Ulcere cutanee: impatto economico e uso dell'OTI

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna

Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)[email protected]

Ulcere cutanee: impatto economico Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI)


far capire: PAIN

ulcera cutanea: un

problema importante?

quanto è importante inserire l’OTI

nel trattamento interdisciplinare

delle ulcere cutanee?


(casi x 100.000 abitanti tra 0-84 anni - 2008)

Emilia Romagna

patologia uomini donne

tumore colon retto 458 283

tumore polmone 143 37

ulcere pelle 114

tumore stomaco 109 60

tumore prostata 108 -

Istituto Superiore di SanitàCentro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione

della Salute.

prevalenza


pazienti con ulcera cutanea = SDO x pz ambulatoriali x demoltiplicatore distanza

DRG RN Cesena FO RA FE Imola tot

270 214 113 18 591 510 80 1526

284 250 305 121 422 255 99 1452

266 164 78 59 232 291 16 840

468 42 22 174 203 76 22 539

271 77 97 177 75 16 12 454

113 4 7 7 16 15 6 55

114 4 4 5 17 9 1 40

altri DRGs

tot 786 642 617 1677 1283 246

5251


analisi scenario: piede diabetico

Ausl Ravenna 2010 2014

anziani (75-84 anni) 19.367(12,3%)

22.517 (14,3%)

anziani diabetici (13%) 2517 2927

piede diabetico(10,3/1000 diabetici)

26 30

pazienti candidati OTI (40%) 10 12


inserire OTI nel trattamento interdisciplinare

PAIN

spesa sanitaria 1980 -2010 (% PIL)

1980 1990 2000 2010


benchmark

Health Technology Assessment (HTA) per decidere utilizzo di 43 tecnologie sanitarie e 33 farmaci:

•20 procedure approvate

•17 procedure autorizzate con restrizioni

•6 escluse

impatto economico: 305-460 milioni €


MESo

MICRo

MACRO

DECISION-MAKING

MESo

MICRo

MACRO

DECISION-MAKING

Health Technology Assessment processo multidisciplinare

Clinico: percorsi diagnosi e terapia

Azienda: acquisizione di tecnologia sanitaria / procedure

Stato / Regione: scelte di politica sanitaria

Corio M e al. «Revisione sistematica degli strumenti metodologici impiegati nell’Health Technology Assessment». Roma, Luglio 2011.


coniugare HIGH TECH e LOW COST tramite KNOW HOW

ambiti (competenze e conoscenze)x la valutazione tecnologie/procedure sanitarie

LOW COST: efficacia, efficienza

HIGH TECH: dispositivi medici (OTI), informatica, telecomunicazioni

KNOW HOW: sicurezza, gestione del rischio, valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA)


Strumenti di metodo (letteratura): •efficacia (EFF) •sicurezza (SIC)•accuratezza diagnostica (ACC)•valore prognostico (PRO)

ambiti di valutazione del HTA

Aspetti economici (ECO)•analisi/stima dei costi; costi/conseguenze•ricerca/revisione degli studi economici•valutazione sulla base di un modello economico

•organizzativi (ORG)•etico-sociali (ET-SOC)•contesto (CONT) Focus group, survey (questionari)


5691

Strategia di ricercaQuorum statement

287 articoli da valutare


Best practice e «certezza» metodologicaIndividuare i percorsi di diagnosi e terapia definibili come le

best practices, cioè metodi per i quali vi sia un sufficiente livello di “certezza”


Author’s I mpact Analysis (H-index of the Web) from 1991 to 2011

Papers: 22 Cites/paper:1.14 h-index:2 AWCR:2.64

Citations: 25 Cites/author:6.97 g-index:4 AW-index:1.62

Years: 21 Papers/author:6.12 hc-index:2 AWCRpA:0.70

Cites/year: 1.19 Authors/paper: 4.05 hI - index: 0.40 e-index:3.46

hI ,norm:2 hm-index:1.93

11, "A Marroni, P Longobardi…"Effects of the Variation of Ascent Speed and Profile on the Production of Circulating Venous Gas Emboli and the Incidence of DCI in Compressed Air …", 2000, "Proceedings of the XXVI …", http://scholar.google.com/scholar?cites=11948576179396580304&as_sdt=2005&sciodt=0,5&hl=en&num=100

«certezza» metodologica


periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa


Rif. Tipoqualità studio

popolazione tipologia Obiettivo principale

Risultati Livello evidenza

punti deboli

Lesllie 1998NBO

RCT6/9

28 pazienti piede diabetico

gruppo ossigeno: 12gruppo controllo:

16

ossigeno topico versus cure

standard

valutazione al 7° e 14° giorno

giorno 7: gruppo ossigeno area ridotta al 67,1% versus 69.6% controlli (NS)giorno 14: 45.6% versus 35.6% (NS)

1+

Heng 2000

NBO

RCT3/9

Gruppo OTI: 13, Controllo: 13 (+ 14 non random)seguiti per 4 settimane (poco chiaro)

ossigeno topico versus cure

standard

guarigione dell’ulcera

gruppo ossigeno 90% di guarigione rispetto al 28% controlli

1- Errata randomizzazione: il gruppo di controllo era più numeroso per

carenza dispositivi di curaManca l’analisi statistica

Non tutti i pazienti avevano il diabete

Faglia 1996

OTI

RCT5/9

68 pazienti grado Wagner 2-4

gruppo OTI: 35 gruppo controllo:

33

OTI (2.5

ATA, 90 min/giorno)

somministrato fino a

guarigione o amputazione versus cure

standard

tasso amputazione

30% in meno di amputazioni maggiori in pazienti con grado Wagner 4 (p<0.016)

+1 randomizzazione non chiara. Non in doppio cieco.

Tempo di guarigione non riportato. Alta frequenza di chirurgia

vascolare dopo randomizzazione. Età media gruppo OTI 61.7 anni versus 65.6 anni gruppo controllo

piede diabeticoossigeno topico vs OTI

R. J. Hinchliffe Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S119–S144

non significativo

errori metodo

OTI riduce amputazione (I.C. ampio)


ambito valutazione: efficacia / efficienza OTI nel piede diabetico

controllo29 %

OTI 52%

NNT 4, p = 0.03

> 35 OTI: 61%

NNT 3, p = 0.009OTI: x 3

% guarigione a 1 anno

CLAIM


costo paziente/anno (€)

1° anno anni successivi

amputazione minore (+ OTI)

6.871

(- 43%)6.656

(-10,5%)amputazione

maggiore 12.186 7.435

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83.

costi del piede diabetico


modello di Markov

costo per paziente(simulazione 12 anni)

controllo

32.314 euro

OTI

26.413 euro (-18,3%)

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83.


costi del piede diabeticoR. Rychlik, Expertenforum

trattamento costi diretti (€)

costi indiretti (€)

totale (€)

terapia conservativa (incluso OTI)

21.646 1.434 23.080

(-14%)chirurgia maggiore

22.438 4.350 27.197

valutazione costi / paziente fino al loro pensionamento


AETNA (USA)

CIGNA (USA)

SIMSISIAARTIANCIP

Indicazioni appropriateInfezione necrotizzante progressiva dei tessuti molli X X XInnesti cutanei e lembi compromessi X X XIschemia arteriosa traumatica acuta (incluso lesioni da schiacciamento, sindrome compartimentale e sutura di moncone)

X X X

Danno da radiazioni dei tessuti non neurologici (osteoradionecrosi, radionecrosi tessuti molli) X X XProctite da radiazioni X - XPiede diabetico * X X X

* profonde (tendini o ossa), infette, con ritardo di guarigione (sbrigliamento, antibiotici, controllo glicemico, rivascolarizzazione).


AETNA (USA)

CIGNA (USA)

SIMSISIAARTIANCIP

Indicazioni sperimentali(ci sono altre terapie più efficaci dell’OTI - rimborso non autorizzato)

Piede diabetico superficiale e /o non-infetto O - -Deiscenza di ferita chirurgica O - -Innesti e lembi cutanei non compromessi O - -Innesti ossei O - -Linfedema - O -Pioderma gangrenoso O - -Ulcere cutanee non-diabetiche, da pressione e stasi venosa O O XUstioni della pelle (da lesione termica) O X2 -

O = analizzato (escluso)X2 = indicazione complementare

- = non analizzato

P. Longobardi22 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

infezione tessuti molli, politrauma,

paziente critico

Gustilo IIIB - IIIC(esposizione,

danno arterioso,fattori compromissione*)

ortopediaOTI

fisiatria

ischemia traumatica acuta

ortopedia

antibiotici(controllo CPK, calcemia

x fascite), terapia intensiva

frattura(ischemia

traumatica)

ritardo guarigione

pulizia chirurgica, sintesi,

riabilitazioneGustilo I-IIIA

(no esposizione)

NO

SI

* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori

P. Longobardi23 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

f.comp.OTI

DiabetologiaChirurgia Vascolare

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

Diabetologia

piede vascolare

Piede diabetico

Fisiatratecnico ortopedico

podologo

OrtopediaPiede di Charcot

pTcO2 < 20 mmHgLDF: TBI < 0,2; test iperemia neg.termico > 50 u.p.; VAR < 50 u.p.

ambulatorio vulnologico

Guarigione4 settimane

piede neuropatico

SI

NO

pTcO2 > 20 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia pos.

termico < 50 u.p.; VAR assente

* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori


amputazione

- 50% media

regionale


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Ulcere cutanee: impatto economico e uso dell'OTI

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