Il trattamento locale delleulcere cutanee

a cura di Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas

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Indice dei contenuti

capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1Anatomia della cute 1Anatomia della cute - Epidemide 2Anatomia della cute - Derma 2Anatomia della cute - Ipoderma 3Funzioni della cute 3Cicatrizzazione delle lesioni 4Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria 4Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa 5Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione 5Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche 6Tipologia di riparazione delle lesioni 6Fattori ritardanti la cicatrizzazione 7

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capitolo 01 I principi della cicatrizzazione dellelesioni

I principi della cicatrizzazione delle lesioni

Bibliografia del capitolo - Le ferite e la riparazione tessutale di L. Donati Bi & Gi Editori

- La cute e la sua patologia di E. Alessi e R. Caputo - Raffaello Cortina Editore

- C.T. Hess. Edizione italiana a cura di A. Bellingeri. 'Assistenza infermieristica: guida clinica alla curadelle lesioni cutanee' Ed. Mass

Anatomia della cute

La cute e' lorgano piu grande del corpo umano e ne rappresenta allincirca il 10% del peso corporeo. La sua superficie e' compresa fra 1,5 - 2 metri quadri, lo spessore e' variabile da 0,5 mm (palpebre) a 3 -6 mm nella regione palmo plantare.Il colore e' variabile in base alla razza, costituzione individuale, eta', sede corporea. Partendo dalla superficie e scendendo in profondita' la cute e' formata da: - un epitelio (cellule epiteliali) chiamato epidermide - un tessuto connettivo (cellule elastiche e di collagene) chiamato derma - un tessuto adiposo che prende il nome di sottocutaneo o ipoderma.

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Anatomia della cute - Epidemide

Lepidermide rappresenta lo strato esterno della cute, e' sottile e avascolare e si rigenera normalmenteogni 4 - 6 settimane. Le sostanze nutritizie giungono dai capillari del derma sottostante. La sua funzione primaria e' quella di conservare lintegrita' cutanea e di fungere da barriera fisica.

Lepidermide e' formato da cinque sottostrati : - strato corneo (il piu' esterno)

- strato lucido

- strato granuloso

- strato spinoso

- strato germinativo o strato delle cellule basali (il piu' interno).

Lo strato germinativo unisce lepidermide allo strato piu' spesso della cute, il derma.

Anatomia della cute - Derma

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Il derma e' lo strato intermedio situato tra lepidermide e lipoderma. La funzione del derma e' quella di fornire alla cute la forza, sangue e ossigeno. Nel derma si trovano vasi sanguigni, follicoli piliferi, ghiandole sebacee, vasi linfatici, ghiandolesudoripare. Il derma e' costituito da fibroblasti, collagene e fibre elastiche. I fibroblasti sono responsabili della formazione del collagene della elastina. Il collagene conferisce forza alla cute mentre lelastina ne conferisce elasticita'. Il derma contribuisce a determinare lo spessore della cute, le conferisce flessibilita', elasticita' e forzatensile e coopera al mantenimento dellomeostasi tessutale. Contiene inoltre recettori per stimolisensoriali. Il derma e' mantenuto unito al tessuto sottocutaneo ed alle strutture sottostanti (fascia,muscolo,ossa)da spessi fasci di collagene.

Anatomia della cute - Ipoderma

Lipoderma o sottocutaneo e' lo strato piu' profondo della cute, situato fra il derma e i piani fasciali.

Il tessuto sottocutaneo e' composto da tessuto adiposo e connettivo (grossi fasci di fibre connettivali aforma di reticolo nelle cui maglie e' raccolto il tessuto afiposo), da vasi sanguigni (e' riccamentevascolarizzato), da nervi e vasi linfatici.

Lo spessore del tessuto sottocutaneo varia da persona a persona, nelle diverse razze, nelle varie partidel corpo e secondo lo stato nutrizionale dellindividuo. Il tessuto adiposo ha funzione di riserva energetica, meccanica e coibente termica.

Funzioni della cute

La cute ha un ruolo fondamentale nel proteggere lorganismo umano dallambiente esterno. Tanto e'vero che quando ampie aree cutanee vengono danneggiate possono mettere in serio pericolo la vitadella persona come si verifica ad esempio per gravi traumi da ustione.

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Questo ruolo di protezione si esplica attraverso : - protezione meccanica e funzione di barriera - controllo della temperatura - mantenimento dellomeostasi - funzione sensoria - funzione immunologica - funzione di deposito e di sintesi (vitamina D) - funzione escretiva

Cicatrizzazione delle lesioni

Nel caso lintegrita' cutanea (lesione acuta) venga compromessa con conseguente formazione di una opiu' lesioni, ha inizio un processo naturale di guarigione che si esplica attraverso varie fasi che inizianosubito dopo lemostasi (coagulazione, aggregazione piastrinica).

Il sanguinamento della ferita viene controllato dallemostasi ed i batteri presenti sulla lesione vengononeutralizzati ed eliminati dai leucociti. La riparazione tissutale prevede: - fase infiammatoria - fase proliferativa - fase di maturazione

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria

E' caratterizzata dalla presenza di edema, eritema, calore e dolore.

Inizia nel momento di insorgenza della ferita e ha una durata di 4 - 6 giorni. Circa 4 giorni dopo linsorgenza della lesione i macrofagi (cellule dotate di capacita' fagocitarie)migrano nellarea lesa, distruggono i batteri presenti, puliscono la ferita dai rifiuti cellulari. I macrofagi

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si sostituiscono ai leucociti e producono chemio-attraenti e fattori di crescita che richiamano le cellulenecessarie per la ricostruzione del tessuto.I macrofagi inoltre contribuiscono alla formazione di aminoacidi e zuccheri necessari per la riparazionedella ferita.

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa

La fase proliferativa comprende la riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione, epermette di ristabilire la continuita' del tessuto leso.

Questa fase dura di norma da 4 a 24 giorni.

In una lesione aperta si forma un tessuto di colore rosso vivo, lucido chiamato tessuto di granulazioneDurante la proliferazione del tessuto di granulazione i margini della lesione si contraggono e ledimensioni della lesione diminuiscono progressivamente. Questa fase si conclude con lepitelizzazione, in cui le cellule migrano dai margini verso il centro sino achiudere la ferita completamente.

Ad epitelizzazione completa compare una cicatrice.

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione

Questa fase puo' durare da 21 giorni a 2 anni.

Le fibre di collagene si riorganizzano, si rimodellano e maturano sino a raggiungere una notevoleforza tensiva.

La fase si ritiene conclusa quando il tessuto cicatriziale ha riacquistato circa 80% della sua forzaoriginale.

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Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche

Lordinato evolversi di una ferita verso la completa riparazione tessutale progredisce come abbiamovisto in fasi successive e ordinate.

Puo' succedere pero' che alcune lesioni siano caratterizzate da una scarsa tendenza alla guarigionespontanea (ulcere croniche).Nelle ulcere croniche, infatti, le fasi riparatorie della lesione vengono sovvertite o arrestate in una faseintermedia per cui qualsiasi fattore che rallenti o alteri il delicato equilibrio che deve esseremanutenuto per consentire la guarigione, rappresenta un ulteriore danno che impedisce lo svolgersi diquelle fasi concatenate lun laltra, essenziali nel processo di riparazione tessutale.

Nelle ulcere croniche il processo di guarigione probabilmente si arresta alla fase infiammatoria(esempio ulcere venose), il che implica unalta attivita' proteasica ed una conseguente degradazione deifattori di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase riparativa. In altri casi si arresta allafase proliferativa (esempio ulcere diabetiche).

Caratteristica nella cronicita' delle lesioni e' comunque il prolungamento dello stadio infiammatorio o ildifetto di rimodellamento con larresto dalla riepitelizzazione, dovute per lo piu alla presenza di tessutonecrotico.

Quindi ci potremmo trovare di fronte a lesioni croniche con zone bloccate in fasi differenti. Si definisce lesione cutanea cronica una lesione che ripara per seconda intenzione e che malgradouna terapia adeguata non presenta segni di miglioramento dopo sei settiman

Tipologia di riparazione delle lesioni

A seconda del tipo di lesione e del trattamento adottato esistono tre tipi di riparazione delle lesioni:

Per prima intenzione

Nelle ferite chirurgiche, generalmente lineari con margini netti e senza complicanze, i lembi della feritavengono riavvicinati con punti di sutura, graphs ecc. Le ferite chirurgiche hanno un livello di rischio di infezione molto basso e guariscono generalmente inun periodo compreso tra 4-5 giorni e due settimane.

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Per seconda intenzione

Le lesioni che guariscono per seconda intenzione vengono lasciate aperte. Dal momento che la feritanon viene suturata, la riparazione si realizza con formazione di tessuto di granulazione che,sviluppandosi dal letto della ferita, riempira' tutta lesione fino a guarigione completa. Questa modalita' si rende necessaria nei casi in cui vi e' molta perdita di tessuto, in ferite con segni diinfezione o in presenza di tessuto necrotico .Ne sono un esempio le lesioni da decubito e in genere le lesioni croniche.

Per terza intenzione

Invece le ferite chirurgiche che vengono lasciate aperte per alcuni giorni, generalmente 4-5 giorni, adesempio per risolvere e drenare un edema, vengono successivamente chiuse con punti di sutura.Questa modalita' e' la guarigione per terza intenzione o prima intenzione ritardata.

Fattori ritardanti la cicatrizzazione

Esistono fattori (locali o sistemici) che ritardano o addirittura impediscono la riparazione tessutale: Fattori sistemici: Scarso controllo glicometabolico (pazienti diabetici), vasculopatie, ipoproteinemia,malnutrizione (disvitaminosi e carenze saline), eta' avanzata, uso di farmaci (corticosteroidi oantiblastici). Fattori locali: il ritardo nella riparazione puo' essere condizionato dalla sede dellulcera o allecondizioni dellulcera stessa. Ledema dei tessuti che circondano l'ulcera e' sicuramente il principalefattore da considerare e individuare e rimuovere la causa che ha generato e che mantiene ledemadiventa indispensabile per promuovere la guarigione della lesione. Interferiscono negativamente sullaguarigione anche i traumi e la pressione (ulcere da decubito), eccessiva presenza di Essudato,presenza di tessuto necrotico o infezione, Ischemia. Da non dimenticare anche il fattore legato alla temperatura . Un abbassamento della temperatura puo'avvenire per fattori ambientali o ancora, ogni qualvolta viene medicata la lesione o con lutilizzo didetergenti troppo freddi.

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