoli e relazioni9. Sessualità e riproduzione

10. Tolleranza allo stress

11. Credenze e valori



ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO



DIAGNOSI INFERMIERISTICA

E’ un giudizio clinico riguardante le rispostadella persona, della famiglia o della

comunità a problemi di salute attuali opotenziali e/o a processi vitali.



ESAME OBIETTIVOE

ANAMNESI



Anamnesi fisiologica

Anamnesi familiareAnamnesi patologica

prossima remota

L'anamnesi è la raccolta dallavoce diretta del paziente e/odei suoi familiari (per esempioi genitori nel caso di unlattante o di un bambino), ditutte quelle informazioni,

notizie e sensazioni chepossono aiutare il medico aindirizzarsi verso una diagnosi



OMEOSTASI

E’ la capacità degli esseri viventi diautoregolarsi, di mantenere, cioè, relativamente

costanti le condizioni fisiche e chimiche interne,malgrado i cambiamenti che possono avvenirenell’ambiente circostante e nonostante losvolgimento di altre funzioni da partedell’organismo.



OMEOSTASI

NORMALE NORMALE

Feed-back negativo



FEED-BACK NEGATIVO

REGOLATORITERMOSTATICI

OBIETTIVI COSTANTI PREDEFINITI

attivazione - disattivazione

TEMPERATURA APPETITO GLUCOSIO



FEED-BACK NEGATIVO

REGOLATORIFLUTTUANTI

LIVELLI CONTINUAMENTE FLUTTUANTI

ACTH STH - TIROXINA CICLOMESTRUALE



PRESSIONE ARTERIOSA

E’ la forza che il sangue arterioso esercitacontro la parete dei vasi in cui è contenuto.

GITTATACARDIACA

RESISTENZEPERIFERICHE

X

SISTOLICA DIASTOLICA DIFFERENZIALE



FATTORI CHE INFLUENZANO LA P.A.

Età

Sistema nervoso autonomo

Volume circolante

Fluttuazioni circadiane ed ambientali



RILEVAMENTO DELLA P.A.

METODO INDIRETTO

(o incruento)

METODO DIRETTO

(o cruento)



SUONI DI KOROTKOFF



OTTIMALE NORMALE NORMALE /ALTA

SISTOLICA (mmHg) <120 <130 130-139

DIASTOLICA (mmHg) <80 <85 85-89

IPERT. 1° gr IPERT. 2° gr IPERT. 3° gr

SISTOLICA (mmHg) 140-159 160-179 >180

DIASTOLICA (mmHg) 90-99 100-109 >110

Classificazione dei valori di P.A. Secondo l’OMS



L i i i d ll



Stephen Hales

(1677-1761)

La prima misurazione dellapressione arteriosa (1707-1711)



“Quando il paziente è stato posto nella migliore posizione possibile sono indispensabili un completo riposo e la calma più assoluta

perché anche la minima emozione può indurre una modificazionedella pressione arteriosa…”

Sfigmomanometro di Riva-Rocci (1896)



J Hypertens 1985; 3:293



In ogni occasione effettuare almeno due misurazioni separate da unintervallo di 1-2 minuti; se i due rilevamenti differiscono notevolmente,effettuarne altri finchè i valori si avvicinano

Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori alla prima

visita per identificare possibili differenze dovute ad arteriopatiaperiferica (in questo caso considerare il valore più alto).

Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall’assunzione dellaposizione eretta negli anziani, nei diabetici ed in tutti i casi in cui puòessere sospettata ipotensione ortostatica.

A scopo diagnostico effettuare almeno tre gruppi di misurazioni distan-ziate di almeno una settimana

NUMERO DI MISURAZIONI

TIPI DI RESPIRO



TIPI DI RESPIRO

-Eupnea

-Tachipnea

-Bradipnea

-Apnea

-Iperpnea

-CheyneStokes

-Biot

-Kussmaull

-Apneustico



TEMPERATURA CORPOREA

UCCELLI E MAMMIFERI

OMEOTERMI“a sangue caldo”

PESCI - RETTILI -

ANFIBI

PECILOTERMI

“a sangue freddo”



TEMPERATURA CORPOREA

MECCANISMI DI DISPERSIONETERMICA

1. Vasodilatazione cutanea

2. Sudorazione

3. Aumento della respirazione

4. Diminuzione attività metabolica

5. Diminuzione attività muscolare

6. Diminuzione secrezione TSH

MECCANISMI DI PRODUZIONE ECONSERVAZIONETERMICA

1. Vasocostrizione cutanea

2. Orripilazione

3. Brividi

4. Aumento attività metabolica

5. Aumento attività muscolare

6. Aumento secrezione TSH – ADR.



FATTORI CHE INFLUENZANO LA T.C.

•Età

•Ambiente

•Ritmo circadiano

•Esercizio

•Stress

•Ormoni



SITI DI MISURAZIONE DELLA T.C.

•Orale (7-8 min.)

•Rettale (2-3 min)

•Auricolare

•Ascellare (9 min.)



DISPOSITIVI DI MISURAZIONE DELLA T.C.

•Termometri di vetro e mercurio

•Termometri elettronici

•Termometri da timpano

•Termometri monouso•Strisce termosensibili



SCALE DI MISURAZIONE DELLA T.C.

F = (9/5 X °C) + 32° C = (°F – 32°) x5/9



TEMPERATURE NORMALI NEGLI ADULTI



LA FEBBRE

Aumento della T.C. al di sopra dei valori massimi,non determinata da eccesso di calore ambientale

o da riscaldamento del corpo mediante mezzifisici.



LA FEBBRE CONTINUA

Variazioni giornaliere < 1°C senza mairaggiungere i valori normali (polmonitepneumococcica)



LA FEBBRE REMITTENTE

Variazioni giornaliere > 1°C senza mairaggiungere i valori normali (broncopolmonite)



LA FEBBRE INTERMITTENTE

Variazioni giornaliere marcate e rapide conmomenti di defervescenza, seguiti da accessifebbrili (setticemia – malaria)



LA FEBBRE INTERMITTENTE TERZANA

L’accesso febbrile compare ogni due giorni (malaria)



LA FEBBRE INTERMITTENTE QUARTANA

L’accesso febbrile compare ogni tre giorni (malaria)



LA FEBBRE ONDULANTE

Periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza (brucellosi – linfogranuloma maligno)



LA FEBBRE RICORRENTE

Periodi di iperpiressia alternati a periodi di apiressia con innalzamento edefervescenza rapidi



IL POLSO ARTERIOSO

E’ la dilatazione della parete elastica di un’arteria prodotta dal passaggiodell’onda sfigmica.

IL POLSO ARTERIOSO



IL POLSO ARTERIOSO



I POLSI



CARATTERISTICHE DEL POLSO

•Frequenza

•Ritmo•Ampiezza

•Consistenza•Simmetria




FREQUENZA

BRADICARDICO

< 60 b/mp

NORMALE

60-90 b/mp

TACHICARDICO

> 90 b/mp





RITMO

RITMICO ARITMICO




AMPIEZZA

AMPIO PICCOLO




CONSISTENZA

DURO NORMALE MOLLE




SIMMETRIA

SIMMETRICO ASIMMETRICO



OSSIGENOTERAPIA



OBIETTIVI

Migliorare l’ossigenazione dei tessuti

Ridurre lo sforzo respiratorio nei pazienti dispnoici

Ridurre lo sforzo cardiaco nei cardiopatici

OSSIGENOTERAPIA



DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE

Sondino naso-faringeo

Occhiali nasali

Maschera di Venturi

Tubo endotracheale

REGOLA GENERALE

Usare la più bassa concentrazione o flusso possibile per ottenere un livello di

ossigeno nel sangue accettabile.

OSSIGENOTERAPIA



OCCHIALI NASALI MASCHERA DI VENTURI

OSSIGENOTERAPIA



OCCHIALI NASALI

MASCHERA DI VENTURI

alimentazione

comunicazione

Determinabilità di FiO2

Alti flussi

vantaggi

vantaggi

svantaggi

svantaggi

IL SISTEMA VENTURI



IL SISTEMA VENTURI



OSSIGENOTERAPIA



PRINCIPALI COMPLICANZE DA ELEVATE CONCENTRAZIONI DI O2

Riduzione della ventilazione*

Riduzione dell’attività muco-ciliare

Riduzione dell’eritropoiesi

Fibroplasia retrolenticolare nel prematuro

*in pazienti affetti da BPCO con PaO2<40 e PaCO2>65

OSSIGENOTERAPIA



INDICI DI EFFICACIA TERAPEUTICA

Colorito del paziente

Lucidità

Frequenza cardiaca

Sforzo respiratorio

EGA

Ossimetria

Misurazione della SaO2



Rapporto in terminipercentuali tra HbO2 e lasomma totale delleemoglobine

OSSIGENOTERAPIA



INDICAZIONI ALL’OSSIGENOTERAPIA IN IPERBARISMO

Embolia gassosa

Gangrena gassosa

Intossicazioni da monossido di carbonio

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CORRELATE ALLE

DISFUNZIONI RESPIRATORIE



Clearance inefficace delle vie respiratorieE’ la condizione in cui il paziente non è in grado di espellere secrezioni per mantenere

libere le vie respiratorie

Scambio gassoso alterato

E’ la condizione in cui il paziente ha uno scambio ridotto a livello alveolare tra ossigeno

ed anidride carbonica

INNTERVENTI INFERMIERISTICI CORRELATI ALLE

DISFUNZIONI RESPIRATORIE



POSIZIONE

IDRATAZIONE (fluidifica le secrezioni)

UMIDIFICAZIONE

TOSSE

MOBILITA’

FISIOTERAPIA TORACICA

DRENAGGIO POSTURALE

ASPIRAZIONE

SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI



MOBILITA’ E MECCANICA CORPOREA



LE TRE COMPONENTI PRINCIPALI DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO SONO:

I MUSCOLI

LE OSSALE ARTICOLAZIONI

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