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LA MALATTIALA MALATTIADIVERTICOLAREDIVERTICOLARE

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MALATTIA DIVERTICOLARE: STORIAMALATTIA DIVERTICOLARE: STORIA

(1920)(1920): Citazione della malattia in un libro di testo.: Citazione della malattia in un libro di testo.

Graser Graser (1899)(1899) : Primo utilizzo del termine “diverticoli” e prima : Primo utilizzo del termine “diverticoli” e prima valutazione del significato clinico.valutazione del significato clinico.

Cruveilher Cruveilher (1849)(1849) : Descrizione del quadro clinico: : Descrizione del quadro clinico: “Saltuariamente, a livello sigmoideo, è possibile trovare, tra le “Saltuariamente, a livello sigmoideo, è possibile trovare, tra le bande delle fibre muscolari longitudinali, una serie di piccoli bande delle fibre muscolari longitudinali, una serie di piccoli tumori, di colorito scuro, a forma di pera, formati da ernie della tumori, di colorito scuro, a forma di pera, formati da ernie della membrana mucosa attraverso brecce del rivestimento membrana mucosa attraverso brecce del rivestimento muscolare”.muscolare”.

Baillie Baillie (1793)(1793) : Primo accenno ad un quadro di patologia : Primo accenno ad un quadro di patologia diverticolare.diverticolare.

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MALATTIA DIVERTICOLARE: STORIAMALATTIA DIVERTICOLARE: STORIA

Burkitt & Painter Burkitt & Painter (1950-60)(1950-60) : :Definiscono la patologia diverticolare una “malattia Definiscono la patologia diverticolare una “malattia carenziale della civiltà occidentale del XX° secolo”.carenziale della civiltà occidentale del XX° secolo”.

Mayo Mayo (1930)(1930) ::Sostiene che il 5% dei soggetti >40 aa. presenta Sostiene che il 5% dei soggetti >40 aa. presenta patologia diverticolare del colon.patologia diverticolare del colon.

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DIVERTICOLI E MALATTIA DIVERTICOLAREDIVERTICOLI E MALATTIA DIVERTICOLAREDEL COLON: DEFINIZIONEDEL COLON: DEFINIZIONE

DiverticolosiDiverticolosi (Quervain, 1914; Case, 1915)(Quervain, 1914; Case, 1915): mera presenza di: mera presenza di diverticoli, in assenza di sintomatologia.diverticoli, in assenza di sintomatologia.

Malattia diverticolareMalattia diverticolare: condizione in cui i diverticoli sono: condizione in cui i diverticoli sono associati all’infiammazione associati all’infiammazione (“diverticolite”)(“diverticolite”) o a sintomi, fino o a sintomi, fino alla possibile insorgenza di alla possibile insorgenza di “complicanze”“complicanze”..

Diverticolo colicoDiverticolo colico: protrusione od: protrusione od erniazione della mucosa attraversoerniazione della mucosa attraverso lo strato muscolare del colon,lo strato muscolare del colon, formando un sacco, più o menoformando un sacco, più o meno permanente, costituito solamentepermanente, costituito solamente da mucosa, connettivo e sierosada mucosa, connettivo e sierosa (“pseudodiverticolo”)(“pseudodiverticolo”)..

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MALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIAMALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIA

E’ malattia caratteristica dei E’ malattia caratteristica dei paesi industrializzatipaesi industrializzati (10%)(10%).. Colpisce Colpisce entrambi i sessientrambi i sessi, con la stessa incidenza., con la stessa incidenza. Colpisce maggiormente chi abita nei Colpisce maggiormente chi abita nei centri urbanicentri urbani.. L’L’inurbamentoinurbamento è associato ad un’aumentata prevalenza. è associato ad un’aumentata prevalenza.

PREVALENZA: Differenze GeografichePREVALENZA: Differenze Geografiche

Anni ‘60-’70Anni ‘60-’70 - Pressochè assente nei paesi - Pressochè assente nei paesi non industrializzati.non industrializzati.

Anni ‘90Anni ‘90 – Presente, ma a bassa prevalenza: – Presente, ma a bassa prevalenza: Tailandia:Tailandia: 4.2%4.2% Giordania: Giordania: 4.0%4.0% Iran del Sud:Iran del Sud: 2.4%2.4% Guatemala (Maya):Guatemala (Maya): 0.5%0.5%

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% c

olon

aff

etti

% c

olon

aff

etti

MALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIAMALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIAPrevalenza in Inghilterra, in rapporto con età e sintomaticitàPrevalenza in Inghilterra, in rapporto con età e sintomaticità

Parks, 1975Parks, 1975

0

10

20

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0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

età (anni)

Sintomatici Totali

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30

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50

0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

età (anni)

Sintomatici Totali

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MORTALITA’ PER MALATTIA DIVERTICOLAREMORTALITA’ PER MALATTIA DIVERTICOLARE

Registrar General’s Statistical Review of England and WalesRegistrar General’s Statistical Review of England and WalesRegistrar General’s Statistical Review of England and WalesRegistrar General’s Statistical Review of England and Wales

0

10

20

30

40

50

60

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970

anni

Maschi Femmine

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20

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50

60

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970

anni

Maschi Femmine

Dec

essi

/mili

one

abit

anti

Dec

essi

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Dec

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DIVERTICOLI: LOCALIZZAZIONIDIVERTICOLI: LOCALIZZAZIONI

90%90%

45%45%

<1%<1%

15%15%

10%10%

5%5%

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1.1.Punti di minore resistenza Punti di minore resistenza nella parete colicanella parete colica

2.2.Aumento della pressione Aumento della pressione endoluminaleendoluminale

DIVERTICOLI DEL COLON: DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESIPATOGENESI

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DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESIDIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESI1. Punti di minore resistenza1. Punti di minore resistenza

Parete colica e strati muscolari:Parete colica e strati muscolari: ““Strato longitudinale esterno”Strato longitudinale esterno”: incompleto, raggruppato in tre fascie: incompleto, raggruppato in tre fascie longitudinali, denominate longitudinali, denominate “tenie”“tenie” (1 nel meso e 2 antimesenteriche). (1 nel meso e 2 antimesenteriche). ““Strato circolare interno”Strato circolare interno”: completo, ad andamento spiraliforme.: completo, ad andamento spiraliforme. Indebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello antimesenterico, inIndebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello antimesenterico, in cui passano i vasi arteriosi che formano i cui passano i vasi arteriosi che formano i “plessi vascolari mucoso “plessi vascolari mucoso ee sottomucoso”sottomucoso”..

TenieTenie

MesocolonMesocolon

DiverticoloDiverticolo

Plesso vascolarePlesso vascolaremucoso e sottomucosomucoso e sottomucoso

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DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESIDIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESI2. Aumento della pressione intraluminale2. Aumento della pressione intraluminale

CAMERE DI SEGMENTAZIONE:CAMERE DI SEGMENTAZIONE: Camere chiuse formate per l’effetto diCamere chiuse formate per l’effetto di contrazioni segmentariecontrazioni segmentarie (Painter & Truelove 1964).(Painter & Truelove 1964).

LEGGE DI LAPLACE:LEGGE DI LAPLACE: P (pressione) = T (tensione) / r (raggio)P (pressione) = T (tensione) / r (raggio) La pressione intraluminale è maggioreLa pressione intraluminale è maggiore dove minore è il raggio del cilindrodove minore è il raggio del cilindro cavo (es. sigma) cavo (es. sigma) (Almy, 1965).(Almy, 1965).

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MALATTIA DIVERTICOLARE:MALATTIA DIVERTICOLARE:MANIFESTAZIONI CLINICHEMANIFESTAZIONI CLINICHE

TRE STADI:TRE STADI:

1.1. AsintomaticoAsintomatico2.2. SintomaticoSintomatico3.3. ComplicatoComplicato

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MALATTIA DIVERTICOLARE: MALATTIA DIVERTICOLARE: CLINICACLINICA

Discordanze tra sintomi e quadro anatomopatologico:Discordanze tra sintomi e quadro anatomopatologico:

35%35% dei pazienti con diagnosi di diverticolite non presentava dei pazienti con diagnosi di diverticolite non presentava aspetti anatomopatologici di flogosi. aspetti anatomopatologici di flogosi. (Morson, 1975)(Morson, 1975)

12%12% di autopsie di pazienti senza storia di processi flogistici di autopsie di pazienti senza storia di processi flogistici presentava chiare evidenze di diverticolite. presentava chiare evidenze di diverticolite. (Huges, 1980)(Huges, 1980)

64%64% di pazienti operati per complicanze diverticolari presentava di pazienti operati per complicanze diverticolari presentava leucocitosi nella norma. leucocitosi nella norma. (Pohlman, 1988)(Pohlman, 1988)

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MALATTIA DIVERTICOLARE: CLINICAMALATTIA DIVERTICOLARE: CLINICA

10%10% dei pazienti sintomatico entro dei pazienti sintomatico entro 5 anni5 anni dalla diagnosi; dalla diagnosi;25%25% “ “ dopo dopo 10 anni10 anni;;37%37% “ “ dopo dopo 18 anni18 anni..

50%50% dei pazienti giunge dal medico con sintomi dei pazienti giunge dal medico con sintomi < 1 mese< 1 mese;;75%75% ““ < 1 anno< 1 anno..

Comparsi i sintomi, la malattia, di solito, procede con Comparsi i sintomi, la malattia, di solito, procede con remissioniremissioni e e riacutizzazioni periodicheriacutizzazioni periodiche, salvo , salvo complicarsi.complicarsi.

23%23% dei pazienti presenta complicanze al primo attacco. dei pazienti presenta complicanze al primo attacco.

Parks, 1969; Mac Gregor, 1970Parks, 1969; Mac Gregor, 1970

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MALATTIA DIVERTICOLARE: MALATTIA DIVERTICOLARE: SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Turbe dell’alvoTurbe dell’alvo (stipsi e/o diarrea): (stipsi e/o diarrea):- 45% - 45% (Zollinger, 1968)(Zollinger, 1968)

- 62% - 62% (Parks, 1969)(Parks, 1969) ProctorragieProctorragie modeste omodeste o sangue occultosangue occulto positivo (dd. con carcinoma):positivo (dd. con carcinoma):

<5%; tendenza a ripetersi con frequenza crescente<5%; tendenza a ripetersi con frequenza crescente (9% al 1° anno, 20%(9% al 1° anno, 20% alal

4°)4°) (Vernava et al., 1997; Longstreth, 1997)(Vernava et al., 1997; Longstreth, 1997)

Dolore crampiformeDolore crampiforme (Parks, 1969)(Parks, 1969)

AssenteAssente

ContinuoContinuo

IntermittenteIntermittente26%26%

42%42%

32%32%

53%53%

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MALATTIA DIVERTICOLARE: COMPLICANZEMALATTIA DIVERTICOLARE: COMPLICANZE

1111

3333

6666

2222

4444

5555

1. Emorragia1. Emorragia2. Perforazione libera2. Perforazione libera3. Occlusione colica3. Occlusione colica4. Ascesso pericolico4. Ascesso pericolico5. Peridiverticolite5. Peridiverticolite6. Fistola colovescicale6. Fistola colovescicale

1. Emorragia1. Emorragia2. Perforazione libera2. Perforazione libera3. Occlusione colica3. Occlusione colica4. Ascesso pericolico4. Ascesso pericolico5. Peridiverticolite5. Peridiverticolite6. Fistola colovescicale6. Fistola colovescicale

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EcografiaEcografiaClismaClismaopaco d.c.opaco d.c.

TACTAC

Rx addomeRx addomea vuotoa vuoto

IndaginiIndaginibioumoralibioumorali

ColonscopiaColonscopia

MALATTIA DIVERTICOLARE: DIAGNOSIMALATTIA DIVERTICOLARE: DIAGNOSI

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Diverticolosi colicaDiverticolosi colica DiverticoliteDiverticolite(iperemia ed erosione(iperemia ed erosione

del colletto diverticolare)del colletto diverticolare)

MALATTIA DIVERTICOLARE: MALATTIA DIVERTICOLARE: ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

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Emorragia Emorragia diverticolarediverticolare

Ascesso diverticolareAscesso diverticolare(pus che fuoriesce(pus che fuoriesce

dal colletto diverticolare)dal colletto diverticolare)

MALATTIA DIVERTICOLARE: MALATTIA DIVERTICOLARE: ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

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MALATTIA DIVERTICOLARE: ECOGRAFIAMALATTIA DIVERTICOLARE: ECOGRAFIA

Sezione TrasversaleSezione Trasversale Sezione LongitudinaleSezione Longitudinale

1.1. DiverticoloDiverticolo2.2. Ispessimento parietaleIspessimento parietale3.3. Restringimento del lumeRestringimento del lume4.4. Ipertrofia mesenterialeIpertrofia mesenteriale

4444

22

22

3333

11

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MALATTIA DIVERTICOLARE: CLISMA OPACOMALATTIA DIVERTICOLARE: CLISMA OPACO

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FORME ASINTOMATICHE:FORME ASINTOMATICHE:1.1. Regolarizzazione dell’alvo Regolarizzazione dell’alvo (dieta ricca di scorie, formanti massa…)(dieta ricca di scorie, formanti massa…)

2.2. ProbioticiProbiotici

MALATTIA DIVERTICOLARE: TRATTAMENTO MALATTIA DIVERTICOLARE: TRATTAMENTO MEDICOMEDICO

FORME SINTOMATICHE NON COMPLICATE:FORME SINTOMATICHE NON COMPLICATE:1.1. Regolarizzazione dell’alvoRegolarizzazione dell’alvo2.2. SpasmoliticiSpasmolitici3.3. ProbioticiProbiotici4.4. Antibiotici ad azione localeAntibiotici ad azione locale5.5. Antinfiammatori (orali e topici)Antinfiammatori (orali e topici)

FORME COMPLICATE DA PROCESSI FLOGISTICI:FORME COMPLICATE DA PROCESSI FLOGISTICI:1.1. Terapia medica di supportoTerapia medica di supporto2.2. Antibiotici ad azione sistemica e localeAntibiotici ad azione sistemica e locale

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PREBIOTICI PREBIOTICI (“colonic food”)(“colonic food”) :: Substrati per la produzione dei nutrienti della mucosa Substrati per la produzione dei nutrienti della mucosa

colica colica (fibre complessi proteici, cellule esfoliate, muco, secrezioni GI, (fibre complessi proteici, cellule esfoliate, muco, secrezioni GI, batteri e prodotti della loro fermentazione).batteri e prodotti della loro fermentazione).

Non sono attaccati dagli enzimi presenti nell’intestino tenue.Non sono attaccati dagli enzimi presenti nell’intestino tenue. Dovrebbero rappresentare almeno il 20% del volume totale Dovrebbero rappresentare almeno il 20% del volume totale

dei cibi ingeriti.dei cibi ingeriti.

PREBIOTICI E PROBIOTICIPREBIOTICI E PROBIOTICI

PROBIOTICI protettiviPROBIOTICI protettivi : : Flora batterica commensale, non patogena.Flora batterica commensale, non patogena. Metabolizza il “colonic food”, producendo nutrienti per i Metabolizza il “colonic food”, producendo nutrienti per i

colonociti colonociti (acidi grassi a catena corta, aminoacidi, poliamine, fattori (acidi grassi a catena corta, aminoacidi, poliamine, fattori

di crescita, vitamine e antiossidanti)di crescita, vitamine e antiossidanti)..

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PREBIOTICI: LE FIBRE ALIMENTARIPREBIOTICI: LE FIBRE ALIMENTARI

CELLULOSECELLULOSE

EMICELLULOSEEMICELLULOSE

LIGNINALIGNINA

Polimeri non ramificatiPolimeri non ramificatidel glucosiodel glucosio

Polimeri di vari esosi ePolimeri di vari esosi epentosi (arabinosio, xilosio)pentosi (arabinosio, xilosio)

Polimeri del fenil-propano,Polimeri del fenil-propano,materiale non saccaridicomateriale non saccaridico

Cereali integrali,Cereali integrali,legumi, fruttalegumi, frutta

Cereali integrali,Cereali integrali,verdure, legumi, fruttaverdure, legumi, frutta

Cereali integrali,Cereali integrali,verdure, fruttaverdure, frutta

INSOLUBILIINSOLUBILI

PECTINEPECTINE

GOMMEGOMME

MUCILLAGINIMUCILLAGINI

PolisaccaridiPolisaccarididell’acido galatturonicodell’acido galatturonico

Polisaccaridi di riservaPolisaccaridi di riserva

MucopolisaccaridiMucopolisaccaridi

Frutta, patate dolci,Frutta, patate dolci,carote, fagiolicarote, fagioli

Legumi, avenaLegumi, avena

Legumi, avenaLegumi, avena

SOLUBILISOLUBILI

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1 StreptococcusStreptococcus:: - faecium- faecium- salivarius (sp. thermophilus)- salivarius (sp. thermophilus)

2 BifidobacteriaBifidobacteria:: - breve- breve- infantis- infantis- longum- longum

3 LactobacillusLactobacillus:: - acidophilus- acidophilus- casei- casei

- delbrueckii (sp. bulgaricus)- delbrueckii (sp. bulgaricus)- plantarum- plantarum- rhamnosus- rhamnosus

PROBIOTICIPROBIOTICI

Ilja Metchnikoff(1845-1916)

Ilja Metchnikoff(1845-1916)

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1 Colonizzano l’intestino umanoColonizzano l’intestino umano

2 Stabilizzano la flora intestinaleStabilizzano la flora intestinale::- sopprimono l’attività enzimatica batterica;- sopprimono l’attività enzimatica batterica;- riducono la produzione di endotossine;- riducono la produzione di endotossine;- riducono l’adesione alla mucosa di germi patogeni.- riducono l’adesione alla mucosa di germi patogeni.

3 Aumentano la risposta immunitaria della mucosa Aumentano la risposta immunitaria della mucosa intestinaleintestinale::

- aumentano le cellule secernenti IgA ed altre immunoglobuline;- aumentano le cellule secernenti IgA ed altre immunoglobuline;- stimolano il rilascio locale di Interferon;- stimolano il rilascio locale di Interferon;- aumentano l’assunzione di Ag da parte delle placche di Peyer- aumentano l’assunzione di Ag da parte delle placche di Peyer

4 Agiscono come immunoadiuvanti per i vaccini oraliAgiscono come immunoadiuvanti per i vaccini orali:: - es. Rotavirus- es. Rotavirus

EFFETTI BENEFICI DEI PROBIOTICIEFFETTI BENEFICI DEI PROBIOTICI

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MALATTIA DIVERTICOLARE:MALATTIA DIVERTICOLARE:TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

1.1. RifaximinaRifaximina

2.2. MesalazinaMesalazina

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MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFICACIA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFICACIA DELLA RIFAXIMINA SUI SINTOMIRIFAXIMINA SUI SINTOMI

0

2

4

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8

0 2 4 6 8 10 120

2

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6

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0 2 4 6 8 10 12

Sco

re s

into

mat

olog

ico

Sco

re s

into

mat

olog

ico

mesimesi Rifaximina 400 mg b.i.d. x1 sett. /mese + Glucomannano (n=84)Rifaximina 400 mg b.i.d. x1 sett. /mese + Glucomannano (n=84) Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)

Papi et al., APT 1995Papi et al., APT 1995

P=0.01P=0.01

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0

20

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% p

azie

nti

asi

nto

mat

ici

% p

azie

nti

asi

nto

mat

ici

Rifaximina (400 mg b.i.d.) + Glucomannano x1 sett. /mese (n=84)Rifaximina (400 mg b.i.d.) + Glucomannano x1 sett. /mese (n=84) Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)

Papi et al., APT 1995Papi et al., APT 1995

69%69% 40%40%

P = 0.01P = 0.01

EFFETTO SINTOMATICO A LUNGO TERMINE (1 anno) DI EFFETTO SINTOMATICO A LUNGO TERMINE (1 anno) DI RIFAXIMINA IN PAZIENTI CON MALATTIA RIFAXIMINA IN PAZIENTI CON MALATTIA

DIVERTICOLAREDIVERTICOLARE

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L’effetto antibatterico è ovviamente condizionato L’effetto antibatterico è ovviamente condizionato dal ceppo batterico, nonché dal tipo e dalla dose dal ceppo batterico, nonché dal tipo e dalla dose dell’antibiotico somministrato.dell’antibiotico somministrato.

ANTIBIOTICOTERAPIA E FLORA ANTIBIOTICOTERAPIA E FLORA BATTERICA INTESTINALEBATTERICA INTESTINALE

Dati sperimentali dimostrano che il microbiota Dati sperimentali dimostrano che il microbiota ritorna a valori basali tra 10 e 20 gg dalla ritorna a valori basali tra 10 e 20 gg dalla somministrazione di antibioticoterapie a posologie somministrazione di antibioticoterapie a posologie tradizionali.tradizionali.

Finegold et al., New York Academic Press 1983Finegold et al., New York Academic Press 1983Nord et al., Rev Infect Dis 1984Nord et al., Rev Infect Dis 1984Knothe et al., Infection 1985Knothe et al., Infection 1985

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MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFETTO PROFILATTICO MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFETTO PROFILATTICO DELLA MESALAZINA (5-ASA)DELLA MESALAZINA (5-ASA)

Mesalazina 400 mg b.i.d. os x8 sett. (n=81)Mesalazina 400 mg b.i.d. os x8 sett. (n=81) Controlli (n=85)Controlli (n=85)

P=0.00005P=0.00005 P=0.001P=0.001

Stima attuariale secondoStima attuariale secondoKaplan-MeierKaplan-Meier

EmorragieEmorragieRecidive sintomaticheRecidive sintomatiche

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0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

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Trespi et al., Min Gastroent Dietol 1999Trespi et al., Min Gastroent Dietol 1999

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mesimesi

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1.1. Mancata risposta alla terapia medicaMancata risposta alla terapia medica

2.2. Perforazione liberaPerforazione libera

3.3. Sepsi intraddominaleSepsi intraddominale

4.4. Occlusione intestinaleOcclusione intestinale

5.5. FistoleFistole

MALATTIA DIVERTICOLARE:MALATTIA DIVERTICOLARE:INDICAZIONI ALLA TERAPIA INDICAZIONI ALLA TERAPIA

CHIRURGICACHIRURGICA