In case manager nella presa in carico del servizio di assistenza

infermieristica domiciliare

…il modello dell’Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 Triestina…

Orvieto 22 febbraio 2008 dr. Flavio Paoletti

Il modello del case management

Il case management e il modello americano

Il case management americano enfatizza l’approccio

dell’imprenditorialità sociale.

I dogmi su cui si basa questo modello sono la razionalizzazione e la

responsabilità del case manager sulla spesa complessiva e sull’attivazione dei servizi coinvolti pur coinvolgendo

la persona nelle scelte.

1° fase del modello inglese

Il primo approccio degli inglesi al modello di case management è

analogo a quello americano e risale al Community Care Act del 1990

che prevede l’erogazione dei servizi a particolari gruppi di persone secondo modalità definite ed

organizzate.

2° fase del modello inglese

La Gran Bretagna inizia in epoca Thacher a spostare l’attenzione

sulle persone da assistere in rapporto all’intermediazione dei servizi, per arrivare poi al case

management fondato sulla produzione di welfare.

Produrre welfare (output) significa pensare in modo innovativo partendo dai bisogni/diritti e dalle risorse dell’individuo

(input).

È importante considerare la salute come un’integrazione di molteplici fattori

sanitari e sociali, comportamentali,economici e

finanziari, il case management ha proprio il compito di integrare queste variabili.

Elementi essenziali del case management

Il Piano Sanitario e Socio Sanitario Regionale 2006-2008 del Friuli Venezia Giulia

“La realizzazione del progetto personalizzato deve avvalersi dei servizi, interventi e di

prestazioni integrate collegandole quanto più possibile al naturale contesto familiare,

ambientale e sociale della persona. Deve inoltre assumere una funzione proattiva nel senso di porsi anche come strumento di attivazione e di costruzione di contesti favorevoli al ripristino

del funzionamento sociale di soggetti promuovendo l’autonomia e

l’autodeterminazione di questi ultimi”.

Progetto assistenziale individualizzato PAI

… è lo strumento formale e scritto, che afferma la centralità della

persona e dei suoi diritti, documenta la presa in carico,

garantisce la continuità assistenziale, lo sviluppo

dell’autonomia possibile ma anche la morte senza dolore.

Progetto assistenziale individualizzato PAI

Nell’Azienda per i Servizi sanitari n.1 Triestina il progetto assistenziale

individuale è descritto nella cartella infermieristica integrata

che ha valenza legale ed è certificata dalla TUV ISO 9001:2000.

Il Piano Sanitario e Socio Sanitario Regionale 2006-2008 del Friuli Venezia Giulia

“Per facilitare il presidio dei percorsi assistenziali e l’attivazione dei progetti personalizzati dovrà essere introdotta e

valorizzata la funzione del coordinatore del caso… La sua funzione è di

supportare l’utente nella gestione di tutti gli aspetti organizzativi associati alla

permanenza della persona nei diversi nodi della rete dei servizi ed in particolare nel

trasferimento da un servizio all’altro”.

Quesiti di ricerca

Qualità di vita

Riduzione della mortalità

Peso assistenziale care givers

Riduzione dei ricoveri e giornate di degenza

Riduzione dei costi

Gli assistiti in carico al servizio infermieristico

domiciliare (SID), indipendentemente dalla patologia di

attivazione, hanno una riduzione dei ricoveri medici e

delle giornate di degenza.

Studio sperimentale su campioni appaiati

Il campione della ricerca

età = > 65 anni maschi femmine

Italia 11.592.335 persone 41,60% 58,40%

20,00%

Provincia di Trieste

64.299 persone 39,00% 61,00%

27,00%

Popolazione SID continuato

3263 persone 37% 63%

88,00%

Campione di ricerca

150 persone 37% 63%

88,00%

Numeri ricoveri

84

49

66

101

48

27

18 1612

3 6 30

20

40

60

80

100

120

ricoverati nonricoverati

assistit icon 1

ricovero

assistit icon 2

ricoveri

assistit icon 3

ricoveri

assistit icon 4-7ricoveri

grafico n.1 Ricoveri medicicampione di 150 assisti SID periodo 2004 - 2006

1 anno prima della presa in carico 1 anno di presa in carico SID

Confronto tra prima e dopo la presa in carico

n°soggeti ricoverati

n°ricoverimedici

Media procapite ricoveri

Giornat di degenza

Media pro capite gg degenza

Costo in € Equivalentda DRG

Costo medio € pro capite

12 mesi prima

84 151 1 1197 13,31 679.735 4.531,57

12 mesi dopo

49 65 0,43 727 4,84 289.037 1.926,91

Riduzione dei ricoveri

  n° ricoveri medici    

prima 151    

dopo 65    

"risparmio" 86 56,95 %

Riduzione giornate di degenza

  n° giornate di degenza    

prima 1197    

dopo 727    

"risparmio" 470 39,26 %

Riduzione costi in DRGs

  costi totali in DRGs    

prima 679.735    

dopo 289.037    

"risparmio" 390.689 57,47 %

Conclusioni Lo studio evidenzia che il servizio infermieristico domiciliare con la

presa in carico è fattore protettivo, riduce notevolmente i ricoveri e le giornate di degenza.

E’ probabile che, se allo sviluppo del SID si accompagnasse una riduzione e/o accorpamento di reparti medici ospedalieri, i costi della sanità si ridurrebbero. Quest’outcome secondario meriterebbe uno studio specifico ad hoc.

Molti studi evidenziano che la riduzione dei ricoveri, delle giornate di degenza e della riduzione delle istituzionalizzazioni dei soggetti anziani(1), dipendono anche da una buona continuità assistenziale (2) fatta al momento della dimissione dall’ospedale.

Uno dei ruoli principi dell’infermiere case manager di comunità è proprio quello della presa in carico della persona ancora ricoverata, in modo da creare le condizioni favorenti a far rimanere nel proprio domicilio la persona anziana affetta da una serie di polipatologie croniche indipendentemente dal tipo.

1 Naylor MD., “ Comprehensive discharge for the elderly”, in Research Nursing Health, 1990 Oct;13(5), p.327-47.

2 Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, Schwartz JS., “Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial”, in Jama, 1999 Feb 17;281(7), p.613:20.