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Chirurgia ortopedica Corso di Infermieristica clinica in chirurgia specialistica Dott.Massimiliano Mannucci

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Chirurgia ortopedica

Corso di Infermieristica clinica in chirurgia specialistica

Dott.Massimiliano Mannucci

Chirurgica ortopedica

Definizione

L'ortopedia è una branca della medicina che studia la struttura,le funzioni e le

malattie congenite o acquisite dell'apparato locomotore (scheletro ,articolazioni,

muscoli e tendini):si occupa anche del trattamento delle alterazioni traumatiche

(lussazioni,fratture), dell'applicazione di protesi e della prescrizione di misure

preventive e riabilitative.

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Anatomia

Ossa : organi rigidi di sostegno che costituiscono lo scheletro.La rigidezza è data dalla presenza di sostanze minerali La loro forma può essere: lunga e presenta una porzione centrale la diafisi e due estremità le epifesi (arti); corte (carpo e tarso); piatte (scapole sterno bacino). Tessuto osseo : Il tessuto osseo è un tessuto caratterizzato da una notevole durezza e resistenza. Nell'osso si distingue una parte esterna compatta e una interna costituita da un tessuto spugnoso, dalla caratteristica struttura trabecolare, leggera ma in grado di resistere a tensioni molto elevate. È un errore considerare l'osso come una struttura rigida di semplice sostegno meccanico: le cellule sono soggette a un continuo rimaneggiamento e rinnovamento. Inoltre, il tessuto osseo costituisce un'indubbia riserva di calcio da cui l'organismo attinge in particolari momenti di bisogno per mezzo di una coordinazione ormonale (si pensi allora al PTH o ormone paratiroideo). Nelle estremità delle ossa lunghe (le epifisi) le ossa ospitano il midollo osseo rosso, tessuto emopoietico costituito da cellule staminali che subiscono mitosi: per evitare che tale tessuto subisca variazioni di temperatura tali da influenzare la mitosi stessa, esso viene ospitato nella porzione più interna delle epifisi dell'osso.

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Anatomia

Apparato scheletrico è composto : Ossa:organi rigidi di sostegno che costituiscono lo scheletro; Articolazioni : congiunzioni tra due o più ossa, si dividono in immobili (suture cranio) semimobili (articolazioni intervertebrali),mobili ( spalla, ginocchio ); Muscoli :tessuto con capacità di contrazione e rilasciamento; Legamenti : fasci di tessuto connettivale che rinforza l’articolazione; Tendini : tessuti fibrosi alle estremità dei muscoli.

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Diagnostica

Radiografia Tomografia computerizzata risonanza magnetica nucleare ecografia

Planning infermieristico

Chirurgica ortopedica

Valutazione infermieristica basata sulla conoscenza della patologia di cui il paziente è affetto.Effettuazione di: • Anamnesi; • Esame obiettivo; • Esami radiografici e di laboratorio. L’anamnesi infermieristica permetterà di determinare i bisogni di carattere fisico e psico-sociale: • Valutare il grado di movimento; • Condizione dell’app. neurovascolare; • Condizioni fisiche.

Drenaggio ortopedica

Valutare per le diagnosi infermieristiche: •Condizioni psico-emozionali del pz; •Reattività neuro-vascolare periferica; •Alterazione degli scambi gassosi; •Rischi lesivi e infettivi. Non dimenticare che il raggiungimento di obiettivi è correlato a: •Verbalizzazione di timori ed ansie; •Conservazione di un adeguata ventilazione e scambio di O2; •Salvaguardia dalle infezioni post operatorie; •Adeguata protezione da eventuali lesioni iatrogene.

Planning infermieristico

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•Informazioni : Ridurre lo stato d'ansia fornendo spiegazioni chiare e comprensibili al pz sia sulla fase pre/intra e postoperatoria, per creare un rapporto di fiducia; da non sottovalutare i familiari o gli accompagnatori del pz, che vanno inclusi nella trasmissione delle informazioni. •Ambiente :deve risultare confortevole per il pz sia fisicamente che psicologicamente. La sicurezza fisica è prioritaria in s.o.,specialmente per: rischi di caduta accidentale elettricità e contaminazione normali norme asettiche attrezzature e strumenti (preparazione e funzionalità)

Planning infermieristico

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Posizionamento: mantenere l’allineamento corporeo; evitare la tensione muscolare e le compressioni neurovascolari; garantire un ottimale funzione cardiorespiratoria; esporre l’area operatoria. La scelta della posizione operatoria è legata al tipo di intervento, localizzazione della lesione e preferenza del chirurgo. Le comuni posizioni usate sono : supina, prona, laterale (attenzione ai supporti imbottiti e controllare che non ci sia pressione eccessiva nei punti vulnerabili ( orecchio, ascella ,fianco, cavo popliteo, ginocchio, cresta iliaca, caviglia, i piedi devono essere in posizione neutra).ricordarsi che se il pz è prono risulta difficile la gestione delle vie aeree da parte dell’anestesista e ci sarà una ridotta escursione toracica.

Planning infermieristico

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L’obiettivo principale è la prevenzione delle infezioni, il pz deve essere istruito su come detergere la cute prima di accedere alla sala operatoria. Depilare la sede dell’intervento con rasoio elettrico per evitare abrasioni ed eventuali infezioni. La preparazione della cute in s.o. prevede la rimozione di microrganismi dalla futura sede della ferita chirurgica per tale motivo si effettua un primo lavaggio con acqua e detergente e la disinfezione con agenti antimicrobici come lo iodio, il tutto deve avvenire in senso centrifugo, cioè dalla sede dell’incisione alla periferia. Tutti gli eccessi di antimicrobico vanno asciugati e l’area inguinale e anale isolati.

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Preparazione chirurgica

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Le sale chirurgiche ortopediche oltre ad essere fornite delle classiche attrezzature sono dotate di : Amplificatore di immagine o brillanza: consente al tecnico radiologo di controllare l’andamentodi interventi chirurgici (es.la riduzione di una frattura)

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In S.O.l’infermiere : •Controlla il rispetto delle norme per asepsi •Che tutto ciò che viene a contatto con il campo operatorio sia avvolto da fogli di plastica sterili. •Che siano indossati camici di piombo e quantificata l’esposizione alle radiazioni

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Tourniquet o bracciali pneumatici per emostasi : Il laccio emostatico o tourniquet è ampiamente utilizzato in chirurgia ortopedica per ottenere un campo chirurgico esangue, per minimizzare la perdita di sangue e per favorire la localizzazione di strutture vitali. Tuttavia, il suo utilizzo può causare molti effetti collaterali. Il dolore da laccio emostatico è un fenomeno ben conosciuto. Un altro effetto collaterale,probabilmente sottovalutato, è il danno secondario indotto dall'ischemiariperfusione,che potrebbe culminare nel fenomeno no reflow. Inoltre, aumenta il rischio di trombosi venosa profonda, embolia polmonare e infezione. La conoscenza delle controindicazioni e delle possibili conseguenze renderà più sicurol'uso del laccio emostatico. Il sistema di controllo elettronico del laccio emostatico deve essere verificato regolarmente. Dopo lo sgonfiamento,devono essere valutate le condizioni del sistema vascolare del paziente.

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Trazione La trazione transcheletrica rappresenta un momento importante nella pratica ortopedicatraumatologica.Essa è utile non solo per ottenere la riduzione di una frattura o una lussazione, ma anche per mantenere il discarico dell’articolazione o allineare i frammenti di una frattura scomposta.Le forze muscolari sono la causa fondamentale degli spostamenti di una frattura o una lussazione,l’applicazione di una trazione lungo l’asse dell’arto rappresenta una forza che si oppone a tali spostamenti.Può essere fatta: •Manuale : le mani esercitano forza sull’osso per riallinearlo •Cutanea : la trazione applicata tramite delle strisce di cerotto o bendaggio elastico posizionato sulla cute •Transcheletrica : la forza si applica sull’osso tramite infissione di perni collegata ad un sistema di sospensione con pesi

•Controllo che la trazione sia continua •Fili cerotti ben posizionati •Valutazione del colore della cute, polsi arteriosi periferici, temperatura, sensibilità

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Il paziente ve verrà salvaguardato

dalle lesioni neurovascolari periferiche,

causate dal mal posizionamento e dal

improprio uso delle attrezzature

Rischi neurovascolari periferici DIAGNOSI

OBIETTIVO

INTERVENTI

Processo di Nursing

Osservare la cute prima dell’intervento e valutare i polsi periferici Mantenere l’allineamento corporeo Proteggere le strutture neurovascolari

Il paziente ve verrà salvaguardato

dalle lesioni neurovascolari periferiche,

causate dal mal posizionamento e dal

improprio uso delle attrezzature

Rischi neurovascolari periferici DIAGNOSI

OBIETTIVO

INTERVENTI

Processo di Nursing

Osservare la cute prima dell’intervento e valutare i polsi periferici Mantenere l’allineamento corporeo Proteggere le strutture neurovascolari

DIAGNOSI

OBIETTIVO

INTERVENTI

Rischi lesivi

Dovranno essere evitate la prolungata

immobilità di arti e articolazioni e l’uso scorretto

di attrezzature

Identificare le aree a rischio per prolungata

immobilizzazione

Usare le corrette tecniche si sollevamento e

trasferimento del paziente

Evitare iperfles/iperest. arti

Processo di Nursing

DIAGNOSI Alterazione degli scambi gassosi

Il paziente conserverà una ventilazione ed

una ossigenazione ottimali

OBIETTIVO

INTERVENTI

.Valutare prima dell’intervento la

ventilazione del paziente

Garantire una completa escursione toracica

Durante l’intervento (pos. prona e laterale)

Monitorare i segni vitali (O2,perdite emat.)

Processo di Nursing

DIAGNOSI

OBIETTIVO

INTERVENTI

Non si verificheranno infezioni postoperatorie

Effettuare una adeguata preparazione

della cute

Sorvegliare l’osservanza delle tecniche asettiche

Inserire il C.V. (tempi operatori lunghi e sicurezza

dell’asepsi)

Antibiotico profilassi

Processo di Nursing

Alto rischi di infezioni

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Fratture e lussazioni

Sono la conseguenza di un trauma diretto o indiretto che colpisce le ossa o le articolazioni.

Mentre nelle fratture viene interrotta la continuità di una struttura ossea, nelle lussazioni si

verifica lo spostamento dei capi ossei a contatto nell'articolazione. I sintomi dei due casi sono

simili, e poiché la frattura rappresenta la situazione più critica, in caso di dubbio è opportuno

darla per certa.

Esistono tre tipi principali di frattura:

la frattura chiusa ha luogo quando un osso viene rotto senza però che vi sia perforazione della

pelle. In molti casi di fratture chiuse, il danno ai tessuti molli è di modesta entità. A volte, a

causa dello spostamento delle estremità o della scheggia ossea, il danno ai tessuti molli può

risultare considerevole, nonostante possa essere difficilmente rilevabile. È possibile che

l'emorragia interna sia copiosa;

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Fratture e lussazioni

una frattura esposta si può verificare in due modi. Nel primo caso, la frattura dell'osso è associata a lesioni dei tessuti molli che si estendono dalla frattura stessa all'esterno della pelle, che può infatti risultare perforata da frammenti ossei. Nel secondo caso, la frattura può essere provocata da una ferita penetrante che si estende quindi dalla pelle all'osso lesionato; la frattura scomposta comporta la rottura di un osso e l'assunzione, da parte di un arto o di una articolazione, di una forma anomala. Le fratture scomposte possono essere di entità media o molto grave e si possono verificare sia con le fratture chiuse sia con le fratture esposte.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Sintomi della frattura dolore intenso; impossibilità di usare l'arto; movimenti anomali; Gonfiore; Ecchimosi; Deformità; scomparsa del polso distale (segno molto grave che indica l'interruzione della circolazione a valle della lesione); perdita della sensibilità (possono essere lesi i nervi preposti alla sensibilità); shock e perdita di conoscenza. Complicanze: le fratture e le lussazioni possono causare sofferenza dei nervi o danni ai vasi sanguigni. Le arterie e i nervi principali degli arti si trovano vicino alle ossa e soprattutto a livello delle articolazioni.

Sintomi e complicanze della frattura

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

•la frattura deve essere trattata con delicatezza; •Istituito trattamento medico; •Tenere a disposizione necessario per trattare un improvviso shock emorragico; •Procedere con tecniche asettiche; •Garantire adeguata funzione circolatoria e respiratoria; •Considerare il benessere del pz;

Trattamento fratture

Indicazioni per trattamento chirurgico •fratture esposte •Fratture altamente comminute •Stabilizzazione di frattura per proteggere anastomosi arteriose o nervose. •Grave alterazione di allineamento e lunghezza •Articolazioni infette •Mancato consolidamento con infezioni

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Fratture e lussazioni

Fratture e lussazioni

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità del primo dito (l’alluce, appunto) che comporta una deviazione laterale della falange, con lussazione dei sesamoidi, due piccole ossa entro le quali si trova l’articolazione dell’alluce. In genere, questa deformità è accompagnata da una tumefazione dolente della parte interna del piede, la cosiddetta “cipolla”, che altro non è che una forma di borsite, cioè di infiammazione da sfregamento con la calzatura.

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Fratture e lussazioni

Alluce valgo

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Fratture e lussazioni

Cause

La causa dell’alluce valgo può essere primaria o congenita – con la tendenza a svilupparsi nell’età dell’accrescimento – o secondaria o acquisita, come nelle forme rachitiche, infiammatorie, infettive, traumatiche, ecc. In quest’ultimo caso, una responsabilità notevole può essere attribuita a modelli di calzatura inadeguati alla fisiologia del piede, ad esempio scarpe con tacco alto o strette in punta. Il paziente che soffre di alluce valgo, oltre che nella zona della “cipolla”, prova dolore sotto carico nella pianta del piede. Ma sono le conseguenze estetiche e, soprattutto, funzionali, cioè eventuali problemi legati alla deambulazione, talora anche invalidanti, che lo spingono a rivolgersi a uno specialista.

Il primo consiglio da fornire a chi soffre di questa patologia è ricorrere a calzature adeguate. La scarpa migliore per la salute del piede è quella che riprende la sua forma naturale, che fornisce sostegno all’arco plantare e presenta una tomaia morbida e priva di cuciture e una suola flessibile al di sotto della punta del piede, come fanno la maggior parte delle calzature sportive.

L'importanza delle calzature

Chirurgia ortopedica

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Fratture e lussazioni

L'intervento chirurgico

Per risolvere il problema in modo definitivo, bisogna ricorrere all’intervento chirurgico. Esistono diverse tecniche per il trattamento dell’alluce valgo: alcune agiscono sull’osso, altre sulle parti molli e altre ancora su entrambi. Prima dell’intervento è necessaria però una precisa valutazione clinico-radiologica del piede in scarico e sottocarico, stabilendo l’ampiezza in gradi della deviazione ossea e tenendo conto, naturalmente, dell’età, del sesso, dell’attività motoria del paziente, ecc. Gli obiettivi dell’intervento chirurgico sono la correzione dei parametri clinici e radiologici che comprendono il corretto riallineamento dell’alluce, il miglioramento dell’angolo di valgismo e l’eliminazione del tessuto osseo in eccesso a livello della sporgenza della borsa (cipolla). Il tipo di intervento più frequente è quello denominato osteotomia percutanea distale. Questa tecnica permette la correzione della deviazione del metatarso attraverso una sezione dell’osso, eseguita praticando una piccola incisione cutanea, non più lunga di un centimetro, a livello distale del metatarso. Si tratta di un intervento miniinvasivo, con ricovero del paziente in regime di day hospital. L’anestesia viene praticata a livello locoregionale e il paziente può riprendere a camminare il giorno stesso, indossando un’apposita scarpetta che dovrà portare per un mese circa. La correzione viene mantenuta da un filo che rimane in sede per quattro settimane. La sua rimozione avviene in ambulatorio ed è indolore. In questo periodo sono previsti controlli settimanali di medicazione e rinnovo del bendaggio, che verrà definitivamente rimosso al termine della quinta settimana. Un controllo radiografico dopo tre mesi dall’intervento, dovrà accertare l’avvenuta consolidazione dell’osso e il grado di correzione.

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Fratture e lussazioni

Fratture del collo del femore

La frattura del collo del femore è spesso causata negli anziani da cadute banali, in

quanto l'estremità prossimale del femore è osteoporotica. Nei pazienti più giovani ci

vuole un traumatismo ad alta energia. Due sono le fratture che possono interessare

il "collo del femore": la vera frattura del collo del femore e la frattura

pertrocanterica. Una frattura a livello del collo femorale (visibile clinicamente in

quanto si associa ad un accorciamento ed extrarotazione dell'arto inferiore) può

comportare una necrosi della testa del femore (scioglimento della testa).Il

trattamento chirurgico è diverso a seconda della frattura: negli anziani si propone

una endoprotesi o una protesi totale d'anca (con rimozione della testa), nei pazienti

più giovani é preferibile conservare la testa e fissare la frattura mediante

osteosintesi. Una frattura pertrocanterica viene trattata attraverso

un'osteosintesi ( fissazione della frattura con vite e placca o chiodo ). Lo scopo della

chirurgia è verticalizzare quanto prima l'anziano per potergli permettere di

reintegrare il più in fretta possibile la vita precedente.

La frattura del collo del femore è spesso causata negli anziani da cadute banali, in quanto l'estremità prossimale del femore è osteoporotica. Nei pazienti più giovani ci vuole un traumatismo ad alta energia. Due sono le fratture che possono interessare il "collo del femore": la vera frattura del collo del femore e la frattura pertrocanterica. Una frattura a livello del collo femorale (visibile clinicamente in quanto si associa ad un accorciamento ed extrarotazione dell'arto inferiore) può comportare una necrosi della testa del femore (scioglimento della testa).Il trattamento chirurgico è diverso a seconda della frattura:

negli anziani si propIl paziente caduto a terra non riesce a rialzarsi e accusa un forte dolore all’inguine, diffuso verso il ginocchio e lungo la parte anteriore della coscia. In molti casi è possibile supporre la presenza della frattura semplicemente osservando la posizione della gamba colpita: essa si presenta girata verso l’esterno, in modo che il piede tende a toccare il terreno con il suo margine esterno. La gamba inoltre, appare spesso leggermente più corta di quella sana. In questa situazione è opportuno evitare di muovere il paziente prima dell’arrivo degli addetti al soccorso.one una endoprotesi o una protesi totale d'anca (con rimozione della testa), nei pazienti più giovani é preferibile conservare la testa e fissare la frattura mediante osteosintesi. Una frattura pertrocanterica viene trattata attraverso un'osteosintesi ( fissazione della frattura con vite e placca, chiodo gamma ...). Lo scopo della chirurgia è verticalizzare quanto prima l'anziano per potergli permettere di reintegrare il più in fretta possibile la vita precedente.

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Fratture e lussazioni

Sintomi

Il paziente caduto a terra non riesce a rialzarsi e accusa un forte dolore all’inguine, diffuso verso il ginocchio e lungo la parte anteriore della coscia. In molti casi è possibile supporre la presenza della frattura semplicemente osservando la posizione della gamba colpita: essa si presenta girata verso l’esterno, in modo che il piede tende a toccare il terreno con il suo margine esterno. La gamba inoltre, appare spesso leggermente più corta di quella sana.

La regione collo del femore è la più esposta alle fratture, a causa della sua conformazione e del carico del peso corporeo a cui è sottoposta. Durante l’età giovanile e adulta queste condizioni avverse sono compensate dal buon grado di calcificazione delle ossa. Al contrario, nell’età avanzata, a causa della graduale diminuzione della quantità del tessuto osseo (osteoporosi senile) e dei cambiamenti della sua composizione minerale, particolarmente per quanto riguarda il calcio , la regione del collo femorale risulta considerevolmente indebolita. Le fratture del collo del femore sono infatti, le fratture più frequenti nell’uomo e nella donna dopo i settanta anni e, per questo motivo, costituiscono un gravissimo problema sociale e assistenziale; il progressivo allungamento della vita ha infatti determinato un notevole aumento di questo tipo di problema.

Chirurgia ortopedica

Cause

La cura di queste fratture consiste, nella maggior parte dei casi in un intervento chirurgico. Nonostante l’elevato rischio dovuto all’età spesso avanzata e alle condizioni generali del paziente, l’intervento chirurgico permette di ridurre al minimo il tempo di immobilizzazione a letto, impedendo così la comparsa di complicazioni come piaghe da decubito, disturbi respiratori e circolatori, alterazioni psichiche o infezioni urinarie, che compaiono con grande frequenza nell’anziano costretto a letto e che ne mettono in pericolo la vita stessa. Infatti, quando queste fratture non venivano trattate chirurgicamente, era molto alta la percentuale di mortalità.

L’intervento chirurgico consiste nell’unione dei frammenti ossei della frattura con mezzi metallici quali chiodi e placche, nella sostituzione dell’intera articolazione con una protesi metallica (protesi totale) o della sua parte femorale (endoprotesi). La scelta del tipo di intervento dipende del tipo della frattura, dell'étà e delle condizioni generali del paziente.

Diagnosi e trattamento

Chirurgia ortopedica

Chiodo Vite Chiodo

Endoprotesi

L' artroscopia in campo medico, è un piccolo intervento chirurgico, un esame dove si visualizza un'articolazione grazie ad uno strumento chiamato artroscopio (uno speciale endoscopio) attraverso una piccola incisione. Ciò permette con un unico strumento sia di effettuare la diagnosi che operare al tempo stesso, con un notevole risparmio di tempo. Si posiziona l'artroscopio nell'articolazione scelta (il caso più comune è al livello del ginocchio), dove è possibile visualizzare i menischi, le cartilagini e i legamenti crociati (artroscopia diagnostica). Se è presente una patologia a carico di queste strutture è possibile passare alla fase chirurgica vera e propria con possibilità di effettuare meniscectomie (asportazione di frammenti meniscali), e regolarizzazione (nei limiti del possibile) delle lesioni cartilaginee; è possibile sotto guida artroscopica effettuare ricostruzioni legamentose dei legamenti crociati.

Artroscopia

Chirurgia ortopedica

•Sindrome compartimentale :è causata dall’aumento di volume dei tessuti per edema o sanguinamento all’interno di un un compartimento muscolare inestensibile, l’aumento della pressione locale aggisce sulla circolazione causando eschemia che provoca danni permanenti ai tessuti se dura per più di 6 ore (gesso) •Tromboembolia :è la più comune complicanza, è lega all’età del pz alla prolungata immobilizzazione alterazione della coagulazione malattie sistemiche e l’obesità. •Embolia polmonare:complicanza spesso mortale, sintomi dispnea, tachicardia, dolore toracico agitazione. •Infezione ferita :causata dalla contaminazione batterica. Favorita da deficit immunitari, mal nutrizione e focolai settici in altre sedi (infezioni urinarie)

Chirurgia ortopedica

Complicanze postoperatorie