IL SUGAMMADEX F. Turchet, P. Grassi, U. Lucangelo, G. Berlot

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedale di Cattinara

Università degli Studi di Trieste

Curaro ideale:

- rapido onset

- rapida fine d’azione

- stabilità emodinamica

- nessun effetto collaterale

Rocuronio:

- rapido onset

Sugammadex:

- rapida fine d’azione

- stabilità emodinamica

- nessun effetto collaterale

+

STRUTTURA CHIMICA

Formula chimica C72H104Na8O48S8

Per-6-(2-carbossi-etil-tio)-per-6-deossi-γ-ciclodestrina

α 6 unità glucopiranosio

β 7 unità glucopiranosio

γ 8 unità glucopiranosio

O,5 nm 0,6 nm 0,8 nm

STRUTTURA CHIMICA GAMMA CD ORG 25969

IDROSOLUBILITA’

Cavità capace di accogliere una MOLECOLA LIPOFILA

STRUTTURA CHIMICA

Capacità di legare altre molecole ? Agenti induttori: propofol, tiopentone

Oppioidi: fentanil, remifentanil

Antibiotici: vancomicina, gentamicina

Broncodilatatori: salbutamolo, aminofillina

Farmaci cardiovascolari: atropina, digossina, efedrina, verapamil

Steroidi: cortisone, idrocortisone

120-700 volte

minore rispetto al

rocuronio

Non iterazioni con anestetici inalatori e propofol in infusione continua per

mantenimento dell’anestesia

NON ITERAZIONI CON I PRINCIPALI FARMACI UTILIZZATI DURANTE

ANESTESIA

FARMACOCINETICA

IL SUGAMMADEX:

- nessuna affinità con le proteine plasmatiche: la quota legata è nulla

- clearance di 88 ml/min

- emivita di eliminazione di 1,8 ore

- volume di distribuzione di 11-14 L

- cinetica lineare con dose tra 0,1 e 16 mg/kg

- 75% eliminato per via renale

FARMACOCINETICA

Rocuronio prevalentemente eliminato per via biliare (75%)

legato al sugammadex forma un complesso idrosolubile: eliminazione per escrezione

urinaria (dal 65 al 97%)

Insufficienza renale:

cl cr 30 - 80 ml/min: non sono richiesti aggiustamenti di posologia;

cl cr < 30 ml/min: l’ escrezione renale del sugammadex e del complesso rocuronio-

sugammadex è ridotta;

da scheda tecnica l’uso del sugammadex in pazienti con insufficienza renale è

sconsigliata;

filtrazione del sugammadex con emolidialisi sembrerebbe molto limitata;

Insufficienza epatica lieve o moderata:

non sono richiesti aggiustamenti della posologia perché sugammadex è escreto per via

renale;

FARMACOCINETICA

FARMACOCINETICA

- riduzione dell’efficacia negli anziani

- tempo di attesa per una nuova curarizzazione: raccomandate 24 ore; se è necessario

istituire un blocco neuromuscolare più precocemente, utilizzare un agente non

steroideo

FARMACODINAMICA

ANTICOLINESTERASICI: antagonismo indiretto e competitivo con i curari,

aumentando la concentrazione di Acetilcolina (Ach) a livello della placca

neuromuscolare

Necessita di ricomparsa di T2 del TOF

ANTICOLINESTERASICI VS SUGAMMADEX

ANTICOLINESTERASICI INUTILIZZABILI IN CASO DI BLOCCO PROFONDO

FARMACODINAMICA

SUGAMMADEX AGISCE ANCHE QUANDO È ANCORA IN ATTO UN

BLOCCO NEUROMUSCOLARE PROFONDO

1- lega e chela il miorilassante circolante impedendone il legame con il recettore Ach

nicotinico

2- eliminazione per via renale del complesso sugammadex-rocuronio

RAPIDO RIPRISTINO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE

estrazione del miorilassante dalla giunzione nicotinica per gradiente di

concentrazione

Meccanismo d’azione

DOSAGGI

le dosi e i tempi del reversal sono correlate alla profondità del blocco neuromuscolare

ancora in atto

Blocco neuromuscolare superficiale: T2 del TOF 2 mg/kg di sugammadex

Blocco neuromuscolare profondo: PTC 1-2 4 mg/kg di sugammadex

Blocco neuromuscolare completo: T0 e PTC 0 16 mg/kg di sugammadex

DOSAGGI

sugammadex a dosi inferiori a 1 mg/kg non è efficace

DOSAGGI – BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio + sugammadex: TOF 0,9 in 1,7 min

DOSAGGI – BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio + sugammadex: TOF ratio 0,9 in 1,4 min

vs rocuronio + neostigmina 17,6 min

vecuronio + sugammadex: 2,1 min vs vecuronio + neostigmina 18,9 min

DOSAGGI – BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio + sugammadex 1,9 min vs rocuronio + neostigmina 17,6 min

vecuronio + sugammadex 2,7 min vs vecuronio + neostigmina 17,9 min

DOSAGGI – BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio 0,6 mg/kg + sugammadex 2 mg/kg 1,9 min vs cisatracurio 0,15 mg/kg +

neostigmina 50 mcg/kg 9,0 min

Scheda tecnica: rocuronio + sugammadex 2 mg/kg: 1,9 min vs cisatracurio +

neostigmina 7,2 min

DOSAGGI – BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg

LETTERATURA

IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN

BLOCCO SUPERFICIALE SONO ADEGUATI 2 mg/kg DI SUGAMMADEX

DOSAGGI – BLOCCO PROFONDO - 4 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio + sugammadex 0,5 mg/kg: 79,8 min

rocuronio + sugammadex 4 mg/kg: 1,7 min

rocuronio + sugammadex 8 mg/kg: 1,1 min

vecuronio + sugammadex 0,5 mg/kg: 68,4 min

vecuronio + sugammadex 4 mg/kg: 3,3 min

vecuronio + sugammadex 8 mg/kg:1,7 min

L’azione del sugammadex in questa circostanza (T0 e PTC 1-2) è ancora più importante,

perché è stata dimostrata l’inefficacia degli anticolinesterasici

Scheda tecnica:

rocuronio + sugammadex 4 mg/kg: 2,7 min vs rocuronio + neostigmina 49,0 min

vecuronio + sugammadex 4 mg/kg: 3,3 min vs vecuronio + neostigmina 49,9 min

DOSAGGI – BLOCCO PROFONDO - 4 mg/kg

LETTERATURA

IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN

BLOCCO PROFONDO SONO ADEGUATI 4 mg/kg DI SUGAMMADEX

DOSAGGI – BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg

LETTERATURA

Per l’intubazione in sequenza rapida è necessaria rapidità d’azione

review di 3 trials: rocuronio 1,2 mg/kg per l’intubazione a cui segue dopo 3-5 min

sugammadex 16 mg/kg o placebo:

rocuronio + sugammadex: TOF ratio 0,9 in 1,7 min

rocuronio + placebo: 90-120 min

87% dei pazienti ha avuto ricomparsa del TOF ratio 0,9 entro 3 min

SCH ?

più rapido rispetto alla risoluzione spontanea con SCH

DOSAGGI – BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: TOF ratio 0,9 in 5,4 min, più rapido

della ripresa spontanea con SCH 1 mg/kg

rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,3 min

DOSAGGI – BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio 1 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,6 min

rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,3 min

DOSAGGI – BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg

LETTERATURA

rocuronio 0,6 mg/kg + dopo 3 min sugammadex 8 mg/kg: 1,8 min vs 52,1 min placebo

rocuronio 0,6 mg/kg + dopo 5 min sugammadex 8 mg/kg: 1,5 min vs 51,7 min placebo

Scheda tecnica: rocuronio + sugammadex 16 mg/kg: 1,5 min

DOSAGGI – BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg

LETTERATURA

IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN

BLOCCO COMPLETO SONO ADEGUATI 16 mg/kg DI SUGAMMADEX

EFFETTI COLLATERALI

disgeusia

reazioni simil allergiche (flushing, eritema e rush)

reazioni allergiche rare >1/1000 e <1/100

ITERAZIONI FARMACOLOGICHE

Potenziali iterazioni da sequestro: può causare la riduzione dell’efficacia di alcuni

farmaci

Potenziali iterazioni da spiazzamento: alcuni farmaci possono causare spiazzamento

del rocuronio

aggiustamento della dose o utilizzo di analogo con struttura chimica diversa

contraccettivi orali: riduzione dell’efficacia del 34% (pari ad assumere una dose in

ritardo di 12 ore)

potenziale ricomparsa del blocco neuromuscolare

toremifene, flucloxacillina, acido fusidico

CONCLUSIONI

FARMACO EFFICACE

INNOVATIVO SOTTO IL PROFILO FARMACODINAMICO

FARMACO SICURO

ASSOCIATO AL MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE GARANTISCE

UNA OTTIMALE GESTIONE DEL BLOCCO NM