Il trattamento delle ulcere da decubito nel soggetto grave in età evolutiva

LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE EMERGENTI NELLA GRAVE DISABILITÀ NEUROEVOLUTIVA

Il trattamento delle Ulcere da Decubito nel soggetto grave in età

evolutiva

MARIO ANTONINI INFERMIERE STOMATERAPISTA/ESPERTO WOUND CARE

ASL 11 EMPOLI

PROGRAMMA

• Definizione di Ulcera da Pressione

• Epidemiologia

• Meccanismi di insorgenza (Pressione, Taglio, Frizione, Macerazione)

• Classificazione (NPUAP/EPUAP – Scala colore)

• Modalità di valutazione e fattori di rischio

• Aspetti preventivi e uso di ausili

“Le lesioni da pressione non sono la conseguenza inevitabile di elementi

concomitanti quali: l’età avanzata, la permanenza a letto per lunghi periodi e la prolungata immobilità; il vero problema

risiede nell’esiguità del tempo di assistenza infermieristica che viene dedicato a tale

patologia, tanto che la percentuale di pazienti con questa complicazione viene utilizzata

quale parametro per valutare l’adeguatezza e la qualità dell’assistenza prestata.”

DEFINIZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP DI ULCERA DA PRESSIONE1

• Un’ulcera da pressione è una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in combinazione con forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o confondenti sono associati con le ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere delucidato.

1 National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.

EPIDEMIOLOGIA

• L’evento più grave della Sindrome da Immobilizzazione è la comparsa delle ULCERE DA PRESSIONE

• Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di ULCERE DA PRESSIONE in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane.

Sono stati raccolti dati di 3420 pazienti ricoverati presso 50 ospedali per una somma complessiva di 112 reparti di medicina e 55 reparti di area intensiva.

L’analisi è stata condotta su un numero di 3011 schede di cui 2586 riferite a pazienti di area medica e 425 riferite a pazienti di area intensiva.

Prevalenza Ulcere da Pressione in Ospedale = 19,52%

Prevalenza generale per setting assistenziale: T.I./Rianimazione 28,94%

Prevalenza generale per setting assistenziale: 17,98%

STUDIO AISLEC 2010

EPIDEMIOLOGIA

Sacro 41,3%

Occipite 1,4%

Trocantere 5,4%

Ischio 2,7%

Malleolo 3,1%

Tallone 35,9%

Altro 10,2%

EPIDEMIOLOGIA

NUMERO LESIONI

• Singole 59,86%

• Multiple 40,14%

SUDDIVISIONE LESIONI SEC. SCALA EPUAP

• 1° Stadio 36,3%

• 2° Stadio 32,4%

• 3° Stadio 13,2%

• 4° Stadio 7,2%

• Escara 10,9%

EPIDEMIOLOGIA

ULCERE DA PRESSIONE PER VALORE DI BRADEN

• Braden <16 91%

• BRADEN > 16 9% 0

5

10

15

20

25

Prevalenza Studio AISLeC 1994



Serie1

In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da decubito sono la causa primaria di morte nel 6% dei pazienti ricoverati nelle unità geriatriche.

La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un aumento del rischio di ulcere più gravi pari a 10 volte.

Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel giro delle prime due settimane di ricovero ospedaliero.

LETTERATURA

La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e della mortalità.

• Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M106-10.

• Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996;44:1435-40.

Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari.

• Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds. Dermatology. Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.

COSA È LA PRESSIONE?

• E’ definita “pressione” la quantità di forza applicata perpendicolarmente ad una superficie, per unità d’area di applicazione.

PRESSIONE

• Si ritiene che una pressione localizzata contribuisca allo sviluppo delle ulcere da pressione in quanto deforma la cute ed i tessuti molli (spesso tra una struttura ossea ed una superficie esterna, quale un letto o una sedia), danneggiando, così, le cellule, riducendo il flusso sanguigno ed inducendo ischemia e necrosi.

• Sebbene la pressione di chiusura del capillare – ovvero la pressione che blocca il flusso del sangue nei capillari – sia spesso indicata pari a 32mmHg, questa, al contrario, è molto variabile.

Patofisiologia del danno da Pressione

Cute pallida per ridotto apporto di

sangue e O2 (ischemia)

La pressione

viene eliminata

? Arrossamento

superficiale (Iperemia reattiva)

Ostruzione, danno capillare, eritrociti e fluido nello spazio

interstiziale (eritema non sbiancabile)

SI NO

Lesione STADIO 1

Necrosi della pelle e dei tessuti sottostanti

Lesioni STADIO II – III - IV

COSA È IL TAGLIO?

• LO SFORZO DI TAGLIO è il risultato dell’applicazione di una forza parallela (tangenziale) ad una superficie mentre la base rimane ferma.

• “Un’azione o una sollecitazione derivante dall’applicazione di una forza che determina o tende a determinare la deformazione di due parti interne contigue di un corpo, sul piano trasversale (sollecitazione di taglio).”

• “Forza per unità d’area applicata parallelamente al piano interessato.”

MECCANISMO DI AZIONE DELLE FORZE DI TAGLIO

• Gli SFORZI DI TAGLIO agiscono in sinergia con la PRESSIONE:

• Deformazione dei tessuti

• Deformazione e chiusura dei capillari

• Riduzione apporto ematico

• Rottura fisica dei tessuti e dei vasi

COSA È LA FRIZIONE?

• La FRIZIONE è definita come la forza che si oppone ad un movimento relativo tra due oggetti che si trovano a contatto. Tuttavia, il termine FRIZIONE è anche utilizzato spesso per indicare l’azione di u oggetto che sfrega contro u altro.

IL COEFFICIENTE DI FRIZIONE DEI TESSUTI O DI ALTRI

MATERIALI SULLA CUTE DIPENDE PRINCIPALMENTE DA:

• La natura del tessuto – i tessuti più ruvidi determinano coefficienti di frizione più elevati

• Il grado di umidità della pelle e della superficie - questi fanno aumentare il coefficiente di frizione e sono particolarmente importanti nel contesto clinico dove la cute può risultare particolarmente umida per sudorazione o incontinenza

• L’umidità dell’ambiente – un ambiente ad elevata umidità può fare aumentare il tasso di umidità cutanea o indurre sudorazione, aumentando, così il coefficiente di frizione (vedi sopra)

PAZIENTI A RISCHIO DI FORZE DI TAGLIO E FRIZIONE

• Pazienti che richiedono il sollevamento dello schienale del letto a causa di difficoltà respiratorie o per l’uso di ausili medici quali ventilatori o apparecchi per l’alimentazione mediante sondino.

• Sono difficili da riposizionare senza farli scivolare sulle lenzuola o sulla superficie di supporto.

• Scivolano o cadono via dalla posizione nella quale sono stati collocati in un letto, su una sedia o su una carrozzina – ovvero pazienti che non sono in grado di posizionarsi autonomamente (o per i quali è difficile farlo) in quanto immobilizzati, con deficit sensoriali o fisiologicamente instabili.

• Sono troppo deboli o troppo instabili per potersi riposizionare efficacemente da soli senza trascinarsi sulla biancheria o sulle superfici di supporto


• Presentano una cute umida, bagnata o macerata nell’area di contatto con una superficie di supporto oppure con un’altra superficie del proprio corpo (quali pliche cutanee, pannicolo), provocata da sudore, incontinenza o fuoriuscita di fluidi da medicazioni.

• Sono esposti a pressioni elevate, specialmente in corrispondenza delle prominenze ossee, per esempio, i soggetti particolarmente magri.

• Sono obesi – il rischio può aumentare a causa dell’immobilizzazione e di difficoltà legate agli spostamenti o al riposizionamento, ad una sudorazione eccessiva ed a scarsa perfusione del tessuto adiposo.

• Presentano un’elasticità e/o un turgore cutaneo ridotti per esempio dovuto all’età o a disidratazione.


• Hanno una pelle fragile, per esempio dopo una terapia a base di steroidi o anticoagulanti, tessuto cicatriziale sopra una precedente ulcera da pressione guarita, infiammazione o edema.

• Presentano segni di una lesione cutanea da frizione in atto, quali abrasioni superficiali o presenza di vesciche in aree a contatto con superfici di supporto.

• Presentano un’ulcera da pressione guarita o ancora in atto.

• Hanno sviluppato cavitazione in una ulcera da pressione esistente – questo potrebbe indicare la presenza di forze di taglio: la cavitazione, in tali casi, sarà orientata verso la prominenza ossea sottostante.

• Presentano un’ulcera da pressione di forma irregolare.

• Tendono a sfregare i talloni sul letto per l’ agitazione – per esempio causata da dolore o demenza.

• Hanno medicazioni che presentano un distacco su un lato – le forze coinvolte potrebbero originare dal lato del distacco.

INCONTINENZA FECALE

(definizione)

• “Involontario o inappropriato passaggio di feci” (Royal College of Physicians)

• “Incontrollato passaggio di feci solide o liquide in momenti e luoghi socialmente inappropriati “ (Kenefick, 2004)

• “L’incontinenza anale è l'involontaria perdita di aria o feci liquide o solide, che rappresenti socialmente o igienicamente un problema” (World Health Organization Consultation on Incontinence)

DIARREA (definizione)

• La World Health Organization (WHO) descrive la Diarrea come

“l’emissione di feci liquide per tre o più volte al giorno

INCONTINENZA FECALE (prevalenza 9-37%)

• L’Incontinenza Fecale (I.F.) è una condizione che spesso è associata alla Diarrea nelle Unità di Terapia Intensiva e nei Reparti di Area Critica (Rees, 2009).

Ridurre il rischio di Dermatiti Perineali

Lesioni Cutanee (UDP)

Infezioni

L’Incontinenza Fecale è più frequente nei pazienti con feci liquide rispetto ai pazienti con feci formate, 48/50 (96%) vs 71/100 (71%)

↓LIQUIDI ED

ELETTROLITI

Rischio di Infezioni

Alterazione Integrità Cutanea

> Necessità igiene

PROBLEMI CLINICI-ASSISTENZIALI

ALTERAZIONI DEL BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO

INSUFFICIENZA RENALE

IPOVOLEMIA

SHOCK CARDIOGENO O SETTICO

Edema Cerebrale, Alterazioni dello Stato Mentale, Aritmie, Astenia, Vomito

↓liquidi ed elettroliti

RISCHIO DI INFEZIONI

Alterazione Integrità Cutanea

> Necessità igiene


INFEZIONI URINARIE

INFEZIONI NOSOCOMIALI

INFEZIONI LOCALI/SISTEMICHE CORRELATE A CATETERI INTRAVASCOLARI

INFEZIONI POLMONARI ASSOCIATE AI VENTILATORI

Kowal-Vem et al., 2009; Rello et al., 2000; Safdar et al., 2005)

CASO CLINICO

↓liquidi ed elettroliti

Rischio di Infezioni

ALTERAZIONE INTEGRITÀ CUTANEA

> Necessità igiene


IRRITAZIONI CUTANEE SUPERFICIALI

DERMATITI PERIANEALI

INFEZIONI

Beitz, 2006; Junkin & Selekof, 2007

> RISCHIO UDP

CANDIDA ALBICANS

BATTERI COLIFORMI

Gray et al, 2002

↑MORBIDITÀ

↑MORTALITÀ

↑OSPEDALIZZAZI

ONE ↑ TEMPO ASS.ZA INF.CA

↑ COSTI

Gray et al., 2002; Junkin & Selekof,

2007; Keller et al., 2002; Theaker et al., 2000; Zhan and Miller, 2003.

INCOTINENZA ASSOCIATA A

DERMATITE (26%)

• Infiammazione della cute che si verifica quando urine o feci vengono in contatto con la cute.

LESIONI CUTANEE (da macerazione)

(21%)

• Danno cutaneo dovuto alla esposizione a eccessiva umidità associato a incontinenza (non associato a meccanismi di pressione o trazione).

UDP (16%)

• Danno locale della cute e dei tessuti sottostanti, solitamente in prossimità di salienze ossee, dovuto alla pressione , o alla pressione in associazione alla trazione).

METODI DI GESTIONE DELL’INCONTINENZA

SISTEMI PER LA GESTIONE FECALE

(FECAL MANAGEMENT SYSTEM – FMS)

• Assenza di infiltrazioni

• Assenza di lesioni perineali

• Il palloncino del sistema di raccolta non provoca danni a livello della mucosa rettale

• Riduce il rischio di trasmissione di Clostridium Difficile, eliminando la necessità

dell’isolamento del paziente

METODI DI GESTIONE DELL’INCONTINENZA

PANNOLONI

• Semplici e poco costosi

• Devono essere sostituiti con regolarità (in associazione all’igiene personale e ai prodotti

barriera)

• > Il rischio di trasmettere le infezioni

• Possono essere utilizzati solo come primo approccio (NICE guidelines)

• Utilizzo a lungo termine non appropriato (ALL WALES guidelines) uso non raccomandato

perché: largo volume rifiuti prodotti; > rischio di infezioni; > lesioni cutaene (UDP);

incremento del tempo di lavoro degli Infermieri

FATTORI DI RISCHIO

“Il paziente è in grado di percepire la pressione e di muoversi autonomamente, oppure di chiedere ad altri di farlo?”

FATTORI DI RISCHIO

1. Indicatori nutrizionali

2. Fattori che influenzano la perfusione e l’ossigenazione

3. Umidità della pelle

4. Età avanzata

5. Immobilità

6. Percezione sensoriale

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI INTRINSECI

• Malnutrizione

• Malattie concomitanti

• Secchezza cutanea

FATTORI ESTRINSECI

• Taglio

• Frizione

• Incontinenza (macerazione)

PRESSIONE

• Riduzione o eliminazione dalla cute dei pazienti vulnerabili

FATTORI DI RISCHIO

INDICATORI NUTRIZIONALI

• La valutazione dello stato nutrizionale prevede una analisi multifattoriale:

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Parametri biochimici (Albumina, Transferrina, Ferro, IGF-1, Linfociti)

• Antropometria (Peso, altezza, B.M.I., pliche cutanee, massa grassa)

FATTORI DI RISCHIO

LIVELLO DI COSCIENZA

• Sedazione Farmacologica

• Malattie Neurologiche

L’agitazione può

determinare traumatismi che possono

favorire l’insorgenza di

ulcerazioni

FATTORI DI RISCHIO

ETÀ

• Il fattore Età è importante perché con la senescenza si hanno modificazioni tissutali:

• Diminuzione del Pannicolo Adiposo

• Diminuzione della Proliferazione Cellulare

• Diminuzione del Microcircolo

• Diminuzione della risposta flogistica locale

• Diminuzione della percezione dolorosa

FATTORI DI RISCHIO

ALTRO

• Malattie cardiovascolari

• Diabete

• Insufficienza Renale

• Anemia

• Immunosoppressione

• Obesità

• Interventi chirurgici di lunga esecuzione

• Condizioni Psico-Socio-Economiche

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Valutare se un soggetto è a rischio di insorgenza di UDP è il passo più importante ai fini della prevenzione dell’insorgenza o, quanto meno, della limitazione del danno. La valutazione deve essere ripetuta a distanza di tempo (almeno settimanalmente e al variare delle condizioni generali del paziente) al fine di valutare l’adeguatezza degli interventi posti in essere. Gli strumenti disponibili per la valutazione del rischio hanno l’obiettivo di:

Ridurre le incertezze degli operatori sanitari

Identificazione dei presidi più idonei

Limitazione degli sprechi (tempo e materiale)

Valutazione a distanza dei risultati

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPUAP-EPUAP DELL’ULCERA DA PRESSIONE

CATEGORIA I: Eritema non sbiancante

CATEGORIA II: Spessore parziale

CATEGORIA III: Perdita di cute a tutto spessore

CATEGORIA IV: Perdita tessutale a tutto spessore

Cute intatta con eritema non sbiancante di un’area localizzata

generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea. Nella cute di pelle scura lo sbiancamento potrebbe non essere osservabile; il suo colore può

differire dall’area circostante. L’area può essere dolente, dura, molle, più calda o

più fredda in confronto al tessuto adiacente. È possibile che nelle persone di pelle scura la Categoria I sia difficile

da individuare. Può segnalare una persona “a rischio”






Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto di ferita rosa, senza slough. Può anche presentarsi come vescicola intatta o

aperta/rotta ripiena di siero o di siero e sangue. Si presenta come un’ulcera lucida o

asciutta, priva di slough o ematoma* . Questa categoria non dovrebbe essere usata per descrivere skin tears (lacerazioni cutanee

da strappamento), ustioni da cerotto, dermatiti associate all’incontinenza,

macerazione o escoriazione. L’ematoma indica danno tessutale profondo.






Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma l’osso, il

tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza nascondere la

profondità della perdita tessutale. Può includere tratti sottominati e tunnellizzazione. La profondità

di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio III varia a seconda della posizione anatomica. Le narici del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non sono dotati di tessuto sottocutaneo (adipe) e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al contrario, aree con significativa adiposità possono sviluppare ulcere da pressione di Categoria/Stadio

III molto profonde. Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili.






Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo.

Potrebbero essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnelizzazione.

La profondità di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio IV varia a seconda della

regione anatomica. Le narici del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno

tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere possono essere superficiali. Le ulcere da pressione di Categoria/Stadio IV possono

estendersi a muscoli e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare)

rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. Ossa \tendine sono esposti, visibili o

direttamente palpabili.

CATEGORIE AGGIUNTIVE PER GLI USA

NON STADIABILE\ NON CLASSIFICABILE: PERDITA A TUTTO SPESSORE DI CUTE O TESSUTO – PROFONDITÀ IGNOTA


Perdita di tessuto a tutto spessore in cui l’effettiva profondità dell’ulcera è

completamente nascosta da slough (di color giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) e\o

escara (di color beige, marrone o nero) presenti sul letto della lesione. Fino a

quando lo slough e\o l’escara non vengono rimossi in modo tale da esporre la base

dell’ulcera, non è possibile determinare la reale profondità; ciò nondimeno l’ulcera sarà

di Categoria/Stadio III oppure IV. Un’escara stabile (secca, adesa, integra, senza eritema

o fluttuazione) localizzata sui talloni ha la funzione di “naturale (biologica) copertura del corpo” e non dovrebbe essere rimossa.

CATEGORIE AGGIUNTIVE PER GLI USA

NON STADIABILE\ NON CLASSIFICABILE: PERDITA A TUTTO SPESSORE DI CUTE O TESSUTO – PROFONDITÀ IGNOTA

SOSPETTO DANNO DEI TESSUTI PROFONDI – PROFONDITÀ IGNOTA

Area localizzata di color porpora o marron rossastro di cute integra, oppure vescica a contenuto

ematico, secondaria al danno dei tessuti molli sottostanti dovuto a pressione e\o forze di

stiramento. L’area potrebbe essere preceduta da tessuto che appare dolente, duro, molliccio,

cedevole, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Il danno dei tessuti profondi potrebbe

essere difficile da individuare nelle persone di pelle scura. L’evoluzione potrebbe includere una sottile

vescica su un letto di lesione di colore scuro. La lesione potrebbe evolvere ulteriormente

ricoprendosi con un’escara sottile. L’evoluzione potrebbe esporre in tempi rapidi ulteriori strati di

tessuto anche applicando un trattamento ottimale.

SCALA COLORE

STADIAZIONE COLORE

• Si tratta di un sistema di classificazione pratico e molto semplice che descrive le lesioni in base al colore (Cuzzell RZ. “The new RYB color code”. American Nursing of Nursing. 1988; 10: 1342-1346).

SCALA COLORE

SCALA COLORE

STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE - NPUAP-EPUAP -

Lesione gialla: indica la presenza di slough

• Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sottoforma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di color giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità della combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.

SCALA COLORE

Lesione necrotica fibrinosa (a medio – alto

essudato)

Indica la presenza di slough. Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità nella combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.

Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del tessuto cutaneo e sottocutaneo con controllo del processo infettivo.

SCALA COLORE

Lesione necrotica fibrinosa (a medio – alto

essudato)

Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile ; asciugare tamponando; 1. Medicazione: Essudato moderato • Medicazioni a contenuto salino • Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze • Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano • Idrocolloidi Essudato abbondante • Medicazioni a contenuto salino + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano • Alginato di Calcio (o Calcio/Sodio) + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano 2. Cambio medicazione: Max 2 gg, in caso di utilizzo degli idrogeli. Max 3 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi. Giornalmente per tutte le altre tipologie di medicazione

SCALA COLORE


Lesione verde: indica la presenza di infezione

• Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.

SCALA COLORE

Lesione infetta (a medio – alto essudato)

Lesione verde: indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica critica. Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico. Obiettivo: Abbattere la carica batterica

Detersione: Detersione giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugare tamponando

SCALA COLORE

Lesione infetta (a medio – alto essudato)

1. Medicazione: • Fase di sbrigliamento con medicazioni a contenuto salino, alcune tipologie di idrogel (solo se di tipo non occlusivo) e copertura con garze sterile • Fase di medicazione con: • Medicazioni a base di argento • Antisettici/antibatterici topici NON VANNO APPLICATE MEDICAZIONI OCCLUSIVE NELLE ULCERE CON INFEZIONI CLINICAMENTE PROVATE (poliuretani, idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico). SCONSIGLIATO L’UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossica. 2. Cambio medicazione: Ogni 24 ore. In caso di medicazioni all’argento secondo le indicazioni del produttore.

SCALA COLORE

Lesione infetta

Tutte le lesioni sono colonizzate da batteri; pertanto la coltura non è una manovra routinaria; SE CI SONO SEGNI CLINICI DI INFEZIONE IL PRELIEVO TESSUTALE PUO’ CONSENTIRE L’ISOLAMENTO DEI BATTERI E L’ESECUZIONE EVENTUALE DELL’ANTIBIOGRAMMA. Quindi per diagnosticare infezione della lesione bisogna provvedere all’esecuzione di un prelievo bioptico ed è insufficiente il tampone. A.H.C.P.R., Linee Guida sulle lesioni da pressione, 1992, rew. 2007

“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi

di una ferita stessa…”

T.D. Turner, 1984

SCALA COLORE


Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione

• Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.

SCALA COLORE

Ulcera granuleggiante (detersa, basso

essudato)

Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale

1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: • Idrocolloidi, schiume sottili, collagene. Se cavitarie: • Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagne. • Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria. 3. Cambio medicazione: 3-5 gg.

SCALA COLORE

Ulcera granuleggiante (detersa, medio-alto

essudato)

Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale

1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: • Idrocolloidi, schiume, alginati, idrofibra, collagene. Se cavitarie: • Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, alginati, idrofibra, collagene. • Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria. 3. Cambio medicazione: Max 3 gg.

SCALA COLORE


Lesione nera: indica la necrosi secca

• Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.

SCALA COLORE

Lesione necrotica (nera, asciutta, a basso – medio

essudato)

Lesione nera: indica la necrosi secca. Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment).

1. Detersione: soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: - Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide. - Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze, da cambiare ogni giorno - Rimozione chirurgica parziale o totale Si ricorda che la necrosi del tallone è l’unica che non deve essere rimossa, a meno che non ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa.

SCALA COLORE


Lesione rosa: indica la riepitelizzazione

• In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi.

• Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sottoforma di isole all’interno della superficie della lesione.

SCALA COLORE

ULCERA IN FASE DI RIEPITELIZZAZIONE

Lesione rosa: indica la riepitelizzazione. In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione. Obiettivo: Favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo 1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile 2. Medicazione: • Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato) • Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato) 3. Cambio medicazione: Ogni 2 – 3 gg in caso di utilizzo di schiuma di poliuretano o idrocolloidi.

GLI INTERVENTI VOLTI A RIDURRE GLI EFFETTI DELLA PRESSIONE DEVONO:

• Essere PIANIFICATI, tenendo conto delle esigenze di CURA e TERAPIA

• Riposizionamento AUTONOMO; uso superfici di sostegno

• Prendere in considerazione tutte le necessità del paziente nella pianificazione dei posizionamenti

RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE

Movimento autonomo

Riposizionamento

• Tolleranza dei tessuti del paziente

• Grado di mobilità

• Stato di salute generale

• Superficie di supporto

Superfici di supporto

RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE

IMPORTANTE!!!

L’uso di un supporto per la ridistribuzione della pressione non elimina la necessità di riposizionare il paziente.

POSIZIONI

• I pazienti allettati devono evitare le posizioni LATERALE A 90° o RECLINATA

• Ai pazienti con DISPNEA o RISCHIO DI ASPIRAZIONE deve essere cambiata più frequentemente

• Posizione INCLINATA LATERALE A 30°

• Per i pazienti in carrozzina uso di CARROZZINE RECLINABILI

SUPERIFICI DI SUPPORTO

SUPERFICI DI SUPPORTO PER LA RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE

Rivestimenti

Materassi

Sistemi integrati

letto-materassi


SUPERFICI DI SUPPORTO STATICHE

Avvolgimento Immersione

L’immersione consiste nella capacità di una superficie di supporto di consentire ad un soggetto di affondarvi dentro

L’avvolgimento indica la capacità di una superficie di supporto di adattarsi alle forme del corpo e di spianare le aree irregolari .

Le superfici di supporto statiche, quali quelle i

SCHIUMA, ad ARIA o in GEL, e quelle ad ARIA

FLUIDIZZATA, ridistribuiscono la

pressione mediante l’IMMERSIONE e

l’AVVOLGIMENTO.


SUPPORTI IN SCHIUMA

• I materassi realizzati in strati di schiuma di densità diversa, o in schiuma viscoelastica, sono raccomandati per ridurre l’incidenza delle UDP nei soggetti a rischio.


SUPPORTI AD ARIA O IN GEL

• Il grado di immersione e di avvolgimento che queste superfici offrono dipende dalla pressione dell’aria o del gel presente negli scomparti, dalla profondità degli scomparti e dalla “resa” della superficie.

SUPERFICI DI SUPPORTO

Supporti ad Aria Fluidizzata

• Le superfici di supporto ad aria fluidizzata sono quelle che offrono il massimo grado di immersione ed avvolgimento. Queste consentono l’immersione di quasi due terzi del corpo. Una superficie di supporto ad aria fluidizzata è costituita da microsfere ricoperte di silicone o di vetro, immerse in aria pressurizzata. In tal modo, le microsfere acquisiscono le proprietà di un liquido.

SUPERFICI DI SUPPORTO

SUPERFICI DI SUPPORTO DINAMICHE – PRESSIONE ALTERNATA

• Le superfici di supporto a pressione alternata ridistribuiscono la pressione, alternando ciclicamente il gonfiaggio e lo sgonfiaggio degli scomparti della superficie. Di conseguenza, per ridistribuire la pressione, queste superfici dipendono in minore misura, rispetto alle superfici statiche, dalle proprietà di immersione e di avvolgimento. La frequenza, il tempo, l’entità e la velocità ideali per il gonfiaggio non sono stati definiti.

SCELTA DELLA SUPERFICIE DI SUPPORTO

Punteggio di valutazione del rischio

Grado di mobilità del paziente nel letto

In comfort del paziente

Gestione del microclima

Il contesto delle cure

Una ricerca ha dimostrato che erano le LINEE GUIDA PER IL RIMBORSO, E NON LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE, ad essere più chiaramente associate allascelta del tipo di superficie di supporto1.

1 Baumgarten M, Margolis D, Orwig D, et al. Use of pressureredistributing support surfaces among elderly hip fracture patients across the continuum of care: adherence to pressure ulcer prevention Guidelines. Gerontologist 2009 Jul 8, doi:10.1093/geront/gnp101.

OSSERVAZIONE E RI-VALUTAZIONE

1. Valutazione dell’efficacia Presenza/assenza alterazioni cutanee in corrispondenza delle salienze ossee

2. Monitoraggio delle condizioni del paziente

3. Livello di rischio permanente

4. Funzionamento del dispositivo

I materassi realizzati in schiuma riacquistino immediatamente la posizione originale quando la pressione viene rimossa

I dispositivi ad aria siano gonfiati in maniera appropriata

I materassi in gel siano riempiti uniformemente e che non vi siano aree carenti di gel

I materassi ad aria alternata si gonfino e si sgonfino correttamente

I dispositivi elettrici siano collegati ad una presa di alimentazione.

LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE EMERGENTI NELLA GRAVE DISABILITÀ NEUROEVOLUTIVA

Il trattamento delle Ulcere da Decubito nel soggetto grave in età evolutiva

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE MARIO ANTONINI

INFERMIERE STOMATERAPISTA/ESPERTO WOUND CARE ASL 11 EMPOLI

Il trattamento delle ulcere da decubito nel soggetto grave in età evolutiva

Health & Medicine

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