Dipartimento di Medicina - anestesia-triveneto.org · Aumento del rischio di polmonite...

Identificazione del paziente

a cui somministrare il sugammadex

E. Parotto

Padova, 17 marzo 2012

Università degli Studi di Padova

Dipartimento di Medicina

Clinica di Anestesia e Medicina Intensiva

Anestesia‏ Recupero spontaneo dopo NMB

Debaene B. Anesthesiology. 2003;98:1042-8.

1.0

0.9

0.8 0.7

0.6

0.5 0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

TO

F R

ati

o

Tempo (min)‏

Tutti i pazienti (n = 526)‏

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5 0.

4 0.3

0.2

0.1

0.0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

TO

F R

ati

o

Tempo (min)‏

Rocuronium (n = 402)‏

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

TO

F R

ati

o

Tempo (min)‏

Vecuronium (n = 47)‏

TOF, train-of-four.

Recupero spontaneo del NMB dopo somministrazione di una singola dose di agente paralizzante

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5 0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

TO

F R

ati

o

Time (min)

C: atracurium (n = 77)

Anestesia Complicanze associate a NMB residuo

TOFR <0.9

TOFR <0.8

TOFR <0.7

Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111:120-8. TOFR = train of four ratio

Aumento del rischio di ipossiemia post-operatoria

Aumento dell’incidenza di ostruzione delle vie aeree superiori

Maggiore rischio di eventi respiratori critici in PACU

Prolungato svezzamento ventilatorio post-operatorio

Ridotta coordinazione faringea e forza di contrazione

Disfunzione della deglutizione

Aumentato rischio di aspirazione

Riduzione della capacità muscolare delle vie aeree superiori

Riduzione della capacità ventilatoria ed ipossiemia

Profonda debolezza muscolare

Aumento del rischio di polmonite post-operatoria

Complicanze associate a NMB residuo (TOFR<0.9)‏

Anestesia Monitoraggio del NMB e/o antagonismo

0

20

40

60

80

100

1995 (n=435) 2000 (n=130) 2002 (n=101) 2004 (n=218)

Monitoraggio del NMB e/o antagonismo PORC in recovery room (TOFR<0.9)

Baillard C. Br J Anaesth 2005; 95:622-6

(%)

PORC = postoperative residual curarization

Anestesia Postoperative residual curarization (PORC)

Plaud BAnesthesiology. 2010; 112:1013-22

Sugammadex è in grado di ottenere

un rapido e completo reversal

del NMB profondo e moderato

in modo rapido, efficace e sicuro in

tutti i pazienti

in cui è stato indotto un NMB

con rocuronio (e vecuronio).

Popolazioni speciali Anziani Bambini

Obesi

Cardiopatici Pneumopatici

Nefropatici Epatopatici

Pazienti anziani

Kruijt Spanjer MR . Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:355-65

• Costituiscono una popolazione crescente di‏pazienti‏che‏giungono‏all’osservazione‏dell’anestesista

• alterazione della sensibilità del recettore • gittata cardiaca • concentrazione proteica • funzionalità renale • funzionalità epatica

effetto del NMBA durata del NMB

Fa

rma

cod

ina

mic

a

Fa

rma

coci

net

ica

• no reversal del NMB profondo ( efficacia) • tempi prolungati per il reversal ( efficacia) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali

neostigmina presenta dei limiti

Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.

“Ceiling effect”

“Effetto tetto” dei farmaci anticolinesterasici

Pazienti anziani

• BRADICARDIA (stimolazione colinergica dei recettori muscarinici atropina) • VASODILATAZIONE (ipotensione) • BRONCOCOSTRIZIONE • INCREMENTO DELLA MOTILITÀ INTESTINALE • INCREMENTO DELLA SECREZIONE GHIANDOLARE (saliva, mucose, stomaco)

Effetti collaterali dei farmaci anticolinesterasici

Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.

Pazienti anziani

Tempo dalla somministrazione di sugammadex

(ricomparsa del T2) fino al valore di TOFR = 0.9

gittata cardiaca e ridotto flusso ematico muscolare

(riduzione della conduttanza vascolare, arteriosclerosi, volume muscolare, consumo d’ossigeno)

Lenta distribuzione del sugammadex nel sito d’azione

<

McDonagh DL . Anesthesiology. 2011;114:318-29

TOFR = train of four ratio

Pazienti anziani

McDonagh DL . Anesthesiology. 2011;114:318-29

Tempo dalla somministrazione di sugammadex

(ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9


Pazienti anziani

Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604; Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94

• rapido (< 3 min) • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali)

sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari

Sugammadex nei pazienti

anziani

Sugammadex negli anziani

Pazienti anziani

Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604

• La maturazione della trasmissione neuromuscolare avviene progressivamente dopo i primi mesi di vita e si conclude entro il primo anno di vita.

• variabilità interindividuale • clearance (immaturità detossificazione epatica)

conservato onset del NMBA

• aggiustamento dose età dipendente ( t½) • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali

• sensibilità del recettore • volume di distribuzione

durata del NMB


Pazienti pediatrici F

arm

aco

din

am

ica

Fa

rma

coci

net

ica

Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94

Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9


Pazienti pediatrici

Reversal del NMB con placebo e sugammadex 2 mg/kg

Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604; Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94

• rapido (< 2 min) • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari • no‏limiti‏d’età‏(es.‏2>‏anni)

Sugammadex in

età pediatrica

Sugammadex in età pediatrica

Pazienti pediatrici

Khalil M Anesthesiology 1994;80:1241-7; Magorian T. Anesth Analg. 1995;80:754-9; Servin FS. Anesthesiology. 1996;84:1092-100; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.

• variabilità interindividuale • clearance (alterazione detossificazione epatica)

onset del NMBA

(rocuronio: 158±56 sec vs. 108±33 sec)

• no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>8-10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali

• volume di distribuzione

(104 ± 21 vs. 78 ± 24 ml/kg)

durata del NMB


Pazienti epatopatici F

arm

aco

din

am

ica

Fa

rma

coci

net

ica

Pazienti cirrotici

Pazienti non cirrotici

van Miert MM. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:139-44

2.66 ±0.6 3.7 ±1.03 Clerance rocuronio

(ml/kg/min)

(media ± SD)

Pazienti

cirrotici

Pazienti

non cirrotici

Il NMB risulta prolungato nei pazienti cirrotici rispetto ai pazienti non cirrotici

Pazienti epatopatici

Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65

Modello farmacodinamico-farmacocinetico

blocco immediato

3 min dopo rocuronio 1.2 mg/kg

sugammadex 16 mg/kg no differenze

blocco profondo 15 min dopo rocuronio 1.2 mg/kg

sugammadex 4 mg/kg

(4.12 min)

blocco moderato Ricomparsa del T2

sugammadex 2 mg/kg

(2.55 min)


• rapido (pazienti epatopatici > non epatopatici) • efficace (no metabolismo epatico, no PORC) • ben tollerato (no effetti colaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari

sugammadex nei pazienti

epatopatici

Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65


• variabilità interindividuale • clearance (rocuronio: 2.7± 0.7 vs. 4.5±1.2 ml/kg/min )

Conservato onset del NMBA

• no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (> 8-10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali

• Non alterazioni sensibilità recettore

• N o volume di distribuzione

durata del NMB


Pazienti nefropatici

Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65 ; Robertson EN. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:4-10; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.

Fa

rma

cod

ina

mic

a

Fa

rma

coci

net

ica

Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2) fino al valore di TOFR = 0.7, 0.8, 0.9

NMB indotto con Rocuronio 0.6 mg/kg

Staals LM. Br J Anaesth. 2008;101: 492-7 TOFR = train of four ratio


Staals LM. Br J Anaesth. 2010; 104: 31-9

CLrocuronio= 41.8±46.9 vs. 167±30.8 ml/min

La clearance del sugammadex è

diminuita di 17 volte

CLsugammadex= 5.5±108 vs. 95.2 ±21.1 ml/min

La clearance del rocuronio è diminuita

di 4 volte

Non vi sono differenze a causa di una

redistribuzione del rocuronio nei primi 45 min.


• rapido • efficace (no PORC a 48-72 ore) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari

sugammadex

nei pazienti

nefropatici

Staals LM. Br J Anaesth. 2008;101: 492-7; Staals LM. Br J Anaesth. 2010; 104: 31-9;


Plaud B. Anesthesiology 2010;112:1013-22; Porter MV Anaesth Intensive Care. 2011;39:299-302

I pazienti con patologia polmonare sono potenzialmente ad alto rischio di complicazioni polmonari precoci e tardive postoperatorie, di supporto intensivo non programmato e di aumento della degenza

ospedaliera correlate ad un inadeguato reversal del NMB

Pazienti pneumopatici

La necessità di monitoraggio e di un adeguato reversal del NMB sono raccomandati nella pratica clinica

• ossigeno terapia in COPD

ipossiemia

ARF arresto respiratorio

• complicanze polmonari precoci

risposta ventilatoria allo stimolo ipossico ( PaCO2)

• limiti della neostigmina

• no reversal del NMB profondo

• effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali (es. broncospasmo, broncorrea)

• influenza sull’attività respiratoria

NIV

IMV

• complicanze polmonari tardive

polmonite da aspirazione

Plaud B. Anesthesiology 2010;112:1013-22; Porter MV Anaesth Intensive Care. 2011;39:299-302; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.


A

Tono d

ello

SE

S (

mm

Hg)

Tem

po d

i tr

ansito (

s)

Coord

inazio

ne F

E (

msec)

• La paralisi residua (TOFR ratio <0.9) causa disfunzione faringea ed

aumenta il rischio di aspirazione.

• La funzione faringea non si normalizza neppure con un TOFR ≥ 0.9.

• Lo sfintere esofageo e molto più sensibile alla paralisi residua del

muscolo costrittore della faringe

Eriksson LI. Anesthesiology 1997; 87:1035-43

Aspirazione (14 Pz)

29% 21% 7% 0%



Eikermann M. Br J Anaesth. 2008; 101: 344-9


Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8; Arsura EL. Am J Med Sci. 1987 Jan;293(1):18-23

Le modificazioni cardiovascolari osservate in corso di reversal del NMB con neostigmina ed atropina sono ben note e possono costituire un rischio aggiunto per i pazienti con cardiopatia

Sugammadex nei pazienti con cardiopatia

Pazienti cardiopatici

• bradicardia (> con terapia medica) • ipotensione (> con terapia medica)

• gittata cardiaca (> con terapia medica) neostigmina nel cardiopatico • blocco AV di vario gado (I-III) (Park KW, Anesthesiology 1991)

• tachiaritmie (Zeidan A. Anaesthesia 2005)

• vasospasmo coronarico (Kido K. Acta Anaesthesiol Scand 2005)

• arresto cardiaco (paz. cardiotrapiantato) (Backman SB, Anesthesiology 2008)

de León G . Rev Esp Cardiol. 2010; 63: 1155-61

La somministrazione di atropina alla fine di un esercizio sub maximale comporta un aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa

accompagnata a segni di ischemia cardiaca in un terzo dei pazienti osservati


Senza atropina Con atropina


Dahl V . Eur J Anaesthesiol. 2009;26:874-84

Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9



• rapido • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro: no effetti respiratori no effetti cardiovascolari (no ST, no QT)

Sugammadex

nei pazienti con

pneumopatia e cardiopatia


Dahl V . Eur J Anaesthesiol. 2009;26:874-84; de Kam PJ. Clin Drug Investig. 2010;30:599-611


Pazienti con disordini neuromuscolari

I disordini neuromuscolari comprendono un gruppo eterogeneo di patologie che in modi diversi finiscono per interessare il muscolo scheletrico.

Benché la composizione dei sintomi e segni clinici sia diversa tra i vari disordini neuromuscolari e talora all'interno della stessa entità patologica, spesso il deficit di forza e la fatica muscolare ne rappresentano il comune

denominatore.

Greenberg SA.Semin Neurol. 2010; 30: 28-34; Schmitt H. Minerva Anestesiol 2009; 75: 632–7


Tabella 1. Disordini neuromuscolari

Patologie neuromuscolari ereditarie Patologie neuromuscolari acquisite

1) Pregiunzionali (neuropatie periferiche) 1) Pregiunzionali

- Charcot-Marie-Tooth - Malattia del motoneurone

- Atassia di Friedreich - Sclerosi multipla

2) Postgiunzionali - Sindrome di Guillain–Barre

[A] distrofie - Neuropatie periferiche—diabete mellito

- Duchenne 2) Giunzionali

- Becker - Miastenia grave

[B] miotonie - Sindrome di Eaton–Lambert

- Distrofia miotonica 2) Postgiunzionali

- Miotonia congenita - Miopatie infiammatorie

- Paralisi periodica iper-ipokaliemica

[C] Disordini metabolici/mitocondriali

Greenberg SA.Semin Neurol. 2010; 30: 28-34; Schmitt H. Minerva Anestesiol 2009; 75: 632–7


attivazione diffusa e protratta dei recettori nicotinici con iper-afflusso di potassio extracellulare e conseguente

iperkaliemia

In presenza di disordini neuromuscolari la succinilcolina

deve essere utilizzato con grande cautela

muscolo denervato e/o immobile

recettori colinergici nicotinici extragiunzionali

isoforma‏fetale‏(sub‏unità‏γ)‏del‏recettore‏colinergico nicotinico

Levine M, Brown DF. J Emerg Med 2011 Dec 3.


In presenza di disordini neuromuscolari il NMBA

deve essere utilizzato con grande cautela

muscolo denervato e/o immobile

Effetto e durata NMB

recettori colinergici nicotinici extragiunzionali

isoforma‏fetale‏(sub‏unità‏γ)‏del‏recettore‏colinergico nicotinico

(debolezza muscolare, insufficienza respiratoria, difficoltà allo svezzamento ventilatorio, incapacità di espettorare, disfagia)

Petrovski J. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 505-6

• rapido • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro: no effetti cardio-respiratori no alterazioni elettrolitiche no ipertermia maligna

Sugammadex

nei pazienti con

disordini neuromuscolari

Sugammadex nei pazienti con disordini neuromuscolari


de Boer HD. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1226-8; Petrovski J. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 505-6; Levine M, Brown DF. J Emerg Med 2011 Dec 3.

Pazienti obesi

• Negli Stati Uniti il 66.3% degli adulti di età superiore ai 20 anni risulta in sovrappeso e ben il 32% risulta obeso.

• L’obesità‏interessa‏‏circa‏‏il20%‏ (150 milioni) della popolazione europea.

• In Italia sarebbero in sovrappeso il 42.5% dei maschi e il 26.6% delle donne, con una percentuale di obesi rispettivamente del 11.1% e 9.2%.

• Per il 2015 sono previsti circa 700 milioni di obesi a livello mondiale, contro i 400 attualmente stimati.

OMS, 2009

Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8; Carron M. Minerva Anestesiol 2012; 78: 112-113

• variabilità interindividuale • N o clearance (steatosi, NASH)

conservato onset del NMBA

• massimo della dose (50-70 mcg/kg) • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali (UAO)

• N o volume di distribuzione

N o durata del NMB (IBW<RBW)


Fa

rma

cod

ina

mic

a

Fa

rma

coci

net

ica

Pazienti obesi

• Il paziente obeso ha una ridotta‏tolleranza‏all’apnea.

• Nei pazienti obesi (BMI >35), il tempo di desaturazione a 90% risulta ridotto

rispetto ai pazienti normopeso ed il passaggio della SpO2 da 90% a 40% è

rapido (<35 sec).

Altermatt. Br J Anaesth 2005; 95: 706–9; McClelland. Anaesthesia, 2008; 63: 264–269

Pazienti obesi

• L’obesità‏‏(BMI30<‏)‏rappresenta‏un‏rischio‏aggiunto‏di‏difficoltà di

ventilazione in maschera (DMV).

• L’incidenza‏di‏DMV‏può‏variare‏da‏1.4%‏a‏5%‏(a‏seconda‏dei‏criteri‏di‏

definizione) e può raggiungere in taluni casi anche il 15%.

(sesso‏maschile,‏OSA,‏anomala‏protrusione‏mandibolare,‏barba,‏edentulia,‏Mallampati‏,3≤‏circonferenza‏collo).‏

El-Orbany M . Anesth Analg 2009;109:1870–80

Pazienti obesi

• Anche‏se‏l’obesità,‏‏per se, non rappresenta un fattore di

rischio, l’intubazione‏tracheale‏è più difficoltosa rispetto alla

popolazione normale.

• Il rischio di intubazione difficile aumenta in presenza di un

Mallampati‏3≤‏e‏con‏l’aumentare‏della‏circonferenza‏del‏collo‏‏

(40 cm: 5%; 50 cm: 18%; 60 cm: 35%)

Brodsky JB. Anesth Analg 2002;94:732–6; Collins. Anesthesiology 2006; 104: 617; Shiga. Anesthesiology 2005; 103: 429-437; Gonzales H. Anesth Analg 2008;106:1132–6

Pazienti obesi

E’‏necessario‏un‏rapido‏controllo‏delle‏vie‏aeree…

…RSI‏! (Rapid Sequence Induction)‏

Succinilcolina o rocuronio?

Pazienti obesi

Tejirian T. Obes Surg. 2009;19:534-6

“Sugammadex, a new cyclodextrin that rapidly reverses rocuronium-

induced neuromuscular blockade may potentially render succinylcholine

obsolete if it can overcome its recent rejection by the U.S. FDA”.

“With sugammadex, reversal will be obtained immediately, effectively

controlling time of paralysis. Until that time, we believe that succinylcholine

remains the drug of choice for tracheal intubation in bariatric patients”.

Brodsky JB. Obes Surg 2009; 19:537

Pazienti obesi

Lee C . Anesthesiology. 2009;110:1020-5

Tempo dalla somministrazione di rocuronium (1.2 mg/kg)

e succinilcolina (1 mg/kg) fino al recupero di T1 al 10% e T1 al 90%

Sugammadex (16 mg/kg) è stato somministrato dopo 3 min dalla somministrazione del Rocuronio.

Tempo dalla somministrazione di rocuronium (1.2 mg/kg) fino al valore di:

TOFR = 0.7 1.3 ±0.6

TOFR = 0.8 1.5 ±0.6

TOFR = 0.9 2.2 ±2.2


Pazienti obesi

I muscoli dilatatori della faringe

(> genioglosso)

sono molto sensibili agli effetti

di un NMB residuo

Eikermann M. Anesth Analg 2006; 102: 937-42

Pazienti obesi

Nel paziente con obesità patologica (>OSA) una

minima curarizzazione residua (TOFR <1)

altera la funzione faringea e delle vie aeree superiori,

compromette la protezione delle vie aeree

ed altera la risposta allo stimolo ipossico.

Nel paziente obeso è indispensabile il recupero

completo dal NMB (TOFR =1)

Carron M, Parotto E, Ori C. Can J Anaesth. 2011 Dec 17. [Epub ahead of print] TOFR = train of four ratio

Pazienti obesi

L’inappropriata‏somministrazione‏di‏

neostigmina può alterare

la funzionalità delle

vie aeree superiori.

Eikermann M. Anesthesiology. 2007; 107: 621-9, Eikermann M. Br J Anaesth. 2008; 101: 344-9

Pazienti obesi

Effetto della somministrazione di 0.12 mg/kg sulle vie aeree superiori. Il volume delle vie aeree superiori è diminuito del 17% dopo somministrazione di neostigmina e il recupero avviene dopo 45 minuti dalla somministrazione della neostigmina

Eikermann M. Anesthesiology. 2007; 107: 621-9

Pazienti obesi

Pazienti obesi

• rapido • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali)

sicuro : no effetti respiratori (no UAO) no effetti cardiovascolari (no ST, no QT)

Sugammadex nei pazienti

obesi

Sugammadex nei pazienti con obesità

Gaszynski T. Br J Anaesth. 2012 Feb;108(2):236-9

Grazie‏per‏l’attenzione

“…Il reversal del NMB mediato dal sugammadex rappresenta la più grande

innovazione nella farmacologia neuromuscolare degli ultimi decenni”.

(Jim Caldwell, ASA Newsletter, Sept 2003)

Il sugammadex è ideale per il reversal del NMB in tutti i pazienti

e risulta indispensabile per certe categorie di pazienti

Dipartimento di Medicina - anestesia-triveneto.org · Aumento del rischio di polmonite...

Documents

Transcript of Dipartimento di Medicina - anestesia-triveneto.org · Aumento del rischio di polmonite...