Malattia diverticolare

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA

EpidemiologiaLa malattia diverticolare rappresenta una delle piùfrequenti cause di ricovero ospedaliero nei paesi occidentali e la sua prevalenza aumenta nella popolazione con l’aumentare dell’età.

Si tratta quindi per entrambe le ragioni di un problema molto sentito per la popolazione e di particolare interesse sia per i MMG che per i medici ospedalieri.

Prevalenza MD nei paesi occidentali

Prima dei 50 anni: 5 -10 % della popolazione

Dopo i 50 anni: 30 % della popolazione

Dopo i 70 anni: 50 % della popolazione

Dopo gli 85 anni: 66 % della popolazione

Classificazione clinica della malattia diverticolare (MD)

AsintomaticaSintomatica non complicataSintomatica recidivanteComplicata:

AscessoPerforazioneEmorragiaFistolaStenosi S. aderenziale post infiammatoria

- la definizione di Malattia Diverticolare (MD) - le scelte diagnostiche terapeutiche nellaMD sintomatica non complicata,

rivolgeremo la nostra attenzioneall’iter diagnostico e terapeuticodelle forme complicate di MD

Dando per acquisite:

Il ruolo della chirurgia nel trattamento della MD

Terapia chirurgica della MD in fase acuta

Terapia chirurgica della MD in elezione

Terapia chirurgica della MDin fase acuta

I STAGE : ascesso paracolico

IIa STAGE : ascesso a distanza (pelvico o retroperitoneale)

IIb STAGE : ascesso complesso multiloculato (con o senza fistola)

III STAGE : peritonite purulenta

IV STAGE : peritonite stercoracea

I e II tipo: peritoniti localizzate III e IV tipo: peritoniti generalizzate

CLASSIFICAZIONE DI HINCHEY:(classificazione in base alla gravità delle peritoniti da perforazione diverticolare)

Segni e Sintomialla comparsa dei quali è raccomandabile l’ospedalizzazione del paziente:

T.A. >/= 39°Leucocitosi spiccataSegni di peritonismoDolore che richiede l’assunzione di analgesici maggioriProctorragia massivaS. occlusiva

Rx addome Etg addome

Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta :

Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta :

Rx clisma con Gastrografin

Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta :

Tc addome con m.d.c

TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata?

Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta :

Colonscopia sconsigliata in fase acuta

utile in caso di emorragia dove, in mani esperte, può essere risolutiva attraverso l’iniezione di adrenalina nella sede del sanguinamento.

Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta :

nel sanguinamento può risultare utile (ai fini diagnostici e terapeutici)l’angiografia con eventuale embolizzazione del vaso sanguinante (quando evidenziabile)

Stage I e II di Hinchey:

Si inizia con un trattamento conservativo: (terapia reidratante e.v., antibiotico terapia, digiuno, terapia analgesica per le prime 48 ore), quindi rivalutazione clinica e strumentale.se miglioramento clinico, ma incremento volumetrico dell’ascesso, è indicato un tentativo di drenaggio Etg/Tc guidatose mancato miglioramento clinico o impossibilità di drenaggio percutaneo, è indicato l’intervento chirurgico di resezione rettocolica e ricanalizzazione in un unico tempo.

Drenaggio Tc guidato

è sempre indicato l’intervento chirurgico che nella maggior parte dei casi consiste in un intervento di resezione secondo Hartmann

in base alle condizioni cliniche del malato (pazienti anziani o in gravi condizioni generali) si può optare per una semplice colostomia sull’ansa sigmoideacon il proposito di una successiva resezione colica e rimozione di colostomia

oppure (pazienti giovani o in buone condizioni generali)resezione rettocolica in un tempo con confezionamento di ileostomia temporanea (di protezione dell’anastomosi)

Stage III e IV di Hinchey:

Ulteriori complicanze di pertinenza chirurgica:

Emorragia: resezione del tratto colico emorragico, (quando i trattamenti conservativi si sono dimostrati fallimentari)

Stenosi: resezione del tratto colico stenoticoFistola: resezione del tratto colico coinvolto, del tragitto fistoloso e di una piccola porzione dell’organo coinvolto dalla fistola (gettone vescicale, vaginale, cutaneo ecc.)

S. Aderenziale: lisi delle aderenze e resezione di eventuali tratti ileali o colici coinvolti

Trattamenti conservativiIn caso diIn caso di

ASCESSO:ASCESSO: drenaggio ETGdrenaggio ETG--TC guidatoTC guidatoSTENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopiche, posizionamento dilatazioni endoscopiche, posizionamento endoscopico di endoscopico di stentstentEMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina e/o iniezioni endoscopiche di adrenalina e/o embolizzazioneembolizzazione angiograficaangiografica

Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico: intervento chirurgico: Intervento in elezioneIntervento in elezione o o possono rappresentare possono rappresentare ll’’unico momento terapeuticounico momento terapeuticoper pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.

Intervento resettivo in un tempo:resezione-anastomosi del colon

Intervento resettivo in due tempi :- Intervento di Hartmann oppure- Resezione-anastomosi colica (ileostomia di

protezione dell’anastomosi)

Intervento di colostomia semplice sull’ansa sigmoidea(riservando il trattamento resettivo e la rimozione della colostomia ad un

unico tempo succesivo)

Opzioni chirurgiche “open”

Appunti di Tecnica chirurgica

resezione anche dello sfintere sigmoido-rettale

Resezione prossimale che elimini i foci flogistici

legatura delle arterie coliche a ridosso dell’organo stesso (contrariamente alla chirurgia oncologica dove devono essere sezionate all’origine )

L’età avanzata e le comorbilità ad essa associate, rappresentano i due elementi che principalmente condizionano in modo negativo il risultato della chirurgia

quindi mentre prima la ricerca era improntata esclusivamente alla scelta della migliore e più adeguata tecnica chirurgica, attualmente sembra maggiormente interessata alla identificazione di efficaci strategie di prevenzione

Scelta del tipo di intervento chirurgico

Indicazioni alla chirurgia elettiva

La colectomia profilattica La colectomia profilattica non non èè indicataindicata (in assenza di (in assenza di storia di flogosi)storia di flogosi)Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti che Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti che hanno avuto hanno avuto almeno 2 pregressi episodi di almeno 2 pregressi episodi di diverticolitediverticoliteNei pazienti Nei pazienti immunocompromessiimmunocompromessi, nei soggetti, nei soggetti giovani giovani (in questo caso non vi (in questo caso non vi èè unanimitunanimitàà di pareri)di pareri) e nei portatori e nei portatori didi patologie del tessuto connettivopatologie del tessuto connettivo ll’’opzione di opzione di resezione resezione chirugicachirugica elettivaelettiva può essere considerata può essere considerata al al primo attaccoprimo attacco..

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

Nel 50% dei casi: diagnosi di diverticolite non corretta

Considerazioni

Studio osservazionale su 3000 pazienti di 12 Ospedali Americani:

13,3% secondo attacco

3,8% terzo attacco

opinione di 3 autorevoli Società Scientifiche

- The American Society of Colon and rectal Surgeons, - The Committee of the American College of Gastroenterology

- The European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S)

che, pur avendo considerato diversi parametri, non vi è modo di prevedere l’insorgenza di altri attacchi di diverticolite (anche in popolazioni selezionate di pazienti come per esempio quelli al di sotto i 50 anni di età)

Considerazioni

La maggior parte delle perforazioni diverticolari con

peritonite diffusa insorgono come prima

manifestazione di una Malattia diverticolare sino ad

allora sconosciuta

Considerazioni

Considerazioni

L’intervento di Hartmann comporta un tasso di complicazioni superiore al 10% e molto spesso èmale accetto dal paziente.

Nel 25% dei casi (per vari motivi)la colostomia sinistra diventa una situazione anatomica definitiva.

Considerazioni

La MD complicata da peritonite diffusa lamenta ancora oggi un tasso di mortalitàmolto elevato (22 – 39%)

Oomen Jl. Colorectal Disease 2006; 8: 112-9

Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica

Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica

Vantaggi del trattamento chirurgico laparoscopico:

Decorso post operatorio più rapidoMinore dolore post operatorioDimissione precoceMigliore risultato cosmeticoMinore perdita di sangue Minore grado di contaminazione peritoneale

perché il paziente possa beneficiare dei vantaggi dell’approccio miniinvasivo, si ritiene indicato

l’intervento laparoscopico in elezione solo nei pazienti

dopo il secondo attacco di diverticolite e solo fino allo

stadio di Hinchey II, (in quanto il numero e soprattutto la

gravità degli attacchi diverticolari pregressi risultano essere il

discriminante per una buona riuscita dell’intervento in laparoscopia)

Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica

Un atteggiamento conservativo espone il paziente al rischio di un futuro intervento open.Ripetuti episodi di diverticolite possono determinare esiti anatomici sfavorevoli ad un approccio laparoscopicoalla luce di ciò sembra preferibile intervenire piùprecocemente sui pazienti che abbiano avuto il primo attacco sotto i 50 anni in quanto avendo un’aspettativa più lunga di vita più facilmente subiranno nuovi episodi diverticolari

Considerazioni

Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica

Negli stadi diverticolitici più avanzati (Hinchey III e IV ) la laparoscopia perde molti dei suoi vantaggisolitamente sono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità (che spesso controindicano l’utilizzo del pneumoperitoneo per tempi prolungati) che spesso necessitano di gesti chirurgici aggiuntivi.In questi casi comunque la laparoscopia, se utilizzata, deve essere intesa soprattutto come atto diagnostico.

Conclusioni

Approccio Multidisciplinare

L’Indicazione chirurgica deve essere condivisa!

Colite segmentale associata a diverticolosi ( colite diverticolare )

Definizione: colite segmentale associata a diverticolosi.Manifestazioni cliniche: proctorragia, alterazioni dell’alvo, algie addominali ai quadranti inferiori, evacuazione di muco misto alle feci, manifestazioni che persistono per giorni o settimaneQuadro endoscopico: congestione, emorragia sottomucosa, ulcerazioni superficiali, diversi segni endoscopici di infiammazione accomunati soprattutto dal fatto che sono confinati al tratto colico affetto da diverticolosi, alcuni autori hanno dimostrato che questa patologia rispondeva al trattamento con mesalaziona e steroidi e che a differenza dei pz affetti dal M. di CROHN non si creavano fistole né presentavano i classici granulomi all’es. istologico

Colite segmentale associata a diverticolosi ( colite diverticolare )

Eziologia: non nota, si ipotizza che i cambiamenti della flora batterica e della sua attività enzimatica dovuta alla stasi fecale nei diverticoli induca un aumento della permeabilità agli antigeni e un’ischemia focale mucosa dovuta al cambiamento di permeabilità e della microcircolazione Terapia: solitamente risponde a 5-ASA, antibiotici, steroidi, può essere necessaria la chirurgia in caso di emorragia od ostruzione