Il Trauma Toracico

Scritto da Riccardo FinucciSabato 21 Gennaio 2006 14:53 -

Il Trauma Toracico Le lesioni toraciche sono la causa di circa un quarto dei decessi per trauma. Fisiopatologia La lesione toracica spesso determina ipposia tissutale. L'ipossia può derivare da unadiminuzione del sangue circolante, da una insufficienza di ventilazione polmonare, da unacontusione del tessuto polmonare che determina alterazioni nel rapportoventilazione-perfusione o da mutamenti pressori all'interno dello spazio pleurico chedeterminano uno spostamento delle strutture mediastiniche e un collassso del polmone. Approccio per il trattamento •    Priorità: - Sorveglianza primaria - Rianimazione - Sorveglianza secondaria - Trattamento definitivo - Esame obiettivo - Lesioni che mettono immediatamente in pericolo la vita - Lesioni potenzialmente letali

Sorveglianza primaria •    A. Vie aeree - Valutare la pervietà delle vie aeree - Valutare la retrazione dei muscoli intercostali e sovraclavicolari

I segni di lesione toracica o di imminente ipossia includono: - aumento della FR

- il cambio nell'ampiezza delle escursioni che possono diventare progressivamenteprofonde.

•    B. Respiro - Esporre completamente il torace del paziente e valutare il respiro - Valutare i movimenti respiratori e la qualità del movimento. ( look, listen and feel)   

•    C. Circolazione - Valutare il polso del paziente ( qualità, frequenza, regolarità ed eventuale polsoparadosso) - Stimare la pressione sanguigna - Valutare la circolazione periferica in base al colore ed alla temperatura della cute

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- Valutare distensione delle vene del collo (NB. le vene del collo possono essere distese nelpaziente ipovolemico). - Monitorizzazione del paziente pal punto di vista cardiaco

Lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita identificate durante la sorveglianza primaria   - Ostruzione delle vie aeree - Pneumotorace iperteso - Pneumotorace aperto - Emotorace massivo - Lembo toracico fluttuante - Tamponamento cardiaco - Ostruzione delle vie aeree

L'ostruzione delle vie aeree è una lesione potenzialmente letale che deve essere valutata etrattata durante la sorveglianza secondaria.   •    Pneumotorace iperteso Si sviluppa quando si verifica una perdita d'aria in un'unica direzione dal polmone o attraversola parete toracica. L'aria è immessa forzatamente nella cavità pleurica senza alcuna possibilitàdi uscire, determinando il completo collasso del polmone affetto. Il mediastino e la tracheavengono spostati verso il lato opposto interferendo col ritorno venoso e compromettendo laventilazione dell'altro polmone. Cause: Pneumotorace spontaneo: in cui le bolle enfisematose rotte non si sono chiuse. Trauma chiuso: in cui la lesione da parenchima polmonare non si è chiusa Diagnosi:   •  deviazione tracheale •  insufficienza respiratoria •  assenza unilaterale di murmure vescicolare •  vene del collo distese •  cianosi (tardiva) Un pneumotorace iperteso inizialmente può essere confuso con un tamponamento cardiaco (il pnx iperteso è più frequente). La diagnosi differenziale può essere fatta mediante percussione( ipertimpanismo sull'emitorace affetto). Trattamento: Trattamento medico mediante decompressione: inserzione rapida di un ago di grosso calibro(14 G) nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare dell'emitorace affetto. Questa manovra converte la lesione in un pneumotorace. L'aspirazione con una siringaattaccata ad un ago può essere d'aiuto. Il trattamento definitico usualmente richiede solamenteil posizionamento di un tubo toracostomico ( quinto spazio intercostale anteriormente alla lineaascellare media) •    Pneumotorace aperto (ferita soffiante) Le lesioni penetranti del torace usualmente si chiudono spontaneamente. L'equilibrio fra

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pressione intratoracica e pressione atmosferica è immediato. Se l'apertura nella parete toracicaè approssimativamente due terzi del diametro della trachea, l'aria passa preferenzialmenteattraverso il difetto toracico durante ciascun atto respiratorio poichè l'aria tende a seguire unavia di minor resistenza attraverso la grossa lesione della parete toracica. La ventilazione puòessere compromessa con conseguente ipossia. Trattamento: Consiste nella chiusura immediata della lesione con una medicazione sterile fissata al toracedella vittima ponedo il cerotto solo tu tre lati in modo da creare un effetto-valvola; quando ilpaziente inspira, la medicazione collabisce sulla ferita impedendo l'ingresso d'aria. Quando ilpaziente espira, il lato aperto della medicazione permette all'aria di fuoriuscire. la chiusuraermetica di tutti i lati della medicazione può determinare un accumulo di aria nella cavitàtoracica con la conseguente formazione di un pneumotorace iperteso. •    Emotorace massivo Si verifica quando sono presenti più di 1500 ml di sangue all'internso della cavità toracica. Cause: Più comunemente causato da una ferita penetrante che lede i vasi della circolazione sistemicao polmonare. Può essere anche il risultato di un trauma chiuso. Diagnosi: la perdita di sangue è complicata da ipossia. Le vene del collo possono essere vuotesecondariamente alla severa ipovolemia o possono essere distese a causa degli effettimeccanici della perdita di sangue a livello della cavità toracica. Trattamento: Inizialmente con l'infusione simultanea di liquidi e , quando possibile, con la decompressionedella cavità toracica mediante tubo toracostomico. Devono essere posizionate linee venose digrosso calibro per l'infusione rapida di crisstalloidi. •    Lembo toracico fluttuante Si verifica quando un segmento del torace perde la continuità con il resto della gabbiatoracica. Tale condizione generalmente è il risultato di un trauma con fratture costali multiple. Il lembo toracico inizialmente può non essere evidente, a causa della scarsa escursione deltorace; la palpazione di un crepitio derivante dalla frattura delle coste o della cartilagine puòaiutare nell'identificazione di tale problema. Trattamento: - Adeguata ventilazione - Somministrazione di ossigeno umidificato - Attento controllo della somministrazione intravenosa di cristalloidi al fine di prevenire unsovraccarico idrico o una insufficiente idratazione del paziente

Il trattamento definitivo consiste nel riespiandere il pomone e nell'assicurare unaossigenazione per quanto possibile completa. •    Tamponamento cardiaco Il tc deriva più frequentemente da lesioni penetranti, ma anche da un trauma chiuso puòdeterminare una raccolta di sangue intrapericardica derivante dal cuore o dai grossi vasi. Il sacco pericardico umano è una struttura fibrosa, e quindi solo una piccola quantità di sanguepuò determinare una alterazione dell'emodinamica; conseguentemente, la rimozione di una sia

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pur piccola quantità di fluido, spesso anche solo 15-20 ml, mediante pericardiocentesi puòdeterminare un notevole miglioramento in un paziente in condizioni critiche. Diagnosi: la classica triade di Beck: •    Aumento della Pressione Venosa •    Diminuzione della Pressione arteriosa •    Ottundimento dei toni cardiaci Trattamento: La pericardiocentesi per via sottoxifoidea è indicata in quei pazienti che non rispondono alleusuali misure rianimatorie per uno shock emorragico e che potenzialmente potrebbero essereportatori di tamponamento cardiaco. L'inserimento di una linea venosa centrale può essere diaiuto nella diagnosi, ma non dovrebbe ritardare l'effettuazione di una pericardiocentesi inemergenza. Lesioni toraciche potenzialmente letali identificate nel corso della sorveglianza secondaria •    Contusione polmonare •    Contusione cardiaca •    Rottura traumatica di aorta •    Ernia diaframmatica traumatica •    Lesioni dell'albero tracheo bronchiale •    Trauma esofageo In sintesi Il trauma toracico è molto comune nel paziente politraumatizzato e può essere associato conproblemi vitali. Tali problemi possono essere risolti con semplici misure quali un tubotoracostomico o una pericardiocentese con ago una volta giunti in Pronto Soccorso.

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