Assisitenza domiciliare pazienti epatologici 2011

“Assistenza domiciliare epatologica”

7 giugno 2011_______________________________________

“Assistenza domiciliare epatologica”

7 giugno 2011_______________________________________

Ambulatorio di Ambulatorio di EpatologiaEpatologia

Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella

Paolo ScivettiPaolo Scivetti

Assistenza domiciliare epatologicaAssistenza domiciliare epatologica

Cosa succede ?

Quali (e quanti) pazienti ?

Cosa fare ?


Cosa succede ?

Storia naturaleStoria naturale

Cirrosi Epatica

Diagnosi – EcografiaDiagnosi – Ecografia

Cirrosi epatica

Epatite Cronica da Virus C

________________________________________________________________________________________________________

• Necrosi degli epatociti

• Aumento del collagene (Fibrosi)

• Collasso del reticolo di sostegno

• Sovvertimento vascolare

• Rigenerazione cellulare


Cirrosi Epatica






ItteroIpoalbuminemiaCoagulopatia


Cirrosi Epatica






Ascite

Encefalopatia


Cirrosi Epatica







Ipertensione portale

Ascite

Encefalopatia


Cirrosi Epatica








Ascite

Encefalopatia

Varici esofagee

Ipersplenismo


Cirrosi Epatica








HCC

Ascite

Encefalopatia

Varici esofagee

Ipersplenismo


Cirrosi Epatica



Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749

Figure 1 Cumulative probability of hepatocellular carcinoma (HCC), ascites, variceal bleeding, and portal-systemic encephalopathy during follow up in 312 patients with initially compensated cirrhosis of viral

aetiology (Kaplan-Meier method).


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Encefalopatia portosistemica

Febbre ed infezioni


Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite: Refrattaria (mortalità ad un anno: 50 %)

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:


PBS (10 -> 30 %/anno)

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:


PBS (10 -> 30 %/anno)

S. Epatorenale (+ 2 settimane -> 3 mesi)

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva (ricovero urgente)


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Encefalopatia portosistemica (Diuretici dell’ansa -> Ipokaliemia -> Fuoriuscita di K+ intracell -> Aumento di H+

intracell -> Acidosi -> Aumento della produzione di Ammoniaca)

(Diuretici -> ridurre la trasformazione di ammonio in Urea)


Cirrosi Epatica

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva


Febbre ed infezioni


Quali (e quanti) pazienti ?


“PDTA malattie gastroenterologiche percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle

epatopatie croniche – cirrosi”

Regione Piemonte – 2010

Periodo 1-1 -> 31-12-2006

% di ricoveri sul totale dei ricoveri ordinari: 10,1%% di ricoveri sul totale dei ricoveri ordinari: 10,1%


“PDTA malattie gastroenterologiche percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle

epatopatie croniche – cirrosi”

Regione Piemonte – 2010

Periodo 1-1 -> 31-12-2006

% di ricoveri sul totale dei ricoveri ordinari: 10,1%

% dei ricoveri ripetuti: 32,6 %% dei ricoveri ripetuti: 32,6 %


Ricoveri Medicina 2000->2010

1872

16391536

1411

1032

1219 1171 1165 1175

1416

1960

0

500

1000

1500

2000

2500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


Ricoveri 2000 -> 2010 Totale/Cirrotici

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

cirrotici totale


Ricoveri 2000 -> 2010 Totale/Cirrotici

14155

1441


Ricoveri 2000 -> 2010 Cirrosi/HCC

83%

17%


MODELLI SPECIFICI PER L’ESLD• Classificazione di Child-Turcotte-Pugh • Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Angermayr

• Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Giannini • Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Huo

• Discriminant Function • Discriminant Function modificata

• Glasgow Alcoholic Hepatitis score

• Modello Mayo • Modello Mayo modificato

• MELD (Model for End-Stage Liver Disease) • Delta-MELD

• MELD-Na • MELDNa

• UKELD • Updated MELD

• MESO (MELD to serum SOdium ratio) • iMELD (integrated MELD)

• MELD-XI • MELD-AS

MODELLI GENERICI

• RIFLE

• SOFA

• SUPPORT

MODELLI UTILIZZATI NELLE CURE PALLIATIVE

• Linee guida NHO

• Linee guida NHO modificate sec. Fox

• Stima della LOS (Leght of Stay) in base al MELD sec. Medici


MODELLI SPECIFICI PER L’ESLD

• Classificazione di Child-Turcotte-Pugh • Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Angermayr

• Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Giannini • Classificazione di Child-Turcotte-Pugh modificata sec. Huo

• Discriminant Function • Discriminant Function modificata

• Glasgow Alcoholic Hepatitis score

• Modello Mayo • Modello Mayo modificato

• MELD (Model for End-Stage Liver Disease) • Delta-MELD

• MELD-Na • MELDNa

• UKELD • Updated MELD

• MESO (MELD to serum SOdium ratio) • iMELD (integrated MELD)

• MELD-XI • MELD-AS

MODELLI GENERICI

• RIFLE

• SOFA

• SUPPORT

MODELLI UTILIZZATI NELLE CURE PALLIATIVE

• Linee guida NHO

• Linee guida NHO modificate sec. Fox

• Stima della LOS (Leght of Stay) in base al MELD sec. Medici


Cirrosi Epatica

Classificazione di Child-Pugh

PUNTI 1 2 3_________________________________________________________

Encefalopatia NO LIEVE GRAVEAscite NO LIEVE GRAVEBilirubina (mg/dl) < 2 2 – 3 > 3Albumina (g/dl) > 3,5 3,5 – 3 < 3T. Di Quick > 70 % 50 – 70 % < 50 %

_________________________________________________________

CHILD PUGH A B C Totale 5-6 7 – 9 10 – 15 ___________________________________


Cirrosi Epatica

Sopravvivenza media in rapporto al CHILD SCORE

______________________________________________________

Stadio di CHILD A B C Pugh 5-6 7 – 9 10 – 15

ANNI DI SOPRAVVIVENZA 10 – 15 5 - 10 1 – 5

______________________________________________________


A Model to Predict Survival in Patients With End-Stage Liver Disease

PATRICK S. KAMATH,1 RUSSELL H. WIESNER,1 MICHAEL MALINCHOC,2 WALTER KREMERS,2 TERRY M. THERNEAU,2

CATHERINE L. KOSBERG,1 GENNARO D’AMICO,3 E. ROLLAND DICKSON,1 AND W. RAY KIM1,2

(HEPATOLOGY 2001;33:464-470.)

REVIEWS

The Model for End-Stage Liver Disease (MELD)

Patrick S. Kamath and W. Ray Kim

(HEPATOLOGY, March 2007)


The original mathematical formula The original mathematical formula

for MELD is: for MELD is:

MELD =MELD =

9.57 x log(9.57 x log(creatininecreatinine) )

+ 3.78Log (+ 3.78Log (total bilirubintotal bilirubin)11.2 )11.2

+ Log (+ Log (INRINR) ) + + 6.436.43


Three-Month Death RatesThree-Month Death Rates

__________________________________________________________________________________________________________________________

MELD < 9 10 -19 20 - 29 30 - 39 MELD < 9 10 -19 20 - 29 30 - 39 > 40 > 40

__________________________________________________________________________________________________________________________

Hospidalized 4% 27% 76% 83% Hospidalized 4% 27% 76% 83% 100% 100%

Ambulatory 2% 13% 56% -Ambulatory 2% 13% 56% -

Hystorical 8% 26% 56% 66% Hystorical 8% 26% 56% 66% 100% 100%

__________________________________________________________________________________________________________________________


Modelli di valutazione prognostica per le cure palliative nell’End-Stage

Liver Disease (ESLD): una revisione della letteraturaGiorgio Visca, Silvana Sabbaa

U.O. Cure Palliative di coordinamento, ASL TO4, Lanzo Torinese

Rivista italiana di cure palliative (Numero 2 estate 2010)

“ …nessuno dei lavori considerati identifica dei valori soglia per

l’ammissione dei pazienti con ESLD ai servizi di cure palliative… “


Modelli di valutazione prognostica per le cure palliative nell’End-Stage

Liver Disease (ESLD): una revisione della letteraturaGiorgio Visca, Silvana Sabbaa

U.O. Cure Palliative di coordinamento, ASL TO4, Lanzo Torinese

Rivista italiana di cure palliative (Numero 2 estate 2010)

“In merito ai modelli prognostici attualmente disponibili per ESLD,

prevalentemente elaborati in setting diversi dalle cure palliative,

non emerge negli studi revisionati un’uniformità di valutazione,

nonostante che il modello MELD e i suoi derivati appaiano quelli in grado

di garantire una maggior capacità di discriminazione,“


Cosa fare ?


Paziente con cirrosi epatica assistito a domicilio

Ascite Encefalopatia Infezione Emorragia



Emorragia

Ricovero ospedaliero



Ascite Emorragia


Diuretici+/-

paracentesi



Ascite Emorragia


Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS



Ascite Encefalopatia Emorragia


Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS





Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS

grave





Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS

grave

IdratazioneLattulosioEnemac





Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS

grave


Non reversibilitàentro 12 ore





Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS

grave







Diuretici+/-

paracentesi

Insuff. renale

PBS

grave



Antibiotici

ConclusioniConclusioni

Non esiste un sistema di score certificato per definire l’end stage liver disease.

Rimane come criterio di scelta il buon senso.

L’obiettivo è quello di ridurre i ricoveri attraverso una collaborazione tra rete domiciliare, ambulatorio e reparto.

HO FINITO !!!

Grazie per l’attenzione

HO FINITO !!!

Grazie per l’attenzione

Dr. Paolo ScivettiDr. Paolo ScivettiAmbulatorio di EpatologiaAmbulatorio di Epatologia

Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella


La storia del Sig. P

In data 9-3-11: Ascite +

Encefalopatia grado III

Bil ??????????

Creat 1,93

Albumina 3.01

INR 1,31



CHILD

In data 9-3-11: Ascite + “C”

Encefalopatia grado III “score 10”

Bil ?????????? (“score 11”)

Creat 1,93

Albumina 3.01

INR 1,31



CHILD MELD

In data 9-3-11: Ascite + “C” “15,7”

Encefalopatia grado III “score 10”

Bil ?????????? (“score 11”) (“19,7”)

Creat 1,93

Albumina 3.01

INR 1,31

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