Il trattamento

della Malattia

Diverticolare del

colon nell’anziano

Antonio TURSIServizio di Gastroenterologia

Territoriale

Distretto Socio-Sanitario

n°4 - Barletta

ASL BAT - Andria

DIVERTICOLOSI DEL COLON

“La diverticolosi del colon è una condizione

anatomoclinica caratterizzata dalla presenza di

diverticoli lungo il colon”

E’ generalmente accettato che la formazione dei

diverticoli avvenga, almeno nel mondo occidentale,

per una scarsa assunzione di fibre con la dieta.

Tursi A. Therap Avd Gastroenterol 2016;9: 213-28

Fattori epidemiologici chiave

1940 1970 2000

10% 29% ~50%

<40 anni 60 anni >75 anni

<10% ~30% ~70%

Alta: Europa, USA e Australia

Bassa: Africa e Asia

Mondo “Occidentale”: Localizzazione sinistra

Asia: Localizzazione destra

Nessuna prevalenza di sesso

Tursi A. Aliment Pharmacol Ther 2015;42: 664-84

Tursi A. Therap Avd Gastroenterol 2016;9: 213-28

Fattori implicati nella patogenesi della diverticolosi

Mucosa

Submucosa

Circular Muscular Layer

Longitudinal Muscular

layer

Elastin (mm longit)

Collagen CL ++

Evidences on the role of dysbiosis on the

pathogenesis of diverticular diseaseEspressione dei Phyla batterici nella SUDD rispetto

ai controlli saniLopetuso LR. UEGJ 2014;3(suppl. 1): A60

Tursi A. J Clin Gastroenterol 2016;50(suppl 1): S9-S12

Barbara G. Gut 2016 (in press)

Increased inflammatory infiltrate in

SUDD and AUD

Narayan C. Am J Gastroenterol 2002

Tursi A. J Clin Gastroenterol 2008;42: 699-703

Tursi A. Neurogastroent Motil 2012;24: 836-e396

Evidences on the role of inflammation on

the pathogenesis of diverticular disease

Humes DJ. Neurogastroenterol Motil 2012;24: 318-e163

Tursi A. Colorectal Dis 2012;14: e258-63

Increased mucosal expression of

TNFα in SUDD

AD: diverticolosi asintomatica, SUDD: Malattia diverticolare sintomatica non complicata

Tursi A. J Clin Gastroenterol 2016;50(suppl 1): S9-S12

Colonic microflora imbalance

activation of inflammatory cascade

Diverticular inflammation

ABDOMINAL SYMPTOMS

(abdominal pain, diarrhea, bloating, etc.)

colonic bacterial overgrowth

Small intestinal bacterial overgrowthcolonization of the distal ileum

by colonic bacteria

increased Nitric Oxide

decreased relaxation and

increased muscle spasm

of longitudinal muscle

hypersensitivity

of primary afferent

and extrinsic

efferent neurons

age-related colonic

wall alterationsaltered fiber diet abnormal colonic

motility

Tursi A. Therap Avd Gastroenterol 2016;9: 213-28

Pathogenesis of diverticular disease:

motility, dysbiosis, inflammation

DIVERTICOLOSI

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZIONE

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~80% ~20%

~80%

~20%

~20%~80%

0.3-1.1%

1-2% RICOVERO

CHIRURGIA0.5%

~95% ~5%

4-5%

25 % SINTOMI O RECIDIVA

COMPLICANZA

How to treat Symptomatic Uncomplicated

Diverticular Disease?

How to prevent acute diverticulitis occurrence?

How to treat acute diverticulitis?

How to prevent acute diverticulitis occurrence?

Colonic microflora imbalance

activation of inflammatory cascade

Diverticular inflammation

ABDOMINAL SYMPTOMS

(abdominal pain, diarrhea, bloating, etc.)

colonic bacterial overgrowth

Small intestinal bacterial overgrowth

increased Nitric Oxide

decreased relaxation and

increased muscle spasm

of longitudinal muscle

hypersensitivity

of primary afferent

and extrinsic efferent

neurons

age-related colonic

wall alterationsaltered fiber diet abnormal colonic motility

colonization of the distal ileum

by colonic bacteria

Rifaximin

Mesalazine, Rifaximin (?)

Probiotics (?)

Prucalopride (?)

Antibiotics

Fiber supplementation

Cianci R. J Immunol Res 2014: 696812; Tursi A. Aliment Pharmacol Ther 2015;42: 664-84; Ponziani FR. Dig Dis 2016;34: 269-78; Tursi A. Therap Avd Gastroenterol 2016;9: 213-

28; Tursi A. J Clin Gastroenterol 2016;50: 351.

Rifaximin

No statements on fibres

Possiamo usare le Fibre?

Ad oggi, i dati disponibili ci permettono soltanto di dire che le fibre hanno un ruolo nel management della malattia diverticolare, ma con

evidenze controverse.

Statement 3.5 (EL: 2b-RG: B)

No statements on probiotics

Possiamo usare i Probiotici?

Ad oggi, i dati disponibili ci permettono soltanto di dire che i probiotici potrebbero essere utili nel management della malattia diverticolare.

Statement 3.12 (EL: 4-RG: C)

No statements on rifaximin

Possiamo usare la Rifaximina?

La terapia ciclica con rifaximina (400mg b.i.d per 7 giorni /mese) più fibre riduce i sintomi della Malattia Diverticolare Sintomatica

non Complicata. NNT: 3Statement 3.6 (EL: 2b-RG: B)

Possiamo usare la Mesalazina?

La terapia ciclica con mesalazina (1.6 grammi/die per 10 giorni/mese) è superiore al placebo nel ridurre i sintomi e nel

prevenire la recidiva della Malattia Diverticolare Sintomatica non Complicata. NNT: 3

Statement 3.8 (EL: 2b-RG: B)

Tursi A. WJGPT 2010;1: 27-35

DIVERTICOLITE

NON COMPLICATA

• Lieve-moderata + supporto familiare:

-trattamento ambulatoriale

-dieta liquida

-antibiotici per os

-miglioramento entro 2/3 giorni

• Severa, comorbidità,

anziani, immunodepressi:

- trattamento ospedaliero

- “riposo intestinale”

- antibiotici e.v.

- antibiotici per os

alla dimissione(Linee Guida ACG, ASCRS)

DIVERTICOLITE

COMPLICATA

•ascesso:

- drenaggio (TC)

- drenaggio + chirurgia

•perforazione e fistole:

- chiurgia

•ostruzione acuta:

- terapia conservativa

•Ostruzione cronica:

- trattamento endoscopico

- chirurgia

•sanguinamento:

- terapia conservativa

- angiografia

- colonscopia

- chirurgia

TERAPIA DELLA DIVERTICOLITE

Gli antibiotici sono

sempre necessari nella

diverticolite acuta?

de Korte N et al. Colorectal Dis 2012;14: 325-30Hjern F et al. SJG 2007;42:41-7

Chabok A et al. Br J Surg 2012;99: 532-9

DIABOLO Trial. UEGW ‘13

ESISTE UN TRATTAMENTO MEDICO

EFFICACE NEL PREVENIRE

L’INSORGENZA/RECIDIVA DELLA

DIVERTICOLITE ACUTA?

The Incidence of Recurrent Diverticulitis:

A Population-Based Study

Gopanandan Parthasarathy, Adil E. Bharucha, Barbara P. Yawn,

Lee J. Melton, Alan R. Zinsmeister

1y 5y 10y

RD1 8% 17% 22%

RD2 19% 44% 55%

RD3 24% 40% (3y)

RD1 1st , RD2 2nd, RD3 3th episode

Conclusions. Among community residents, the incidence of

RD is greater than currently recognized, and particularly so

after RD1.

The risk of RD1 is greater in men, people who were younger

(30-69 years), or had diverticulitis more recently in time.

Results. Over the 27-year study period, 635 people had 1,

280 had 2, and 127 had 3 episodes of RD.

Parthasarathy G. et al. Gastro 2015,148(suppl.1): S308

La Rifaximina potrebbe essere efficace nel ridurre i sintomi e/o la recidiva nei pazienti con anamnesi di malattia diverticolare complicata (ma…NNT: 57).

Statement 3.7 (EL: 2b-RG: C)

La terapia ciclica con mesalazina (1.6 grammi/die per 10 giorni/mese) è significativamente superiore al placebo nel

prevenire il primo episodio di diverticolite nei pazienti con SUDD (NNT: 8) e nel ridurre i sintomi dopo un episodio di diverticolite

acuta non complicata Statement 3.9 (EL: 2b-RG: B)

Statement 3.11 (EL: 2c-RG: C)

Nessun farmaco si è dimostrato, al momento, significativamente efficace nel prevenire la recidiva di diverticolite

Statement 3.7 (EL: 2b-RG: C)

Statement 3.10 (EL: 2b-RG: C)

Statement 3.12 (EL: 4-RG: C)

Classificazione DICA Valore Numerico

DICA 1 Da 1 a 3 punti

DICA 2 Da 4 a 7 punti

DICA 3 > 7 punti

DICA 1 DICA 2 DICA 3 Costo annuo/pz

Pazienti 939 501 211

Distribuzione % 56.9% 30.3% 12.8%

Tot. Popol. 8.000.000 4.552.000 2.424.000 1.024.000

Tot. Pz con terap. (883) 53.5% 2.435.320 1.296.840 547.840

Mesalazina (298) 33,7% 141.462.907 74.454.162 3.226.3470 302,4/pz

Rifaximina (337) 38,1% 175.926.126 92.592.698 40.123.502 332,64/pz

Altre terapie (137) 15,5% 13.692.538 7.206.599 3.122.860 71,94/pz

Mesal.+ rifax (111) 12,6% 55.969.499 29.457.630 12.764.973 232,85+100,8/pz

Totale 387.051.070 203.771.089 88.274.805 679.096.964

COSTO ANNUO DELLA TERAPIA

475.325.874

Nasi G. 42° Congresso Nazionale AMDO, Bologna, 2016

TAKE HOME MESSAGES

• La malattia diverticolare è una patologia frequente nell’anziano.

Il management di questi pazienti è ancora fortemente basato

sull’esperienza piuttosto che sull’evidenza.

Tuttavia, sulla base dei dati evidence-based attualmente a disposizione,

osserviamo che:

- La rifaximina e la mesalazina sono efficaci nel controllo dei sintomi della

SUDD

- La mesalazina sembrerebbe in grado di prevenire l’insorgenza del primo

episodio di diverticolite

- La terapia antibiotica non è sempre necessaria per il controllo dei sintomi

nella diverticolite acuta non complicata

- Nessuna delle attuali terapie è in grado di prevenire la recidiva di

diverticolite

• La classificazione DICA sembrerebbe essere il modo migliore per

arruolare e trattare pazienti omogenei per caratteristiche, con

conseguente ottimizzazione delle terapie