INCONTINENZAINCONTINENZA

ED ED

ADENOMECTOMIAADENOMECTOMIA

PROSTATICA PROSTATICA

SC UROLOGIASC UROLOGIA

Arcispedale Santa Maria NuovaArcispedale Santa Maria Nuova

Reggio nell’EmiliaReggio nell’Emilia

Prof. Sergio LeoniProf. Sergio Leoni

OPEN PROSTATECTOMYOPEN PROSTATECTOMY

• Gold standard x IPB sintomatiche di grandi Gold standard x IPB sintomatiche di grandi dimensioni (>75 gr) e refrattarie alla t. medicadimensioni (>75 gr) e refrattarie alla t. medica

• <75 gr se Coomorbidità<75 gr se Coomorbidità– Calcolosi multiplaCalcolosi multipla– Grandi/multipli Diverticoli vescicaliGrandi/multipli Diverticoli vescicali– Stenosi uretrali complesseStenosi uretrali complesse– Posizione litotomica controindicataPosizione litotomica controindicata– Ernia inguinale concomitanteErnia inguinale concomitante

HistoryHistory• 1894 1894

Sovrapubic P.Sovrapubic P. Eugene Euller (New York)Eugene Euller (New York)

• 1900 1900

Transvesical P.Transvesical P. Peter Freyer (Londra)Peter Freyer (Londra)

• 1945 1945

Retropubic Simple P.Retropubic Simple P. Terence MillinTerence Millin

• TECNICA TECNICA – perinealeperineale– sovrapubica transvescicale (Hey, Hryntschak )sovrapubica transvescicale (Hey, Hryntschak )– retropubica (Millin)retropubica (Millin)– retropubica laparoscopicaretropubica laparoscopica– Laparoscopica finger-assistedLaparoscopica finger-assisted– RoboticaRobotica

• Retropubica (Millin)Retropubica (Millin)– Trauma minimo o assente della vescicaTrauma minimo o assente della vescica– Capsulotomia trasversaleCapsulotomia trasversale, anziché , anziché

longitudinale, nessun rischio che, nel corso di longitudinale, nessun rischio che, nel corso di enucleazione, l’incisione si estenda al enucleazione, l’incisione si estenda al meccanismo sfinterialemeccanismo sfinteriale

– precisa sezione dell’uretra in sede distale con precisa sezione dell’uretra in sede distale con minor danno sfintericominor danno sfinterico

• Sovrapubica TransvescicaleSovrapubica Transvescicale– più praticatapiù praticata– preferita in caso di indicazione assolutapreferita in caso di indicazione assoluta

• Miglior Approccio su 3° loboMiglior Approccio su 3° lobo

• Multipla CalcolosiMultipla Calcolosi

• Grandi Diverticoli Grandi Diverticoli

• PerinealePerineale– Se previa chirurgia retropubicaSe previa chirurgia retropubica– Contemporano trattamento diContemporano trattamento di

• Ascessi prostaticiAscessi prostatici

• Cisti prostaticheCisti prostatiche

– Minore dolore postoperaorioMinore dolore postoperaorio– ma……. poca letteratura recente!!ma……. poca letteratura recente!!

TURPTURP

• GOLD STANDARD GOLD STANDARD

nonostante nuove tecniche:nonostante nuove tecniche:TUVP, TUVRPTUVP, TUVRP Vaporizzazione ElettricaVaporizzazione Elettrica

TUMT TUMT Microwave TermotherapyMicrowave Termotherapy

TUNA TUNA Needle ablationNeedle ablation

HoLEP, KTP, ILCHoLEP, KTP, ILC LasersLasers

• in solo 10 anni in solo 10 anni SHIFT NELL’INDICAZIONE SHIFT NELL’INDICAZIONE TURP per LUTS (non Assoluta) TURP per LUTS (non Assoluta) – 78’-87’: 78’-87’: 30%30%– 91’-98’: 91’-98’: 81%81%

(Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of (Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol1990s. J Urol 1999;162:1307–10) 1999;162:1307–10)

• Incremento dei risultati da progresso tecnologicoIncremento dei risultati da progresso tecnologico– Generatori elettrochirurgici (potenti e ad energia variabile-Generatori elettrochirurgici (potenti e ad energia variabile-

resistanza )resistanza )– Sistemi ottici/ VideoSistemi ottici/ Video

• Necessaria Perfetta VisioneNecessaria Perfetta Visione

• Cistoscopia pre-TURPCistoscopia pre-TURP– Valutazione fonti di disturboValutazione fonti di disturbo

• 3° lobo3° lobo

• Altezza del collo vescicaleAltezza del collo vescicale

– Landmarks: Landmarks: VEROMONTANUMVEROMONTANUM

• Emostasi dopo ogni resezioneEmostasi dopo ogni resezione

• Evitare collo vescicale stretto Evitare collo vescicale stretto

(Rischio di Sclerosi e steno-incontinenza)(Rischio di Sclerosi e steno-incontinenza)

• Tessuto apicale può essere + distale del Verom.Tessuto apicale può essere + distale del Verom.

ALTO RISCHIOALTO RISCHIO

Chirurgia incrementa Chirurgia incrementa il rischio di il rischio di INCONTINENZAINCONTINENZA x: x:

1)1) Danno tot/parziale Sfintere Striato Danno tot/parziale Sfintere Striato IUSIUS

2)2) Preop OAB & URGENZA Preop OAB & URGENZA Urge I.Urge I.

3)3) Preop Atonia Detrusoriale Preop Atonia Detrusoriale I. I. paradossaparadossa

4)4) Irritazione temporanea Irritazione temporanea Urge I. Urge I.

&

• Sclerosi del colloSclerosi del collo 1,9 – 1,9 – 2,1%2,1%

• IncontinenzaIncontinenza 1,4%1,4%

TURPTURP

– < Temperature 70° vs 300-400°C monopolare< Temperature 70° vs 300-400°C monopolare

– Penetrazione tissutale 50<<100 micromPenetrazione tissutale 50<<100 microm

– < calore dissipato< calore dissipato

– Migliore curva di apprendimento Migliore curva di apprendimento

– Molti vantaggi e < rischi (emorragia, Tur-Syndrome)Molti vantaggi e < rischi (emorragia, Tur-Syndrome)

– ma……ma……

ELETTRODO BIPOLAREELETTRODO BIPOLARE

Non differenze significative su tasso di incontinza

&

HoLEP/HoLRP

OPEN PROSTATECTOMYOPEN PROSTATECTOMY

• Raramente eseguita in USA (3%)Raramente eseguita in USA (3%)• Procedura invasivaProcedura invasiva• maggiore ospedalizzazione e convalescenzamaggiore ospedalizzazione e convalescenza• Opinione comune: tecnica standard nei paesi con Opinione comune: tecnica standard nei paesi con

ridotte capacità tecnologiche, ma:ridotte capacità tecnologiche, ma:– 12 % in Svezia12 % in Svezia– 14 % in Francia14 % in Francia– 32 % in Italia32 % in Italia– 40 % in Israele40 % in Israele

Esperienza di Reggio Emilia Esperienza di Reggio Emilia 20052005

TURPTURP 195195 (87%)(87%)

PROSTATECTOMIA OPENPROSTATECTOMIA OPEN 2828 (13%)(13%)– Transvescicale HeyTransvescicale Hey 2626

– Retropubica MillinRetropubica Millin 22

• Complicanze postoperatorie rispetto a Complicanze postoperatorie rispetto a TURP/TUIP sono lievemente maggioriTURP/TUIP sono lievemente maggiori

• Incontinenza comparabile a TURP Incontinenza comparabile a TURP

• Ma il ridotto tasso di re-intervento ne fanno Ma il ridotto tasso di re-intervento ne fanno una procedura superiore in termine di una procedura superiore in termine di successo (IPSS, Flow max..)successo (IPSS, Flow max..)

OPEN PROSTATECTOMYOPEN PROSTATECTOMY

• 270 pt (follow-up 41,2 months)270 pt (follow-up 41,2 months)

• Sclerosi Collo–vescicaleSclerosi Collo–vescicale 3,3%3,3%

• Incontinenza persitenteIncontinenza persitente 0%0%

• IUS temporaneaIUS temporanea 3 pt (9,4 %) 3 pt (9,4 %) risolta in 12 weekrisolta in 12 week

• IUS permanenteIUS permanente 0 pt0 pt

• Sclerosi del Collo vescicaleSclerosi del Collo vescicale 2pt (6,5%) 2pt (6,5%)

• Permanent IncontinencePermanent Incontinence 0,5%0,5%

Bladder-neck strictureBladder-neck stricture 4,8%4,8%Early Incontinence Early Incontinence 3,7%3,7%Late IncontinenceLate Incontinence 1,2%1,2%

Sicilia – CalabriaSicilia – Calabria1804 pt1804 pt

TIPS & TRICKS 1TIPS & TRICKS 1

• Più è piccola, più risulta difficile Più è piccola, più risulta difficile l’enucleazione, aumentato rischio di danno l’enucleazione, aumentato rischio di danno sfinteriale, maggiore sanguinamento, minore sfinteriale, maggiore sanguinamento, minore visibilitàvisibilità

• Nella prostatectomia sovrapubica evitare Nella prostatectomia sovrapubica evitare eccessiva trazione della porzione apicale, con eccessiva trazione della porzione apicale, con rischio di avulsione dell’uretra sfinterica.rischio di avulsione dell’uretra sfinterica.

URGENZA ED INCONTINENZA.URGENZA ED INCONTINENZA.

• In base allo stato preoperatorio della In base allo stato preoperatorio della vescica, stati ipertrofici detrusoriali, vescica, stati ipertrofici detrusoriali, instabilità detrusoriale.instabilità detrusoriale.

• Può persistere per settimane o mesi dopo Può persistere per settimane o mesi dopo l’interventol’intervento

• Anticolinergici possono risultare utiliAnticolinergici possono risultare utili

TIPS & TRICKS 2TIPS & TRICKS 2

IUSIUS

Esercizi di Esercizi di Kegel Kegel possono aiutare il rinforzo possono aiutare il rinforzo dello sfintere esterno, ma i risultati variano dello sfintere esterno, ma i risultati variano dalla severità del dannodalla severità del danno

SlingSling

Bulking AgentBulking Agent

Sfintere ArtificialeSfintere Artificiale

TIPS & TRICKS 3TIPS & TRICKS 3

Luglio 2006 – Marzo 2008 Luglio 2006 – Marzo 2008

30 pazienti30 pazienti• 3 Adenomectomia Prostatica (ATV)3 Adenomectomia Prostatica (ATV)• 2 TURP2 TURP• 18 RRP18 RRP• 7 RRP + RTa7 RRP + RTa• 5 (6%) precedentemente trattati Proact5 (6%) precedentemente trattati Proact

ESPERIENZA DI REGGIO EMILIAESPERIENZA DI REGGIO EMILIASLING BULBOURETRALE SLING BULBOURETRALE

MODIFICABILE ARGUSMODIFICABILE ARGUSNELLA NELLA IUS IATROGENA IUS IATROGENA

• 4 pt Lieve (1-2 pad/die) 4 pt Lieve (1-2 pad/die)

• 14 pt media (3-5 pad/die)14 pt media (3-5 pad/die)

• 10 pt Grave (>5 pad/die)10 pt Grave (>5 pad/die)

3 Open3 Open2 TURP2 TURP

Follow-up medio 12,4 mesi (1-20)Follow-up medio 12,4 mesi (1-20)28 (93,3% senza pad)28 (93,3% senza pad)

3 dopo aumento tensione3 dopo aumento tensione2 RAU risolta con modulazione2 RAU risolta con modulazione2 rimozioni2 rimozioni

1 sospetta perforazione rettale 1 sospetta perforazione rettale (poi non confermata)(poi non confermata)

1 ostruzione 1 ostruzione

. .

3 ATV3 ATV2 TURP2 TURP

100% 100% Completamente Completamente asciutti asciutti

LAPAROSCOPIC SIMPLE LAPAROSCOPIC SIMPLE PROSTATECTOMYPROSTATECTOMY

• 2002 Mariano et al.2002 Mariano et al. Longitudinal Longitudinal vescicocapsular incisionvescicocapsular incision

60 pz 144+/-41,74 g60 pz 144+/-41,74 g• Van Velthoven et al.Van Velthoven et al. Extraperitoneal MillinExtraperitoneal Millin

18 pz18 pz• Sotelo et alSotelo et al Extraperitoneal trasverse Extraperitoneal trasverse

cystotomycystotomyRetraction 3° lobe with Retraction 3° lobe with carter – thomason devicecarter – thomason device

•800 casi in 800 casi in letteratura letteratura

• VLS 40 pzVLS 40 pz– Better hemostasisBetter hemostasis

• More careful dissection of adenoma & gas pressure acting in More careful dissection of adenoma & gas pressure acting in a small spacea small space

– Same catheterization timeSame catheterization time– Operating time 103 minOperating time 103 min– Blood loss 351 minBlood loss 351 min

• Lufuma et alLufuma et al VLS RETROPUBIC FINGER VLS RETROPUBIC FINGER ASSISTEDASSISTED

• Sotelo & GarciaSotelo & Garcia Use of the Sotelo prostatome Use of the Sotelo prostatome

• LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO!!!LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO!!!

• 2007 Sotelo2007 Sotelo J.Urol febbr 2008 J.Urol febbr 2008 7 casi7 casi– Transperit e transvescicTransperit e transvescic– Mirata emostasi su arterie intracapsuariMirata emostasi su arterie intracapsuari– Migliore dissezione dell’apiceMigliore dissezione dell’apice– Migliore trigonizzazione Migliore trigonizzazione

dell’uretradell’uretra

ROBOTIC SIMPLE ROBOTIC SIMPLE PROSTATECTOMYPROSTATECTOMY

COSTICOSTI

5 OPEN5 OPEN 5 5 ROBOTICROBOTIC

$10,465.11$10,465.11 $12,093.02$12,093.02