LESIONI DA DECUBITO -...

LESIONI DA DECUBITO

PREVENZIONE E TRATTAMENTO

Stampato con la collaborazione di

Lesioni da decubito – Prevenzione e trattamento

Edizione N° 1 Pagina 2 di 71

Edizione Modifica Pag./Cap N° 1

*** LISTA DI DISTRIBUZIONE *** Copia n° 1 Direttore Sanitario Aziendale

Copia n°11 Direttore Distretto Sanitario di

Base N.5

Copia n° 2 Direttore Sanitario POA Copia n°12 Direttore Dipartimento

Discipline Mediche

Copia n° 3 Direttore Sanitario DEA

Nocera-Pagani

Copia n° 13 Direttore Dipartimento Materno

Infantile

Copia n° 4 Direttore Sanitario P.O Sarno Copia n°14 Direttore Dipartimento

Discipline Chirurgiche e

Neuromotorie

Copia n° 5 Direttore Sanitario P.O Scafati Copia n°15 Direttore Dipartimento Servizi

Diagnostici

Copia n° 6 Direttore Sanitario P.O Cava-

Castiglione

Copia n° 16 Direttore Dipartimento Fasce

Deboli Copia n°7 Direttore Distretto Sanitario di

Base N.1

Copia n° 17 Direttore Dipartimento

Assistenza Primaria Copia n°8 Direttore Distretto Sanitario di

Base N.2

Copia n° 18 Direttore Dipartimento Salute

Mentale

Copia n° 9 Direttore Distretto Sanitario di

Base N.3

Copia n° 19 Direttore Dipartimento

Farmaceutico

Copia n° 10 Direttore Distretto Sanitario di

Base N.4

Copia n° 20 Responsabile Infermieristica

Area Territoriale

Data di

emissione Pag. totali

Autori Autorizzazione Approvazione Verifica

72

Dr. C. Maiorino Dr. A. Natale R. Marsicano Coord. Inf/Area Critica C. Buonanno Resp. Inf/Dip. Area Critica R. Camerlingo Resp. Inf/DSB 4

Direttore Generale

Direttore Sanitario Aziendale

Direttore Servizio Inferm/Ostetrico

Aziendale

Responsabile VRQ Dr A.Casalino Direttore Valorizzazione Risorse Umane Dr. R. Cascone Coord. Qualità EBN Servizio Infermieristico Aziendale Delarre Sylvie Lèone



INDICE 1 PREMESSA............................................................................................................................................................................6

2 OBIETTIVI GENERALI......................................................................................................................................................6

3 OBIETTIVI SPECIFICI.......................................................................................................................................................6

4 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO ...................................................................................................................................6

5 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................................................................................7

6 LA LESIONE DA DECUBITO ............................................................................................................................................7

7 STADIAZIONE .....................................................................................................................................................................7

7.1 STADIAZIONE ED EVOLUZIONE DELLA LESIONE.................................................................................................................9

8 CAUSE..................................................................................................................................................................................10

8.1 FATTORI LOCALI .............................................................................................................................................................10 8.2 EFFETTO DELLA PRESSIONE SULLA CIRCOLAZIONE .........................................................................................................10 8.3 LE FORZE DI STIRAMENTO ...............................................................................................................................................11 8.4 LO SFREGAMENTO...........................................................................................................................................................11 8.5 L’UMIDITÀ ......................................................................................................................................................................11 8.6 LA MACERAZIONE ...........................................................................................................................................................11 8.7 FATTORI LOCALI: ............................................................................................................................................................11 8.8 FATTORI SISTEMICI .........................................................................................................................................................11

9 GESTIONE GLOBALE DEL PAZIENTE .......................................................................................................................13

9.1 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE .......................................................................................................................................13 9.2 IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO .....................................................................................................................13

10 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO ......................................13

11 COME INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO?......................................................................................................17

12 APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO DI PREVENZIONE.....................................................................................18

13 EDUCAZIONE SANITARIA DEL PAZIENTE E/O DEI FAMILIARI......................................................................18

14 COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI IN ADI..........................................................................................................19

15 CURE IGIENICHE E PROTEZIONE DELLA CUTE .................................................................................................21

15.1 PRODOTTI PER LA DETERSIONE E LA PROTEZIONE DELLA CUTE .....................................................................................22 15.2 GESTIONE DELL’INCONTINENZA ...................................................................................................................................23 15.3 MEDICAZIONI PREVENTIVE ...........................................................................................................................................23 15.4 PRESSIONI MASSIME RAGGIUNTE SU VARIE SUPERFICI...................................................................................................24

16 MOBILIZZAZIONE E POSIZIONAMENTO ...............................................................................................................25

16.1 PAZIENTE IN POLTRONA E IN CARROZZINA ....................................................................................................................25 16.2 PAZIENTE ALLETTATO...................................................................................................................................................25 16.3 POSIZIONE SEDUTA .......................................................................................................................................................26 16.4 POSIZIONE SUPINA (VEDI ALLEGATO 1) ........................................................................................................................26 16.5 POSIZIONE LATERALE (DESTRA E SINISTRA) (VEDI ALLEGATO 2)..................................................................................27 16.6 POSIZIONE DI FOWLER (VEDI ALLEGATO 3) ..................................................................................................................27 16.7 VARIANTI ALLA POSTURA DI FOWLER (VEDI ALLEGATO 4 )..........................................................................................27 16.8 POSIZIONE PRONA (VEDI ALLEGATO 5 ) ........................................................................................................................28

17 PIANO DI MOBILIZZAZIONE......................................................................................................................................28

18 CONSIGLI E SUGGERIMENTI.....................................................................................................................................29

19 SUPERFICI ANTIDECUBITO........................................................................................................................................30

20 PROTOCOLLO DI POSIZIONAMENTO IN SALA OPERATORIA ........................................................................31

20.1 SCELTA DEI PRESIDI ANTIDECUBITO ..............................................................................................................................31 20.2 POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE ..................................................................................................................................31



20.3 POSIZIONE SUPINA ........................................................................................................................................................31 20.4 POSIZIONE LITOTOMICA ................................................................................................................................................32 20.5 POSIZIONE LATERALE....................................................................................................................................................32

21 VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE .....................................................................................................33

21.1 CAUSE DI MALNUTRIZIONE E FATTORI PREDISPONESTI..................................................................................................33 21.2 INTERVENTI PREVENTIVI DI TRATTAMENTO ..................................................................................................................33 21.3 FABBISOGNO CALORICO-PROTEICO ...............................................................................................................................34

22 TRATTAMENTO..............................................................................................................................................................35

23 VALUTAZIONE DELLA LESIONE ..............................................................................................................................36

24 TRATTAMENTO LOCALE............................................................................................................................................38

24.1 DETERSIONE .................................................................................................................................................................38 24.2 SBRIGLIAMENTO (DEBRIDEMENT) DEI TESSUTI NECROTICI .....................................................................................38 24.3 ANTISEPSI..................................................................................................................................................................39 24.4 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE................................................................................................................40

25 MEDICAZIONE................................................................................................................................................................41

25.1 LA MEDICAZIONE IDEALE (MEDICAZIONE AVANZATA):....................................................................................................41 25.2 LA MEDICAZIONE TRADIZIONALI:..................................................................................................................................41 25.3 LA SCELTA DEL TIPO DI MEDICAZIONE: .........................................................................................................................41 25.4 LA FREQUENZA DEL CAMBIO DELLA MEDICAZIONE:......................................................................................................41 25.5 LA MEDICAZIONE SECONDARIA .....................................................................................................................................41 25.6 GEL DI PIASTRINE E COLLA DI FIBRINA ..........................................................................................................................42

26 CONSIGLI E SUGGERIMENTI.....................................................................................................................................43

27 TRATTAMENTO CHIRURGICO RIPARATIVO .......................................................................................................43

28 LE VARIANTI DELLE LESIONI ED IL LORO TRATTAMENTO..........................................................................44

28.1 CUTE A RISCHIO DI ULCERA (ERITEMA NON REVERSIBILE)............................................................................................44 28.2 FLITTENA ......................................................................................................................................................................44 28.3 EROSIONE SUPERFICIALE...............................................................................................................................................45 28.4 LESIONE CAVITARIA......................................................................................................................................................45 28.5 LESIONE DETERSA AD UMIDITÀ REGOLARE ...................................................................................................................46 28.6 LESIONE ECCESSIVAMENTE ASCIUTTA ..........................................................................................................................46 28.7 LESIONE CON ABBONDANTE ESSUDATO ........................................................................................................................46 28.8 LESIONE EMORRAGICA..................................................................................................................................................46 28.9 LESIONE A FONDO FIBRINOSO (GIALLO) ........................................................................................................................47 28.10 ESCARA (NECROSI NERA) ............................................................................................................................................47 28.11 NECROSI GIALLA (SLOUGH).........................................................................................................................................48 28.12 LESIONE INFETTA ........................................................................................................................................................48

29 DISPOSITIVI MEDICI CONSIGLIATI.........................................................................................................................49

ALLEGATO A - SCHEDA DI MEDICAZIONE ................................................................................................................52

INDICAZIONI SINTETICHE AL TRATTAMENTO .......................................................................................................53

CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI MEDICI..........................................................................................................54

ALLEGATO 1.........................................................................................................................................................................55

ALLEGATO 2.........................................................................................................................................................................56

ALLEGATO 3.........................................................................................................................................................................57

ALLEGATO 4.........................................................................................................................................................................58

ALLEGATO 5.........................................................................................................................................................................59

ALLEGATO 6.........................................................................................................................................................................60

ALLEGATO B – SCALA DI KNOLL..................................................................................................................................61



ALLEGATO C – SCALA DI WATERLOW .......................................................................................................................62

ALLEGATO D - SCALA DI NORTON PLUS ....................................................................................................................63

INDICATORI DI QUALITÀ PER LA PREVENZIONE E CURA DELLE L.D.D. ........................................................64

SCHEDA INDICATORI........................................................................................................................................................65

GLOSSARIO ..........................................................................................................................................................................66

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI ......................................................................................................................................70



1 Premessa La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito rappresentano, in ambito domiciliare ed ospedaliero, un rilevante problema di assistenza sanitaria, che richiede un notevole impegno gestionale in termini di risorse umane, materiali e tecnologie. A tutt’oggi non si è trovata una cura definitiva, né si è raggiunta uniformità nei comportamenti terapeutici ed assistenziali, malgrado i numerosi studi condotti sull’argomento, le varie figure professionali coinvolte, l’infinità di ausili e presidi impiegati, compresi quelli tecnologicamente più avanzati. L’unico dato certo è che una adeguata prevenzione svolge un ruolo determinante nel prevenire la comparsa o la progressione delle lesioni. Dal momento che le lesioni da decubito tendono a formarsi prevalentemente nei soggetti affetti da patologie che ne compromettono la funzionalità neuromotoria e nei soggetti anziani allettati, tale problema è destinato a crescere in ragione dell’aumento della popolazione in età avanzata.

2 Obiettivi generali Le linee guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito (LDD) si propongono di fornire agli operatori sanitari le più aggiornate raccomandazioni, basate sulle evidenze scientifiche recuperate dalla letteratura internazionale e sul consenso del team di progetto, per individuare i pazienti a rischio di sviluppare LDD, gestirli con un adeguato piano di prevenzione e sottoporli ai necessari trattamenti qualora sviluppino LDD. Le linee guida forniscono anche le specifiche indicazioni tecnico-scientifiche in relazione ai presidi, materiali ed attrezzature messe a disposizione dall'azienda ospedaliera per applicare sia i protocolli preventivi che curativi.

3 Obiettivi specifici 1) Prevenire l’insorgenza delle lesioni 2) Ridurre la gravità delle lesioni se presenti e promuoverne la guarigione 3) Adeguare le medicazioni agli standard raccomandati 4) Favorire il comfort del paziente controllando il dolore se presente 5) Uniformare il comportamento degli operatori 6) Documentare le prestazioni e i risultati raggiunti 7) Razionalizzare le risorse

4 Linee guida di riferimento Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito - Linee guida integrali“-1992-1994 (versione italiana aggiornata a cura dell’AISLeC, novembre 2002).



5 Epidemiologia Il rapido aumento della popolazione anziana e la cronicizzazione dei processi patologici ha portato sempre più in evidenza negli ultimi anni il problema delle lesioni cutanee. Uno studio condotto in Italia nel 1984 mostrava una prevalenza delle lesioni da decubito di 8,6%. Nel 1994 il numero di pazienti con lesioni da decubito era quasi raddoppiato: una ricerca multicentrica dell’AISLeC (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) rivelava una prevalenza del 13.2%. Il risultato dell’indagine dell’EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) nel 2001/2002 in 5 paesi europei (Belgio, Italia, Portogallo, Svezia e Inghilterra) conferma la tendenza all’aumento delle lesioni da decubito: la media europea su una popolazione ospedaliera di 5947 degenti era 18.1%. Le lesioni da decubito rappresentano perciò un problema rilevante sia in termini di sofferenze umane sia di costi economici.

6 La lesione da decubito Per ulcera o lesione da decubito si intende una lesione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e l’osso. Il fenomeno è causato da una prolungata e/o eccessiva pressione esercitata tra piano d’appoggio e superficie ossea, tale da provocare uno stress meccanico sui tessuti ed un’alterazione della circolazione ematica locale. Clinicamente le lesioni si osservano in sedi particolarmente predisposte, come le prominenze ossee, ed insorgono in seguito al decubito prolungato in posizione obbligata. Sono favorite da fenomeni generali e locali. Tutte le condizioni che comportano una diminuzione della mobilità rappresentano pertanto un importante fattore di rischio di insorgenza delle lesioni. I pazienti immobilizzati per compromissione della funzionalità neuromotoria e gli anziani allettati rappresentano le categorie più esposte. Questi ultimi anche a causa dell’invecchiamento dei tessuti che risultano ipotrofici, meno elastici e caratterizzati da maggior fragilità capillare. La presenza di malattie sistemiche concomitanti come il diabete mellito, l’insufficienza renale, l’immunodepressione, i disturbi circolatori, ecc. costituisce un’ulteriore aggravante.

7 Stadiazione Dal punto di vista clinico le lesioni da decubito sono riconoscibili per il loro aspetto e per la loro localizzazione. Nella maggior parte dei casi si trovano in corrispondenza di una salienza ossea, come il sacro, le tuberosità ischiatiche, la cresta iliaca, i talloni, i gomiti, i trocanteri, le ginocchia, i malleoli, l’occipite e le scapole. Possono peraltro insorgere in altre zone come le orecchie ed il naso. Esse provocano dolore, spesso sottostimato, che può aumentare durante le operazioni di medicazione e possono dare luogo a complicanze quali infezioni, perdita di proteine, anemia, osteomieliti, setticemie. Esistono varie proposte di classificazione in gradi delle lesioni da decubito. Ciò che conta è individuare precocemente lo stadio del danno tissutale e conoscerne la progressione, poiché questi sono i presupposti per una terapia adeguata. La classificazione qui descritta è quella proposta dall’ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), che individua l’evoluzione delle lesioni da decubito in 4 stadi:( Pag.8)



STADIAZIONE

Secondo stadio Lesione cutanea superficiale limitata all’epidermide e/o al derma; si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescicola o una lieve cavità

Terzo stadio Perdita di sostanza a tutto spessore, in cui la lesione e la necrosi progrediscono interessando il tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare, senza oltrepassarla, con o senza sottominature dei bordi

Quarto stadio Lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissulare o danni ai muscoli, alle ossa o strutture di supporto (tendini, capsula articolare), tessuto sottominato.

In caso di escara non e’ possibile determinare lo stadio della lesione.

Primo Stadio Area di eritema marcato e persistente che non scompare alla digitopressione e cute integra (eritema irreversibile). Preannuncia l’ulcera cutanea.



La stadiazione può tuttavia non risultare così semplice, poiché talvolta una lesione di continuo può verificarsi al di sotto di un piano cutaneo apparentemente intatto. Non di rado, come già premesso, gravi lesioni iniziano nel tessuto sottocutaneo e nel muscolo in corrispondenza delle prominenze ossee, poiché derma ed epidermide sono relativamente resistenti ed il danno compare in un secondo tempo. Nelle lesioni al primo stadio, l’area interessata si presenta lievemente edematosa e calda ed il paziente può provare un senso di tensione o di dolore. Rimuovendo la causa che determina la compressione la cute ritorna normale entro 24 ore senza alterazioni permanenti. Le lesioni al secondo stadio si presentano con margini ancora ben definiti, sotto forma di abrasione, vescicola o bolla. Il colore può variare dal rosso intenso al cianotico, l’area può essere calda o fredda, edematosa e lievemente indurita ed il paziente accusa, in genere, dolore e senso di tensione. Anche in questo stadio la rimozione della compressione conduce alla completa regressione delle alterazioni. Nelle fasi successive (terzo e quarto stadio) si assiste ad una progressiva degenerazione dei tessuti con interessamento degli strati più profondi. I margini dell’ulcera non sono ben delineati, i bordi sono irregolari, la cute circostante può essere eritematosa. Il fondo può apparire lucido ed edematoso, oppure coperto da una membrana aderente e giallastra formata da fibrina, cellule morte, a volte pus. Possono comparire croste secche e sottili, necrosi molle, escare spesse e coriacee, fistole. Anche i tessuti circostanti la lesione possono essere infiltrati. La lesione che tende a cronicizzare è invece caratterizzata da un aspetto calloso con fibrosi diffusa dei margini e del fondo. Le lesioni al terzo e quarto stadio guariscono per seconda intenzione in tempi assai prolungati. In alcuni casi la guarigione può essere influenzata negativamente da malattie sistemiche intercorrenti come il diabete mellito, l’insufficienza renale, l’immunodepressione, i disturbi circolatori, ecc.

7.1 Stadiazione ed evoluzione della lesione



8 Cause La lesione da decubito è la conseguenza di fattori locali e fattori sistemici:

8.1 Fattori locali Derivano da meccanismi prevalentemente di tipo meccanico e fisico: I principali meccanismi fisiopatologici che determinano l’insorgenza delle lesioni da decubito sono la pressione e lo stiramento. Altre condizioni che svolgono un ruolo di concausa sono lo sfregamento e l’umidità. La pressione esercitata sui tessuti è considerata il fattore patogenetico principale. La pressione normale nella circolazione capillare arteriosa è di 32 mmHg. La compressione esterna diventa lesiva per i tessuti, quando supera il livello critico di 32 mmHg, poiché causa una riduzione dell’apporto ematico sviluppando a cascata: ipossia, ischemia acidosi, emorragia interstiziale (eritema fisso), accumulo di cataboliti tossici e infine necrosi cellulare. La lesione visibile rappresenta spesso soltanto la “punta dell’iceberg” di una lesione molto più vasta perché la necrosi non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei, più esposti alla pressione delle prominenze ossee, e prende la forma di un cono la cui base è posta a livello del piano osseo e l’apice a livello cutaneo. Per questo motivo le lesioni da pressione si presentano spesso con bordi sottominati. Gli effetti della compressione variano, oltre che per l’entità e la durata della compressione, anche in funzione della sede, dello spessore della cute e dei tessuti molli. E’ dimostrato ad esempio che una pressione di 60-70 mmHg mantenuta per 2 ore può essere sufficiente a produrre un danno irreversibile. Se il tessuto cutaneo può rispondere all’insulto provocato dalla compressione con un’iperemia compensatoria, nel paziente anziano questa è generalmente insufficiente a proteggerlo dal rischio di ipossia. In mancanza di ossigeno le cellule utilizzano un metabolismo anaerobio, che produce stanze tossiche ed acidosi locale, aumento della permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema, nonché ulteriore sofferenza cellulare fino alla necrosi. Il tessuto adiposo sottocutaneo ed i dotti escretori delle ghiandole sudoripare sono i più delicati e quindi sono i primi interessati. La necrosi può estendersi successivamente alle ghiandole sebacee, all’epidermide ed ai follicoli piliferi. Per tale motivo è possibile la formazione di lesioni in profondità con cute apparentemente integra ( lesioni sottominate).

8.2 Effetto della pressione sulla circolazione

Pressione>32mm Hg

osso



8.3 Le forze di stiramento

determinano un progressivo spostamento l’una sull’altra di superfici costituite da elementi sovrapposti. Si realizzano ad esempio quando il paziente è seduto sulla sedia senza sufficiente appoggio per le gambe o quando la testata del letto è sollevata, con tendenza alla caduta del tronco e scivolamento dei segmenti corporei da una posizione all’altra. In questi casi si produce una trazione dei tessuti molli superficiali ancorati dalle fasce muscolari profonde, con effetto di stiramento, possibile angolazione, microtrombosi, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, ipossia e conseguente necrosi tissutale profonda.

8.4 Lo sfregamento Sembrerebbe privo di un ruolo patogenetico principale. Esso determina la rimozione dello strato più superficiale della cute, lo strato corneo, con conseguente riduzione dell’attività fibrinolitica del derma, rendendo questo più suscettibile alla necrosi da compressione. L’aumentata perdita di acqua transdermica, con accumulo di liquidi in superficie, comporta una diminuzione della resistenza della cute ai traumi. 8.5 L’umidità potenzia l’azione degli altri fattori perché rende la pelle più fragile e facilmente aggredibile. Un’esposizione prolungata della cute all’umidità provoca fenomeni di macerazione ed alterazione del ph riducendo la funzione barriera della cute stessa come avviene ad esempio in presenza di incontinenza e di eccessiva sudorazione. 8.6 La macerazione Il contatto prolungato della cute con urine, feci o sudore determina un danno diretto alle cellule epiteliali rendendole più suscettibili agli altri eventi lesivi. Pur essendo una causa secondaria, la macerazione riveste un ruolo molto importante nel favorire la comparsa di LDD. E’ stato calcolato che in pazienti a parità di condizioni favorenti, la presenza di umidità e quindi di macerazione aumenta di CIRCA SEI VOLTE la comparsa di piaghe.

8.7 Fattori locali: � stress meccanico (ad es. frizione quando il paziente viene mobilizzato) � inadeguata rimozione della compressione nel paziente allettato � interventi chirurgici senza rimozione della compressione per oltre 2.5 ore � riduzione della temperatura della sede di compressione (cellule ed enzime sono maggiormente

attivi a temperatura corporea) � essiccazione della medicazione (la guarigione è facilitata in ambiente umido) � utilizzo di steroidi che abbassano le difese dell’organismo e riducono i processi riparativi � alto turnover e carenze nei flussi informativi tra operatori sanitari 8.8 Fattori sistemici comprendono condizioni morbose e non, di varia natura: età avanzata, cachessia neoplastica, diabete, ipertermia, insufficienza renale, neuropatie centrali e periferiche, alterato livello di coscienza, malnutrizione. Appare perciò importante sottolineare come le lesioni da decubito costituiscano l’espressione, il sintomo localizzato di condizioni patologiche che ne sostengono l’insorgenza. Una valutazione di tali fattori finalizzata alla prevenzione delle lesioni ci induce a fare una distinzione tra fattori modificabili, su cui possiamo intervenire, e fattori non modificabili, su cui è molto difficile o non è possibile intervenire



Fattori di rischio modificabili e non, sistemici e locali

Dal riquadro precedente si evince che tra i fattori che sostengono l’insorgenza delle lesioni da decubito sono di particolare interesse infermieristico quelli che riguardano l’igiene della cute, la gestione dell’incontinenza urinaria, lo stato nutrizionale, la postura adeguata e soprattutto il controllo della pressione mediante la scelta del piano di appoggio e la gestione della mobilizzazione. Analizzando più dettagliatamente i fattori sistemici…….. � malnutrizione (albumina sierica < 3,5

g/dL (indicatore discusso)- linfociti <1200 mm3 diminuzione del peso corporeo superiore al 15%) � diminuita sintesi proteica ed ipoalbuminemia, che causano edema interstiziale e sofferenza cellulare

� ipoproteinemia � maggiore vulnerabilità all’ischemia

� anemia�ipossigenazione � età avanzata � modificazioni della cute,

diminuite difese e ritardata riparazione � incontinenza � macerazione � febbre � aumentata richiesta d’ossigeno � immobilità, fratture � aumentata

esposizione alla compressione � perdita di sensibilità � compromissione

del meccanismo riflesso del cambio di postura

� ipoperfusione � ischemia

� malattie cardiovascolari e respiratorie � alterata circolazione ematica e quindi ipossia tissutale

� obesità � carico eccessivo � magrezza � riduzione dei tessuti che

fanno da “cuscinetto” tra la cute e le prominenze ossee

� infezioni sistemiche � ascessi muscolari e cutanei

� diabete mellito � angiopatia � ipoglicemia � diminuita sintesi di

collagene � disidratazione � ipoperfusione � immunodepressione �riduzione delle

difese � fumo � fibrosi del derma � malattie psichiche � ipomobilità

Fattori locali di rischio Fattori sistemici di rischio Fattori non Modificabili

Fattori modificabili

Sofferenza vascolare diffusa Prominenze ossee Postura inadeguata Pressione Piano di appoggio Stiramento Attrito Macerazione Igiene della cute Incontinenza urinaria

Età avanzata Cachessia neoplastica Obesità Alterato livello Diabete Insufficienza renale Ipotensione Immobilità Ipertermia Malnutrizione



9 Gestione globale del paziente I punti cardine dell’approccio globale al paziente sono: � definizione di un protocollo di prevenzione e sua applicazione; � risoluzione della patologia di base, ove possibile; � effettuazione di un idoneo trattamento della lesione.

9.1 Protocollo di prevenzione E’ un dato certo che la prevenzione sia determinante per ridurre l'insorgenza delle lesioni da decubito o, a lesione già instaurata, per limitarne al minimo la progressione. Il presupposto per una efficace prevenzione, nonché trattamento, è l’approccio multidisciplinare alla patologia che veda impegnate più figure professionali, quali l’infermiere, l’operatore socio assistenziale, il medico, il nutrizionista, la dietista, il fisioterapista ecc., in grado di affrontare il problema da un punto di vista clinico, farmacologico ed assistenziale. La prevenzione, finalizzata a modificare i fattori che concorrono all’insorgenza e allo sviluppo delle lesioni consiste nella:

� Identificazione dei soggetti a rischio � Applicazione protocollo di prevenzione

9.2 Identificazione dei soggetti a rischio La misurazione del rischio dei pazienti di sviluppare lesioni da decubito è il primo passo da compiere per una corretta pianificazione degli interventi di prevenzione. Tale misurazione deve essere effettuata, impiegando strumenti di verifica validati quali “scale di valutazione”. Queste devono essere somministrate ai pazienti in ingresso alla struttura e devono essere ripetute, durante la degenza, con cadenza stabilita in base al fattore di rischio iniziale (settimanale, quindicinale, ecc.). La rivalutazione del paziente deve essere realizzata, in particolare, ad ogni cambiamento delle condizioni esistenti (riammissione dopo ricovero ospedaliero, allettamento protratto) e nei casi in cui intervengano modifiche dei parametri oggetto di valutazione, anche se relative ad un singolo dato (comparsa di incontinenza, modifica delle stato di coscienza, ecc.).

10 Valutazione del rischio di insorgenza delle lesioni da decubito

E’ bene qui ricordare che le responsabilità, nelle classiche forme tripartite (penale, amministrativa e disciplinare), per la prevenzione e il trattamento delle LDD ricadono sull’Infermiere, in seguito all’abrogazione del “Mansionario” (DPR n. 225 del 14.03.1974), all’approvazione del DM n. 739 del 14.07.1994 e a quella della Legge n. 42 del 26.02.1999. Pertanto, in base al processo di nursing, ogni infermiere ha “l’obbligo dei mezzi” (e non di risultato, come ogni altro professionista), per evitare l’insorgenza di L.D.D. Nel momento in cui un paziente arriva in un reparto, bisogna procedere alla sua valutazione, che può essere fatta in modo formalizzato (cartella infermieristica), in modo informale (scheda di valutazione) o in modo soggettivo (con un’analisi individuale). Il metodo migliore per la valutazione del soggetto, che costituisce la base per la stesura del piano assistenziale individualizzato, è quello di analizzare il soggetto attraverso “indici di valutazione” ben definiti e precostituiti, eliminando quella soggettività e quell’empirismo che possono derivare da valutazioni personali o informali. Non solo: l’uso di scale di valutazione ad hoc per l’identificazione del rischio di contrarre L.D.D. rappresenta un mezzo efficace per utilizzare al meglio le risorse ottenendo il miglior rapporto costo/beneficio.



Naturalmente esistono numerose scale di valutazione del rischio (NORTON 1962, GOSNELL 1973, KNOLL 1975 (Allegato B), ANDERSEN 1977, REED 1977, NORTON PLUS 1978 (Allegato D), WATERLOW 1985(Allegato C), MEDLEY 1987, BRADEN 1988(Pag.15), ma nessuna è stata costruita secondo modelli statistici che permettono di scegliere e pesare i fattori più predittivi d’insorgenza di una lesione. Tuttavia, sebbene non sia possibile affermare scientificamente che la capacità predittiva di una scala sia superiore alla valutazione clinica, il suo impiego consente di valutare in modo sistematico l’importanza dei possibili fattori di rischio. E’ doverosa una precisazione: qualunque sia la scala di valutazione adottata essa non ci dirà mai se quell’individuo svilupperà nel futuro L.D.D., ma ci indica che un individuo, piuttosto che un altro, è più “a rischio” di contrarre lesioni, permettendoci di focalizzare meglio le nostre attenzioni e risorse. La prerogativa delle scale di valutazione non può essere quella di essere strumenti infallibili o automatici! Così come, a parità di punteggio tra individui, dovendo scegliere il soggetto delle nostre priorità assistenziali, bisognerà tenere conto di altre variabili che dirimano la questione, o, addirittura, cambiare scala di valutazione. Infatti bisogna tener presente che non tutte le scale di valutazione vanno bene per qualsiasi unità operativa: in genere i reparti di lungodegenza o di patologie croniche conseguono buoni risultati con la scala di Norton, la “Braden” o la “Gosnell”, mentre i reparti con patologie acute o i blocchi operatori utilizzano meglio la “Waterlow” o la “Knoll™”. Come si potrebbe notare, anche all’interno delle scale, i metodi di valutazione non sono propriamente oggettivi. Per concentrare gli interventi di prevenzione sui soggetti che hanno una maggiore probabilità di sviluppare lesioni da pressione è necessario individuare i pazienti effettivamente a rischio. La scala di valutazione potrebbe essere applicata a tutti i pazienti che accedono all’U.O. che li ospita ma, nel tentativo di rendere assolutamente applicabile la metodologia della prevenzione, si ritiene ragionevole utilizzarla per tutti i pazienti che manifestano una compromissione della mobilità (tutti i pazienti allettati o costretti su sedia o poltrona). Un elevato grado di oggettività nell’utilizzo di questa scala, lo si ottiene effettuando dei percorsi formativi per tutti gli operatori sanitari di quella unità operativa (o ospedale), di modo che tutti sappiano a cosa ci si riferisce quando si parla di una variabile qualsiasi. Per l’identificazione del rischio di sviluppare una lesione useremo la Scala di Braden. Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23) L’Infermiere applica la Scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto. L’infermiere prende in esame ciascun indicatore ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella. La valutazione viene ripetuta ogni 7 giorni (ma anche ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano), e alla dimissione. Tutte le rivalutazioni devono essere documentate in cartella nell'apposita scheda. Di seguito è elencato la tipologia di materasso da usare dopo la valutazione del rischio con la scala Braden: -Materassi antidecubito senza motorizzazione (indicati per i pazienti con indice di Braden inferiore a 16 (senza LDD); -Materassi a pressione alternata automatica o calibrata: indicati per i pazienti con indice di Braden minore di 13 e/o con presenza di LDD al 1° o 2° stadio; -Materassi a bassa cessione d’aria: indicati per i pazienti con indice di Braden inferiore a 9 e/o in presenza di LDD al 3° o 4° stadio; -Letti ad aria fluidizzata: indicati solo per alcune particolari indicazioni cliniche.



Scala di Braden N.B.Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto incontinente, si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore umidità.

Indicatori e Variabili 4 3 2 1 Percezione sensoriale. Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

Non limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitata Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

o Ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità.

Molto limitata Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.

o Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo.

Completamente limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione.

o Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

Umidità Grado di esposizione della pelle all’umidità.

Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine.

Occasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnato Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall’urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

Attività Grado di attività fisica

Cammina frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo).

Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

In poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle.

Allettato Costretto a letto.

Mobilità Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo.

Limitazioni assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo

Molto limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

Nutrizione Assunzione usuale di cibo.

Eccellente Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

Adeguata Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.

o Si alimenta artificialmente con TPN, assumendo il Quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.

o Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG)

Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

o E’ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni.

Frizione e Scivolamento

Senza problemi apparenti Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenziale Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

Problema Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona.



ALGORITMO: GESTIONE COMPLESSIVA DELLE LESIONI DA DECUBITO (PREVENZIONE E TRATTAMENTO)

Raccolta dati con ispezione cutanea

Presenza di lesione da Decubito Stadio 1 (Eritema)

Paziente allettato o costretto su sedia?

Piano di Trattamento

Cura della lesione

Valutazione del rischio con Scala di Braden

Valutazione Periodica mobilità

Valutazione della lesione: Miglioramento

NO

Mobilità peggiorata

Piano di Prevenzione

Piano di prevenzione

Rivalutazione del Piano di Trattamento

Monitorare. Continua così

NO SI

SI

NO SI

SI NO

Accesso Paziente all’U.O.



11 Come individuare i pazienti a rischio?

CHI DEVE ESSERE VALUTATO? Tutti i pazienti allettati o costretti su una sedia o coloro con grave limitazioni della mobilizzazione devono essere valutati in relazione agli ulteriori fattori che aumentano il loro rischio di sviluppare lesioni da decubito. QUANDO? La valutazione del rischio deve essere effettuata nel momento del ricovero. I dati non rilevabili all’ingresso devono essere trascritti appena noti. Si ripete settimanalmente ed ogni qualvolta si modificano le condizioni cliniche del paziente in modo significativo. CHI ESEGUE LA VALUTAZIONE? L’infermiera/e che prende in carico il paziente ed effettua la raccolta dati. COME? Lo strumento utilizzato è la scala di Braden. Questo indice di valutazione del rischio prende in considerazione 6 parametri, che rappresentano i fattori di rischio più importanti. A ciascuno dei parametri si deve attribuire un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (migliore); La somma di tutti i punteggi evidenzia il grado di rischio: -il rischio di contrarre lesioni da decubito è basso con un punteggio superiore a 23; -il rischio è medio con un punteggio inferiore o uguale a 16; -il rischio è alto con un punteggio inferiore od uguale a 6; Le schede di seguito saranno inserite come parte integrante della cartella infermieristica.

A seconda del punteggio individuato si rendono necessari diversi tipi di intervento (vedi Tab. pag. 18): Rischio basso: Piano di prevenzione e rivalutazione periodica settimanale o qualora si modifichino le condizioni cliniche. Rischio medio o alto: Piano di prevenzione con particolare attenzione alla gestione della pressione. Rivalutazione periodica settimanale o qualora si modifichino le condizioni cliniche. La decisione circa il piano di prevenzione da adottare dovrebbe basarsi su una valutazione complessiva del soggetto e non solamente sul punteggio ottenuto. Una scala di valutazione costituisce un aiuto pratico nella valutazione del rischio, non deve sostituire il giudizio clinico. E’ indispensabile valutare la presenza di ulteriori fattori di rischio (vedi pag 12).

Grado di rischio

Basso Punteggio =23

Medio Punteggio ≤a 16

Alto Punteggio ≤a 6

Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio Data Punteggio



12 Applicazione del protocollo di prevenzione Il piano di prevenzione prevede l’intervento sui fattori di rischio maggiori ma modificabili e ha come obiettivo il mantenimento dell’integrità cutanea. Si articola in quattro tipologie di intervento: 1. Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari 2. Cure igieniche e protezione della cute 3. Gestione della pressione sui tessuti 4. Valutazione e sostegno nutrizionale Poiché la maggior parte delle lesioni da decubito è evitabile occorre intervenire con tutti i provvedimenti necessari a mantenere l’integrità cutanea, ma commisurati al rischio di insorgenza di lesione. Una volta identificata la classe di rischio del paziente mediante la scala di valutazione (Scala di Braden) è possibile modulare l’intervento di prevenzione in modo più personalizzato e razionale evitando così interventi eccessivamente costosi in relazione alla reale possibilità di comparsa di lesione.

Riepilogo delle misure di prevenzione in base alla classe di rischio

RISCHIO BASSO RISCHIO MEDIO RISCHIO ALTO

1)Educazione sanitaria del paziente e/o familiari 2)Cure igieniche e protezione della cute 3)Valutazione e sostegno nutrizionale 4) Monitoraggio per l’individuazione precoce

1)Educazione sanitaria del paziente e/o familiari 2)Cure igieniche e protezione della cute 3)Valutazione e sostegno nutrizionale 4)Presidi antidecubito a bassa tecnologia e mobilizzazione passiva

1)Educazione sanitaria del paziente e/o familiari 2)Cure igieniche e protezione della cute 3)Valutazione e sostegno nutrizionale 4)Presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) e mobilizzazione passiva

13 Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari

Il paziente, quando le condizioni cliniche e lo stato mentale lo consentono, dovrebbe essere informato sul rischio di comparsa di lesione quando la pressione del corpo su una determinata area viene esercitata per più di due ore. Il coinvolgimento del paziente e dei familiari, la loro partecipazione attiva al piano di prevenzione, contribuiscono ad un miglior risultato dell’attività assistenziale. I familiari infatti possono concorrere alla mobilizzazione passiva se adeguatamente istruiti e motivati in merito.



14 Coinvolgimento dei familiari in ADI

Nei malati assistiti a domicilio tutta l’equipe terapeutica si prende cura del malato e della sua famiglia supportandola ed educandola a riconoscere i bisogni del proprio familiare.

La prevenzione e cura delle lesioni da decubito a domicilio comporta necessariamente il coinvolgimento attivo non solo del malato ma anche dei familiari che diventano i caregiver dell’assistenza.

L’infermiere, è responsabile della valutazione, della cura e del controllo delle medicazioni nei malati portatori di lesioni cutanee Al fine di evitare di rallentarne la guarigione,in casi particolari e ritenendolo necessario, l’infermiere mostrerà al familiare come si effettua la rimozione della medicazione e come se ne posiziona una nuova. Gli interventi infermieristici assistenziali comprenderanno anche un programma educativo di prevenzione al quale i familiari/caregiver dovranno attenersi con le raccomandazioni ed i consigli qui riportati.

Consigli per il trattamento della cute RICORDARSI DI:

1. Controllare la cute almeno una volta al giorno; attenzione alle zone arrossate. Uno specchio potrebbe essere utile per le zone di difficile osservazione.

2. Effettuare una accurata pulizia del paziente dopo ogni evacuazione o secondo necessità. Utilizzare acqua tiepida e detergenti delicati(neutri) In caso di cute secca usare creme idratanti, creme base all’ossido di zinco, olio di mandorla e olio vitaminizzato

3. Controllare la perdita di urine, feci,con pannoloni e/o mutande assorbenti per tenere lontano l’umidità dalla cute. Chiedere aiuto all’equipe se l’incontinenza non può essere contenuta (applicazione di condom urinario o catetere vescicale).

4. Lavare i piedi con acqua tiepida attenzione agli spazi interdigitalì. Massaggiare la regione plantare con crema emolliente,se la cute dei piedi è particolarmente secca usare olio di mandorla soprattutto nei pazienti diabetici con disturbi vascolari e neuropatici

5. Tendere perfettamente le lenzuola e rimuovere eventuali corpi estranei



EVITARE DI: 1. Usare detergenti sgrassanti o soluzioni alcoliche 2. Applicare polveri di talco o polveri protettive 3. Strofinare durante l’asciugatura 4. Massaggiare sopra la zona di cute a diretto contatto con le sporgenze ossee 5. Utilizzare biancheria intima sintetica, con elastici, con bottoni 6. Impiegare a contatto con la pelle, materiali impermeabili, o tele cerate.

Consigli per la posizione allettata 1. Utilizzare un letto con piano rigido, con materasso antidecubito 2. Mantenere la testata del letto lievemente alzata 3. Interporre un cuscino tra le zone dove due sporgenze ossee possono venire a

contatto( caviglie e ginocchia) 4. Evitare la pressione diretta sul femore quando si posiziona il malato sul fianco utilizzare

un cuscino dietro la schiena. 5. Usare un cuscino sotto gli arti inferiori sollevando i talloni, se il malato è immobile, non

posizionare il cuscino sotto il ginocchio ma comprendere tutta la gamba 6. Cambiare posizione ogni due ore 7. La posizione deve essere valutata anche in base alle altre patologie da cui la persona è

affetta

Consigli per la posizione seduta 1. Utilizzare cuscini antidecubito per alleviare la pressione (al silicone ad aria) 2. Evitare assolutamente le ciambelle. 3. Cambiare posizione ogni ora. Se il paziente è in grado, dovrebbe sollevarsi ogni 15

minuti per ridurre la pressione sulle zone a rischio.

Consigli per la dieta 1. La dieta dovrebbe essere bilanciata e garantito l’apporto di proteine e calorie 2. Se il malato ha difficoltà ad alimentarsi chiedere consiglio all’infermiere e/o al medico

per l’adozione di altri provvedimenti di sostegno all’alimentazione (integrazione di vitamine…)

3. Occorre pesare la persone settimanalmente e comunicare ogni importante variazione di peso.

Consigli su come conservare le medicazioni

1. Conservare le medicazioni nelle loro confezioni originali in un luogo asciutto e pulito 2. Lavare le mani con acqua e sapone prima di toccare le medicazioni 3. Prendere le medicazioni dalla confezione solo quando devono essere usate 4. Non maneggiare la confezione delle medicazioni una volta che è stata toccata la

lesione da decubito 5. Eliminare l’intera confezione se qualche medicazione appare sporca,inquinata o umida.



15 Cure igieniche e protezione della cute Come attuare l’osservazione delle condizioni dell’epidermide e del derma?

E' bene eseguire un'ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee. Bisogna controllare: Secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti . In caso di eritema, comprimere la cute arrossata con un dito, se l'eritema persiste è segno di un danno sottocutaneo già esistente. La valutazione dello stato della cute è più difficile nelle popolazioni di pelle non bianca o con abbronzatura.

PROMINENZE OSSEE

Paziente in decubito supino : � Sacro � Talloni � Prominenze vertebrali � Scapole � Occipite � Gomiti

Paziente in decubito laterale : � Trocanteri � Creste iliache � Malleoli � Prominenze ossee laterali al ginocchio � Costato � Gomiti � Spalla � Orecchio

Paziente in decubito prono: � Dorso del piede � Ginocchia � Pube � Creste iliache � Sterno � Clavicole � Zigomi � Orecchio

Paziente seduto: � Talloni � Prominenze ischiatiche � Sacro � Prominenze vertebrali � Gomiti � Scapole

Le zone di rischio

del paziente in posizione supina

Le zone di rischio

del paziente in

posizione laterale



Per rendersi conto delle condizioni della cute bisogna ispezionarla almeno una volta al giorno (ad esempio durante il riassesto del letto), dedicando particolare attenzione alle zone con prominenze ossee (tallone, sacro, trocantere, malleoli, etc..). Tutte le alterazioni cutanee come cute disidratata, macerata o edematosa rappresentano un ulteriore fattore di rischio. Le cure igieniche quotidiane e secondo necessità sono di importanza basilare per il mantenimento dell’integrità cutanea poiché la presenza di sporco e di secrezioni favoriscono la colonizzazione batterica e la macerazione dei tessuti. Tuttavia la cute, provvista di una barriera fisiologica costituita da un film idrolipidico deve essere trattata usando dei prodotti che non alterino questo equilibrio naturale. Il lavaggio cutaneo deve essere eseguito con acqua tiepida e un prodotto detergente non troppo aggressivo seguito da un risciacquo con sola acqua. Poi asciugare tamponando delicatamente senza frizionare eccessivamente la cute soprattutto in prossimità di prominenze ossee per non danneggiare i capillari. Un buon detergente deve essere leggermente acido, poco schiumogeno, facile da risciacquare, non profumato. Sono sconsigliati i saponi perché molto alcalini (e se in forma solida esposti a contaminazione batterica) e i bagnoschiuma perché sono molto concentrati ed eccessivamente schiumogeni e disidratano la cute. Sono inoltre sconsigliati i detergenti–disinfettanti perché possono selezionare microrganismi resistenti. Dopo il lavaggio per ripristinare il film idrolipidico è opportuno applicare sulle zone a rischio un prodotto emolliente evitando il massaggio delle prominenze ossee. Sono invece sconsigliate le polveri perché riducono il film idrolipidico per assorbimento e le paste perché difficili da rimuovere senza l’uso di un olio detergente e talvolta responsabili dell’insorgenza di infezioni da Candida e da Corynebacterium.

15.1 Prodotti per la detersione e la protezione della cute

1. LATTE DETERGENTE Il detergente è adatto per l’igiene e la protezione delle pelli delicate e sensibili. 2. LIQUIDO DETERGENTE PER L’IGIENE DELLA PELLE Il detergente deve avere pH fisiologico, di circa 5 – 6; deve essere ben tollerato, adatto alla pulizia dei pazienti con pelli delicate e sensibili, moderatamente schiumogeno e non profumato. 3. OLIO DETERGENTE Ha attività emolliente per pelli delicate 4. PASTA ALL’OSSIDO DI ZINCO AL 10% La pasta contiene il 10% di ossido di zinco, ha proprietà lenitive, idratanti, impermeabilizzanti e un pH fisiologico. E’ ben tollerata ed è facilmente spalmabile sulla pelle. 5. CREMA BASE IDRATANTE Il preparato idrata l’epidermide e non unge.



Ricordarsi di … � Utilizzare sapone neutro liquido a pH 5.5. � Per eseguire le cure igieniche non utilizzare cotone idrofilo e/o garze. Per l’igiene intima evitare

anche l’uso delle manopole. � Non mescolare il sapone nel bricco d’acqua, ma versarlo direttamente sulla cute in modica

quantità. � Utilizzare prodotti idratanti ed emollienti per proteggere la cute come: creme base, ossido di zinco

all’acqua o all’olio, olio di mandorla e olio vitaminizzato (l’olio di mandorla rimuove l’ossido di zinco all’olio).

� Per l’igiene dei piedi rivolgere particolare attenzione agli spazi interdigitali sia al lavaggio che all’asciugatura (per evitare macerazioni o micosi). Massaggiare la regione plantare con crema emolliente. Se i piedi presentano secchezza o disidratazione ricorrere all’uso di sostanze idratanti o oli.

� Nel caso di pazienti diabetici o con neuropatia periferica o con disturbi vascolari prestare particolare cura affinché l’acqua non sia troppo calda.

Da evitare… � uso di detergenti sgrassanti o soluzioni alcoliche � applicazioni di talco o di polveri protettive � strofinamento nell'asciugatura (rischio di frizione) � massaggi profondi (scollamento dei tessuti) � scorretto impiego dei pannoloni rispetto alle indicazioni di utilizzo � contatto della pelle con materiali impermeabili, come tele cerate � impiego di biancheria intima sintetica � impiego di indumenti con elastici o bottoni � lenzuola o indumenti umidi o bagnati � pieghe delle lenzuola o della biancheria o presenza di corpi estranei (briciole ecc.).

15.2 Gestione dell’incontinenza L’incontinenza fecale e urinaria costituiscono poi due aspetti di importanza rilevante nella prevenzione delle lesioni da compressione e quindi nella formulazione di un piano di prevenzione. Se l’incontinenza urinaria e fecale sono gestite con pannolone occorre prevedere un ricambio regolare e proteggere la cute con prodotti che agiscono da barriera come ad esempio spray al silicone pasta all’ossido di zinco, film di poliuretano. La cute con sospetta colonizzazione micotica (Candida: eritema e pustole con pus grigiastro sparse con aspetto “a cielo stellato”) va trattata con KATOXYN SPRAY o prodotti analoghi. La gestione dell’incontinenza urinaria con pannolone è sconsigliata nel paziente che presenta già lesioni da compressione in quanto, riducendo il passaggio dell’aria, accentua le condizioni di umidità della cute e vanifica gli effetti dei materassi a cessione d’aria. In questi casi trova indicazione il cateterismo vescicale secondo le modalità già descritte nel protocollo specifico Aziendale. Anche la sudorazione profusa deve essere adeguatamente trattata per prevenire la macerazione e migliorare il comfort del paziente.

15.3 Medicazioni preventive Per proteggere ulteriormente la cute dagli effetti negativi provocati da pressione, attrito e macerazione si possono utilizzare delle medicazioni preventive: � Film di Poliuretano (PermaFoam confort) per prevenire la macerazione e l’attrito � Idrocolloide sottile (Nu-derm thin) per proteggere la cute fragile � Idrocolloide con cuscinetti (Nu-Derm) per scaricare la pressione dai talloni e gomiti



Nel caso di pazienti molto magri e/o con prominenze ossee particolarmente sporgenti si possono applicare dei cuscinetti protettivi che riducono sia l’attrito che la pressione:cuscinetti autoadesivi di poliuretano ((PermaFoam confort)

Una pressione maggiore di 32 mmHg applicata per un tempo sufficientemente prolungato (più di 2 ore) alla cute provoca un’occlusione del flusso capillare con conseguente ipoperfusione tissutale. La pressione indotta da diversi sistemi di supporto supera questo valore abbondantemente con conseguente lesioni da decubito.

15.4 Pressioni massime raggiunte su varie superfici

SUPERFICI DI SUPPORTO PRESSIONI MASSIME raggiunte in mmHg

Letto ad aria 26

Cuscino di piume 36 Letto ad acqua 58 Materasso in schiuma di poliestere 68 Materasso in schiuma di poliuretano 140

Materasso a molle 164 Tavolo operatorio Oltre 260 Pavimento coperto con lenzuolo Oltre 260 Cardine fondamentale in ogni piano di prevenzione deve essere perciò la riduzione della pressione sulla cute che può essere ottenuta con un regolare cambiamento manuale della posizione del paziente o usando superfici antidecubito. Il riposizionamento manuale, girando il paziente sui fianchi, è la modalità abitualmente utilizzata per prevenire le lesioni da decubito. Potrebbe sembrare la tecnica più economica e sufficiente alla prevenzione; tuttavia nel calcolo dei costi si deve tener conto del tempo impiegato dal personale e del rischio elevato di lombalgia per gli operatori. Inoltre risulta difficile garantire il cambiamenti di posizione ogni 2 ore come viene raccomandato. Dunque anche per i pazienti a basso/medio rischio deve essere valutata la necessità di utilizzare un sovramaterasso sia pure a bassa tecnologia (sovramaterassi in schiuma o sovramaterassi in fibra cava) che superano in termini di efficacia di prevenzione il materasso ospedaliero standard. All’impiego del sovramaterasso deve essere associata la mobilizzazione attiva assistita stimolando il paziente ad un cambio frequente di postura o la mobilizzazione passiva ad intervalli di 2 ore. L’ispezione cutanea nell’ambito delle cure igieniche quotidiane consentirà inoltre di sorvegliare l’eventuale comparsa di segni di sofferenza tissutale e di modificare quindi le misure di prevenzione. I pazienti a medio o alto rischio e coloro che presentano già lesioni dovrebbero essere posizionati su materassi a pressione alternata o su materassi a cessione d’aria associando il riposizionamento manuale regolare.



16 Mobilizzazione e Posizionamento Mobilizzare in modo regolare e costante il paziente, in quanto la mobilizzazione rappresenta la prima forma di difesa dell'organismo contro la compressione. Nei pazienti che hanno conservato la capacità di deambulare, occorre stimolare il più possibile il movimento, accompagnando la persona o fornendole gli ausili necessari (bastone, tripode, girello, corrimano) per dare sicurezza e autonomia. A coloro che hanno perso la capacità di deambulare, garantire, ove possibile, la mobilizzazione sistemandoli in poltrona o in carrozzina. Nei pazienti totalmente allettati privi di movimenti volontari o automatici assicurare una mobilizzazione passiva seguendo, a seconda del livello di rischio di insorgenza di lesioni, lo schema di posizionamento indicato di seguito.

16.1 Paziente in poltrona e in carrozzina

� individuare la seduta corretta: schiena ben appoggiata ed adesa allo schienale con uno spazio laterale e sottostante le ginocchia di 2 cm al massimo;

� sollevare il paziente o incentivare il cambio di posizione autonomo (autosollevamento) per alcuni secondi, ogni 15-20 minuti

� la carrozzina deve essere possibilmente personalizzata alle esigenze del paziente Da evitare lo scivolamento, assicurandosi dell’appoggio dei piedi; è possibile l’utilizzo di telini antiscivolo.

16.2 Paziente allettato

Il riposizionamento manuale è finalizzato alla riduzione della compressione locale, alternando le zone di appoggio al piano del letto, e alla riduzione delle forza di stiramento dovute a posture scorrette. I movimenti di spostamento a destra o a sinistra, in direzione craniale o caudale, vanno eseguiti da due operatori che afferrano il lenzuolo su cui è adagiato il paziente, l’uso di quest’ultimo permette di ridurre lo sforzo di sollevamento. Dal momento che il lenzuolo scivola sul materasso, si evita che il paziente riporti stiramenti del cingolo scapolo-omerale e arrossamenti della cute per sfregamenti sul lenzuolo. Inoltre, l’uniformità della manovra non causerà trazioni anomale dovute alla diversa intensità delle forze esercitate dagli operatori. Il paziente può rimanere così completamente passivo. Lo stesso metodo è utile anche nel posizionamento dei decubiti laterali. Questa manovra può essere eseguita da due operatori, uno dei quali si limita al posizionamento di un cuscino dietro la schiena del paziente.

� Non utilizzare presidi come la ciambella o velli. � Stabilire un programma scritto di cambio posturale e documentarlo

Ricordarsi, nel cambio delle posture, la corretta successione delle 4 posizioni: decubito supino; fianco destro; decubito prono (se possibile e gradito dal paziente); fianco sinistro per evitare di rimettere sempre il malato in posizione supina ad ogni cambio. Occorre evitare comunque l’appoggio su cute già lesa in quanto la pressione può impedire o ritardare sensibilmente la guarigione.



16.3 Posizione seduta

La posizione seduta sul letto a 90° è da evitare poiché il peso del paziente grava prevalentemente sulla regione sacrale e sui talloni. La posizione seduta sul bordo letto invece è consentita per breve tempo (durante i pasti) con i piedi appoggiati a terra o su un presidio di supporto. In tal caso i talloni non sono esposti a compressione e il peso del paziente è distribuito sulla regione sacrale e metà gamba. Se il paziente è in grado di controllare la posizione del tronco e le condizioni generali lo consentono e, nel contesto di un programma di mobilizzazione al fine di un recupero funzionale, è possibile il posizionamento su carrozzina. Se il paziente non è in grado di collaborare efficacemente al cambio di postura in carrozzina è necessario l’impiego del solleva-persone. La permanenza di pazienti a rischio in sedia a rotelle non dovrebbe superare le 2 ore. Per distribuire il peso del paziente bisogna tenere in considerazione l’allineamento posturale e si consiglia di valutare l’utilizzo di presidi che riducono la pressione (per esempio imbottiture per carrozzina in fibra cava).

16.4 Posizione supina (Vedi allegato 1) Compatibilmente con le condizioni cliniche occorre mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione (non oltre i 30°) al fine di favorire la distribuzione del peso sulla superficie corporea più vasta

possibile. Allineamento: Gli arti superiori possono essere allineati lungo i fianchi o leggermente abdotti e flessi in avanti, appoggiati su un cuscino,

mano aperta. Gli arti inferiori divaricati, anche e ginocchia estese, piedi ad angolo retto. Gli arti inferiori possono essere messi in leggera flessione solo per brevi periodi, in quanto tale posizione, peraltro comoda, causa retrazioni tendinee e blocchi articolari. La regione sacrale in decubito supino è tra le più esposte alla lesione ischemica. E’ opportuno controllare frequentemente le condizioni della cute per pianificare gli interventi di mobilizzazione passiva riducendo i tempi di pressione sulle zone che mostrano segni precoci di sofferenza tissutale. Anche la zona calcaneare è frequentemente esposta alla lesione da decubito: è fondamentale impedire l’appoggio dei talloni sul piano del letto collocando semplicemente un cuscino sotto i polpacci. Le talloniere comunemente usate sono invece controindicate: riducono la frizione della cute ma, sollevando il piede dal piano del letto, diminuiscono la superficie d’appoggio della gamba concentrando il peso sul tallone. Anche in questo contesto l’archetto sollevacoperte è raccomandato per ridurre la pressione sul piede. Quando si mobilizza un paziente dalla posizione supina, si devono ispezionare i talloni e la zona sacro/glutea. Nei soggetti totalmente immobili si dovranno ispezionare anche le altre zone di appoggio, cioè le scapole, i gomiti e l’occipite.

Elevazione non oltre i 30°



16.5 Posizione laterale (destra e sinistra) (Vedi allegato 2)

La posizione sul fianco a 90° deve essere evitata, per l’alto rischio di lesione nella zona trocanterica. Sono da preferire le posizioni obliqua a 30° anteriore e posteriore. Allineamento: La spalla e la scapola sottostante vanno appoggiate al letto, per poter meglio posizionare il braccio sul piano del letto, sia esteso che a gomito flesso. Il braccio che rimane sopra deve essere appoggiato su un cuscino, in modo che la spalla sia leggermente aperta. La schiena va appoggiata su un cuscino ripiegato. La gamba che rimane sul piano del letto va posta lievemente in estensione indietro, per migliorare la stabilità del paziente, il ginocchio lievemente flesso, il piede ad angolo retto. L’altra gamba, che rimane sopra, va appoggiata su un cuscino, flessa all’anca e al ginocchio, piede ad angolo retto. Per prevenire il contatto diretto di ginocchia e malleoli, particolarmente esposti in questa posizione, occorre posizionare dei cuscini comuni tra gli arti inferiori. Non utilizzare lenzuola arrotolate che possono provocare occlusione venosa se posti sotto il cavo popliteo. Un archetto sollevacoperte può diminuire la pressione delle coperte. Quando il paziente viene spostato da questa posizione si devono ispezionare la zona del trocantere e quella del malleolo; nei pazienti ad alto rischio anche la zona dell’orecchio.

16.6 Posizione di Fowler (Vedi allegato 3)

E’ la postura del paziente che si realizza quando la testata del letto_è sollevata di 45-50 cm. e le ginocchia sono sollevate. Questa posizione è quella che realizza la maggiore compressione nelle seguenti zone: sacrale, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite. E’ indicata nei pazienti con insufficienza respiratoria, cardiopatia, aumento della pressione intracranica. I movimenti che fanno realizzare questa postura al paziente possono provocare lesioni da frizione alla zona sacrale, ai glutei, alla regione scapolare. Sarebbe quindi opportuno che durante i movimenti queste zone non sfregassero contro superfici; è indicato l’uso di una traversa o di un telo per spostare il paziente.

16.7 Varianti alla postura di Fowler (Vedi allegato 4 )

1) Postura di Fowler bassa o decubito semiortopnoico 2) Postura di Fowler alta o posizione seduta sul letto 3) Postura di Fowler con paziente in decubito laterale dx 4) Postura di Fowler con paziente in decubito laterale sx



16.8 Posizione prona (Vedi allegato 5 )

Ove possibile insistere affinché le persone mantengano questa posizione, anche se per breve tempo, in quanto assicura un completo scarico della zona sacrale e dei calcagni e contrasta la rigidità in flessione delle anche e delle ginocchia. Allineamento: Il capo va ruotato dolcemente su un lato. Gli arti superiori possono essere allineati entrambi lungo i fianchi, oppure uno dei due può essere flesso verso l’alto. Sotto il paziente devono essere posizionati cuscini che permettano di ottenere uno spazio per i genitali maschili, o per le mammelle: i cuscini saranno lievemente distanziati, anche alle ginocchia, per permettere lo scarico delle rotule. I piedi devono essere posizionati oltre il bordo del materasso a 90°. Questo tipo di posizione è difficile da mantenere soprattutto nel paziente anziano perché poco tollerata. In assenza di controindicazioni cliniche tuttavia questa posizione può essere alternata al decubito supino e laterale. Le aree più esposte a lesione soprattutto nel paziente molto magro sono la cresta iliaca, il costato, le ginocchia e il dorso del piede.

17 Piano di mobilizzazione Considerata l’importanza della mobilizzazione del paziente allettato, è utile provvedere ad un piano di mobilizzazione scritto e personalizzato di facile consultazione che ci consente di conoscere rapidamente le modalità di mobilizzazione anche in relazione al quadro clinico. Un programma scritto di cambio posturale dovrebbe essere previsto anche quando i pazienti stanno utilizzando dei materassi antidecubito. La diminuzione della durata e dell’intensità della pressione si ottiene tramite i cambi di posizione che favoriscono la vascolarizzazione e l‘ossigenazione dei tessuti. La letteratura infermieristica, indica che la frequenza per il cambio posturale dei soggetti a rischio non deve mai superare le due ore, e che in caso di arrossamento cutaneo, l’infermiere decide tempi più brevi per i cambi di posizione . Le possibili posizioni consigliate per il malato allettato secondo lo schema di rotazione di Reuler e le indicazioni di postura di Seller e Stahelin in base alla sede di lesione sono riportate nelle sotto indicate tabelle.

Schema di rotazione di Reuler

orario postura ore 8 e ore 20 laterale destra ore 10 e ore 22 laterale sinistra

ore 12 e ore 24 supina

ore 2 e ore 14 laterale destra

ore 4 e ore 16 laterale sinistra

ore 6 e ore 18 supina

Indicazioni di postura di Seller e Staheilin

sede della lesione posture consigliate posture da evitare sacro laterale destra o sinistra a 30 ° supina ischio laterale destra o sinistra a 30° seduta trocantere destro supina- laterale sinistra a 30 ° laterale destra

trocantere sinistro supina – laterale destra a 30 ° laterale sinistra

tallone laterale destra o sinistra a 30° supina



Se è prevista una mobilizzazione passiva occorre: � indicare la data ed eventualmente evidenziare le ore in cui eseguire il cambio di postura � cancellare la posizione da evitare � seguire la rotazione indicata per il cambio di postura

La scheda di mobilizzazione sarà inserita come parte integrante della cartella infermieristica.

Mobilizzazione passiva in decubito alternato

Data ☺ Materasso antidecubito SI � Materasso antidecubito NO Ora 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 Sx

Supino Dx

Prono* * Se possibile e se consigliato

18 Consigli e suggerimenti Si consiglia di evitare l’uso di supporti circolari (ciambelle) in quanto causano una congestione dei tessuti nella parte centrale ostacolando così ulteriormente la circolazione nell’area compromessa. Altrettanto da evitare è l’utilizzo di ausili in plastica (per esempio guanti ripieni d’acqua, cerate,..). La plastica provoca un innalzamento della temperatura locale e causa perciò sudorazione e un aumento della domanda metabolica cui il corpo non può far fronte, velocizzando in questo modo lo sviluppo delle lesioni. Se è indispensabile l’utilizzo di traverse impermeabili ai liquidi, si consigliano quelle in materiale traspirante (DEVIMED). Inoltre occorre porre attenzione alla disposizione del catetere vescicale o di tubi di drenaggi eventualmente presenti che non devono decorrere tra piano di appoggio e cute. Talvolta anche i presidi per ossigeno terapia per via nasale possono determinare lesioni da decubito nella regione superiore dell’orecchio: in tal caso è indicato sostituire il presidio con una cannula nasale oppure rivestire il sondino all’altezza del orecchio con del materiale morbido (per esempio Cotone di Germania fissato con del cerotto). Nel caso di lesioni da pressione da sondini naso-gastrici occorre cambiare regolarmente la posizione del sondino nella narice oppure spostarlo nella narice opposta. Inoltre… Se un paziente è molto pesante oppure se un materasso ad aria non si gonfia in maniera adeguata c’è il pericolo che il paziente “tocchi il fondo”, cioè comprime molto il materasso tanto da toccare la superficie sottostante, annullando così l’azione del presidio antidecubito. Un metodo semplice per valutare se una zona corporea sta “toccando il fondo”, è quella di porre una mano distesa (col palmo in su) sotto il materasso al di sotto della zona a rischio. Se si riesce a sentire le sporgenze ossee del paziente, significa che la superficie antidecubito è inefficace. Di conseguenza bisogna o cambiare tipo di materasso oppure aumentarne il gonfiaggio del materasso ad aria. Se la biancheria del letto è troppo tirata perché ben rimboccata sotto il materasso si crea “l’effetto amaca”, cioè la copertura non è più sufficientemente elastica per permettere al paziente di affondare



nella superficie. Questo annulla in parte l’azione antidecubito della superficie perché il peso del paziente non viene ridistribuito su una superficie più ampia. Quando si utilizzano materassi a cessione d’aria, per contrastare l’umidità eccessiva, si dovrebbe evitare l’utilizzo di tele cerate, pannoloni e più di un lenzuolo al di sotto del paziente perché ostruiscono il flusso d’aria alla cute. Anche quando si utilizzano materassi con una copertura impermeabile ai liquidi organici si dovrebbe cercare di limitare l’uso di cerate e pannoloni, poiché il materiale plastico contribuisce all’aumento della temperatura cutanea. Quando le condizioni cliniche del paziente migliorano si dovrebbe prendere in considerazione il cambio del materasso antidecubito; cioè di utilizzare una superficie meno sofisticata adeguata alla sua nuovo fascia di rischio (“to step down”). Quando invece una lesione non tende a guarire si dovrebbe valutare l’adeguatezza del materasso utilizzato.

19 Superfici antidecubito Ridurre la compressione con dispositivi e ausili antidecubito. Questi permettono di tollerare meglio l’immobilità tra un cambio di postura e l’altro, ma non possono ridurre la frequenza, o essere sostitutivi, degli interventi di mobilizzazione sopra ricordati. Devono essere considerati all’interno di un piano complessivo di assistenza al paziente. Per i pazienti a rischio di lesioni è indicato l’utilizzo di materassi antidecubito. Questi dispositivi riducono la pressione facendo affondare il corpo del paziente nel materasso distribuendo in questo modo il suo peso su una superficie maggiore. I materassi a pressione alternata variano inoltre continuamente le zone d’appoggio. Materassi ed analoghi: Quelli comunemente usati riducono di circa la metà la pressione di contatto di un normale materasso, che si aggira sui 160 mm Hg. Solo pochissimi e costosi dispositivi riducono la pressione di contatto sotto il livello di rischio, cioè sotto la pressione di occlusione dei capillari (circa 32 mm Hg). Anche in questo caso i talloni rimangono una zona a rischio. Non vi sono studi sufficienti che dimostrino differenze di efficacia tra i diversi tipi di dispositivi in commercio. I letti ad aria fluidizzata ed a cessione d’aria sembrerebbero migliorare la guarigione della lesione. I dispositivi di supporto devono possedere almeno le seguenti caratteristiche:

� essere permeabili all’aria e al vapore, cioè non devono trattenere l’umidità � ridurre l’accumulo di calore (un aumento della temperatura di 5° aumenta il rischio di lesione) � ridurre la frizione � ridurre la compressione � assicurare una superficie morbida



20 Protocollo di posizionamento in sala operatoria

20.1 Scelta dei presidi antidecubito Per i pazienti a rischio di lesioni da decubito, è indicato l’utilizzo di cuscini/materassi/presidi in polimero viscoelastico.

20.2 Posizionamento del paziente E’ fondamentale aver valutato prima della induzione dell’anestesia se il paziente può tollerare la postura intraoperatoria. Il chirurgo deve presiedere al posizionamento del paziente, lo scopo delle diverse posizioni è infatti quello di ottenere una buona esposizione del campo operatorio. Gli spostamenti vanno eseguiti da almeno due operatori (per alcune posizioni e particolari caratteristiche del paziente può essere necessaria la collaborazione di un numero maggiore di persone) e dall’anestesista che dovrà coordinare le diverse manovre e gestire il capo del paziente. Una volta posizionato il paziente, il chirurgo “rifinisce la posizione“. E' fondamentale considerare in ogni momento che il paziente in anestesia non è in grado di avvertire dolore e i mettere in atto i meccanismi di difesa fisiologici.

20.3 Posizione supina Nella posizione supina, vengono esercitate pressioni su occipite, scapole, gomiti, sacro, polpacci, talloni, queste aree devono essere protette con un materassino*. Posizionare quando possibile gli arti inferiori leggermente sollevati per ridurre la stasi venosa e la pressione sui talloni, non stringere le cinghie.

Non abdurre le braccia oltre 90°, elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto, tenere la mano in pronazione, posizionare sotto al braccio un cuscino* per evitare compressioni al gomito. Utilizzare solo reggispalle adeguatamente imbottiti quando necessari.



20.4 Posizione litotomica

Nella posizione litotomica, vengono esercitate pressioni su occipite, scapole, gomiti, sacro, queste aree devono essere protette con un materassino*. Il posizionamento degli arti inferiori dovrà essere realizzato con particolare attenzione: le gambe devono essere sollevate insieme, poi flesse simultaneamente e messe sul reggigambe, inizialmente senza abdurle o ruotarle. La coscia deve essere flessa a 90°, successivamente la rotazione esterna deve essere realizzata abducendo. Non abdurre le braccia oltre 90°, elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto, tenere la mano in pronazione, posizionare sotto al braccio un cuscino* per evitare compressioni al gomito. Utilizzare solo reggispalle adeguatamente imbottiti quando necessari.

20.5 Posizione laterale Nella posizione laterale, vengono esercitate pressioni su capo, spalla, gomiti, trocantere, arti inferiori, queste aree devono essere protette con un materassino*. Il capo, il collo e la colonna devono essere sullo stesso piano (allineamento). Si deve posizionare un cuscino* sotto la testa. Si devono utilizzare supporti adeguatamente imbottiti e/o cuscini*. Per quanto attiene agli arti inferiori, quello su cui si poggia va flesso, l’altro va esteso e tra loro deve essere posizionato sempre un cuscino*, per contenerne l' adduzione e ridurre il contatto. Particolare attenzione deve essere prestata nel posizionamento delle cinture. Occorre proteggere gli arti superiori evitando il sovraccarico eccessivo sulla spalla a contatto con il letto utilizzando cuscini* o rulli*.

*presidi in polimero visco-elastico



21 Valutazione e sostegno nutrizionale La nutrizione è uno degli elementi fondamentali per mantenere l’integrità tissutale e per promuovere il processo di cicatrizzazione. La gravità di una lesione cutanea è correlata all’entità del deficit nutrizionale. Obiettivo: garantire un adeguato apporto calorico, proteico, vitaminico e di oligoelementi. Lo stato di malnutrizione è evidenziato da i seguenti indicatori: il peso corporeo ed il suo andamento negli ultimi 6 mesi:

• calcolo del peso desiderabile = altezza (cm) –100- altezza (cm) –150 2(donna); 4(uomo)

• calcolo del BMI = Indice di massa corporea

BMI = Peso corporeo(Kg)/altezza 2 (m) Normopeso = BMI 18.5-29.9 Sottopeso = BMI < 18.5

Obesità = BMI >30 • Sieroalbumina < 3,5 mg/dl, Linfociti <1800/mm3

21.1 Cause di malnutrizione e fattori predisponesti � Insufficiente apporto alimentare (< 70 % del fabbisogno) � cattive abitudini alimentari (carenze vitaminiche, proteiche, ecc.); � iperpiressia prolungata e disidratazione; � ipermetabolismo; � adentulia; � disturbi neurologici; � età avanzata del soggetto

21.2 Interventi preventivi di trattamento � registrazione peso ed altezza del paziente al momento del ricovero, monitoraggio del peso a

scadenza settimanale. Nel caso di soggetti non pesabili si fa riferimento ai parametri ematochimici e all’esame clinico (trofismo muscolare e cutaneo);

� valutazione nutrimento introdotto e relativa registrazione: il controllo dell’apporto alimentare può avvenire a fine pasto valutando gli alimenti consumati. In alcune U.O. si è adottato il sistema del diagramma a torta, rappresentativo dell’intero pasto.

Si annerisce la porzione che corrisponde alla quantità consumata; � assistenza al pasto dove necessaria;

� individuazione e correzione dei sintomi avversi (vomito, diarrea); � adeguata consistenza dell’alimentazione (dieta personalizzata); � un apporto calorico-proteico adeguato determina un bilancio azotato positivo, con conseguente

miglioramento delle condizioni cliniche del paziente e con cicatrizzazione delle lesioni più veloce. Si possono variare gli apporti energetici in riferimento allo stadio della lesione.



21.3 Fabbisogno calorico-proteico

• Se l’apporto calorico-proteico necessario non viene raggiunto, ricorre a una eventuale fornitura di integratori dietetici oppure alla scelta della Nutrizione Artificiale (enterale o parenterale). Inoltre è necessario un frequente controllo di alcuni esami ematochimici (emocromo, albuminemia, proteine totali); • Somministrazione di supplementi vitaminici (in particolare Vit C) e di oligoelementi (in particolare zinco) in caso di carenza. In caso di lesioni da decubito tale fabbisogno aumenta di circa 200-600 kcal/die per la grande richiesta di energia che abbisogna il processo di cicatrizzazione e maturazione del nuovo tessuto.

Componenti nutritivi per la cicatrizzazione delle lesioni cutanee

Sostanze nutritive

Funzioni

Sintomi da carenza

Albumina Controllo dell’equilibrio osmotico Ipoalbuminemia, con conseguente edema generalizzato e rallentamento dei meccanismi di diffusione di ossigeno e di trasporto metabolico dai capillari e dalle membrane cellulari

Carboidrati Forniscono l’energia cellulare Risparmiano le proteine

L’organismo utilizza le proteine muscolari e viscerali per l’energia

Grassi Forniscono l’energia cellulare Forniscono gli acidi grassi essenziali Producono la membrana cellulare Producono le prostaglandine

Inibizione della riparazione del tessuto

Vit.A Sintesi del collagene Processo di epitelizzazione

Scarsa cicatrizzazione

Vit.C Integrità della membrana Scorbuto - Scarsa cicatrizzazione Fragilità capillare

Vit.K Coagulazione Propensione all’emorragia e alla formazione di ematomi

Piridossina Riboflavina Tiamina

Formazione di leucociti e anticorpi Cofattori nello sviluppo cellulare Promuovono l’attività enzimatica

Maggiore rischio d’infezione

Rame Legame crociato del collagene Diminuzione della sintesi di collagene Ferro Sintesi del collagene

Amplifica l’attività batterica leucocitaria

Anemia, con conseguente rischio di ischemia tissutale Ridotta estendibilità Ridotto legame crociato del collagene

Zinco Proliferazione cellulare Cofattore per gli enzimi

Lenta cicatrizzazione Alterazione del gusto – Anoressia

Stadio della lesione Fabbisogno proteico Fabbisogno calorico 1° 1,0 (g/kg/die) 25-30(kcal/kg/die) 2° 1,2-1,5 (g/kg/die) 30-35 (kcal/kg/die)

3°-4° 1,5-2,0 (g/kg/die) 35-40 (kcal/kg/die)



22 Trattamento

Per convenzione intenderemo piano di trattamento equivalente a prevenzione più medicazione: il trattamento delle lesioni non si esaurisce in una sia pure adeguata medicazione locale ma deve prevedere tutte le misure di intervento che costituiscono la prevenzione in assenza di lesione e il trattamento locale quando la lesione sia già presente. Un approccio corretto alla lesione da decubito è di considerarla come una soluzione di continuo della cute, ossia una ferita, che va messa nelle condizioni migliori per rimarginare. La riparazione è un fenomeno vitale. Si verifica attraverso la formazione di tessuto connettivo che viene ricoperto per moltiplicazione delle cellule epiteliali e migrazione delle stesse dai bordi della lesione verso il centro della stessa. E’ condizionata da fattori sia di tipo locale (apporto di sangue, presenza di ossigeno, presenza di batteri o di danno tissutale, tipo di medicazione), che di tipo sistemico (malnutrizione, diabete, deficit vitaminici, uso di farmaci, ipossia, ipovolemia, ecc.). Non esiste una metodica ottimale per il trattamento delle lesioni da decubito, che può quindi variare in base alle condizioni del paziente, al tipo di lesione ed alla sua evoluzione. Il principio basilare è quello di favorire la guarigione rispettando l’ambiente naturale nel quale avvengono i processi di riparazione tissutale, quali la granulazione e la riepitelizzazione, ed evitare le condizioni che la rallentano come le variazione di umidità, pH e temperatura. Nella scelta del trattamento più idoneo devono essere quindi tenuti in considerazione alcuni principi generali che riguardano tali processi; in particolare:

� Ossigeno: è dimostrato che la velocità di guarigione delle ferite è direttamente proporzionale alla tensione locale di ossigeno; infatti, le cellule epiteliali necessitano di ossigeno per muoversi e riprodursi. La lesione va tenuta pertanto pulita dalla presenza di fibrina, tessuto necrotico o di escare che sottraggono l’ossigeno necessario.

� Umidità: il concetto di guarigione in ambiente umido è un’acquisizione relativamente recente delle ricerche sulla riparazione delle ferite. Le cellule epiteliali migrano solo su tessuti viventi. La formazione di escare ne ritarda la progressione, perché le cellule epiteliali devono migrare sotto di esse. La disidratazione favorisce la formazione di cicatrici e distrugge l’epidermide perilesionale, che serve per la formazione di nuove cellule. In ambiente umido la proliferazione cellulare sembra iniziare dopo 6 ore contro le 18 ore richieste in ambiente secco.

� Temperatura: ha una grande influenza sulla rigenerazione cellulare. La temperatura ottimale è di 37° C. Una diminuzione anche di soli due gradi è sufficiente ad inibire la mobilità dei leucociti. Dopo una medicazione, occorrono circa 40 minuti alla lesione detersa per riprendere la temperatura normale e 3 ore per riprendere l’attività mitotica. Sono pertanto da preferirsi le medicazioni che non richiedono cambi frequenti e l’utilizzo di soluzioni a temperatura ambiente per la detersione.

� Riparazione cellulare: nelle fasi iniziali della guarigione le cellule epiteliali che migrano attraverso la superficie della lesione hanno scarsa adesione al derma sottostante, per cui possono essere facilmente rimosse. Pertanto, nell’ambito delle operazioni di medicazione, sono da evitare i movimenti dei margini della lesione ed i cambiamenti di medicazione troppo frequenti, poichè possono ostacolare la guarigione.

� Equilibrio acido-base: tutte le condizioni che modificano il pH locale provocano modificazioni del processo riparativo.



23 Valutazione della lesione

Identificazione della lesione: Durante la raccolta dati effettuata dall’Infermiere all’ingresso del paziente in reparto si esegue un’ispezione cutanea la quale fornisce informazioni circa la presenza di LDD. Per pianificare correttamente il trattamento e per verificare l’andamento della lesione nel tempo, occorre osservare la lesione descrivendo le seguenti caratteristiche e documentarle sulla SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE (pag 38). La sede: evidenziare la/le sedi anche sulla figura umana della “Scheda di Valutazione” Lo stadio: stadiazione secondo AHCPR (pag 8) Le dimensioni: rilevare in cm lunghezza e larghezza della superficie della lesione tracciando una linea verticale dalla parte superiore della lesione (verso la testa del paziente) alla parte inferiore (in direzione dei piedi) per misurare la lunghezza ed una linea orizzontale per misurare invece la larghezza. Per misurare la profondità ed eventuali sottominature si può inserire uno strumento sterile nella cavità (per esempio una pinza o un abbassalingua) e misurare la distanza dal bordo della lesione al fondo della ferita. L’aspetto del fondo della ferita: rilevare il tipo di tessuto predominante (per esempio escara, necrosi gialla, fibrina, tessuto di granulazione). Quantità dell’essudato:

� abbondante (cambio della medicazione necessario circa ogni 1-2 gg.) � moderato (cambio della medicazione necessario circa ogni 3 gg.) � scarso (cambio della medicazione necessario circa ogni 5-7 gg.)

Qualità dell’essudato: � purulento � maleodorante (l’odore sgradevole che non scompare dopo la detersione desta il sospetto di

un’infezione) � altro: qui si può segnalare per esempio un essudato siero-ematico, una colorazione blu-

verdognola (tipica dell’infezione da pseudomonas), etc… Stato della cute perilesionale: macerazione, eritema, gonfiore, calore, lesioni periulcerative, micosi, ecc. La presenza di dolore: un aumento del dolore può essere sintomo per un’infezione.

Sotto la voce “altro” si possono registrare l’eventuale esecuzione di tamponi, fotografie, ecc. La frequenza della valutazione: La valutazione avviene inizialmente, poi a frequenza settimanale. Nel caso le condizioni del paziente o della lesione peggiorassero la valutazione deve avvenire più frequentemente.



SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE COGNOME:________________NOME:____________ LETTO NR.:______ STADIAZIONE (secondo (AHCPR) Stadio I arrossamento della cute intatta, eritema irreversibile Stadio II lesione superficiale, abrasione, flittene, lieve cavità Stadio III profonda cavità nel tessuto sottocutaneo con estensione fino alla fascia muscolare Stadio IV profonda cavità con interessamento di muscoli, ossa, tendini, articolazioni In caso di escara non è possibile determinare lo stadio della lesione

DATA SEDE STADIO DIMENSIONI Lunghezza (in cm)

Larghezza (in cm)

……………

ASPETTO Escara /Necrosi gialla �� Fibrina �� Detersa �� Granulazione �� Epitelizzazione �� ESSUDATO Abbondante �� Moderato �� Scarso �� Purulento �� Maleodorante �� Altro �� CUTE PERILESIONALE Macerata �� Arrossata �� Integra �� DOLORE Si �� No �� ALTRO FIRMA N° Matricola

………….. …………..

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………….. …………..

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La valutazione avviene inizialmente, poi a frequenza settimanale. Nel caso le condizioni del paziente o della lesione peggiorassero la valutazione deve avvenire più frequentemente.



24 Trattamento locale I principi generali del trattamento locale, validi per ogni tipo di lesione cutanea oltre che per le lesioni da decubito, sono:

� detergere il fondo della lesione � rimuovere il tessuto necrotico � mantenere la lesione umida proteggendo allo stesso tempo la cute circostante dalla

macerazione Il trattamento della lesione da decubito prevede pertanto:

� detersione � sbrigliamento (autolitico / enzimatico / chirurgico) � antisepsi � Medicazione

24.1 Detersione Consiste nell’irrigazione della lesione con soluzioni di Ringer Lattato o Soluzione fisiologica, a temperatura ambiente o leggermente tiepida con una pressione adeguata, che si ottiene utilizzando una siringa da 50 ml ago 19 G.. Tale modalità permette di esercitare un’azione meccanica senza danneggiare il tessuto di granulazione; una maggior pressione rischierebbe infatti di far penetrare i batteri ed il liquido di irrigazione nel tessuto, mentre una pressione inferiore non sarebbe in grado di rimuoverne la presenza. Il Ringer Lattato è da preferirsi in quanto, contenendo sali di potassio, sembrerebbe migliorare il trofismo cutaneo. Tale operazione deve essere effettuata ad ogni cambio di medicazione, prima e dopo l’eventuale applicazione di antisettici, enzimi proteolitici e antibiotici, nonchè precedere e seguire gli interventi di rimozione dei tessuti non vitali. Si utilizza soluzione fisiologica prelevata dal flacone tramite un sistema multiprelievo con filtro (TAKY-SPIKE-PLUS 5) che preserva la soluzione sterilmente per 24 ore. Non è indicato l’utilizzo di detergenti per la cute direttamente sulla lesione. Usare una minima forza meccanica se si utilizzano delle garze per la detersione.

24.2 SBRIGLIAMENTO (Debridement) dei tessuti necrotici

La presenza di tessuto devitalizzato rappresenta un ostacolo alla riparazione tissutale, favorendo il rischio di infezione e costituendo una barriera fisica alla rigenerazione cellulare. E’ indispensabile perciò iniziare il trattamento con la rimozione del tessuto necrotico. Esistono vari tipi di sbrigliamento che possono essere combinati fra di loro: Sbrigliamento autolitico: E’ caratterizzata dalla dissoluzione spontanea del tessuto devitalizzato attraverso l’azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa. Per favorire l’autolisi è necessario creare un ambiente umido nell’interfaccia tra medicazione ed il fondo della lesione, mediante l’applicazione di idrogel (PURILON GEL) sul tessuto necrotico coprendo poi con medicazioni avanzate come idrocolloide, film o schiuma di poliuretano. Sbrigliamento enzimatico: Gli enzimi proteolitici agiscono rimuovendo i frammenti necrotici dalle lesioni per digestione enzimatica dei ponti di collagene denaturato.



Le specialità medicinali di maggior impiego contengono collagenasi o catalasi equina o fibrinolisina. Sono attivi in ambiente umido e vengono inattivati da acqua ossigenata ed antisettici. Il loro tempo di azione varia dalle 8 alle 24 ore a seconda del principio attivo impiegato. Sono indicati su lesioni umide, o opportunamente inumidite, con presenza di aree necrotiche o accumulo di fibrina sul fondo della lesione e nelle fasi successive all’intervento di escarectomia. Non devono essere impiegati su lesioni infette. L’applicazione del prodotto, in strato sottile, va rinnovata dopo lavaggio con soluzione di Ringer lattato o Soluzione fisiologica, 1 o 2 volte al dì, conformemente al prodotto impiegato. Per mantenere in loco l’enzima è necessaria una medicazione secondaria di copertura. Il trattamento va continuato fino alla completa detersione della lesione. Questi prodotti possono causare eritema dei bordi della lesione e quindi vanno applicati esclusivamente sul tessuto necrotico. Devono essere applicate proteggendo la cute perilesionale con prodotti ad effetto barriera come Vaselina o pomata all’Ossido di Zinco per evitare fenomeni irritativi e macerazione. Per non inibire l’attività enzimatica è controindicato l’uso contemporaneo di antisettici, metalli pesanti, detergenti ed è necessario assicurare una sufficiente umidità sulla superficie della lesione (eventualmente utilizzando medicazioni avanzate). Per facilitare la penetrazione della pomata si possono praticare delle incisioni lineari nell’escara con un bisturi. Sbrigliamento meccanico / chirurgico: Il tessuto necrotico colliquato può essere rimosso con l’aiuto di garze e/o pinze. La toilette chirurgica è la tecnica di sbrigliamento più rapida per rimuovere escare spesse. Nel caso di emorragia dopo un’escarectomia si applicano per 24 ore medicazioni tradizionali (garze sterili) oppure medicazioni emostatiche come l’alginato o collagene. Il controllo del dolore su lesioni di piccole dimensioni può essere ottenuto previa applicazione di una crema anestetica in occlusione con film di poliuretano per30-60 min. Lo sbrigliamento è controindicato nel caso di insufficienza arteriosa e nelle escare dei talloni (si rischia di mettere a nudo il periostio del calcagno con pericolo di osteomielite). Se rimangono secche e non compare drenaggio e se non si manifestano edema ed eritema queste possono essere lasciate in sede tenendole sotto controllo.

24.3 ANTISEPSI Sulla cute integra è normalmente presente la flora batterica denominata “flora residente” che comprende aerobi ed anaerobi ed è quasi esclusivamente costituita da Gram positivi (cocchi e bacilli). L’insorgenza di una lesione da decubito modifica radicalmente le condizioni locali, compresa la stessa flora batterica che può variare in base a diversi fattori tra cui la sede della lesione; inizialmente essa è rappresentata in maggioranza da batteri Gram negativi, mentre nella fase rigenerativa dell’epidermide nuovamente da Gram positivi. La colonizzazione batterica della lesione da decubito è quindi un evento estremamente frequente, che non compromette tuttavia la riparazione tissutale. L’ambito di utilizzo degli antisettici locali è stato oggetto di una recente revisione che, data la tossicità esercitata da questi verso molti fattori chemiotattici, ne riserva l’impiego alle lesioni chiaramente infette e alle fasi post escarectomia. Gli antisettici locali, infatti, sono irritanti per cute e mucose, inattivano l’azione degli enzimi proteolitici e distruggono i fibroblasti. Essi rallentano pertanto i processi cicatriziali ed ostacolano la riepitelizzazione.



Nei casi in cui sia richiesta la disinfezione, l’antisettico da preferire è la clorexidina gluconato in soluzione acquosa allo 0,05%, dotata di una buona attività antisettica, un’ottima tollerabilità e bassa citotossicità.

Non sono da utilizzare: � acqua ossigenata, in quanto distrugge le cellule in fase di riepitelizzazione fino al 50%

� iodio povidone, per la possibile attività citotossica sui fibroblasti, per la comparsa di reazioni

di ipersensibilità e per il rischio di scatenare tireotossicosi

� cetrimide e ipoclorito di sodio, per l’attività citotossica

� alcool etilico, perché è irritante e provoca secchezza della cute

� nitrato d’argento, perchè è irritante e conferisce una colorazione bruna alla cute

L’uso di antisettici dovrebbe essere riservato eventualmente alle lesioni chiaramente infette o in presenza di secrezioni necrotiche (stadio III e IV) e nelle fasi post-escarectomia, inoltre possono interferire con l’azione di alcune medicazioni avanzate ed enzimi proteolitici. E’ opportuno precedere e seguire l’applicazione con un lavaggio con Soluzione fisiologica o Ringer lattato che contiene acido lattico, calcio cloruro, potassio cloruro, sodio cloruro e sodio idrossido; al potassio verrebbe attribuita la proprietà di favorire il trofismo cutaneo. L’impiego di antisettici è controverso poiché essi, abbinando all’azione antibatterica un effetto lesivo nei confronti di qualsiasi cellula, anche sana, possono danneggiare le cellule deputate alla riproduzione tissutale.Possono inoltre causare reazioni allergiche e/o irritazione locale. Sono sconsigliati gli antisettici coloranti (Eosina, Mercurocromo) perché mascherano il colore reale della cute.

24.4 Diagnosi e trattamento dell’infezione La diagnosi di infezione, generalmente, può essere formulata su base clinica (odore, caratteristica dell’essudato; ad esempio una lesione maleodorante è molto probabilmente infettata da anaerobi). Data la colonizzazione batterica, il tampone non è utile a fini diagnostici. Se necessario risulta più opportuno eseguire una coltura del prelievo bioptico del fondo della lesione, o dell’essudato ottenuto tramite aspirazione. L’utilizzo degli antibiotici nel trattamento delle lesioni da decubito è stato oggetto di recenti revisioni. La colonizzazione batterica, come premesso, non incide sulla guarigione della lesione e spesso una corretta detersione o un appropriato impiego di disinfettanti rappresentano gli interventi sufficienti per il trattamento di ulcere, comprese quelle infette. Gli antibiotici topici sono inoltre responsabili della comparsa di fenomeni di sensibilizzazione e di reazioni allergiche, nonché dell’insorgenza di ceppi di microrganismi resistenti. Secondo alcuni studi l’uso di antibiotici topici potrebbe essere riservato esclusivamente alle lesioni che non guariscono o continuano a produrre essudato dopo un trattamento ottimale di 2-4 settimane. In questi casi, l’applicazione non dovrebbe superare e due settimane di terapia, e l’antibiotico da usare localmente va scelto tra quelli attivi su Gram+, Gram- ed anaerobi (es. sulfadiazina). Nel caso in cui si assista alla comparsa di infiltrazione dei tessuti circostanti la lesione, osteomielite, batteriemia o sepsi generalizzata è indispensabile instaurare un’idonea terapia antibiotica sistemica, sulla base di un antibiogramma specifico.



25 Medicazione

25.1 La medicazione ideale (medicazione avanzata):

E in grado di: � creare un ambiente umido, diminuendo così il dolore, favorendo lo sbrigliamento del tessuto

necrotico e stimolando il tessuto di granulazione; (già nel 1962 Winter ha dimostrato che la velocità di riepitelizzazione è raddoppiata in un ambiente caldo umido.)

� controllare la produzione di essudato senza asciugare il fondo della lesione e senza macerare la cute perilesionale.

� garantire un isolamento termico. Una medicazione avanzata permette di raggiungere una temperatura maggiore (ca. 32°) rispetto alle medicazioni convenzionali (25-27°) creando un ambiente più favorevole alla riparazione tissutale;

� permettere lo scambio dei gas ed essere impermeabile ai liquidi; � proteggere la lesione da infezioni; � non aderire alla lesione e permettere una rimozione senza causare traumi. � allungare gli intervalli fra un cambio di medicazione e l’altro; le medicazioni dovrebbero

rimanere in sede per il maggior tempo possibile per non disturbare i processi di riparazione tissutale.

25.2 La medicazione tradizionali:

(Garze, garze non aderenti, garze iodoformiche, cerotti medicati) non hanno le caratteristiche delle medicazione avanzate, e in particolare provocano essicamento, creano un ambiente sfavorevole per la guarigione e perciò non vanno utilizzate.

25.3 La scelta del tipo di medicazione: Deve avvenire tenendo conto della valutazione della lesione eseguita in precedenza. I parametri fondamentali che devono influenzare la scelta sono:

� le caratteristiche del tessuto presente nella lesione (tessuto granuleggiante, fibrinoso, necrotico, infetto)

� la quantità dell’essudato;

25.4 La frequenza del cambio della medicazione: Dipende dalle condizioni cliniche della lesione (quantità di essudato, necrosi da eliminare, infezione) e dal tipo di medicazione. Le medicazioni vanno controllate quotidianamente, ma il cambio deve essere effettuato soltanto quando è effettivamente necessario (per esempio: medicazione satura, medicazione distaccata, necessità di sorvegliare la lesione quotidianamente nel caso di infezioni, applicazione quotidiana di pomate enzimatiche,..). Le medicazioni di lesioni in posizioni “difficili” come la zona sacro-lombare tendono a staccarsi e dovranno essere sostituite più frequentemente. La registrazione della medicazione o del controllo effettuato avviene ogni volta sulla SCHEDA DI MEDICAZIONE (allegato A).

25.5 La medicazione secondaria La medicazione secondaria ha la funzione di fissare la medicazione primaria applicata direttamente sulla lesione. Potranno essere di volta in volta utilizzati:

� Medicazione a base di idrocolloidi (Nu-Derm) Non è indicata su lesioni infette o eccessivamente essudanti.

� Cerotto adesivo in rotolo (SOFFIX) � Bende coesive (AUTOFIX), Rete elastica (SURGIFIX)



25.6 Gel di piastrine e colla di fibrina

Il Gel di piastrine (GP) e/o la colla di fibrina(CF) sono presidi che si possono utilizzare in associazione a tutti gli altri (es. PROMOGRAN) per ottenere o accelerare la guarigione di una piaga da decubito o comunque di una ulcerazione non tendente alla guarigione. Candidabili sono tutti i pazienti con lesioni non tendenti alla guarigione. Una volta messe in atto tutte le misure sistemiche e locali per la riparazione di una piaga da decubito, l’uso del gel di piastrine, con il suo apporto di fattori di crescita e di fibronectina, può essere determinante per far avviare e sostenere il processo riparativo. Secondo le esperienze fatte dai vari gruppi campani che utilizzano il GP si può ridurre anche della metà il tempo necessario per la guarigione di una ulcera cronica. L’origine del GP può essere:

GP Autologo: L’emocomponente viene prelevato dallo stesso paziente su cui verrà applicato. In questo caso la procedura rientra nei processi eseguiti nei Centri Trasfusionali per l’autotrasfusione e prevede una visita di idoneità del paziente da parte di un medico trasfusionista, il prelievo di sangue intero, la preparazione e lo stoccaggio degli emocomponenti necessari. Il paziente, se ricoverato, si deve presentare presso il Centro Trasfusionale munito di apposita richiesta correttamente compilata dal medico del reparto di appartenenza; in caso di paziente non ricoverato deve portare una breve relazione clinica ed un’impegnativa del medico curante con la dicitura: “ visita per accertamento dell’idoneità al predeposito, emocromo, salasso e preparazione degli emocomponenti necessari per l’attivazione della colla di fibrina e/o gel di piastrine per uso topico”.

GP omologo: L’emocomponente viene prelevato da un donatore diverso dal ricevente. La procedura rientra nei processi legati alla donazione di sangue umano. Il GP omologo viene utilizzato nel caso il paziente non sia in condizione di effettuare un predeposito. Una volta ottenuti gli emocomponenti necessari per la produzione del GP ci sono altre due fasi nella procedura: l’attivazione e l’applicazione. Queste fasi vengono effettuate al letto dell’ammalato nell’immediato utilizzo del GP. L’attivazione consiste nel miscelare in una capsula di petri sterile, il concentrato piastrinico, la trombina umana e il calcio gluconato fino ad ottenere un materiale di consistenza gelatinosa. L’applicazione sulla ferita viene fatta utilizzando garze di acido ialuronico che servono a contenere il GP sulla ferita stessa. In genere è sufficiente una medicazione a settimana con GP.

Quali sono le possibili complicanze delle LDD? Le seguenti complicanze possono essere associate alle lesioni da decubito:

� amiloidosi � endocardite � formazione eterotopica dell’osso � infestazione di larve di mosca � meningite � fistola perineo-uretrale � falso aneurisma � artrite settica � fistole o ascessi � carcinoma epidermoide nella lesione � complicanze sistemiche di trattamento topico intossicazione allo iodio e perdita dell’udito in

seguito a neomicina topica e gentamicina sistemica



26 Consigli e suggerimenti

Per coprire lesioni molto estese si possono applicare più medicazioni una sull’altra, sovrapponendone un lato (foto 1 e 2). Se una lesione si trova in una posizione “difficile” come per esempio nella zona sacrale si consiglia di sovrapporre alla medicazione primaria delle strisce di film di poliuretano per aumentarne il potere adesivo sulla ristretta porzione di cute tra la regione perianale e il bordo della medicazione stessa (foto 3).

Foto 1 Foto 2 Foto 3 Per adattare le medicazioni a zone corporee come tallone o gomito si possono praticare dei tagli ai lati delle medicazioni (foto 4-5) oppure sovrapporre parzialmente delle strisce (foto 6)

Foto 4 Foto5 Foto6

27 Trattamento chirurgico riparativo

Le procedure chirurgiche per la riparazione delle lesioni da decubito comprendono uno o più dei seguenti interventi: chiusura diretta, innesto cutaneo, lembi cutanei, lembi mio-cutanei, e lembi liberi. Candidabili al trattamento chirurgico: pazienti in condizioni cliniche stabili con lesioni deterse al III-IV stadio che non rispondono al trattamento topico.



28 Le varianti delle lesioni ed il loro trattamento

28.1 Cute a rischio di ulcera (Eritema non reversibile)

Obiettivo: Prevenire l’ulcerazione e preservare l’integrità tissutale

� Prodotti idratanti ed emollienti � Film di Poliuretano per prevenire la macerazione e

l’attrito (Bioclusive, Perma-Foam confort) � Idrocolloide sottile (Nu-derm thin) per proteggere la

cute fragile � Idrocolloide (Nu-Derm) per scaricare la pressione dai

talloni e gomiti � KATOXYN SPRAY nel caso di cute esposta ad umidità e

per micosi (Candida) Frequenza della medicazione:

- pellicole di poliuretano e idrocolloide: fino a 7 gg.

- emollienti e Katoxyn quotidianamente

28.2 Flittena

Obiettivo: Evitare la pressione del liquido raccolto sul tessuto sottostante; evitare la rottura completa

della vescica e l’essiccamento del tessuto � Forare la vescica con manovra asettica senza rimuovere il tetto. Coprire con garze sterili o

idrocolloide (Nu-Derm) o schiuma di poliuretano ( Perma-Foam). Frequenza della medicazione: - idrocolloidi fino a 5-7 gg. - schiuma di poliuretano fino a 5-7 gg.



28.3 Erosione superficiale

Obiettivo: Riepitelizzazione

� Idrocolloide sottile(Nu-derm ) per lesioni non essudanti � Idrocolloide (Nu-derm ) per lesioni con scarso essudato � Schiuma di Poliuretano ( Perma-Foam confort) per lesioni con moderato essudato � Alginato (Eurosorb ) per lesioni con abbondante essudato � Garza non aderente Adaptic o Inadine

Frequenza della medicazione: - idrocolloidi e schiuma di poliuretano fino a 5-7 gg. - alginati fino a 3-4 gg.

28.4 Lesione cavitaria Obiettivo: Riempire lo spazio vuoto

� Pasta di riempimento(Comfeel) coperta con idrocolloidi (Nu-Derm) per lesioni con scarso essudato

� Promogram, Actisorb (In situ 3-4 giorni) � Nastri di alginato (Eurosorb Nastro) per lesioni con

abbondante essudato � Idrofibra gelificante (Aquacel se lesione non infetta) per

lesioni iperessudante

Frequenza della medicazione: - idrocolloidi e schiuma di poliuretano fino a 5-7 gg. - alginati fino a 3-4 gg.



28.5 Lesione detersa ad umidità regolare

Obiettivo: Stimolare la granulazione e la riepitelizzazione

� Idrocolloidi per lesioni con scarso essudato (Nu-Derm) � Schiuma di poliuretano per lesioni con moderato essudato(Perma-Foam confort) � Collagene + Cellulosa Ossidata Rigenerata (Promogram) per lesioni che stentano a

granuleggiare (coprire con: idrocolloide o garze o cerotto medicato)

Frequenza della medicazione: - idrocolloidi e schiuma di poliuretano fino a 5-7 gg. - alginati fino a 3-4 gg. - collagene fino a riassorbimento completo

28.6 Lesione eccessivamente asciutta Obiettivo: Aumentare il grado di umidità

� Idrocolloide (Nu-Derm) � Idrogel garza grassa non aderente (Adaptic)

Nota bene: Coprire gli idrogel con medicazione semi-occlusiva, tipo film di poliuretano o idrocolloide Frequenza della medicazione: - Idrocolloidi fino a 7 gg. - Idrogeli ogni 2-3 gg.

28.7 Lesione con abbondante essudato Obiettivo: Contenere la produzione di essudato per evitare la macerazione della cute perilesionale

� Carbossimetilcellulosa Idrofibra (Aquacel) � Alginato (Eurosorb)

Nota bene: Non coprire con medicazione occlusiva, ma con garza che favorisca l’evaporazione Frequenza della medicazione: - All’inizio quotidianamente o almeno a giorni alterni - Successivamente ogni 3-4 gg.

28.8 Lesione emorragica

Obiettivo: Arrestare l’emorragia � Alginato(Eurosorb) � Collagene + Cellulosa Ossidata Rigenerata (Promogram)

Frequenza della medicazione: - Mantenere la medicazione fino a completamento dell’emostasi - Sostituire nel caso di riassorbimento del Promogram o in caso di eccessiva imbibizione ematica dell’alginato e della medicazione secondaria.



28.9 Lesione a fondo fibrinoso (giallo)

Obiettivo: Rimozione della fibrina � Idrocolloidi (Nu-Derm) � Idrogel (Purilon gel) associati ad idrocolloidi o schiuma di poliuretano ( Perma-Foam

confort) Nota bene: in caso di inefficacia dei precedenti provvedimenti, valutare rimozione meccanica della fibrina. Frequenza della medicazione: - Idrocolloidi fino a 7 gg. - Idrogel con Idrocolloidi o Schiuma di Poliuretano ogni 2-3 gg.

28.10 Escara (necrosi nera) Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico, mantenendo l’ambiente

umido

� Idrogel ipertonico (Purilon gel) oppure idrogel + film di poliuretano

� Enzimi proteolitici associati ad idrocolloidi (Nu-Derm) o schiuma di poliuretano

( Perma- Foam confort)

Nota bene: Valutare l’indicazione per l’escarectomia, con l’eccezione delle escare calcaneali: queste vanno tenute controllate e possono essere lasciate in sede coperte da garze se non si manifestano edema ed eritema, se l'escara rimane ben secca e non compare drenaggio. Ricordare la protezione della cute circostante con prodotti ad effetto barriera come Vaselina o pomata all’ossido di zinco per evitare fenomeni irritativi e macerazione. Frequenza della medicazione: - Idrocolloidi e idrogel + film ogni 2-3 gg - Enzimi proteolitici + Idrocolloidi o schiuma quotidianamente



28.11 Necrosi gialla (slough)

Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico colliquato residuo (slough)

� Idrocolloidi (Nu-Derm) � Idrogel (Purilon Gel) o

enzimi proteolitici associati ad idrocolloidi o schiuma di poliuretano

� Actisorb Frequenza della medicazione: - Actisorb, Idrocolloidi e idrogel ogni 2-3 gg. - Enzimi proteolitici + idrocolloidi o schiuma quotidianamente.

28.12 Lesione infetta

Segni di infezione: essudato purulento, aumento della quantità dell’essudato, aumento del dolore, odore pungente o nauseabondo, tessuto di granulazione asfittico e congestionato, flogosi perilesionale)

Obiettivo: Abbattimento della carica batterica � Come principio generale si raccomanda di eseguire prima le medicazioni “pulite” e per

ultime quelle infette o potenzialmente contaminate quando presenti sullo stesso paziente � Accurata detersione con soluzione fisiologica e/o Ringer Lattato � Sbrigliamento e rimozione meccanica di pus e/o tessuto necrotico, al fine di minimizzare la

colonizzazione batterica � L’uso di antisettici va limitato alle fasi iniziali del trattamento di ulcere marcatamente

infette e seguito da abbondante lavaggio con soluzione fisiologica, tenuto conto della istolesività e della incompleta attività su alcuni germi

Medicazione con: � garze di carbone attivo e argento (Actisorb). aggiungere, al di sotto dell’Actisorb, idrogel

o garze grasse in caso di fondo molto asciutto � Alginato (Eurosorb) su lesioni molto essudanti � Garza iodata (Inadine) � Coprire con garze sterili



Evitare medicazioni occlusive (idrocolloidi, film e schiuma di poliuretano) e garze iodoformiche. Frequenza della medicazione: - Quotidiana. L’Actisorb, dopo le prime fasi e a seconda delle condizioni della ferita, può essere lasciato in situ per 2-3 gg. Nota bene: - L’uso di antibiotici topici (RIFOCIN, IRUXOL, GENTAMICINA ecc) è sconsigliabile e in genere da riservarsi a situazioni particolari, per la scarsa efficacia ed il rischio di creazione di ceppi resistenti. In questi casi (solo in presenza di chiari segni di infezione e per breve periodo di tempo) è preferibile l’utilizzo di Sulfadiazina d’argento (SOFARGEN). La terapia antibiotica sistemica, senz’altro più efficace, andrà valutata nel singolo paziente ed è sicuramente indicata in caso di infiltrazione profonda, cellulite, osteomielite, sepsi. L’antibioticoterapia dovrà essere prolungata per 3-4 giorni oltre la remissione dei segni di infezione. In caso di terapia empirica, da preferire sulbactam-ampicillina o in alternativa l’associazione ciprofloxacina-metronidazolo. Di seconda scelta i carbapenemici. - Il tampone (per lo meno finchè non saranno disponibili le colture quantitative) non consente di discriminare fra contaminazione, colonizzazione ed infezione e non viene pertanto raccomandato. - più utili le colture su pus o materiale di origine profonda o biopsie di tessuti profondi e l’emocoltura nel sospetto di infezione sistemica. - si raccomanda, specie nel diabetico, la ricerca di eventuale osteomielite.

29 Dispositivi medici consigliati PELLICOLE TRASPARENTI Sono costituite da un sottile film di poliuretano trasparente adesivo.

� Sono impermeabili ai liquidi e ai batteri, ma permeabili al vapore acqueo. � Non sono assorbenti e quindi non sono adatte per lesioni essudanti o infette. � Possono essere usate per tenere in sede gli idrogel o come medicazione secondaria. � Sono utili nella fase preventiva perché riducono l’attrito e il contatto con liquidi organici. � Attenzione: rimuovere con cautela perché possono causare lesioni epidermiche.

Prodotti commerciali: BIOCLUSIVE, OPSITE FLEXIFIX. GARZE NON ADERENTI Sono costituite da garze non aderenti imbevute da sostanza grassa o iodio

• Idratano la ferita • Non fanno aderire medicazione secondaria • Sono adatte per lesioni non essudanti superficiali o in riepitalizzazione • Sono usate su punti di sutura e post operatorio • Garza grassa ADAPTIC; iodata INADINE

IDROCOLLOIDI Sono costituiti da sostanze idrocolloidali come la carbossimetilcellulosa, la pectina, e la gelatina.

� Assorbono l’essudato formando un gel a contatto con la lesione. � Stimolano la granulazione e la detersione autolitica delle lesioni ricoperte da fibrina � e/o tessuto necrotico. � Sono indicati per lesioni poco essudanti, non infette.



� Alla loro rimozione si notano un caratteristico odore e perdite brunastre simile al pus (è il materiale della medicazione che si è liquefatto) che scompare completamente dopo la detersione con soluzione fisiologica.

Prodotti commerciali: NU-DERM, COMFEEL PLUS, ASKINA HYDRO, ALGOPLAQUE SACRUM, IDROBENDA SOLLIEVO, ASKINA BIOFILM. SCHIUME SINTETICHE Sono costituite da schiuma di poliuretano.

� Assorbono e trattengono una quantità moderata di essudato. � Sono indicate per lesioni non infette, in particolare con cute perilesionale fragile o

danneggiata. Prodotti commerciali: ALLEVYN, ASKINA CAVITY, TIELLE PLUS. PERMA-FOAM CONFORT ALGINATI Sono costituiti da fibre che derivano dalle alghe brune, contengono sali di calcio e sodio.

� Assorbono grandi quantità di essudato formando un gel idrofilo. � Sono indicati per lesioni molto essudanti ed anche infette. � Possiedono proprietà emostatiche, sono indicati perciò per lesioni sanguinanti. � Richiedono una medicazione secondaria non occlusiva (per esempio garze sterili

con un cerotto adesivo in rotolo). Prodotti commerciali: KALTOSTAT, ASKINA SORB. EUROSORB IDROFIBRE Medicazioni in TNT (tessuto non tessuto) composta da fibre idrocolloidali (carbossimetilcellulosa)

� Sono altamente assorbenti ;trattengono l’essudato evitandone la propagazione � Sono indicati anche per lesioni infette.

Prodotti commerciali: AQUACEL IDROGEL Sono gel amorfi con un elevato contenuto di acqua.

� Idratano i tessuti, sono indicati perciò per lesioni eccessivamente asciutte. � Favoriscono lo sbrigliamento autolitico di tessuto necrotico e di fibrina. � Non sono occlusivi, possono perciò essere utilizzati anche su lesioni infette. � Per evitare il rischio di macerazione della cute sana circostante si può proteggere la zona

perilesionale con Vaselina o pomata all’ossido di zinco (BABYGELLA). Prodotti commerciali: ASKINA GEL, HYPERGEL,PURILON GEL (soltanto per lo sbrigliamento di escare) MATRICE MODULANTE DI PROTEASI (associazione di collagene e cellulosa ossidata rigenerata)

• Favorisce l’attività dei fattori di ricrescita • Elimina l’eccesso di proteasi • Riduce la fase infiammatoria • Prodotti commerciali: PROMOGRAN, CONDRESS,

MEDICAZIONE A BASE DI CARBONE E ARGENTO Sono medicazioni contenenti carbone attivo e argento metallico micronizzato - Il carbone possiede la capacità di adsorbire i batteri sospesi nei fluidi e di eliminare odori sgradevoli.



� L’argento potenzia l’azione antibatterica e non ha effetti lesivi sulla cute perché non è rilasciato.

� Avendo una forte azione antisettica sono indicati per ferite infette. � La medicazione non deve essere tagliata per evitare la fuoriuscita di particelle di carbone.

Prodotti commerciali: ACTISORB GEL DI PIASTRINE E COLLA DI FIBRINA Materiale biologico che si ottiene miscelando un concentrato di piastrine, un fattore attivante e calcio gluconato. Il concentrato di piastrine contiene fibrinogeno pari a 2-4 mg/ml ed almeno un milione/µl di piastrine. La presenza delle piastrine fa si che al momento dell’attivazione vengono rilasciati tutta una serie di fattori di crescita importanti nel processo riparativo. L’origine può essere omologa e/o autologa comunque il Gel di Piastrine (GP) è un emocomponente utilizzato per uso topico che deriva dal sangue umano e pertanto è soggetto alle norme che regolano la Medicina Trasfusionale. Le competenze richieste sono affidate per legge alle Strutture Trasfusionali in maniera da assicurare la massima sicurezza possibile; come espresso in particolare dal Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 22 marzo 2002. MEDICAZIONI PREVENTIVE Cuscinetti sterili e non, costituiti di schiuma di poliuretano, polimeri o idrocolloidi.

� Sostituiscono lo strato di grasso sottocutaneo in pazienti molto magri o in caso di prominenze ossee particolarmente sporgenti.

� Sono indicati in fase preventiva o in caso di lesioni di 1° stadio. Prodotti commerciali: NU DERM, RESTON FOAM PADS o PERMAFOAM O POMATE A BASE DI ENZIMI PROTEOLITICI

� Il NORUXOL contiene Collagenasi, enzima proteolitico in grado di degradare il collagene, alla concentrazione di 120 u/100 g.

� Nell’IRUXOL sono presenti solo 60 unità di Collagenasi per 100 g, il che rende necessaria l’applicazione due volte al dì; è inoltre presente Cloramfenicolo, potenzialmente responsabile di aplasie midollari e come tutti gli antibiotici topici sconsigliabile per la scarsa efficacia ed il rischio di creazione di ceppi resistenti.



Allegato A - Scheda di medicazione

Cognome_________________Nome_______________Letto n°_____

Prossima Medicazione

Data Sede Indicare il N° come

da scheda di valutazione

Trattamento + note (Indicare il materiale usato)

Data Sede

Firma Operatore



Indicazioni sintetiche al trattamento

V VALUTARE LE LESIONI SETTIMANALMENTE V CONTROLLARE QUOTIDIANAMENTE LE MEDICAZIONI V DETERGERE SEMPRE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA

V NON È INDICATO L’USO SISTEMATICO DI ANTISETTICI V DOCUMENTARE IL TRATTAMENTO

PREVENZIONE • CREMA BASE, BABYGELLA SPRAY, VEA SPRAY : IDRATA LA CUTE • BIOCLUSIVE: RIDUCE L’ATTRITO / EVITA IL CONTATTO CON LIQUIDI ORGANICI / RIMUOVERE CON CAUTELA / LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • NU DERM: PROTEGGE LA CUTE FRAGILE / LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • IDROBENDA SOLLIEVO : SCARICA LA PRESSIONE DAI TALLONI E GOMITI / LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • PERMAFOAM, DERMAL PADS : FUNZIONE CUSCINETTO / PAZIENTI MAGRI O PROMINENZE OSSEE • KATOXYN SPRAY : USARE PER CUTE UMIDA E MICOSI

FLITTENA • FORARE LA VESCICA CON MANOVRA ASETTICA SENZA RIMUOVERE IL TETTO • GARZE STERILI, NU-DERM, ASKINA HYDRO O ALLEVYN

LESIONE A FONDO FIBRINOSO (GIALLO) • NUDERM: LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG IN CASO DI INEFFICACIA DEI PRECEDENTI PROVVEDIMENTI VALUTARE RIMOZIONE MECCANICA DELLA FIBRINA (PURILON GEL, ACTISORB)

EROSIONE SUPERFICIALE • ADAPTIC: PER LESIONI NON ESSUDANTI • NUDERM: PER LESIONI CON SCARSO ESSUDATO, LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • INADINE: GARZA IODATA NON ADERENTE • ALLEVYN : PER LESIONI CON MODERATO ESSUDATO, LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • KALTOSTAT : PER LESIONI CON ABBONDANTE ESSUDATO, LASCIARLO IN SITO FINO A 3-4 GG

NECROSI GIALLA (SLOUGH) • NUDERM: LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • PURILON GEL : LASCIARLO IN SITO FINO A 2-3 GG • NORUXOL: MEDICAZIONE QUOTIDIANA

LESIONE CAVITARIA • PROMOGRAM-ACTISORB: LASCIARE IN SITU FINO A 4 GG. • RIEMPIRE CON CONFEEL(PASTA) E COPRIRE CON NUDERM: PER LESIONI CON SCARSO ESSUDATO, LASCIARLO IN SITO FINO A 7 GG • EUROSORB: PER LESIONI CON ABBONDANTE ESSUDATO, LASCIARLO IN SITO FINO A 3-4 GG.

ESCARA (NECROSI NERA) • HYPERGEL OPPURE PURILON GEL, COPRIRE CON MEDICAZIONE OCCLUSIVA COME ADAPTIC: LASCIARLO IN SITO FINO A 2-3 GG • NORUXOL : MEDICAZIONE QUOTIDIANA • VALUTARE L’INDICAZIONE PER L’ESCARECTOMIA • ESCARE CALCANEALI: LASCIARE IN SEDE SE NON SI MANIFESTANO EDEMA, ERITEMA O DRENAGGIO PROTEZIONE DELLA CUTE CIRCOSTANTE CON CREMA BASE

LESIONE ECCESSIVAMENTE ASCIUTTA • ADAPTIC: COPRIRE CON MEDICAZIONE OCCLUSIVA (BIOCLUSIVE)

LESIONE CON ABBONDANTE ESSUDATO

• KALTOSTAT, ASKINA SORB (NASTRO) OPPURE AQUACEL • NON COPRIRE CON MEDICAZIONE OCCLUSIVA, MA CON GARZA E CEROTTO • FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE: ALL’INIZIO QUOTIDIANAMENTE O ALMENO A GIORNI ALTERNI, SUCCESSIVAMENTE OGNI 3-4 GIORNI

LESIONE INFETTA • ACCURATA DETERSIONE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA • RIMOZIONE DI PUS E/O TESSUTO NECROTICO AL FINE DI MINIMIZZARE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA • USO DI ANTISETTICI SOLO NELLE FASI INIZIALI E SEGUITO DA ABBONDANTE LAVAGGIO CON SOLUZIONE FISIOLOGICA • ACTISORB PLUS : IN CASO DI FONDO MOLTO ASCIUTTO ASSOCIARE CON ADAPTIC O GARZE GRASSE, DOPO LE PRIME FASI E A SECONDA DELLE CONDIZIONI DELLA FERITA LASCIARLO IN SITO FINO A 2-3 GG • EUROSORB, SU LESIONI MOLTO ESSUDANTI, MEDICAZIONE QUOTIDIANA • INADINE SU LESIONI INFETTE POCO ESSUDANTI E SUPERFICIALI • COPRIRE CON GARZE STERILI. EVITARE MEDICAZIONI OCCLUSIVE E GARZE IODOFORMICHE



Caratteristiche dei dispositivi medici

*PRODOTTI IN DOTAZIONE ALL’ASL SA1

PELLICOLE TRASPARENTI (BIOCLUSIVE) GARZE NON ADERENTI :*ADAPTIC GARZE IODATE NON ADERENTI : *INADINE

RIDUCONO L’ATTRITO E IL CONTATTO CON LIQUIDI ORGANICI IN FASE PREVENTIVA. NON SONO ASSORBENTI. SONO UTILI PER TENERE IN SEDE GLI IDROGEL O COME MEDICAZIONE SECONDARIA. INADINE : PER LESIONI POCO ESSUDANTI INFETTE ATTENZIONE: RIMUOVERE CON CAUTELA PERCHÉ POSSONO CAUSARE LESIONI EPIDERMICHE.

IDROCOLLOIDI *NU-DERM

*CONFEEL

STIMOLANO LA GRANULAZIONE E LA DETERSIONE AUTOLITICA. SONO INDICATI PER LESIONI POCO ESSUDANTI, NON INFETTE. SOTTO FORMA DI PASTA RIEMPIONO LESIONI PROFONDE.

SCHIUME SINTETICHE (ALLEVYN, ASKINA CAVITY, TIELLE PLUS)

ASSORBONO UNA QUANTITÀ MODERATA DI ESSUDATO SONO INDICATE PER LESIONI NON INFETTE, IN PARTICOLARE CON CUTE PERILESIONALE FRAGILE O DANNEGGIATA.

ALGINATI * EUROSORB

* CONFEEL

ASSORBONO GRANDI QUANTITÀ DI ESSUDATO SONO INDICATI PER LESIONI MOLTO ESSUDANTI ED ANCHE INFETTE. POSSIEDONO PROPRIETÀ EMOSTATICHE.

IDROFIBRE *AQUACEL

SONO ALTAMENTE ASSORBENTI.

IDROGEL *PURILON GEL

FAVORISCONO LO SBRIGLIAMENTO AUTOLITICO.

COLLAGENE E CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA

* PROMOGRAM

STIMOLANO LA GRANULAZIONE IN LESIONI UMIDE E DETERSE. FAVORISCE I FATTORI DI CRESCITA E RIDUCE LA FASE INFIAMMATORIA. HANNO PROPRIETÀ EMOSTATICHE.

MEDICAZIONI A BASE DI CARBONE E ARGENTO

*ACTISORB

AVENDO UNA FORTE AZIONE ANTISETTICA- ANTIBATTERICA SONO INDICATI PER FERITE INFETTE. ELIMINANO ODORI SGRADEVOLI. LA MEDICAZIONE NON DEVE ESSERE TAGLIATA PER EVITARE LA FUORIUSCITA DI PARTICELLE DI CARBONE.

MEDICAZIONI PREVENTIVE (RESTON FOAM PADS, DERMAL PADS) , (IDROBENDA SOLLIEVO

*PERMA FOAM CONFORT-NUDERM

SOSTITUISCONO LO STRATO DI GRASSO SOTTOCUTANEO IN PAZIENTI MOLTO MAGRI O IN CASO DI PROMINENZE OSSEE PARTICOLARMENTE SPORGENTI SONO INDICATI IN FASE PREVENTIVA O IN CASO DI LESIONI DI 1° STADIO.

POMATE A BASE DI ENZIMI PROTEOLITICHE (NORUXOL) *IRUXOL

DEGRADANO IL COLLAGENO E FAVORISCONO COSÌ LA RIMOZIONE DEL TESSUTO NECROTICO.



ALLEGATO 1

Come fare assumere al paziente la posizione supina POSIZIONE SUPINA: è una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazioni in diverse condizioni cliniche, anche in alternativa a posture di decubito laterale o di Fowler. E’ una postura obbligata per pazienti con traumi alla colonna vertebrale e al bacino e per le condizioni nelle quali vi sia una stretta indicazione medica.

INTERVENTI MOTIVAZIONI 1. Preparare il materiale per posizionare il paziente

Per evitare scivolamenti del paziente verso il basso (frizione) e eccessiva pressione sulle ossa ischiatiche.

2. Il letto deve essere in posizione orizzontale, la posizione consigliata è la semi fowler a 30°

3. Se il paziente è collaborante, informarlo della necessità del cambio di postura.

4. Sollecitare il paziente a muoversi il più possibile Il movimento fatto dal paziente stesso consente di realizzare una migliore funzionalità articolare e un buon trofismo muscolare.

5. Evitare le frizioni dovute all’attrito fra la cute del paziente ed il letto nel passaggio dalla postura prona o sul fianco alla posizione supina. (Tale passaggio deve essere effettuato da almeno due operatori utilizzando una traversa posta sotto il paziente)

6. Conseguire l’allineamento posturale. Quello descritto di seguito è indicato nelle persone che hanno perso completamente la capacità motoria, anche delle estremità. SI RICORDA PORRE STRATI CHE NON SIANO DI MATERIALE APPOSITO TRA IL CORPO DELLA PERSONA E LA SUPERFICIE RIGIDA AUMENTA IL RISCHIO DI LESIONI: • Porre un cuscino (costituito da materiale

apposito es. cuscini in gel) sotto la parte superiore delle spalle, il collo ed il capo;

• porre dei piccoli cuscini sotto le braccia

poste in pronazione e parallele al corpo del paziente;

• porre un rotolo di stoffa nelle mani del

paziente; porre un rotolo a livello trocanterico o sacchetti di sabbia in parallelo alla superficie laterale delle cosce del paziente; • porre una tavola da piedi o un cuscino

morbido fra il piede e la pediera

Mantiene il corretto allineamento e previene flessioni e contratture delle vertebre cervicali. Riducono la rotazione interna della spalla e prevengono l’estensione del gomito. Mantengono il corretto allineamento corporeo. Riduce l’estensione delle dita e l’abduzione del pollice: mantiene il pollice in leggera adduzione e in opposizione alle altre dita. Riduce la rotazione esterna all’anca. Riduce la pressione sul calcagno per prevenire le lesioni da decubito. Mantiene il piede in dorsiflessione, previene la caduta del piede.



ALLEGATO 2

Come far assumere al paziente la posizione sul fianco destro o sinistro POSIZIONE SUL FIANCO SX O DX: questa postura viene di solito utilizzata per garantire un periodo di riposo alle zone cutanee sottoposte a pressione mantenendo il decubito supino. Serve a decomprimere la zona sacrale e ad espandere meglio la parte superiore dell’emitorace. E’ indicata anche nel caso di dolori addominali perché la flessione delle gambe contribuisce a decomprimere questa zona. Prima di mobilizzare il paziente assicurarsi che non vi siano controindicazioni mediche. In posizione laterale, le zone sottoposte a maggiore pressione sono: orecchio, zigomo, gomito, anca, parte esterna del ginocchio e malleolo appartenenti all’emisoma su cui il paziente è stato posizionato.

INTERVENTI MOTIVAZIONI 1. Preparare il materiale per posizionare il paziente 2. Il letto deve essere in posizione orizzontale o leggermente rialzato

Per evitare scivolamenti del paziente verso il basso e eccessiva pressione sulle ossa ischiatiche.

3. Se il paziente è collaborante , informarlo della necessità del cambio di postura.

4. Spostare il paziente verso la sponda del letto opposta al fianco da raggiungere. Si possono utilizzare due metodi: a) posizionare le due mani con i palmi rivolti verso l’alto sotto le spalle del paziente, tirare verso se stessi questa parte del corpo, ripetere l’operazione con il fianco e le gambe; b) utilizzare un lenzuolo di trazione posto sotto il paziente.

5. Far flettere la gamba opposta al fianco da raggiungere oppure entrambe le gambe;

6. Posizionarsi dalla parte del letto che il paziente deve raggiungere e aiutarlo quindi nella rotazione ponendo una mano sulla spalla ed una sul bacino o sul ginocchio

7. Curare l’allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostanti

8. Durante il decubito laterale (sul fianco) è consigliata una posizione a 30°, così da evitare pressioni dirette sia sul trocantere, che sul sacro.

L’angolatura varia a seconda delle necessità del paziente. Una posizione ad angolo retto comprime al massimo grado possibile la zona trocanterica dal lato su cui è posizionato il paziente, l’ideale è di 30°-40°.

9. Porre le scapola e la spalla a contatto con il letto in avanti.

Riduce il rischio che il peso del corpo gravi direttamente sull’articolazione della spalla. Favorisce la possibilità di un corretto posizionamento del braccio sottostante.

10. Posizionare entrambe le braccia in posizione leggermente flessa . Il braccio superiore va sostenuto con un cuscino che lo mantenga in posizione più elevata della spalla. Il braccio inferiore giace sul materasso e può anche essere piegato verso l’alto ad angolo retto.

Si diminuisce la rotazione interna e l’adduzione della spalla. Porre entrambe le braccia in posizione leggermente flessa protegge la funzionalità dell’articolazione del gomito. La ventilazione viene migliorata poiché la gabbia toracica può espandersi con maggiore efficacia. Tuttavia occorre valutare la possibilità di variare ad intervalli brevi (30’) la posizione delle braccia, per aiutare il paziente ad essere meno insofferente a questa posizione.

1. Piegare un cuscino lungo l’asse della lunghezza e porne una parte ben tesa sotto la schiena.

Si evita così che il paziente ruoti verso la posizione supina.

2. La gamba a contatto con il letto dovrebbe essere leggermente piegata all’indietro flettendo il ginocchio e comunque dovrebbe avere un angolo di flessione diverso dalla gamba soprastante.

Si migliora in questo modo sia la stabilità della posizione sia il comfort.

3. Porre un cuscino sotto la gamba superiore semiflessa. Il cuscino deve comprendere l’area dalla coscia al piede.

La flessione previene l’iperestensione della gamba. Si mantiene la gamba in un allineamento appropriato. Si prevengono le pressioni sulle prominenze ossee della gamba sottostante

4. Nel caso non ci sia il controllo del piede porre un dispositivo antiequinismo

Si mantiene il piede in dorsi flessione e se ne previene la caduta



ALLEGATO 3

Come far assumere al paziente la posizione di Fowler

LA POSIZIONE DI FOWLER è la postura del paziente che si realizza quando la testata del letto è sollevata di 45-50 cm. e le ginocchia sono sollevate. Questa posizione è quella che realizza la maggiore compressione nelle seguenti zone: sacrale, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite. E’ indicata nei pazienti con insufficienza respiratoria, cardiopatia, aumento della pressione intracranica. I movimenti che fanno realizzare questa postura al paziente possono provocare lesioni da frizione alla zona sacrale, ai glutei, alla regione scapolare. Sarebbe quindi opportuno che durante i movimenti queste zone non sfregassero contro superfici; è indicato l’uso di una traversa o di un telo per spostare il paziente.

1. Preparare il materiale per posizionare il paziente

2. Se il paziente è collaborante, informarlo della necessità del cambio di postura

3. La testa del letto è elevata di 45-50 cm. 4. Far flettere le gambe al paziente e far puntare i piedi

5. Abbracciare la persona a livello sottoscapolare, far sollevare e flettere la testa del paziente, farsi abbracciare dal paziente e operare insieme lo spostamento verso l’alto evitando il trascinamento, se possibile utilizzare una traversa

6. Curare l’allineamento posturale: - il capo è direttamente a contatto del letto o su un piccolo cuscino

Previene contratture da flessione della colonna cervicale

7. Possono essere usati cuscini per sostenere le braccia e le mani se il paziente non ne ha il controllo volontario

Prevengono la lussazione della spalla, promuovono la circolazione migliorando il ritorno venoso, prevengono contratture da flessione del braccio e del polso

8. Utilizzare una adeguata protezione per il piede e il tallone

Mantiene il piede in flessione dorsale e ne previene la caduta



ALLEGATO 4

Varianti alla posizione di Fowler

1) Postura di Fowler bassa o decubito semiortopnoico In questa posizione il paziente ha la testa sollevata dal piano del letto di appena 20-25 cm. L’allineamento posturale è ottenuto allo stesso modo che è stato descritto per il decubito di fowler. E’ una posizione che offre un estremo relax e pochi rischi di sfregamento sulla zona sacrale. Non garantisce una ottimale espansione polmonare. 2) Postura di Fowler alta o posizione seduta sul letto E’ la postura da far assumere al paziente allettato in grado di portare il cibo alla bocca in modo autonomo, in occasione dei pasti. E’ anche indicata nelle difficoltà respiratorie, nelle cardiopatie, negli interventi sulla tiroide. In questa posizione il peso del paziente grava essenzialmente sulle tuberosità ischiatiche. 3) Postura di Fowler con paziente in decubito laterale dx E’ una postura costituita dall’associazione del decubito laterale dx e dalla posizione di Fowler cioè realizzando una elevazione del tronco e del capo di 40/ 45 cm. Questa postura se realizzata dopo che il paziente era posto in decubito di Fowler o seduto pone a riposo le zone cutanee precedentemente sottoposte a pressione. 4) Postura di Fowler con paziente in decubito laterale sx E’ una postura costituita dall’associazione del decubito laterale sx e dalla posizione di Fowler cioè realizzando una elevazione del tronco e del capo di 40/ 45 cm. Può essere indicata nel periodo immediatamente post-prandiale perché oltre a favorire un più efficace svuotamento gastrico, garantisce una buona funzionalità della pompa cardiaca. Questa postura, se realizzata dopo che il paziente era posto in decubito di Fowler o seduto, pone a riposo le zone cutanee precedentemente sottoposte a pressione.



ALLEGATO 5

• Evitare di tenere seduti per lungo tempo i pazienti a rischio; • cambiare ogni ora la posizione; • insegnare ai pazienti che possono muoversi a cambiare la posizione ogni 15 minuti; • usare ausili che riducono la pressione (cuscini antidecubito ad aria o acqua)

Come far assumere al paziente la posizione prona POSIZIONE PRONA: E’ indicata nella prevenzione delle contratture delle anche e nell’equinismo del piede. E’ invece controindicata nei pazienti affetti da malattie respiratorie, cardiache, tracheotomia, chirurgia addominale recente, gravi contratture dell’anca, traumi cervicali.

INTERVENTI MOTIVAZIONI 1. Preparare il materiale per posizionare il paziente

2.Se il paziente è collaborante, informarlo della necessità del cambio di postura.

3. Se il paziente è sul fianco sinistro: a) porsi alla destra del paziente e spostarlo verso il bordo destro del letto; b) porsi di fronte al paziente, c) far rotolare lentamente il paziente sull’addome d) controllare che il braccio sx del paziente non sia rimasto sotto il corpo e che la faccia non stia contro il cuscino. Il corpo del paziente dovrebbe essere al centro del letto.

4. Se il paziente è sul fianco dx , eseguire le stesse operazioni ma sul lato opposto.

5. Se il paziente è in posizione supina occorre prima posizionare il paziente in posizione laterale, poi procedere come indicato.

6. Se il paziente è in posizione seduta a letto o in poltrona o in sedia a rotelle, porre il paziente in posizione supina, poi in decubito laterale, poi procedere come indicato al punto 3.

7. Curare l’allineamento posturale : a) Far ruotare di lato il capo e porlo su un cuscino sottile b) Porre delle imbottiture sottili sotto i cavi ascellari e la superficie laterale delle clavicole c) Un braccio va flesso a livello della spalla e del gomito, mentre l’altro deve essere esteso lungo il corpo

Evita il soffocamento e riduce la flessione o la iperestensione delle vertebre cervicali Previene la rotazione interna delle spalle, mantiene la posizione anatomica del cingolo scapolare e consente l’espansione della gabbia toracica durante gli atti respiratori Questa posizione va alternata assieme a quella del capo per prevenire l’irrigidimento delle articolazioni



ALLEGATO 6

Come spostare il paziente dal letto alla sedia-paziente in carrozzina sedia INTERVENTI MOTIVAZIONI

1. Spiegare la procedura al paziente.

La spiegazione riduce l’ansia e favorisce la collaborazione del paziente

2. Posizionare la sedia a rotelle con un angolo di 45° o parallela al letto. Eliminare l’appoggiapiedi e bloccare le ruote.

Facilita il trasferimento in condizioni di sicurezza

3. Aiutare il paziente ad assumere la posizione sdraiata su un fianco, rivolto verso il bordo del letto dove si siederà.

4. Bloccare le ruote del letto, abbassare il letto nella posizione più bassa e alzare la testata all’altezza più comoda per il paziente.

Diminuisce la quantità di energia necessaria per sedersi

5. Abbassare le sponde del letto e mettersi in piedi all’altezza dell’anca del paziente, mettendo un piede vicino alla testata del letto l’altro di lato.

Il centro di gravità dell’infermiere si trova vicino alla zona più pesante del paziente

6. Mettere un braccio dietro le spalle del paziente e l’altro sopra le cosce

7. Far spostare le gambe del paziente verso il bordo del letto e nello stesso tempo fare perno sulla propria gamba arretrata per sollevare il tronco e le spalle del paziente

La forza di gravità fa abbassare le gambe del paziente sul letto, mentre l’infermiere trasferisce il peso in direzione del movimento

8. Mettersi in piedi di fronte al paziente, controllare il suo equilibrio e l’eventuale presenza di capogiri Impedire cadute o lesioni causate da ipotensione ortostatica

9. Allargare i piedi e flettere le anche e le ginocchia

Il centro di gravità risulta abbassato e la base di appoggio allargata per favorire la stabilità e il movimento omogeneo utilizzando i fasci muscolari lunghi delle gambe

10. Circondare con le braccia la vita del paziente per il trasferimento

Sono favoriti equilibrio e sostegno

11. Appoggiare il ginocchio più avanzato contro quello del paziente fino a che si trova in posizione eretta

Si impedisce che le ginocchia deboli del paziente cedano e che quindi cada

12. Si fa perno sul piede arretrato fino a quando il paziente sente dietro le proprie gambe la sedia a rotelle, mantenendo le ginocchia contro quelle del paziente

Si assicura al paziente una corretta posizione prima che arrivi a sedersi

13. Invitare il paziente ad appoggiare le mani sui braccioli della sedia per sostenersi. Flettere le ginocchia e le anche mentre lo si aiuta a sistemarsi sulla sedia a rotelle

L’utilizzo di una corretta meccanica del corpo impedisce lesioni alla schiena affidando il carico ai fasci muscolari lunghi delle gambe

14. Accertarsi della corretta posizione del paziente sulla sedia e assicurarlo con cinture se è necessario. Fornire il pulsante della chiamata d’emergenza



ALLEGATO B – Scala di Knoll

Scala di KNOLL Valutazione del rischio di lesioni da decubito Cognome…………………………….Nome…………………………..

Età Data

DIAGNOSI Parametri 0 1 2 3 Punteggio

Stato di salute generale Semi-comatoso Comatoso Stato di coscienza Vigile Letargico

Raddoppiare il punteggio

Attività Deambula Con Aiuto Carrozzina Allettato Mobilità Completa Limitata Molto limitata Immobilizzato Incontinenza Assente Occasionale Urinaria Doppia Alimentazione Buona Discreta Scarsa Non si alimenta Assunzione liquidi x os Buona Discreta Scarsa Assente

Moderata entità Gravi

Malattie predisponenti Diabete, Neuropatie, Malattie vascolari, Uremia

Assenti Lieve entità

Punteggio totale Maggiore è il punteggio, maggiore il rischio di lesioni da decubito



ALLEGATO C – Scala di Waterlow

Totale di tutte le colonne: Punteggio totale 15-19 : paziente ad alto rischio Punteggio totale ≥ 20 : paziente ad altissimo rischio Punteggio totale 10-14 : paziente a rischio

SCALA DI WATERLOW CORPORATURA PESO/ALTEZZA

TIPO DI CUTE (CARATTERISTICHE VISIBILI DI RISCHIO)

SESSO/ETA' FATTORI PARTICOLARI DI RISCHIO

MALNUTRIZIONE TISSUTALE

cacchessia terminale

insufficienza cardiaca

vasculopatia periferica

anemia

fumo

8 5 5 2 1

DEFICIT NEUROLOGICI

Normale

sopra la media

obesità

sotto la media

0 1 2 3

Sana

Incartapecorita

secca

edematosa

caldo - umida (temperatura ��)

pallida

con chiazze di erosione

0 1 1 1 1 2 3

Maschio

Femmina

14 – 49

50 – 64

65 - 74

75 – 80

≥ 81

1 2 1 2 3 4 5

es.: diabete, scl. multipla, ictus, paraplegia, deficit motori, sensoriali

da 4 a 6

CONTINENZA

MOBILITA'

ALIMENTAZIONE

GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI/TRAUMI

chirurgia ortopedica/spinale chirurgia addominale permanenza sul tavolo operatorio per più di 2 ore

5 5 5

TRATTAMENTO CON FARMACI

completa o cateterizzato

occasionale

incontinenza

fecale

incontinenza doppia

0 1 2 3

normale

Irrequietezza/agitazione

paziente apatico

paziente immobilizzato

paziente supino obbligato in trazione

paziente in

poltrona/carrozzina

0 1 2 3 4 5

normale

scarso

SNG/fleboclisi

nutrizione parenterale

anoressia

0 1 2 3 3

citotossici, antinfiammatori, corticosteroidi in alte dosi

4



Per determinare l'elemento "rischio" di lesioni da decubito verificare anche l’esistenza di: (attribuire 1 punto per ciascuna risposta SI )

Data

SI NO SI NO SI NO SI NO

Diagnosi clinica di diabete

Diagnosi clinica di ipertensione arteriosa

Ematocrito basso (M:<41%) (F:<36)

Albuminemia <3.3 g/dl

Temperatura corporea >37.6 °C

Modificazione dello stato mentale nelle ultime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia

Totale Punteggio B

Valori<10 indicano un rischio elevato-Valori tra 10 e 14= rischio medio-Valori>14 rischio nullo

ALLEGATO D - Scala di Norton Plus Da compilare per pazienti con limitazioni della mobilizzazione

Rivalutazione settimanale o ogni qualvolta si modifichino le condizioni cliniche del paziente in modo significativo Cognome e Nome: Letto: Data Data Data Data

Buone: Condizioni cliniche stabili, appare sano e ben nutrito 4 4 4 4

Discrete: Condizioni cliniche stabili, integrità tissutale e stato nutrizionale compromessi

3 3 3 3

Scadenti: Condizioni cliniche instabili 2 2 2 2

CONDIZIONI GENERALI Condizioni cliniche attuali

Pessime: Condizioni cliniche critiche 1 1 1 1

Lucido: Vigile e orientato 4 4 4 4

Apatico: Passivo, mancanza di motivazione 3 3 3 3

Confuso: Disorientato nel tempo e nello spazio 2 2 2 2

STATO MENTALE Livello di coscienza e orientamento

Stuporoso: Non risponde agli stimoli di varia natura 1 1 1 1

Normale: Si alza e cammina da solo 4 4 4 4

Cammina con aiuto: Richiede assistenza di una persona 3 3 3 3

Costretto su sedia: Riesce soltanto a sedersi in poltrona 2 2 2 2

DEAMBULAZIONE Capacità di camminare

Costretto a letto: Allettato 1 1 1 1

Piena: Indipendente nel movimento delle estremità 4 4 4 4

Moderatamente limitata: Necessita una minima assistenza 3 3 3 3

Molto limitata: Necessita una maggiore assistenza 2 2 2 2

MOBILITA’ Capacità di muoversi nel letto

Immobile: Incapace di cambiare posizione 1 1 1 1

Assente: Non incontinente oppure incontinenza urinaria gestita con catetere vescicole

4 4 4 4

Occasionale: Sporadica incontinenza urinaria e/o fecale 3 3 3 3

Abituale urine: Incontinenza abituale di urine e occas. di feci 2 2 2 2

INCONTINENZA Controllo di urine e feci

Doppia: Totale incontinenza sia di urine sia di feci 1 1 1 1

Totale Punteggio A

Punteggio Scala NORTON PLUS Data Punteggio A-Punteggio B= Punteggio finale FIRMA



Indicatori di Qualità per la prevenzione e cura delle L.D.D.

Premesse strutturali Presenza o meno di presidi idonei a prevenire le L.D.D.

Esistenza ed utilizzo di materassi antidecubito Disponibilità di prodotti per la prevenzione delle L.D.D.

Presenza e utilizzo delle linee guida e/o protocolli per la prevenzione e cura delle L.D.D.

Indicatori di processo N° schede compilate/N° pazienti affetti (tende a 1) N° schede con indice di Braden differenziate nelle fasce di rischio (entrate-uscita)

Indicatori di esito

(Si prende in considerazione il n° di LDD sviluppatesi in base all’indice di Braden, in entrata e uscita del paziente, con distinzione nelle 3 fasce di rischio) Numero di lesioni da decubito sviluppate in un anno sul totale dei ricoverati Numero di lesioni da decubito sviluppate in un mese sul totale dei giorni di ricovero

Autorità e responsabilità

Chi Cosa Quando Infermiere referente di turno

Applica la procedura e aggiorna le schede

Quotidianamente

Coordinatore Infermieristico Raccoglie e controlla le schede compilate

Entro le ore 10

Coordinatore infermieristico Compila gli indicatori di processo e ne fa prendere visione al Dirigente di struttura semplice

Entro le ore 10

Dirigente di struttura semplice

Analizza gli indicatori di processo ed identifica eventuali azioni

Quotidianamente (in tempo reale)

Coordinatore infermieristico

Compila gli indicatori di esito e li commenta mensilmente con il Dir. di struttura complessa,il responsabile Inf. del dipartimento e con lo staff VRQ-

1 mensilmente (entro il 10 di ogni mese)

Direttore U.O.C. Coordinatore infermieristico

Identifica ed attua azioni di miglioramento

Mensilmente



SCHEDA INDICATORI Indicatori Processo

INDICE BRADEN (fascia di rischio: B = basso M = Medio A = Alto)

Entrata Uscita

DATA

N° SCHEDE COMPILATE

N° PAZIENTI AFFETTI DA

LDD (all’entrata)

N° PAZIENTI AFFETTI DA

LDD (in uscita) B M A B M A

01/……/ N° N° N° N° N° N° 02/……/ N° N° N° N° N° N° 03/……/ N° N° N° N° N° N° 04/……/ N° N° N° N° N° N° 05/……/ N° N° N° N° N° N° 06/……/ N° N° N° N° N° N° 07/……/ N° N° N° N° N° N° 08/……/ N° N° N° N° N° N° 09/……/ N° N° N° N° N° N° 10/……/ N° N° N° N° N° N° 11/……/ N° N° N° N° N° N° 12/……/ N° N° N° N° N° N° 13/……/ N° N° N° N° N° N° 14/……/ N° N° N° N° N° N° 15/……/ N° N° N° N° N° N° 16/……/ N° N° N° N° N° N° 17/……/ N° N° N° N° N° N° 18/……/ N° N° N° N° N° N° 19/……/ N° N° N° N° N° N° 20/……/ N° N° N° N° N° N° 21/……/ N° N° N° N° N° N° 22/……/ N° N° N° N° N° N° 23/……/ N° N° N° N° N° N° 24/……/ N° N° N° N° N° N° 25/……/ N° N° N° N° N° N° 26/……/ N° N° N° N° N° N° 27/……/ N° N° N° N° N° N° 28/….../ N° N° N° N° N° N° 29/……/ N° N° N° N° N° N° 30/……/ N° N° N° N° N° N° 31/……/ N° N° N° N° N° N°

N° TOTALE RICOVERI MESE……………

Totale

…………..

Totale

…………..

Totale

…………..

Totale

………

Totale

..........

Totale

..........

Totale

..........

Totale

..........

Totale

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INDICATORI DI ESITO N° TOTALE RICOVERI NEL MESE: _______________ N° TOTALE GIORNI DI RICOVERO: _______________ N° LDD SVILUPPATESI DURANTE IL RICOVERO _______________ (in base all’indice di Braden in entrata-uscita) (totale n° Schede distinte nelle fasce di rischio/N° LDD sviluppatesi/totale ricoveri nel mese/totale giorni ricoveri permetterà alla fine dell’anno di conoscere il n° delle LDD presenti o insorte durante il ricovero nei nosocomi o a domicilio e capire le criticità per migliorare l’assistenza infermieristica )



Glossario AHCPR: (Agency For Health Care Policy And Research) Ente statunitense per la politica e la ricerca sanitaria AISLeC: Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee Abrasione: trauma superficiale della cute a spessore parziale, spesso causato da frizione. Alginati: fibre in tessuto non tessuto derivate da alghe marine. Prima dell’uso appaiono soffici e lanose, ma a contatto con l’essudato, si trasformano in gel. Producono un ambiente umido e sono utili su lesioni piane e cavitarie. Hanno proprietà emostatiche. Ambiente umido: microcosmo che si realizza nell’interfaccia tra una medicazione avanzata ed il fondo di una lesione. Promuove la riparazione tissutale, facilita la rimozione del materiale devitalizzato tramite autolisi, protegge la lesione dalle contaminazioni esterne. Anaerobi:organismi che non necessitano di ossigeno per sopravvivere. Gli anaerobi facoltativi possono essere attivi anche in presenza di ossigeno. Nell’uomo gli anaerobi rappresentano la flora saprofita più comune. Le ferite infette con anaerobi producono un odore acre e putrescente caratteristico. Angiogenesi: la formazione di nuovi vasi sanguigni. Nel tessuto danneggiato è presente inizialmente sul fondo della lesione. Anossia: uno stato in cui il tessuto non riceve un adeguato apporto di ossigeno. Antisettici: sostanze in grado di ridurre la carica microbica sulla superficie del tessuto cutaneo o mucoso. Arrossamento: vedi eritema. Ascesso: raccolta localizzata di pus confinata all’interno di una cavità delimitata da tessuto o da un organo. Se l’ascesso si rompe e comunica con l’esterno del corpo, o con un’altra cavità si può determinare una fistola. Asepsi assenza di microrganismi. E’ finalizzata a prevenire la colonizzazione di una ferita mediante sterilità dei materiali che vengono in contatto con essa come strumenti, fluidi, medicazioni. Atrofia: diminuzione dello spessore e della resistenza della cute. Autolisi: processo di scissione degli elementi che costituiscono il tessuto necrotico ad opera di enzimi proteolitici secreti dai leucociti Batteriostatico: agente chimico che inibisce la moltiplicazione dei batteri Cellulite: infezione non suppurativa dei tessuti molli, normalmente causata dallo Streptococco emolitico. Sono presenti sintomi e segni dell’infiammazione. La cellulite si manifesta sulla cute perilesionale della ferita, con netta demarcazione rispetto alla cute sana.L’infezione può diffondersi attraverso le reti linfatiche. Cicatrice: esito della perdita di sostanza che ha interessato il derma; si caratterizza per la assenza di fibre

elastiche. Citotossico: potenzialmente mortale per le cellule. Collagene: proteina prodotta dai fibroblasti, che fornisce il supporto al tessuto connettivale e rappresenta la maggior proteina strutturale per la cute. Il collagene viene prodotto durante la fase proliferativi e di granulazione della riparazione tessutale, ma viene ristrutturato durante la fase di rimodellamento. Colonizzazione: moltiplicazione di microrganismi senza evidenti segni clinici. E’ presente normalmente su lesioni in fase di granulazione. Connettivo: tipo di tessuto. Prende il nome da una delle sue funzioni: connettere fra loro i vari organi. Il tessuto connettivo è tipicamente formato da cellule immerse in una sostanza amorfa e piena di fibre. Contaminazione: presenza di microrganismi senza moltiplicazione. Corpi estranei: materiali presenti in tessuti del corpo dove non dovrebbero essere presenti.Possono rappresentare uno stimolo di infezione.

Cute: organo principale di protezione del nostro corpo costituita da diversi strati, che sono: epidermide, membrana basale, derma, tessuto sottocutaneo.

Cute



Debridement (Sbrigliamento): rimozione di tessuto devitalizzato e di materiale estraneo da una lesione. Può essere ottenuto in alcuni giorni. Esistono varie modalità: chirurgica, enzimatica, autolitica, meccanica, biochirurgica. Può essere selettivo e non selettivo. Derma: tessuto situato al di sotto dell’epidermide,suddiviso in una zona superficiale (derma papillare), ed in una zona profonda (derma reticolare), provvisto di grossolane bande collagene. I vasi sanguigni della cute sono esclusivamente localizzati a livello del derma. Detersione: Irrigazione della lesione con soluzione fisiologica con l’obiettivo di eliminare detriti cellulari, essudato ed eventuali residui di medicazioni dalla lesione. Digitopressione: manovra consistente nel comprimere la cute con un dito e osservarne le modificazioni: l’arrossamento della cute intatta che scompare alla digitopressione è dovuto a normale risposta iperemica reattiva (eritema reversibile), mentre l’eritema che non scompare è segno di lesione da decubito di stadio I (eritema irreversibile). Disinfezione: applicazione locale di antisettici con l’obiettivo di ridurre il numero di microrganismi patogeni. Edema: gonfiore causato da un aumento di liquido intracellulare. Edentulia: assenza dei denti Elastina: proteina fibrosa e flessibile presente nel tessuto connettivo e sulla cute. E’ molto simile al collagene. Emostasi: arresto di un’ emorragia. Epidermide: è la porzione della cute a diretto contatto con l’ambiente esterno. E’ costituito da diversi tipi di cellule che si distinguono per localizzazione e grado di differenziazione. Epitelio: tessuto costituito da cellule sovrapposte, disposte in modo continuo in uno o più strati che caratterizza le superfici cutanee e mucose. Epitelizzazione: è lo stadio finale della fase proliferativa della riparazione tessutale. Le cellule epiteliali migrano sulla superficie di lesione, completando la guarig Eritema: arrossamento aspecifico che può essere sia localizzato che generalizzato e che può essere associato a cellulite, infezione, prolungata pressione, o iperemia reattiva. Iperemia reattiva: caratteristico arrossamento di color rosso vivo associato ad un aumento di volume del flusso di sangue arterioso che si verifica dopo la rimozione di una ostruzione nella circolazione. Iperemia reversibile: è l’eritema che scompare alla digitopressione, deriva dalla iperemia reattiva (compare dopo la rimozione di una ostruzione nel flusso di sangue arterioso) e testimonia l’integrità del microcircolo. Iperemia irreversibile: è l’eritema che non scompare alla digitopressione, indica la presenza di distruzione del microcircolo; è spesso associato ad altri segni clinici quali indurimento tessutale, bolle, edema. Erosione: escoriazione, abrasione: perdita di sostanza che interessa solo l’epidermide o gli strati superficiali del derma. Escara: gangrena superficiale chiusa e secca, espressione di necrosi dell’epidermide e degli strati superficiali del derma, adesa agli strati profondi. Essudato: fluido prodotto dalla lesione, costituito da siero, leucociti e materiale devitalizzato. Il volume diminuisce con la progressione della riparazione tessutale. L’ essudato può avere proprietà battericida e contenere fattori nutritivi. Può anche risultare infetto. Extracellulare, Matrice: il tessuto nel quale si trovano le cellule. Costituito da matrice e da fibre. La matrice è formata da materiale amorfo simile a gel nel quale sono contenuti i fluidi interstiziali. Le fibre sono formate da collagene, elastina, fibre reticolari e le proporzioni di queste sostanze variano in base ai tessuti. Fagociti: cellule della serie bianca in grado di distruggere batteri, tessuto devitalizzato e corpi estranei. Fagocitosi: processo attraverso il quale i fagociti distruggono i tessuti e i microrganismi estranei. Fascia: una lamina di tessuto connettivale che avvolge le strutture muscolari e gli altri organi. Fattori di crescita: elementi essenziali per la proliferazione cellulare, sono costituiti da citochine e peptidi. Vengono definiti con il nome della cellula da cui prendono origine. Hanno funzione di replicazione e migrazione cellulare, sintesi del collagene e della matrice extracellulare. Ferita detersa: ferita libera da secrezione purulente, fibrina e tessuto devitalizzato. Fibrina: proteina responsabile della formazione del coagulo ematico. Si trova sul fondo della lesione essudante. Fibroblasti: cellule della matrice connettivale. Contribuiscono alla formazione di collagene. Film: medicazione avanzata costituita da una pellicola trasparente di polietilene e poliuretano con adesività selettiva. Film idrolipidico: sottile strato protettivo sulla superficie cutanea costituito da acqua e grassi.



Fissurazione: presenza, obiettivamente rilevabile, di soluzione di continuo del piano della cute, avente forma lineare, imputabile ad eccessiva secchezza. Fistola: un tratto anomalo di comunicazione tra un organo interno e la cute. Flittena: è un rilievo della cute a contenuto liquido, di grandezza superiore alla vescicola (asse maggiore superiore a 0,5 cm). Il contenuto può essere sieroso limpido, siero-ematico, siero-purulento. La sede può essere intraepidermica o dermoepidermica. Gangrena: necrosi tessutale conseguente ad anossia. Granulazione: il tessuto neoformato che appare durante la fase proliferativa della riparazione tessutale. E’ costituito principalmente da un numero di capillari neoformati. Idrocolloidi: medicazioni avanzate che realizzano un ambiente umido e assorbono medie quantità di essudato. Disponibili in placche e paste, promuovono la crescita del tessuto di granulazione. Idrofibre: medicazioni avanzate a base di carbossimetilcellulosa che promuovono un ambiente umido e non determinano traumatismo sulla sede di lesione durante la loro rimozione. Assorbono consistenti quantità di essudato gelificandosi in modo selettivo Idrofilica: sostanza in grado di attrarre acqua. Idrofobica: sostanza in grado di respingere acqua. Idrogeli: medicazioni avanzate idrofiliche che promuovono l’ ambiente umido. Contengono alte percentuali di acqua (fino all’ 80%) e possono idratare lesioni necrotiche stimolando il debridement autolitico. Infezione: presenza e replicazione di germi all’ interno di un tessuto con evocazione di una risposta specifica da parte dell’ ospite. Infiammazione: risposta fisiologica dell’ organismo a un trauma o infezione. E’ caratterizzata da segni clinici come: eritema, edema, ipertermia, dolore. Innesto: applicazione di una lamina libera di cute da una sede all’ altra. Può essere realizzato in laboratorio con varie dimensioni a partire da una piccola biopsia. Ipergranulazione: eccessiva formazione di tessuto di granulazione conseguente ad edema dei capillari neoformati. Ischemia: riduzione di apporto sanguigno in un distretto corporeo, caratterizzata da dolore e progressivo danno tessutale. Istolesivo: che arreca danno ai tessuti. Lesione: termine aspecifico per descrivere un danno tessutale. Lesione da decubito (LDD): danno localizzato della cute e del tessuto sottostante che si realizza per effetto della pressione in combinazioni con altri fattori. Leucocita: cellula della serie bianca che ha un ruolo importante nelle difese dell’ organismo. Macerazione: alterazione del tessuto per esposizione ad eccessiva umidità. La cute macerata si presenta imbibita, biancastra, facilmente esfoliante allo sfregamento. Può riguardare i margini di una lesione qualora essa sia eccessivamente secernente. Medicazioni avanzate: medicazioni caratterizzate da materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Definite anche medicazioni occlusive. NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel): Comitato consultivo nazionale statunitense per le lesioni da decubito. Necrosi: morte cellulare all’ interno di un tessuto. Si manifesta con aree di colore nero/marrone in base al livello di disidratazione. Nosocomiali,Infezioni: infezioni contratte in ambiente ospedaliero. Patogeni: microrganismi in grado di causare una malattia. Poliuretano: sostanza presenta in numerose medicazioni avanzate. Presidi a pressione alternata: prodotti costituiti da una serie di cuscini interconnessi, che gonfiandosi e sgonfiandosi alternativamente, impediscono alla pressione di esercitare la propria forza costantemente sulla cute. Presidi a bassa cessione di aria: prodotti costituiti da una serie di cuscini interconnessi fabbricati in tessuto poroso che consente il passaggio di aria dall’interno verso il paziente. Questo movimento di aria aiuta a controllare l’umidità, prevenendo i danni da macerazione cutanea. Prima intenzione: guarigione delle lesioni mediante avvicinamento dei bordi con tecnica chirurgica o con materiale adesivo o metallico. Purulento: che produce pus. Pus: fluido prodotto in corso di infezione, costituito da essudato, germi e cellule della serie bianca in fase di degradazione.



Riparazione tissutale: guarigione del tessuto che può avvenire per prima intenzione o per seconda intenzione. Saprofita: aggettivo utilizzato per descrivere gli organismi che non sono patogeni per l’ospite, ma rappresentano la normale flora, come ad esempio l’Escherichia coli per l’intestino. Seconda intenzione: guarigione delle lesioni che prevede la formazione del tessuto di granulazione con contrazione della ferita, senza avvicinamento dei margini di lesione. SLOUGH (Necrosi gialla): tessuto devitalizzato di colore giallastrogrigio che appare sul fondo della lesione. Può facilitare l’infezione e deve essere rimosso per attuare la guarigione della lesione. Soluzione salina: soluzione fisiologica composta dallo 0,9% di cloruro di sodio. Rappresenta il miglior detergente per le ulcere croniche, assieme al ringer lattato e all’acqua. Sottominatura: estensione della lesione nel tessuto sottocutaneo oltre i margini visibili della stessa. Stadiazione: classificazione delle lesioni ulcerative per un corretto monitoraggio durante la loro evoluzione. Suppurazione: processo di formazione del pus. Topico: attributo che viene associato a prodotti che vengono utilizzati per uso locale sulle lesioni cutanee. Ulcera: soluzione di continuo della cute che può avere varie origini, cronicizzare e, nel tempo, avere differente stadiazione. Ustione: una ferita traumatica ad origine chimica, elettrica, radioattiva o più comunemente termica. Il grado di intensità dipende dalla temperatura interessata, dalla durata del contatto con la fonte di calore. Viene classificata attraverso la profondità della lesione in ustione a spessore parziale, quando è interessata l’epidermide e parte del derma, ustione a spessore totale quando è interessato tutto il derma ed, a volte, strutture più profonde. Vescicola: piccolo rilievo cutaneo formato da una cavità a contenuto sieroso limpido. Può essere il risultato di un trauma chimico o termico o essere il risultato di una reazione allergica.



Riferimenti bibliografici • • Prevenzione e cura delle lesioni da decubito.ASO S.Croce e Carlo (Cuneo) Ed. 2004 • PNLG – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento. Linea Guida Consiglio Sanitario Regione Toscana

(Pubblicazione: Ottobre 2005) • Linee guida sulla prevenzione e trattamento dell lesioni da decubito.Azienda Ospedaliera S.Orsola Malpigli

(Bologna) Versione 1- 2001 • Hess CT. Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee. Masson 1999 • Nano M, Ricci E. Le piaghe da decubito nel paziente anziano. Minerva Medica. Torino 1994 • AISLeC (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) Appunti di viaggio. Ma.Ro 1998 • Zanetti E., Colosso A. Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Linee guida integrali, AISLeC,

2002 http://www.aislec.it/ • Panel for the Prediction and prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure Ulcers in Adult: Prediction and

Prevention. Clinical practice guideline No.3 Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. AHCPR Pub.No. 92-0047. Rockville (MD); May 1992 http://www.ahcpr.gov/

• Bergstrom N., Bennet MA., Carlson CE., et al. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical practice guideline No. 15- AHCPR, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. AHCPR Pub.No. 95-0652. Rockville (MD); Dicembre 1994 http://www.ahcpr.gov/

• European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Linee guida di prevenzione e terapia delle ulcere da pressione, 1998 http://www.epuap.com/

• National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Pressure ulcers prevalence, cost and risk assesment: consensus development conference statement, Decubitus 1989 May;2(2):24-8.

• Azienda Ospedaliera di Bologna , Policlinico S. Orsola Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, Ottobre 2001

• Azienda Osp. di Parma Protocollo infermieristico per il trattamento delle lesioni da decubito, Maggio 2001 • Azienda Osp. Careggi Firenze Linee guida sulla prevenzione e cura delle lesioni da compressione, Settembre

2000 • Hofman D, Romanelli M. Le tecniche di debridement, Springer-Verlag Italia, Milano 2000 • Di Giulio P. Le ulcere cutanee croniche, BIF (Bollettino Informazione sul Farmaco), No.6, Nov-Dic 2000 • Di Giulio P. Piaghe da decubito, Effective Health Care edizione italiana, vol.6 n.4_Luglio Agosto 2002 • Livesley NJ., Chow AW. Infected Pressure Ulcers in Elderly Individuals, Clinical Infectious Disease

2002;35:1390-1396 • Smith DM. Pressure Ulcers in the Nursing, Home Annals of Internal Medicine 1995; 123 (6): 433-438 • Thomas DR. Pressure Ulcers - In Rakel RE (ed): Conn’s Current Therapy, Philadelphia, WB Saunders Co,

2000, 819-820 • Gilbert DN., Moellering RC Jr., Sande MA. Guida Sanford alla Terapia Antimicrobica, 32a ed. italiana.

Momento Medico. Salerno, 2002:25 • Crossley KB., Peterson PK. Infections in Elderly – Pressure Sores and Skin Infections - In Mandell, Douglas

and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Deseases. 5a ed. Churchill Livingstone. Philadelphia, 2000:3166

• Bild D.B.,Selby J.V.,Sinnock P.,Browner W.S.. Braveman P.,Showstack J.A. Lower extremity amputation in people with diabetes. Diabetes Care 12 (1): 24, 1989.

• Most R.S.,Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetes Care 6:87,1983.

• Edmonds M.E.,Blundell M.P.,Morris M.E., Maelor Thomas E., Cotton L.T., Watkins P.J.: Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialised foot clinic. Q.J. Med. new series 60, 232: 763, 1986.

• Boulton A.J., Connors H.: The diabetic foot 1988. Diabetic Med 5: 796, 198 • Ghirlanda G., Mancini L., Uccioli L., Manto A., Careddu G., Magnani P., Cotroneo P., Greco A.V.: Diabetic

foot: the importance of a specialized foot clinic after 30 month’s activity-Diabetologia 33 (suppl.) A169,1990 (Abstract).

• Fernando D.J.F., Connor H., Boulton A.J.M.: The diabetic foot 1990. Diab. Med. 8:82,1991. • Pisani G. Trattato di chirurgia del piede. Ed. Minerva Medica, Torino 1990. • John C. Pickup- Gareth Williams Complicanze croniche del diabete 1996. Servire Italia Spa • Marvin E. Levin- Lawrence W. O’Neal-John H. Bowker Il piede diabetico. Guidotti Missione Diabete Globale.



• Schmitz JP, Hollinger JO. The biology of platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg. 2001 Sep;59(9):1119-20.

• Singer AJ, Clark RAF. Coutaneous wound healing. The New Eng J of Med. 1999; Sep;2:738-746. • Komarcevic A, Pejakov L, Komarcevic M. New views on the physiology of wound healing. Med Pregl. 2000;

Sep-Oct;53(9-10):479-483. • Knighton, D.R., et al, Stimulation of Repair in Chronic, Nonhealing, Cutaneous Ulcers Using

Platelet-Derived Wound Healing Formula, Surgery, Gynecology & Obstetrics, 1990; 170; 56-

60. • Wieman, T.J., et al, Efficacy and Safety of a Topical Gel Formulation of Recombinant Human Platelet-

Derived Growth Factor-BB (Becaplermin) in Patients with Chronic Neupropathic Diabetic Ulcers, Diabetes Care, 1998; 21:822-827.

• Perrerò L., Persico D., Bellorà A., Languzzi E.,Sacchi M.C.. Ulcere da pressione nell’anziano: medicazioni avanzate e utilizzo del Gel Piastrinico (Prp/Gel) G Gerontol 2003; 12-17.

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