IL TRIAGE NEL POLITRAUMA

Viene definito Trauma una lesione fisica data da esposizione acuta ad energia meccanica, termica, elettrica, chimica… che provoca un danno con compromissione delle funzioni vitali per l’organismo.

DANNO

Il termine TRIAGE: ha origini francesi da “TRIER”che significa raccogliere,

scegliere, selezionare

Si racconta che questa medotica venne applicata nel 700” nelle industrie della stoffa e del caffè per scegliere e scartare i prodotti dai carri all’ingresso dei mercati. Nell’ ambito sanitario, si pensa che abbia avuto origini sui campi di battaglia ( durante le guerre napoleoniche) per la

PRIMARIO

ENERGIA SUL CORPO

SECONDARIO

ALTERAZIONI DELLE FUNZIONALITA’ VITALI (Ipossia, ipovolemia, ipotensione,

manovre di soccorso scorretto).

classificazione dei feriti. Questa strategia è presente all’interno del DEA, quindi è il minimo requisito previsto nell’U.O. di P.S. (DCRS 30/2000); viene svolta dal personale infermeristico adeguatamente formato secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio (D.M. sanità 17/05/1996). E’ un’arte con lo scopo di modulare l’accesso di pazienti nell’U.O. di Emergenza adoperando una scala di priorità assistenziale

CODICE COLORE

.

Il 20% 30% durante la prima ora dell’accaduto per danni secondari dati dalla lesione

Un picco elevato di decessi per trauma avviene durante le prime 24 ore dall’ammissione in ospedale sono le MORTI EVITABILI:

ritardi o errore di riconoscimento di condizioni cliniche che mettono a rischio la vita del paziente. Carenze organizzative

Da ciò possiamo dedurre che un “intervento di soccorso corretto tempestivo “ed efficace permette di aumentare la sopravvivenza dell’infortunato, riducendo il rischio di danni secondari. Tale obiettivo è possibile raggiungerlo attraverso l’esecuzione di azioni diverse ma comparative tra loro tra cui rientra anche il triage

CATENA DEL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO

ALLARME TRIAGE TRATTAMENTO CENTRALIZZAZIONE E PRELIMINARE PREOSPEDALIERO TRATTAMENTOINVIO OSPEDALIERO

1. ALLARME E INVIO:L’arrivo della chiamata di soccorso alla C.O. 118 e invio immediato dell’equipe adeguata sulla scena dell’evento con un codice d’invio raccolto dall’operatore mediante l’intervista telefonica .

2. TRIAGE PRELIMINARE:QUICK LOOK

1 5 3 2 4

viene svolto direttamente sulla scena dove i soccorritori (medico e infermieri) si muovono velocemente da un ferito all’altro in modo rapido e tempestivo per riconoscere condizioni potenzialmente critiche.Tale approccio deve durare alcuni secondi QUICK si basa su alcuni criteri1 Accessibilità incarcerato prono con casco Se vi è necessità chiedere aiuto vv ff Eseguire log-roll con più operatori facendo girare il ferito in posizione supina mantenendo in asse il cranio e la colonna vertebrale evitando l’aggravare di lesioni.2 vitalità mostra segni di vita Non scuoterlo con la testa ma immobilizzare il rachide cervicale prima manualmente e poi con collare rigido3 cute mostra cianosi pallore4 emorragie imponenti ed evidenti

l'età del paziente: minore di 5 anni e maggiore di 55;

la violenza dell'impatto: uno scontro frontale o l'eiezione di una persona fuori dall'abitacolo;

lo scontro tra mezzi di dimensioni opposte: bicicletta/camion, auto/pedone, auto/moto;

persone decedute sullo stesso veicolo;

Estricazione complessa (tempo di estricazione superiore ai venti minuti)

Caduta da altezze maggiori di 3 metri.

In altri casi di traumi (folgorazione, ustione, annegamento, ferite d'arma) la priorità è tipicamente massima, vista la

complessità e la pericolosità delle forze fisiche coinvolte.

In base alla valutazione l’ABC (Airway, Breathing, Circulation) identifica il paziente con un trauma grave, codifica e allerta l’U.O. di Emergenza di riferimento (Trauma Center).Per riconoscere un trauma grave si deve tener conto di alcuni criteri:

Fisiologici GCS < 13 RTS PA sistolica < 90 revised trauma score FR < 10 o > 29 SAT. < 90%Anatomici trauma del rachide cervicale del torace , dell’addome Ferita penetrante Frattura di duo o più ossa Amputazione di un artoDinamici caduta da più di 5 metri Proiezione all’esterno del veicolo Estricazione complessa o prolungata sup. a 20 min. Impatto ad alta velocità

3. TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO: Ha come obiettivo fare arrivare il paziente nel minor tempo possibile, ma vivo e nelle migliori condizioni; Portare il paziente giusto,nell'OSPEDALE GIUSTO, nel minor tempo possibile,ma anche nelle miglioricondizioni possibili!!Dopo aver effettuato la valutazione rapida ed una eventuale estricazione se necessario, si esegue la valutazione primaria che è suddivisa in cinque punti: A, B, C, D ed E.

A - Airway and Spine Control (vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale)Il Primo Soccorritore si posiziona alla testa stabilizzandola manualmente mente il Capo Squadra applica il collare cervicale. Il capo squadra valuta lo stato di coscienza chiamando la persona e stabilendo un contatto fisico, per esempio toccandole le spalle; se lo stato di coscienza risulta alterato è fondamentale darne rapida comunicazione alla Centrale Operativa 118. Sempre in questa fase il team leader scopre il torace del paziente e controlla le vie aeree, posizionando se necessario una cannula oro-faringea. È importante somministrare sempre O2 ad alti flussi al traumatizzato.

B - Breathing (respirazione)

Se il paziente risulta incosciente, dopo aver allertato il 118, il capo squadra procede con la manovra del GAS (Guardare, Ascoltare, Sentire) che serve per valutare se la persona respira. In caso di respiro assente viene eseguito il classico BLS effettuando due ventilazioni (possibilmente collegando il pallone autoespandibile alla bombola dell'ossigeno facendola erogare ad alti flussi) e si passa poi alla fase C. Nel caso in cui il respiro sia presente o nel caso in cui il paziente sia cosciente si posiziona la mascherina somministrando ossigeno ad alti flussi e si esegue l'OPACS (Osservo, Palpo, Ascolto, Conto, Saturimetro). Il capo squadra con questa manovra valuta diversi parametri del paziente: infatti osserva e palpa il torace verificando che non vi siano avvallamenti o anomalie, ascolta il respiro controllando che non vi siano gorgoglii o rumori, conta la frequenza respiratoria ed usa il saturimetro per valutare l'ossigenazione nel sangue.

C - Circulation (circolazione)In questa fase vengono valutati diversi parametri riguardanti la circolazione e il battito cardiaco. Se il paziente nella fase B è incosciente e non respira - dopo avergli effettuato due ventilazioni - si passa alla fase C che consiste nel controllo della presenza del polso carotideo, posizionando due dita sulla carotide e contando fino a 10 secondi. Se non c'è polso si passa alla rianimazione cardiopolmonare praticata nel BLS effettuando massaggi cardiaci. Se c'è polso e non c'è respiro si assiste la respirazione effettuando circa 12 insufflazioni al minuto con il pallone autoespandibile collegato alla bombola dell'ossigeno che eroga ad alti flussi. Se il polso carotideo risulta assenta la valutazione primaria si ferma a questo punto.

Il paziente cosciente viene trattato in maniera differente. Viene valutata la pressione arteriosa tramite lo sfigmomanometro e il polso radiale: se quest'ultimo risulta assenta significa che la massima (sistolica) è minore di 80 mmHg. (Dal 2008 le fasi B e C sono state unificate in un'unica manovra, per cui la verifica di presenza del polso carotideo è contemporanea a quella del respiro)

D - Disability (disabilità)In questa fase viene valutato lo stato neurologico della persona. I medici e gli infermieri usano la Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow, chiamata

anche GCS), mentre i soccorritori usano la scala AVPU, che è più semplice e immediata. L'acronimo AVPU significa Alert, Verbal, Pain, Unresponsive. Con alert si intende un paziente cosciente, lucido e orientato; con verbal si intende un paziente semi-cosciente che risponde agli stimoli vocali con bisbigli o a tratti; con pain si intende un paziente che risponde solo agli stimoli dolorosi; con unresponsive si intende un paziente incosciente che non risponde a nessun tipo di stimolo. Procedendo dalla A (alert) verso la U (unresponsive) lo stato di gravità aumenta.

E - Exposure (esposizione)In questa fase si valuta se il paziente ha riportato lesioni più o meno gravi. Il capo squadra spoglia il paziente (tagliando i vestiti se necessario) e fa una valutazione dalla testa ai piedi controllando eventuali lesioni o emorragie. I protocolli prevedono di controllare anche i genitali, ma spesso non risulta possibile sia per volontà del paziente sia perché risulta più semplice chiede al paziente se sente egli stesso dei dolori. La stessa cosa vale per quanto riguarda la parte in cui andrebbero tagliati i vestiti; può capitare che il paziente sia contrario e alcune volte gli stessi soccorritori decidono di non farlo se il paziente non riporta dolori, muove bene gli arti e assicura di non aver subito colpi in una determinata zona del proprio corpo. A seguito del controllo testa-piedi il paziente viene ricoperto con un telo termico per evitare una possibile ipotermia.

Alla fine di questa fase, se il paziente è sempre stato cosciente, il team leader comunica tutti i parametri dell'ABCDE alla centrale operativa del 118, la quale gli dirà che cosa fare e in quale ospedale trasportare il paziente. Ogni qual volta che avvengono dei cambi sostanziali nei parametri del paziente, il capo squadra deve comunicarli subito al 118.

4 .CENTRALIZZAZIONEStudi epidemiologici sia U.S.A. che Europei hanno dimostrato che il trauma grave trattato nei hospital trauma center hanno un indice di mortalità più basso. Per centralizzazione s’intende una strategia di intervento che stabilisce di indirizzare direttamente il paziente ad ospedali più idonei a garantire un trattamento disponibile h 24 di tutte le

competenze per trattare qualsiasi lesione; ha un ruolo molto importante il tempo che passa tra l’evento traumatico e l’ammissione del paziente nel T.C. che non deve essere superiore a

60 minuti: GOLDEN HOUR

4. TRATTAMENTO OSPEDALIERO Questa fase avviene all’ingresso del pronto soccorso si pone l’obiettivo di riconoscere il problema acuto e le situazioni ad alto rischio che necessitano di priorità assistenziali. ,Molte volte i pazienti non vengono accompagnati con mezzi di soccorso ma da persone presenti sulla scena dell’evento, è sempre opportuno effettuare una corretta immobilizzazione (posizionarlo in barella), quindi l’inf. triagista fa una prima valutazione sulla porta : il cosidetto colpo d’occhio ma ebbene ricordare che nel trauma bisogna essere sempre prudenti e analitici nell ‘attribuire il codice colore in quanto deve essere considerato sempre un paz ad alto rischio fino a quando non sono presenti elementi che possono escludere la priorità.

Diversamente avviene quando vi è l’invio del soccorso d’emergenza sulla scena da parte della centrale 118 infatti

Vi è la chiamata della C.O. 118 all’inf. Triagista presente nel p.s. che raccoglie e annota le informazioni telefoniche:

- ora del I° allertamento- sesso età e numero dei feriti- dinamica e luogo dell’evento- codice di gravità- tempi d’arrivo

trasmette le informazioni ricevute e allerta : TRAUMA TEAM (medico chirurgo di ps , medico rianimatore due inf. ,un operatore oss ),laboratorio analisi

radiodiagnosticalibera la SHOCK ROOM (sala d’emergenza) facendo un rapido controllo riscaldatore per infusionio2 con maschera facciale reservoiraspiratore con apposite sondepresenza dei presidi d’immobilizzazioneSNG catetere vescicaleAll’arrivo del mezzo di soccorso avviene la conferma del codice di gravità assegnatosi dal medico soccorritore e l’invio della barella verso la S. E.

FASE DI PASSAGGIO-PASSAGGIO del paziente dalla barella dell’ambulanza a quella del P.S. facendo molta attenzione che la colonna vertebrale rimanga in asse, mantenimento degli accessi venosi, corretta posizione dei presidi di immobilizzazione, variazione dei parametri dello stato di coscienza. - PASSAGGIO D’INFORMAZIONE precise e dettagliate dall’infermiere soccorritore a quello del P.S. relative alla dinamica dell’incidente o farmaco-allergia o trattamento terapeutico in corso. A differenza del trattamento pre ospedaliero nella S.E. viene rifatta la valutazione primaria ABCDE e il riconoscimento di trauma grave secondo valutazione ISS, in quanto può essere effettuata nella struttura ospedaliera.

INJURY SEVERITY SCORELIVELLO DELLA GRAVITA’ DELLA LESIONE

Valori > 15 : TRAUMA GRAVE

A: Airway

Valutazione e mantenimento della pervietà delle vie aeree, va sempre immobilizzato il rachide cervicale con apposito collare e non va effettuata l’iperestensione mandibolare in quanto vi è presente una lesione che provoca un danno secondario. Verificare la corretta posizione del tubo tracheale se il paz è intubato

B: Breathing :

valutazione e controllo della funzione respiratoria:

(guarda,osserva, palpa e senti),

F. A. saturimetria

Garantira l’ossigenazione somministrando ossigeno 3l /min ,identificare e valutare eventuali problemi di ventilazione ove viene richiesto posizionare eventuali drenaggi toracici

C: Circulation:

PA FC Rilevare eventuali anomalie se presenti ricerca e controllo di emorragie.

Valutare eventuali segni di shock

Verifica PA FC reintegrare stati di ipovolemia infondendo sol saline o sangue universale

D: Disability:

valutazione dello stato neurologico

controllare il dolore con eventuale sedazione

GCS

Reattività e diametro delle pupille

Presenza di emiplegie o parestesie

E: Exposure

Esposizione con relative rimozione degli indumenti facendo attenzione ai presidi d’immobilizzazione presenti proteggere dall’ipotermia

Rivalutare i parametri predisponendoun monitoraggio continuo e man mano che si passa da una fase all’altra

Anestesista rianimatore

Infermiere A T infermiere B

R

A

U

M

AOSS

MEDICO CHIRURGO PS EVENTUALE CONSULENTI

E’ buona regola reperire un doppio accesso venoso praticare prelievi ematici e campioni di urine per eventuale esame tossicologico ,richiedere sacche di sangue universale.Se vi è la presenza di un emorragia tamponare con garze e fare una medicazione compressiva .Immobilizzare eventuali sospette o accertate fratture ossee.

Il paziente stabilizzato può effettuare un percorso diagnostico utile per la diagnosi ma è necessario che durante gli spostamenti venga sempre accompagnato anche dall’ infermiere che continua il monitoraggio dei p.v. ,controlla la stabilizzazione dei presidi di immobilizzazione e custodisce tutta la documentazione del paziente(richieste diagnostiche).Anche nel trasporto del paziente sia in S.O. che nel reparto di degenza va continuamente monitorato e per garantire una adeguata continuità assistenziale comunica con i colleghi fornendo tutte le informazioni necessarie relative a terapia effettuate indagini eseguite e d eventuali risposte diagnostiche ancora in corso.

Non bisogna dimenticare la gestione dei familiari che anch’essa è di notevole importanza infatti è opportuno consentire l’attesa in luogo appartato e confortevole,fornigli notizie certe enon rassicurare con fatti non veritieri ma dimostrare partecipazione e disponibilità e informarli che nel momento possibile il medico potrà dare notizie del loro congiunto.Non considerare eventuali attacchi verbali o reazioni emotive dare più spiegazioni possibili sempre rispettando il ruolo che si occupa.

CONCLUSIONIRiduzione degli indici di mortalità e morbosità nel trauma grave è garantire un soccorso adeguato tempestivo e definitivo

CATENA DI SOCCORSOAdeguata assistenzaAdeguata formazione del personaleCategorizzazione e giusto indirizzamento degli ospedaliRegistro nazionale dei trauma con procedura di verifica di qualità