Ulcere cutanee: impatto economico e uso dell'OTI
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P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)[email protected]
Ulcere cutanee: impatto economico Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
far capire: PAIN
ulcera cutanea: un
problema importante?
quanto è importante inserire l’OTI
nel trattamento interdisciplinare
delle ulcere cutanee?
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
(casi x 100.000 abitanti tra 0-84 anni - 2008)
Emilia Romagna
patologia uomini donne
tumore colon retto 458 283
tumore polmone 143 37
ulcere pelle 114
tumore stomaco 109 60
tumore prostata 108 -
Istituto Superiore di SanitàCentro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione
della Salute.
prevalenza
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
pazienti con ulcera cutanea = SDO x pz ambulatoriali x demoltiplicatore distanza
DRG RN Cesena FO RA FE Imola tot
270 214 113 18 591 510 80 1526
284 250 305 121 422 255 99 1452
266 164 78 59 232 291 16 840
468 42 22 174 203 76 22 539
271 77 97 177 75 16 12 454
113 4 7 7 16 15 6 55
114 4 4 5 17 9 1 40
altri DRGs
tot 786 642 617 1677 1283 246
5251
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
analisi scenario: piede diabetico
Ausl Ravenna 2010 2014
anziani (75-84 anni) 19.367(12,3%)
22.517 (14,3%)
anziani diabetici (13%) 2517 2927
piede diabetico(10,3/1000 diabetici)
26 30
pazienti candidati OTI (40%) 10 12
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
inserire OTI nel trattamento interdisciplinare
PAIN
spesa sanitaria 1980 -2010 (% PIL)
1980 1990 2000 2010
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
benchmark
Health Technology Assessment (HTA) per decidere utilizzo di 43 tecnologie sanitarie e 33 farmaci:
•20 procedure approvate
•17 procedure autorizzate con restrizioni
•6 escluse
impatto economico: 305-460 milioni €
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
MESo
MICRo
MACRO
DECISION-MAKING
MESo
MICRo
MACRO
DECISION-MAKING
Health Technology Assessment processo multidisciplinare
Clinico: percorsi diagnosi e terapia
Azienda: acquisizione di tecnologia sanitaria / procedure
Stato / Regione: scelte di politica sanitaria
Corio M e al. «Revisione sistematica degli strumenti metodologici impiegati nell’Health Technology Assessment». Roma, Luglio 2011.
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
coniugare HIGH TECH e LOW COST tramite KNOW HOW
ambiti (competenze e conoscenze)x la valutazione tecnologie/procedure sanitarie
LOW COST: efficacia, efficienza
HIGH TECH: dispositivi medici (OTI), informatica, telecomunicazioni
KNOW HOW: sicurezza, gestione del rischio, valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Strumenti di metodo (letteratura): •efficacia (EFF) •sicurezza (SIC)•accuratezza diagnostica (ACC)•valore prognostico (PRO)
ambiti di valutazione del HTA
Aspetti economici (ECO)•analisi/stima dei costi; costi/conseguenze•ricerca/revisione degli studi economici•valutazione sulla base di un modello economico
•organizzativi (ORG)•etico-sociali (ET-SOC)•contesto (CONT) Focus group, survey (questionari)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
5691
Strategia di ricercaQuorum statement
287 articoli da valutare
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Best practice e «certezza» metodologicaIndividuare i percorsi di diagnosi e terapia definibili come le
best practices, cioè metodi per i quali vi sia un sufficiente livello di “certezza”
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Author’s I mpact Analysis (H-index of the Web) from 1991 to 2011
Papers: 22 Cites/paper:1.14 h-index:2 AWCR:2.64
Citations: 25 Cites/author:6.97 g-index:4 AW-index:1.62
Years: 21 Papers/author:6.12 hc-index:2 AWCRpA:0.70
Cites/year: 1.19 Authors/paper: 4.05 hI - index: 0.40 e-index:3.46
hI ,norm:2 hm-index:1.93
11, "A Marroni, P Longobardi…"Effects of the Variation of Ascent Speed and Profile on the Production of Circulating Venous Gas Emboli and the Incidence of DCI in Compressed Air …", 2000, "Proceedings of the XXVI …", http://scholar.google.com/scholar?cites=11948576179396580304&as_sdt=2005&sciodt=0,5&hl=en&num=100
«certezza» metodologica
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
periodo costo (€) numero pazienti
giorni di terapia (totale)
degenza media per
pz (gg)
terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)
292,042 642 6488 10,10
OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)
279,868 719 (+11%)
6435 (-5%)
8,95 (-11,6%)
Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.
OTI + terapia pressione negativa
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Rif. Tipoqualità studio
popolazione tipologia Obiettivo principale
Risultati Livello evidenza
punti deboli
Lesllie 1998NBO
RCT6/9
28 pazienti piede diabetico
gruppo ossigeno: 12gruppo controllo:
16
ossigeno topico versus cure
standard
valutazione al 7° e 14° giorno
giorno 7: gruppo ossigeno area ridotta al 67,1% versus 69.6% controlli (NS)giorno 14: 45.6% versus 35.6% (NS)
1+
Heng 2000
NBO
RCT3/9
Gruppo OTI: 13, Controllo: 13 (+ 14 non random)seguiti per 4 settimane (poco chiaro)
ossigeno topico versus cure
standard
guarigione dell’ulcera
gruppo ossigeno 90% di guarigione rispetto al 28% controlli
1- Errata randomizzazione: il gruppo di controllo era più numeroso per
carenza dispositivi di curaManca l’analisi statistica
Non tutti i pazienti avevano il diabete
Faglia 1996
OTI
RCT5/9
68 pazienti grado Wagner 2-4
gruppo OTI: 35 gruppo controllo:
33
OTI (2.5
ATA, 90 min/giorno)
somministrato fino a
guarigione o amputazione versus cure
standard
tasso amputazione
30% in meno di amputazioni maggiori in pazienti con grado Wagner 4 (p<0.016)
+1 randomizzazione non chiara. Non in doppio cieco.
Tempo di guarigione non riportato. Alta frequenza di chirurgia
vascolare dopo randomizzazione. Età media gruppo OTI 61.7 anni versus 65.6 anni gruppo controllo
piede diabeticoossigeno topico vs OTI
R. J. Hinchliffe Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S119–S144
non significativo
errori metodo
OTI riduce amputazione (I.C. ampio)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ambito valutazione: efficacia / efficienza OTI nel piede diabetico
controllo29 %
OTI 52%
NNT 4, p = 0.03
> 35 OTI: 61%
NNT 3, p = 0.009OTI: x 3
% guarigione a 1 anno
CLAIM
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
costo paziente/anno (€)
1° anno anni successivi
amputazione minore (+ OTI)
6.871
(- 43%)6.656
(-10,5%)amputazione
maggiore 12.186 7.435
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83.
costi del piede diabetico
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
modello di Markov
costo per paziente(simulazione 12 anni)
controllo
32.314 euro
OTI
26.413 euro (-18,3%)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83.
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
costi del piede diabeticoR. Rychlik, Expertenforum
trattamento costi diretti (€)
costi indiretti (€)
totale (€)
terapia conservativa (incluso OTI)
21.646 1.434 23.080
(-14%)chirurgia maggiore
22.438 4.350 27.197
valutazione costi / paziente fino al loro pensionamento
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
AETNA (USA)
CIGNA (USA)
SIMSISIAARTIANCIP
Indicazioni appropriateInfezione necrotizzante progressiva dei tessuti molli X X XInnesti cutanei e lembi compromessi X X XIschemia arteriosa traumatica acuta (incluso lesioni da schiacciamento, sindrome compartimentale e sutura di moncone)
X X X
Danno da radiazioni dei tessuti non neurologici (osteoradionecrosi, radionecrosi tessuti molli) X X XProctite da radiazioni X - XPiede diabetico * X X X
* profonde (tendini o ossa), infette, con ritardo di guarigione (sbrigliamento, antibiotici, controllo glicemico, rivascolarizzazione).
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
AETNA (USA)
CIGNA (USA)
SIMSISIAARTIANCIP
Indicazioni sperimentali(ci sono altre terapie più efficaci dell’OTI - rimborso non autorizzato)
Piede diabetico superficiale e /o non-infetto O - -Deiscenza di ferita chirurgica O - -Innesti e lembi cutanei non compromessi O - -Innesti ossei O - -Linfedema - O -Pioderma gangrenoso O - -Ulcere cutanee non-diabetiche, da pressione e stasi venosa O O XUstioni della pelle (da lesione termica) O X2 -
O = analizzato (escluso)X2 = indicazione complementare
- = non analizzato
P. Longobardi22 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
infezione tessuti molli, politrauma,
paziente critico
Gustilo IIIB - IIIC(esposizione,
danno arterioso,fattori compromissione*)
ortopediaOTI
fisiatria
ischemia traumatica acuta
ortopedia
antibiotici(controllo CPK, calcemia
x fascite), terapia intensiva
frattura(ischemia
traumatica)
ritardo guarigione
pulizia chirurgica, sintesi,
riabilitazioneGustilo I-IIIA
(no esposizione)
NO
SI
* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori
P. Longobardi23 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
f.comp.OTI
DiabetologiaChirurgia Vascolare
Piede diabetico: percorso ambulatoriale
Diabetologia
piede vascolare
Piede diabetico
Fisiatratecnico ortopedico
podologo
OrtopediaPiede di Charcot
pTcO2 < 20 mmHgLDF: TBI < 0,2; test iperemia neg.termico > 50 u.p.; VAR < 50 u.p.
ambulatorio vulnologico
Guarigione4 settimane
piede neuropatico
SI
NO
pTcO2 > 20 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia pos.
termico < 50 u.p.; VAR assente
* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
amputazione
- 50% media
regionale
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
www.iperbaricoravennablog.it