Il trattamento ottimale dellIctus Carlo Cappelletti Medicina – Stroke Unit San Giovanni di Dio...

Il trattamento ottimale dell’Ictus

Carlo CappellettiMedicina – Stroke Unit

San Giovanni di Dio Firenze

1

Novità in tema di aterotrombosi3 Ottobre 2009

Ospedale San Giovanni di Dio Firenze

Studio PROSIT-1: distribuzione dei ricoveri per ictus nelle diverse U.U.O.O. in 7 regioni italiane

04/11/23 2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Altro

Medicina

Neurologia

Trattamenti: Ictus Ischemico Acuto

Clinical evidence, Issue 2, 2002

TUTTI < 2 SETT

2-5% < 3h

75% < 48h

April 11, 2023 3

Dati espressi come odds ratio (con intervallo di confidenza al 95%))

*Cochrane collaboration 2008

N pazienti

Morte Morte o istituto

Stroke ward vs general medical ward

4261 0,83 (0,71-0,96)

0,80(0,70-0,90)

Mixed rehabilitation ward vs general medica ward

630 0,91(0,58-1,42)

0,71(0,51-0,99)

Mobile stroke team vs general medical ward

699 1,03(0,74-1,42)

1,16(0,84-1,60)

Stroke ward vs mobile stroke team 304 0,35(0,19-0,65)

0,40(0,23-0,68)

Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (review)*

April 11, 2023 4

METAANALISI COCHRANE

NNT 33 per prevenire 1 decesso

NNT 20 per assicurare 1 dimissione a casa in condizione di autonomia

Stroke Unit Trialists’ Collaboration Stroke 2002; The Cochrane Library, Issue 2

April 11, 2023 5

Studio PROSIT

Lancet 2007; 369:299-305

April 11, 2023 6

Lancet 2007; 369:299-305

Studio PROSIT

April 11, 2023 7

PER QUALE MOTIVO?

Monitoraggio clinico e strumentale

Riduzione delle complicanze secondarie

Mobilizzazione e riabilitazione precoce

Utilizzo di protocolli standardizzati di diagnosi e terapia

8April 11, 2023

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke

• STATO CLINICO• RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE• PRESSIONE ARTERIOSA• TEMPERATURA CORPOREA• METABOLISMO GLUCIDICO• IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO • ALIMENTAZIONE

April 11, 2023 9

COMPLICANZE RILEVATEDAL MONITORAGGIO

Cavallini A et al, Stroke 2003; 34:2599

April 11, 2023 10

Monitoraggio clinico durante trombolisi e.v.

• Pressione arteriosa

• Frequenza cardiaca

• Saturazione O2

• Frequenza respiratoria

• Temperatura corporea

• ECG

• Evoluzione neurologica mediante NIHSS

• TC cranio di controllo tra la 22° e la 36° ora

April 11, 2023 11

Monitoraggio delle funzioni vitali e neurologiche

• Monitoraggio continuo– Frequenza cardiaca– Saturazione di O2

• Monitoraggio discontinuo– Pressione arteriosa (sfigmomanometro

automatico)– Vigilanza / GCS, pupille– Stato neurologico (Scala NIH)

April 11, 2023 12

Raccomandazione 11.1

Grado D• Nelle prime 48 h dall'esordio di un ictus è

indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico.

• Questo va proseguito in caso di instabilità clinica.

April 11, 2023 13



April 11, 2023 14

Funzione respiratoria e protezione delle vie aeree

• Una ossigenazione adeguata può preservare la penombra ischemica

• Migliora l’ossigenazione ematica con la somministrazione di O2>2l/min (guidata da SatO2)

• Rischio di aspirazione nei pz con paralisi bulbare/pseudobulbare e ridotta vigilanza: posizionamento, considera tracheostomia

• L’ipoventilazione può essere dovuta ad alterato pattern respiratorio

• Rischio di ostruzione delle vie aeree (vomito, ipotonia muscolare orofaringea): protezione meccanica protezione meccanica delle vie aereedelle vie aeree

April 11, 2023

Raccomandazione 11.5 Grado D

Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto

La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO2 <92%).

In caso di ipossiemia moderata, in assenza di alterazioni del respiro, è indicata la somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min, avviando la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno da ridurre successivamente in base ai dati di SaO2.

April 11, 2023 16



April 11, 2023 17

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico

• Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, superano i 140 mm Hg, iniziare l'infusione continua e.v. di un agente antipertensivo come la nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio (0,5-1,0 mg/kg/min), di cui però va attentamente monitorizzato il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro capacità di aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento trombolitico con t-PA.

http://www.spread.it/


• Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hg, o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario. Il labetalolo è sconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe della conduzione. In questi casi può essere usato l’urapidil (10-50 mg in bolo, ovvero infusione 0,15-0,5 mg/min). I pazienti che richiedono più di due dosi di labetalolo o altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arteriosa sistolica <185 mm Hg o diastolica <110 mm Hg, non sono generalmente candidati alla terapia trombolitica



• Se il valore di pressione sistolica è di 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d'emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di P.A. giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica.



• Non è indicato l'uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di somministrazione



• In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm Hg o pressione arteriosa media >130 mm Hg

• La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamente la comparsa di deterioramento

• Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm Hg o diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata



• Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e la bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.




April 11, 2023 24

Temperatura

La febbre è un elemento prognostico sfavorevole.L’aumento della temperatura è di per sé causa di danno cerebrale; l’ipotermia riduce il danno in modelli animali e clinico-sperimentali.Nello stroke acuto la febbre può essere un marker di gravità o segno di complicanza infettiva

April 11, 2023 25

• Aumentata liberazione di neurotrasmettitori• Aumentata produzione di radicali liberi• Rottura della barriera ematoencefalica• Incremento delle onde di depolarizzazione nella

zona di penombra ischemica• Inibizione delle proteinasi• Facilitazione della proteolisi del citoscheletro

neuronale

Ipertermia: Meccanismi di Danno

Del Brutto O. Rev Neurol 2004; 38:1050-1055

April 11, 2023 26

Temperatura media in 166 pazienti coninfarto cerebrale grave, SSS 25 all’ingresso

Temperatura media in 84 pazienti conemorragia cerebrale grave, SSS 25 all’ingresso

Boysen et al. Stroke 2001; 32:413-417

Gravità dello stroke e temperatura

April 11, 2023 27

April 11, 2023

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556

Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556

28

Author/year N Pts Mortality % Serious adverse events %

Naritomi et al 1996 ? ?

Schwab et al 1998 25 44 40

Kammersgaard 2000 17 12 18

Schwab et al 2001 50 38 48

Georgiadis et 2001 6 17 100

Kriger et al 2001 10 30 50

Georgiadis 2002 19 47 78

De Georgia 2004 40 28 56

Lyden 2005 16 19 56

Guluma 2006 10 9 9

Kollmar 2009 10 0 0

total 203

Questioni aperte

• Quali pazienti trattare?• Entro quanto tempo dall’esordio dell’ictus?• Durata ottimale dell’ipotermia? • Quale tecnica?• Quale temperatura?• Rewarming?• Associare altri trattamenti?• E’ efficace?

Sintesi 11-1• Dati sia sperimentali che clinici indicano

che l’ipertermia è dannosa a livello della lesione ischemica ed è associatasia ad un peggioramento clinicoche ad un peggior esito funzionale.

• L’ipotermia ha un effetto neuroprotettivo.• Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale presenta

ipertermia nell’arco delle 48 ore dall’insorgenza

April 11, 2023 31


• Nei pazienti con ictus acuto è indicata la correzione farmacologica dell'ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di 37°C.

April 11, 2023 32


• In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l'immediata ricerca della sede

e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato.

April 11, 2023 33


• In pazienti immunocompetenti non è indicata l'attuazione di profilassi antibiotica.

April 11, 2023 34

La temperatura deve essere misurata almeno 4 volte al dì in fase acuta.Se >37°C somministrare paracetamolo (almeno 500 mg ogni 4 ore) e/o applicare borse del ghiaccio (alla radice degli arti ed al collo); alternativa farmacologica ibuprofen 400 mg ogni 4 ore.

Temperatura

April 11, 2023 35



April 11, 2023 36

Diabete e Iperglicemia

• Storia di diabete: diabete già diagnosticato; conoscenza della terapia domiciliare.

• Diabete non conosciuto: iperglicemia (glicemia a digiuno 126 mg/dl o glicemia random 200 mg/dl) rilevata durante l’ospedalizzazione e confermata dopo l’ospedalizzazione con criteri diagnostici standard.

• Iperglicemia correlata all’ospedalizzazione (da stress): iperglicemia (glicemia a digiuno 126 mg/dl o glicemia random 200 mg/dl) rilevata durante l’ospedalizzazione che ritorna a valori normali dopo la dimissione.

ADA Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus

April 11, 2023 37

Prevalenza Della Iperglicemia in Pazienti Con Ictus Cerebri

Iperglicemia: 20- 50%

Diabete noto:

8- 20%

Diabete o IGT sconosciuti: 5- 28%

Iperglicemia da stress:

10- 20%

Scott JK, Stroke 1999; 30: 793- 799

April 11, 2023 38

Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911

The Relationship between Acute Illness and Hyperglycemia

April 11, 2023 39

Diabete e Iperglicemia: Mortalità Intraospedaliera

Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab

2002; 87:978-982April 11, 2023 40

http://jcem.endojournals.org/content/vol87/issue3/images/large/eg0328341001.jpeg

Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in

the Intensive Care Unit (ICU)

April 11, 2023 41

• SPREAD (Raccomandazione 11.21, grado D): in pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia insulinica

• ESO (European Stroke Organization) obiettivo glicemico < 180 mg/ dl

• AHA/ASA (American Heart and Stroke Association): le prove indicano che la iperglicemia (>140 mg/dl) durante le prime 24 ore dallo stroke è associata a cattiva prognosi e.. dovrebbe essere trattata con insulina (Livello 2a, Grado C)

Raccomandazioni Linee Guida

April 11, 2023 42

Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911

Recommended Target Blood Glucose Levels for Hospitalized Patients

April 11, 2023 43

April 11, 2023 44

Iperglicemia e trombolisi

• Admission glucose level and clinical outcome in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002 59;669-674

• Cerebral hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. 2001 Neurology 57: 1603– 1610

• Dynamic of Hyperglycemia as a Predictor of Stroke Outcome in the ECASS II trial . Stroke 2008 ; 39:2749

• Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis Diabetes Care April 2009 vol. 32 no. 4 617-622

Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis

The Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators

Diabetes Care 32: 4, 2009Diabetes Care 32: 4, 2009

Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults

A Meta-analysis.RS Wiener et al.JAMA. 2008;300(8):933-944.

Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults .A Meta-analysis . RS Wiener MD et al .JAMA. 2008;300(8):933-944

29 RCT for 8432 pts for this meta-analysis

• Hospital mortality did not differ between tight glucose control

and usual care overall (21.6% vs 23.3%; RR, 0.93; 95%

confidence interval [CI], 0.85-1.03)

Tight glucose control was associated

•with significantly decreased risk of septicemia (10.9% vs

13.4%; RR, 0.76; 95% CI, 0.59-0.97)

• with increased risk of hypoglycemia (glucose 40 mg/dL; 13.7%

vs 2.5%; RR, 5.13; 95% CI, 4.09-6.43).

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsPatients

The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297, 2009The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297, 2009

3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl)

3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl)

primary end point,death from any cause within 90 days after randomization.

829 (27.5%) in the intensive-control

751 (24.9%) in the conventional-control group died

(odds ratio Intensive Control, 1.14; 95% CI ,1.02 to 1.28; P=0.02).

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsPatients

The NICE-SUGAR Study Investigators

Volume 360:1283-1297 March 26, 2009 Number 13

•Primary end point,death from any cause within 90 days after randomization

•3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl)

•3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl.

Severa ipoglicemia (BG< 40mg dl): IIT 6,8% vs 0.5% Severa ipoglicemia (BG< 40mg dl): IIT 6,8% vs 0.5% UCUC

Van den Berghe G, Van den Berghe G, N Engl J MedN Engl J Med 2001 2001Van den Berghe G, Van den Berghe G, N Engl J MedN Engl J Med 2006 2006

Effects of Intensive Insulin Therapy in the Effects of Intensive Insulin Therapy in the ICUICU

La terapia insulinica ha aumentato l’incidenza di grave La terapia insulinica ha aumentato l’incidenza di grave ipoglicemia (BG <40 mg/dL) di ipoglicemia (BG <40 mg/dL) di

6 volte 18.7% vs 3.1%, P<0.0016 volte 18.7% vs 3.1%, P<0.001

“… “… l’analisi statistica ha identificato l’analisi statistica ha identificato l’ipoglicemia l’ipoglicemia quale fattore di rischio quale fattore di rischio indipendente di morte”indipendente di morte”

Copyright ©2009 Canadian Medical Association or its licensors

Griesdale D et al. CMAJ 2009;180:821-827

Risk ratios of mortality in clinical trials comparing intensive insulin therapy (IIT) to conventional glycemic control stratified by type of ICU

Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data

Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke (THIS).A Randomized Pilot Trial Stroke. 2008;39:384-389

• 46 pts randomized (31 IIT and 15 UC ).

• Target glucose <7.2 mmol/L (<130 mg/dL) in IIT group

and <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) in the usual-care group

.

• Glucose was monitored every 1 to 2 hours,

• Protocol treatments for 72 h; clinical outcomes assessed at 3 months.

Final clinical outcomes were nonsignificantly better in the aggressive-treatment group.

Riduzione della glicemia > 2mmol/l

correla nelle prime 24 h con mortalità

34% vs 22% (p=0.009)

Trattamento intensivo della iperglicemia Trattamento intensivo della iperglicemia nello stroke acutonello stroke acuto

1.target glicemico

2.velocità raggiungimento del target glicemico

3.implementazione di protocolli omogenei

• sistemi di rilevazione ( capillare,venoso)

• definizione di usual care

• adozione del cut off della ipoglicemia



April 11, 2023 56


• Nei pazienti con ictus acuto è indicato il mantenimento di una adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi da somministrare sulla base di un accurato bilancio idrico.

April 11, 2023 57


• Le soluzioni contenenti glucosio non sono non sono indicate indicate dati gli effetti sfavorevoli dell'iperglicemia sull‘esito neurologico.

April 11, 2023 58


• Nei pazienti con ictus acuto la somministrazione di soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45 %, glucosio 5%) non è indicatanon è indicata per il rischio di incremento dell'edema cerebrale.

April 11, 2023 59


• Nei pazienti con ictus acuto la soluzione fisiologica è indicata quale cristalloide di scelta per fluidoterapia.

April 11, 2023 60



April 11, 2023 61

37

20 17

17

30 31

46

5250

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Malnutrito Normale Sovrappeso

Indipendente

Dipendente

Deceduto

Studio FOOD – Prognosi a 6 Mesi

April 11, 2023 62

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA

ESAME CLINICO

• LIVELLO DI COSCIENZA

• DISFONIA

• TOSSE VOLONTARIA

• FUORIUSCITA INVOLONTARIA DI SALIVA

• ASIMMETRIA NELLA SENSIBILITA’- MOVIMENTI DEL VOLTO

April 11, 2023 63

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA

Sebbene la valutazione con videofluoroscopia possa essere necessaria in una percentuale intorno al 20% dei pazienti, l'approccio con il test dell'acqua è molto utile come metodo di screening ed è attualmente il più usato

TEST DELLA DEGLUTIZIONE: ProceduraPz. seduto in posizione erettaMento retrattoAmbiente tranquillo10 ml di acqua per 3 volte

April 11, 2023 64

Raccomandazione 11.17 a Grado B

• Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale.

• È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti.

April 11, 2023 65

Martino R. Stroke 2005; 36:2756-2763

Rischio Di Polmonite in Pazienti Con Disfagia

April 11, 2023 66

PEG/SNG

• Nei soggetti in nutrizione enterale si è valutata una maggiore frequenza di polmoniti ab ingestis nei Pazienti nutriti con sonda : 28%, che in quelli nutriti con PEG (6%).

Norton B. BMJ 1996; 312:13-16.

April 11, 2023 67

Sondino NG e PEG• PEG associata ad un significativamente piu’

bassa percentuale di mortalità (OR 0,28 IC 0,09-0,89) e di fallimenti, rispetto al sondino naso gastrico, ed a migliori indici nutrizionali, come il peso, la circonferenza del braccio, l’ albuminemia.

The Cochrane Collaboration 2007, Issue 1

April 11, 2023 68

La terapia farmacologica

April 11, 2023 69

RCT Active arm

0% 6% 10% 15% 20% 25% 40% 50% 55%45%2% 4% 8%

Lancet 2007; 369: 275-282.

SITS-MOST Results

SITS-MOST main outcomes 2003-2005, compared with active arms of randomised controlled trials (proportions and 95% confidence

intervals)

Preliminary Clinical Outcome, 95% CI

Mortality701/ 6218

SICH (any worsening + any bleeding)

468/ 64386.7 7.3 7.9

10.5 11.312.1

53.5 54,8 56.0

Independence 3 months (mRankin0-2)

3362/ 6136

N Engl J Med 2008;359:1317-1329

oltre le 6 ore

Trattamento dello stroke ischemico

Entro tre ore tra 4.30 e 6 ore o controind. TS

NIH < 5(dubbio, Non se afasia oEmianopsia)

NIH < 25 NIH > 25

Terapia: TAO oantiaggregantee/o TEA

Trombolisi e.v.

occlusionea. basilare

Dimostrazione diocclusione vascolare

Consulenza neuroradiologia interventistica per trattamento endovascolare

tra 3 e 4,30

ECASS III>Vantaggio Trombolisi e.v.

occlusionea. basilare

04/11/23 Cernobbio, XIV Congresso Nazionale FADOI 72

Raccomandazione 10.5 Grado A

• L'ASA (160-300 mg/die) è indicato in fase acutaper tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante.

GPP:Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il dosaggio di 300 mg.

April 11, 2023 73

Raccomandazione 10.6 Grado A

• L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato non è indicato come terapia specifica dell’ictus ischemico.

April 11, 2023 74

del Zoppo G. N Engl J Med 2006;354:553-555

The Neurovascular Unit

April 11, 2023 75

Shuaib A et al. N Engl J Med 2007;357:562-571

SAINT – II StudyPrimary Outcome at 90 Days According to the Score on the Modified Rankin Scale

April 11, 2023 76

April 11, 2023 77

Raccomandazione 10.9 a Grado A

• L’uso di farmaci neuroprotettivi non è non è indicato indicato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.

April 11, 2023 78

• Main results• Seven trials involving 453 people were included. Details of trial quality

that may relate to bias were not available from most trials. No difference was shown in the odds of death within one year (odds ratio 1.08, 95% confidence interval 0.68 to 1.72). Treatment did not appear to improve functional outcome in survivors. Six trials reported neurological impairment but pooling the data was impossible because no common scale or time interval was used. The results were inconsistent between individual trials. The only adverse effects reported were small numbers of gastrointestinal bleeds, infections and deterioration of hyperglycaemia across both groups. Results unchanged since last update.

• Authors' conclusions• There is not enough evidence to evaluate corticosteroid treatment for

people with acute presumed ischaemic stroke. Conclusions unchanged since last update.

Corticosteroids for acute ischaemic strokeQizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM

No evidence of benefit from corticosteroids for acute ischaemic No evidence of benefit from corticosteroids for acute ischaemic strokestroke

April 11, 2023 79

Raccomandazione 10.9 b Grado A

• I corticosteroidi non sono indicatinon sono indicatinel trattamento dell’ictus ischemico acuto.

April 11, 2023 80

04/11/23 81

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