INFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IVINFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IV

Riccardo Sperlinga Riccardo Sperlinga

MODULO: ALIMENTAZIONEMODULO: ALIMENTAZIONE

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino

Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in Infermieristica

Anno Accademico 2007 – 2008Anno Accademico 2007 – 2008

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC)(MPC)

LA PREVALENZA DELLA MPC NEI PAZIENTI LA PREVALENZA DELLA MPC NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI E’ CIRCA DELOSPEDALIZZATI E’ CIRCA DEL

30 – 40 %30 – 40 %

E TENDE AD AUMENTARE CON LA DEGENZAE TENDE AD AUMENTARE CON LA DEGENZA

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC)PROTEICO-CALORICA (MPC)

NUTRIZIONE ARTIFICIALENUTRIZIONE ARTIFICIALE

PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LA QUALE E’ PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LA QUALE E’ POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE I POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE I FABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI FABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI SUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALISUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALI

LA N.A.: nei pazienti che non LA N.A.: nei pazienti che non possono alimentarsi adeguatamtepossono alimentarsi adeguatamte

COMA O ALTERAZIONI COMA O ALTERAZIONI NEUROLOGICHENEUROLOGICHE con con sistema gastrointestinale sistema gastrointestinale funzionantefunzionante

Prima e dopo Prima e dopo INTERVENTI INTERVENTI CHIRURGICICHIRURGICI su capo, su capo, collo, boccacollo, bocca

PAZIENTI CHE NON PAZIENTI CHE NON VOGLIONO MANGIAREVOGLIONO MANGIARE

ANZIANIANZIANICONFUSICONFUSIANORESSICIANORESSICI

PAZIENTI CHE NON PAZIENTI CHE NON POSSONO AVERE POSSONO AVERE UN’ADEGUATA UN’ADEGUATA NUTRIZIONE PER OSNUTRIZIONE PER OS

CANCRO, SEPSI, TRAUMI, CANCRO, SEPSI, TRAUMI, TRAUMI CRANICITRAUMI CRANICI

TIPOLOGIE DI NUTRIZIONE ARTIFICIALETIPOLOGIE DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE

NUTRIZIONE ENTERALE (NE):NUTRIZIONE ENTERALE (NE):utilizza la via gastro-entericautilizza la via gastro-enterica

NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)Utilizza il torrente venoso

NUTRIZIONE ENTERALENUTRIZIONE ENTERALE

Somministrazione di nutrienti all’interno del sistema Somministrazione di nutrienti all’interno del sistema gastro-enterico (stomaco – duodeno) attraverso gastro-enterico (stomaco – duodeno) attraverso l’utilizzo di specifici dispositivi:l’utilizzo di specifici dispositivi:

Sondino Naso Gastrico (SNG)Sondino Naso Gastrico (SNG)Sondino Naso Digiunale (SND)Sondino Naso Digiunale (SND)Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)DigiunostomiaDigiunostomia

NUTRIZIONE ENTERALENUTRIZIONE ENTERALE

Tutti quei soggetti con apporto alimentare insufficiente Tutti quei soggetti con apporto alimentare insufficiente

e con conservazione della funzionalità intestinalee con conservazione della funzionalità intestinale

NUTRIZIONE ENTERALENUTRIZIONE ENTERALE

BOX 28.9 PAG 1207BOX 28.9 PAG 1207

VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALEVANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

Rispetto alla NPT la NE:Rispetto alla NPT la NE:

Mantenimento della funzionalità intestinaleMantenimento della funzionalità intestinaleConservazione della funzione immunologica attribuita Conservazione della funzione immunologica attribuita alla mucosa intestinalealla mucosa intestinaleMigliore utilizzazione substrati intestinaliMigliore utilizzazione substrati intestinaliMinore incidenza di complicanze metaboliche e Minore incidenza di complicanze metaboliche e settichesetticheMaggiore facilità e sicurezza nella somministrazioneMaggiore facilità e sicurezza nella somministrazioneCosti inferioriCosti inferiori

COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALECOMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALETabella 28.7 pag. 1212Tabella 28.7 pag. 1212

CLINICHECLINICHE

DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI dovuti ad eccessiva velocità di infusione. Iniziare la NE per gradi con progressione di 20 ml/h ogni 24 ore.

DIARREA (3 scariche liquide/ die con un volume > 400cc). Sostituire la miscela con una ricca di fibre; terapia farmacologica; ridurre le contaminazioni della miscela.

EMESI e INALAZIONE: controllare frequentemente il ristagno gastrico; mantenere il paziente in posizione semiseduta

COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALECOMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALETabella 28.7 pag. 1212Tabella 28.7 pag. 1212

CLINICHECLINICHE

COSTIPAZIONE: utilizzare nutrizioni ricche di fibre, migliorare l’apporto idrico, favorire l’alvo (emolllienti o lassativi)

IPO/IPERGLICEMIA:valutazione della glicemia ad intervalli regolari ogni 2/4/6/8 ore a seconda del quadro metabolico del paziente

SQUILIBRI ELETTROLITICI: Monitorare giornalmente i livelli di elettroliti sierici

COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALECOMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE

MECCANICHEMECCANICHE

OSTRUZIONE: effettuare lavaggi della sonda ad intervalli regolari; effettuare flush ad alta pressione dopo la somministrazione della terapia per sonda; evitare l’utilizzo di sondini con diametro < di 6 French

ANGOLATURA: rimuovere e riposizionare la sonda

LESIONI DA PRESSIONE: non tenere più di 6-8 settimane il SNG nella stessa sede; accurata igiene di naso e faringe; sostituzione della narice incannulata

COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALECOMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE

MECCANICHEMECCANICHE

INFIAMMAZIONE, INFEZIONE E NECROSI

•PERITONITE PRECOCE

• INFEZIONE EROSIONE DECUBITO DEL BORDO PERISTOMALE

• ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDA DA STOMIA

• OCCLUSIONE INTESTINALE

INTUBAZIONE TRACHEALE

DEPOSIZIONAMENTO E RIMOZIONE: riposizionare

STOMIE

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)PERCUTANEA (PEG)

Inserimento attraverso la parete addominale di una sonda Inserimento attraverso la parete addominale di una sonda nutrizionale nello stomaco con tecnica endoscopica medico-nutrizionale nello stomaco con tecnica endoscopica medico-chirurgica.chirurgica.

NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALEABBATTIMENTO DEI COSTISI PUO’ ESEGUIRE AMBULATORIALMENTEIntrodotta visualizzando endoscopicamente lo stomacoLa sonda fuoriesce attraverso un’incisione nel quadrante sup sx addominale

GASTROSTOMIA/GASTROSTOMIA/DIGIUNOSTOMIADIGIUNOSTOMIA

E’ UNA SONDA CHE PUO’ ESSERE INSERITA E’ UNA SONDA CHE PUO’ ESSERE INSERITA SE E’ NECESSARIA UNA SE E’ NECESSARIA UNA DECOMPRESSIONEDECOMPRESSIONE E UN’E UN’ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE IN CONTEMPORANEA.IN CONTEMPORANEA.

UTILIZZATA IN PAZIENTI CONUTILIZZATA IN PAZIENTI CON ILEO GASTRICOILEO GASTRICO

RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICORITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO

RESEZIONI GASTRICHERESEZIONI GASTRICHE

L’INTRODUZIONE DELLA SONDA L’INTRODUZIONE DELLA SONDA DIGIUNALE, PUO’ ESSERE EFFETTUATA DIGIUNALE, PUO’ ESSERE EFFETTUATA IN UN’UNICA PROCEDURA CON LA IN UN’UNICA PROCEDURA CON LA SONDA PERCUTANEA DA SONDA PERCUTANEA DA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG)GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG)

LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SI LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SI INSERISCE NELLA SONDA INSERISCE NELLA SONDA GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSO GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSO QUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL QUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL TENUETENUE

Assistenza infermieristica alla p.a. portatrice di PEGAssistenza infermieristica alla p.a. portatrice di PEG

OBIETTVIOBIETTVI

Mantenere una cute pulita, Mantenere una cute pulita, integra, asciuttaintegra, asciuttaEvitare/ ridurre il rischio Evitare/ ridurre il rischio infettivoinfettivoEvitare/ ridurre il rischio di Evitare/ ridurre il rischio di macerazione o lesioni da macerazione o lesioni da decubitodecubito

ACCERTAMENTO FISICO MIRATOOsservare

Integrità cutaneaSegni di infiammazione e/o infezione, presenza di materiale purulento e/o di succhi gastriciPosizione della sonda

INTERVENTIGarantire la privacy della p.a. e informarlaEffettuare le medicazioni nel rispetto dei principi di asepsiRiportare sulla cartella inf.ca nota degli interventi effettuatiEffettuare il monitoraggio previsto per le p.a. con NE

VALUTAZIONELe attività pianificate sono state effettuate secondo i tempi previsti

TECNICA DI INSERIMENTO e GESTIONETECNICA DI INSERIMENTO e GESTIONEdel SNGdel SNG

a scopo evacuativo e / o nutrizionalea scopo evacuativo e / o nutrizionale

LABORATORIO

NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE

Somministrazione di macro e micro nutrienti attuata per Somministrazione di macro e micro nutrienti attuata per via venosa in pazienti in cui l’alimentazione per via via venosa in pazienti in cui l’alimentazione per via enterale non sia praticabile, attraverso:enterale non sia praticabile, attraverso:

Via venosa perifica: soluzioni normo/iso osmolariVia venosa perifica: soluzioni normo/iso osmolariVia venosa centrale: soluziono normo/iper osmolariVia venosa centrale: soluziono normo/iper osmolari

NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE

BOX 28.9 PAG 1207BOX 28.9 PAG 1207

DISPOSITIVI PER LA NP: i CVCDISPOSITIVI PER LA NP: i CVC

Catetere venoso a 1-2-3-4 lumi che viene inserito Catetere venoso a 1-2-3-4 lumi che viene inserito attraverso la vena succlavia o attraverso la vena attraverso la vena succlavia o attraverso la vena giugulare interna e poi sospinto nel mediastino giugulare interna e poi sospinto nel mediastino all’interno del torrente venoso sino in prossimità all’interno del torrente venoso sino in prossimità dell’atrio destro.dell’atrio destro.

Vena succlavia e Vena succlavia e vena giugulare internavena giugulare interna

D. C. Mc Gee, M.D. and M. K. Gould, M.D. Preventing Complications of CVC. N. Engl. J. Med 2003; 348: 1123-33

CVC COMPLICANZECVC COMPLICANZE

INFETTIVE

TARDIVE NON

INFETTIVE

INSERZIONE

TromboticheMeccaniche

(ostruzione o sub

occlusione)

PneumotoraceAritmie

Puntura arteriosa accidentale

Tratto extravascolare

Tratto intravascolare

•Dai germi della cute peri inserzionale;•germi ematici già presenti;• germi provenienti dai raccordi e dalle linee di infusioni

Evidence based nursingEvidence based nursingnella gestione nella gestione della nutrizione enteraledella nutrizione enterale

ALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONIALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Inserimento (SNG-NE)Inserimento (SNG-NE) Valutazione del ristagno gastrico ogni 4 ore (se > 150-200 cc non Valutazione del ristagno gastrico ogni 4 ore (se > 150-200 cc non reintegrare)reintegrare)Monitoraggio della glicemiaMonitoraggio della glicemiaVerifica del posizionamento 1 volta/dieVerifica del posizionamento 1 volta/dieMonitoraggio delle complicanze cliniche (nausea, emesi, diarrea, Monitoraggio delle complicanze cliniche (nausea, emesi, diarrea, dolori addominali) e meccaniche (ostuzione, lesione da pressione)dolori addominali) e meccaniche (ostuzione, lesione da pressione)Sostituzione ad intervalli regolari del SNGSostituzione ad intervalli regolari del SNGSostituzione del set di infusione ogni 24 ore (nei sistemi chiusi Sostituzione del set di infusione ogni 24 ore (nei sistemi chiusi -1500 cc – non è documentata crescita batterica anche dopo le 36 -1500 cc – non è documentata crescita batterica anche dopo le 36 ore)ore)Somministrazione di farmaci attraverso il SNGSomministrazione di farmaci attraverso il SNG

Evidence based nursingEvidence based nursingnella gestione della nutrizione enteralenella gestione della nutrizione enterale

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI ATTRAVERSO ILSOMMINISTRAZIONE DI FARMACI ATTRAVERSO ILSNG –SND - PEGSNG –SND - PEG

Ponete la Vostra attenzione a questi principali aspetti:Ponete la Vostra attenzione a questi principali aspetti:

Valutare la farmacocinetica della terapia prescrittaValutare la farmacocinetica della terapia prescrittaPrevenire l’occlusione della sonda nutrizionale dovuta a precipitati Prevenire l’occlusione della sonda nutrizionale dovuta a precipitati di farmacidi farmaciFrantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo Frantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo scioglimento e la sopsensionescioglimento e la sopsensioneIrrigare la sonda nutrizionale prima e dopo la somministrazione Irrigare la sonda nutrizionale prima e dopo la somministrazione del farmaco con 20-30 ml di acquadel farmaco con 20-30 ml di acquaNon aggiungere il farmaco alla miscela nutrizionaleNon aggiungere il farmaco alla miscela nutrizionaleSomministrare tranquillamente acqua attraverso la sonda Somministrare tranquillamente acqua attraverso la sonda nutrizionalenutrizionaleUtilizzare i DPI durante la frantumazione di farmaci citotossici o Utilizzare i DPI durante la frantumazione di farmaci citotossici o irritantiirritanti

Evidence based nursingEvidence based nursingnella gestione della nella gestione della nutrizione parenteralenutrizione parenterale

ALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONIALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

SORVGLIANZASORVGLIANZA

IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANI

SELEZIONE, INSERIMENTO E CAMBIO DEI SELEZIONE, INSERIMENTO E CAMBIO DEI CATETERI INTRAVASCOLARICATETERI INTRAVASCOLARI

MEDICAZIONE DEL SITO DEL CATETEREMEDICAZIONE DEL SITO DEL CATETERE

PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI ENDOVENOSEINFUSIONI ENDOVENOSE

SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

Ispezionare regolarmente i Ispezionare regolarmente i siti dei CV per siti dei CV per infiammazione, infezione, infiammazione, infezione, presenza di materiale presenza di materiale purulentopurulentoSostituire ad intervalli Sostituire ad intervalli regolari le CV (i cvp ogni regolari le CV (i cvp ogni 72/96 ore)72/96 ore)Registrare su moduli Registrare su moduli appositi le date di appositi le date di inserimento dei CV, le inserimento dei CV, le medicazioni, le sostituzionimedicazioni, le sostituzioni

NUTRIZIONE PARENTERALE

LAVAGGIO DELLE MANI

Lavarsi le mani per ridurre l’incidenza di infezioni

L’uso dei guanti NON sostituisce il lavaggio delle mani

Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002

SELEZIONE, INSERIMENTO E SELEZIONE, INSERIMENTO E CAMBIO DEI CATETERI CAMBIO DEI CATETERI INTRAVASCOLARIINTRAVASCOLARICollaborazione con il medico Collaborazione con il medico (CVC)(CVC)Tricotomia: utilizzare il Tricotomia: utilizzare il “clipper” subito prima “clipper” subito prima dell’inserimentodell’inserimentoI CVP possono essere inseriti I CVP possono essere inseriti con guanti puliti (non palpare il con guanti puliti (non palpare il sito di inserimento dopo la sito di inserimento dopo la disinfezione)disinfezione)Rispettare i principi di asepsi Rispettare i principi di asepsi per l’inserimento di tutti i per l’inserimento di tutti i cateteri non perifericicateteri non periferici

NUTRIZIONE PARENTERALE

MEDICAZIONE DEL SITO DEL CATETERE

Disinfettare con clorexidina al 2%Medicare indifferentemente con garza sterile e cerotto o con la pellicola di poliuretanoSostituire la medicazione ogni 7 giorni o a seconda delle circostanze individuali (medicazione sporca, bgnata, non adesa,…)Ad ogni cambio di medicazione ISPEZIONARE il sito di inserzione

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PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI ENDOVENOSEENDOVENOSE

Le soluzioni di NP devono essere preparate a livello industriale o a Le soluzioni di NP devono essere preparate a livello industriale o a livello di farmacia centralizzata aziendale. Nei reparti le NP livello di farmacia centralizzata aziendale. Nei reparti le NP devono essere preparate da personale qualificato (infermieri, devono essere preparate da personale qualificato (infermieri, tecnici) nel rispetto dei principi di asepsi e possibilmente sotto tecnici) nel rispetto dei principi di asepsi e possibilmente sotto cappe a flusso laminare (soprattutto durante le manipolazioni di cappe a flusso laminare (soprattutto durante le manipolazioni di farmaci ctotossici)farmaci ctotossici)Ispezionare le soluzioni NPT per la presenza di torbidità, perdite, Ispezionare le soluzioni NPT per la presenza di torbidità, perdite, precipitati, SCADENZAprecipitati, SCADENZAUtilizzare una via venosa dedicata alla NPUtilizzare una via venosa dedicata alla NP

NUTRIZIONE PARENTERALE

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PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLEPREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI ENDOVENOSEINFUSIONI ENDOVENOSE

Sostituire i deflussori per l’infusione di lipidi, sangue e derivati Sostituire i deflussori per l’infusione di lipidi, sangue e derivati del sangue ogni 24 del sangue ogni 24 Le infusione di sangue non dovrebbero durare oltre le 24 oreLe infusione di sangue non dovrebbero durare oltre le 24 oreLe soluzioni lipidiche devono essere infuse in circa 12 oreLe soluzioni lipidiche devono essere infuse in circa 12 oreSostituire i set d’infusione non più frequentemente di 72 oreSostituire i set d’infusione non più frequentemente di 72 oreUitlizzare pompe d’infusione volumetriche per la somministrazione Uitlizzare pompe d’infusione volumetriche per la somministrazione di NPdi NP

NUTRIZIONE PARENTERALE

Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002

Assistere il paziente con emesi

Espulsione del contenuto gastrico attraverso la bocca

Può essere:Alimentare A fondo di caffèa getto AsciuttoNero StercoraceoGravidico

Assistere il paziente con emesi

Paziente autosufficiente

Garantire la sicurezza della p.a.Mantenere la posizione semiseduta Assistere il paziente durante il vomito porgendo un catinoRassicurareGarantire la privacySomministrare farmaci antiemetici al bisognoSegnalare (documentare) aspetto,quantità, qualità del materiale gastrico

Assistere il paziente con emesi

Paziente non autosufficiente

Garantire la sicurezza della p.a. In caso di sospetto di trauma vertebrale posizionare il paziente su decubito laterale mantenendo l’asse vertebro- cervicale (log-roll)Mantenere la pervietà e proteggere le vie aeree per prevenire ab-ingestis rimuovere materiale gastrico attraverso un sondino di aspirazionePosizionare un sng in scarico per consentire lo svuotamento gastricoEseguire l’igiene del cavo orale