Il sistema sanitario nazionale, la normativa regionale e l’organizzazione

dei servizi

L’evoluzione del sistema

2

TRENTA ANNI DI SSN

ANNI ‘80

ANNI ‘90

ANNI ‘00…

Unificazione istituzionale del governo locale

Aziendalizzazione

Qualità e governo clinico Co

mp

atib

ilit

à e

con

om

ica

Legge 833/1978

decreto legislativo 23dicembre 1992 n. 502

decreto 229/99

3

3

SPESA PUBBLICA E PRIVATA (€ 2006)

CONFRONTI INTERNAZIONALICONFRONTI INTERNAZIONALI

4

DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229Art. 19-ter Federalismo sanitario…

1. …. il Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, determina i valori di riferimento relativi alla utilizzazione dei servizi, ai costi e alla qualità dell'assistenza anche in relazione alle indicazioni della programmazione nazionale e con comparazioni a livello comunitario relativamente ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni per aree di offerta e ai parametri per la valutazione dell’efficienza, dell’economicità e della funzionalità della gestione dei servizi sanitari, segnalando alle regioni gli eventuali scostamenti osservati.

2. Le regioni, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, procedono a una ricognizione delle cause di tali scostamenti ed elaborano programmi operativi di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento dei Servizi sanitari regionali, di durata non superiore al triennio.

5

LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONElegge costituzionale n. 3 del 2001

Art. 117 [23] La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni

nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.

Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: ………m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni

concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; ………

Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente

riservata alla legislazione dello Stato.

STATO:-Tutela della salute (concorrente)- Definizione e monitoraggio livelli essenziali di assistenza assicurati ai cittadini (esclusiva)

REGIONI:- Organizzazione e gestione dei servizi- Responsabilità finanziaria

SERVIZIOSANITARIONAZIONALEITALIANO

7

Art. 6. obbligo di garantire l'equilibrio economico finanziario2. A tal fine le Regioni:provvedono alla verifica trimestrale del rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della gestione, coerentemente con l'obiettivo sull'indebitamento delle Amministrazioni pubbliche, assegnati in sede di bilancio preventivo economico per l'anno di riferimento.Conseguentemente i direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari, e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sono tenuti a presentare per via informatica alla Regione, al Ministero dell'economia e delle finanze,al Ministero della salute, ogni tre mesi, una certificazione di accompagnamento del Conto Economico Trimestrale, in ordine alla coerenza con gli obiettivi sopra indicati….

La riconduzione della gestione nei limiti degli obiettivi assegnati deve essere assicurata entro il 30 settembre qualora la situazione di disequilibrio sia stata certificata nel primo o nel secondo trimestre, ovvero entro il 31 dicembre qualora la situazione di disequilibrio si sia verificata nel corso del terzo o quarto trimestre; in caso contrario la Regione dichiara la decadenza dei direttori generali.

INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005

8

Art. 9. Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA1. Ai fini della presente intesa, e' istituito presso il Ministero della salute il Comitato paritetico permanente per la verificadell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell'utilizzo delle risorse e per laverifica della congruita' tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione.

Art.12. Tavolo di verifica degli adempimenti1. Ai fini della verifica degli adempimenti per le finalita' di quanto disposto dall'art. 1, comma 184, lettera c) della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e' istituito presso il Ministero dell'economia e delle finanze - Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, il Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, coordinato da un rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze e composto….

INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005

9

* * Modifica di classificazione

Anno 2006

LA

SP

ES

A S

AN

ITA

RIA

LA

SP

ES

A S

AN

ITA

RIA

Regioni 1995 2006 variaz. %

Piemonte 3.560.314 7.452.207 109,31

V. Aosta 103.610 246.122 137,55

Lombardia 7.737.698 15.353.112 98,42

P.A.Bolzano 444.959 1.022.758 129,85

P.A.Trento 418.475 899.062 114,84

Veneto 3.826.907 7.858.703 105,35

Friuli V. Giulia 1.034.198 2.104.379 103,48

Liguria 1.592.481 2.960.414 85,90

Emilia Romagna 3.823.877 7.295.581 90,79

Toscana 3.143.013 6.104.356 94,22

Umbria 711.564 1.465.758 105,99

Marche 1.277.129 2.441.240 91,15

Lazio 4.624.589 10.299.280 122,71

Abruzzo 964.220 2.213.498 129,56

Molise 257.705 581.761 125,75

Campania 4.267.375 9.120.349 113,72

Puglia 3.191.727 6.323.304 98,12

Basilicata 431.980 899.922 108,32

Calabria 1.497.786 3.047.220 103,45

Sicilia 3.799.099 8.381.001 120,60

Sardegna 1.427.280 2.612.661 83,05

Italia 48.135.987 98.682.688 105,01

  2002 2003 2004 2005 2007

Prevenzione collettiva 3,87% 4,28% 3,97% 4,22% 4,34%

Assistenza ospedaliera 46,59% 46,77% 46,96% 46,25% 45,36%

Assistenza territoriale 49,54% 48,95% 49,10% 49,58% 50,34%

sottolivelli assistenza territoriale:          

Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,13% 5,21% 5,01% 4,93% 4,89%

Assistenza semiresidenziale 2,38% 1,50% 1,57% 1,50% 1,27%

Assistenza residenziale 5,64% 5,84% 5,57% 5,56% 6,58%

           

Assistenza psichiatrica 2,65% 3,11% 3,02% 3,05% 3,01%

Assistenza riabilitativa ai disabili 2,79% 2,83% 2,66% 2,81% 2,06%

Assistenza ai tossicodipendenti 1,52% 1,01% 0,94% 0,96% 0,96%

Assistenza agli anziani 4,87% 4,64% 4,32% 4,22% 4,29%

12

Prevenzione collettiva 4,43% 3,81%

Assistenza ospedaliera 43,62% 48,68%

Assistenza territoriale 52,01% 47,51%

sottolivelli assistenza territoriale:

Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,49% 5,46%

Assistenza semiresidenziale 1,34% 1,64%

Assistenza residenziale 7,35% 3,26%

Assistenza psichiatrica 3,38% 3,00%

Assistenza riabilitativa ai disabili 2,19% 3,64%

Assistenza ai tossicodipendenti 0,90% 0,89%

Assistenza agli anziani 5,69% 1,88%

Liguria-LombardiaEmilia R.-Toscana

Sicilia-CalabriaPuglia-CampaniaFriuli V.G.

13

FONDO SANITARIO

DEFICIT

<5%

>5%

-razionalizzazioni-aumento aliquote fiscali- aumento ticket

- piano di rientro- commissariamento

SPES

A

A B CREGIONI

OGGI:

14

PATTO PER LA SALUTE 2006/2009PATTO PER LA SALUTE 2006/200928 settembre 2006

….il Nuovo Patto punta a rafforzare la capacità programmatoria e organizzativa delle Regioni promuovendo azioni incisive di miglioramento dell’efficienza e dell’appropriatezza delle prestazioni, che consentano di utilizzare l’ammontare di risorse stabilito in modo da accrescere la qualità e l’efficacia dei servizi e da assicurare una loro più equilibrata fruizione su tutto il territorio nazionale. Verrà rafforzato il sistema di monitoraggio circa l’erogazione effettiva dei LEA e il livello centrale, sia ministeriale che del coordinamento interregionale, svolgerà non solo una funzione di verifica ma, quando necessario, anche di supporto, servizio ed affiancamento per le Regioni.

OGGETTO DEL PATTO:A fronte di intesa sul finanziamento del SSN adeguato ai costi di erogazione dei LEA, leRegioni si impegnano a mantenere l’equilibrio economico del sistema e, in caso contrario, ad accettare una limitazione dei propri poteri (piano di rientro, controllo preventivo degli atti,Commissariamento)

15t.osped. X1000 ab. Pesati

SAR

PUG

CAL

BZ

ABR

MOL

TOS

PIE

SIC

LAZ

CAM

EMR

VENLIG

FVGMAR

UMB

BAS

ITA

LOM

VDA

TN

P.L. E RICOVERI PER ACUTI 2006p.

l. pe

r acu

ti X1

000

ab. P

esati

16

  A B C

 p.l.pubblici ricoveri ordinari

p.l.privati ricoveri ordinari totale

A x 1000 ab.

B x 1000 ab.

C x 1000 ab.

% privati su tot.

2002 208.034 49.876 257.910 3,7 0,9 4,6 19,34

2003 199.869 50.060 249.929 3,5 0,9 4,4 20,03

2004 191.083 49.002 240.085 3,3 0,8 4,1 20,41

2005 187.357 48.140 235.497 3,2 0,8 4 20,44

2006 184.263 48.894 233.157 3,1 0,8 3,9 20,97

diff. 2006-2002 -23.771 -982 -24.753 -0,6 -0,1 -0,7

di cui:      

-riabilitazione 10.899 11.163 22.062 anno 2006

-lungodegenza 4.794 5.289 10.083 p.l. x 1000 ab. al netto

totale non acuti 15.693 16.452 32.145 riab. e lungodegenza

8,52 33,65 13,79 3,36

17

INDICATORI DI INDICATORI DI APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAPER REGIONEPER REGIONEPARTI CESAREI 2007PARTI CESAREI 2007

Regione % Parti cesarei sul totale parti

P. A. di Bolzano 24,17%

Friuli-Venezia Giulia 24,35%

Toscana 26,66%

P. A. di Trento 28,19%

Lombardia 28,23%

Veneto 28,75%

Emilia-Romagna 29,56%

Umbria 31,26%

Piemonte 32,23%

Valle d'Aosta 33,71%

Liguria 33,92%

Marche 35,43%

Sardegna 38,62%

Lazio 44,11%

Abruzzo 45,27%

Calabria 46,60%

Basilicata 48,19%

Puglia 50,60%

Molise 52,00%

Sicilia 52,91%

Campania 61,80%

ITALIA 39,27%

18

REGIONE

% Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dimessi da reparti chirurgici

Emilia-Romagna 26,06%

Marche 27,04%

Friuli-Venezia Giulia 28,16%

Piemonte 29,03%

Lombardia 29,80%

Veneto 32,95%

Toscana 35,13%

Liguria 35,40%

Lazio 35,59%

Valle d'Aosta 37,37%

Abruzzo 37,78%

Umbria 38,46%

P. A. di Trento 38,94%

Puglia 40,73%

Molise 41,20%

Basilicata 42,75%

Sardegna 43,47%

P. A. di Bolzano 44,19%

Sicilia 44,39%

Campania 45,20%

Calabria 46,74%

ITALIA 36,01%

INDICATORI DI INDICATORI DI APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAPER REGIONEPER REGIONERICOVERI PER RICOVERI PER ACUTI 2007ACUTI 2007

19

PERCENTUALE FUGHEPERCENTUALE FUGHERICOVERI 2006RICOVERI 2006

Lombardia 4,1

Veneto 5,4

Toscana 6,1

Emilia-Romagna 6,5

P. A. Bolzano 6,7

Friuli-Venezia Giulia6,9

Sardegna 6,9

Lazio 7,2

Sicilia 7,7

Piemonte 8

Puglia 9,6

Campania 10,7

Liguria 11,8

Marche (1) 12,2

Abruzzo 12,6

Umbria 13,2

Calabria 18,9

P. A. Trento (1) 20,4

Molise 23,3

Basilicata 24,1

Valle d'Aosta 25,6

20

REGIONE

Peso medio DRG - Regime ordinario

Piemonte 1,25

Toscana 1,22

Liguria 1,21

Emilia-Romagna 1,19

Lombardia 1,18

Friuli-Venezia Giulia 1,17

Veneto 1,15

Valle d'Aosta 1,14

Basilicata 1,13

Umbria 1,12

Marche 1,11

Lazio 1,07

Molise 1,06

Abruzzo 1,05

P. A. Trento 1,03

Puglia 1,03

Sicilia 1,03

P. A. Bolzano 0,99

Campania 0,99

Sardegna 0,98

Calabria 0,96

INDICE DI CASE MIXINDICE DI CASE MIXANNO 2007ANNO 2007

21

pro capite non pesato

BASILICATA 1.552

LOMBARDIA 1.553

PUGLIA 1.592

CALABRIA 1.601

FRIULI V.G. 1.609

MARCHE 1.619

SARDEGNA 1.635

CAMPANIA 1.640

VENETO 1.643

UMBRIA 1.662

EMILIA R. 1.672

TOSCANA 1.673

ABRUZZO 1.674

ITALIA 1.674

PIEMONTE 1.711

SICILIA 1.715

MOLISE 1.793

P.A. TRENTO 1.803

LIGURIA 1.826

LAZIO 1.941

P.A. BOLZANO 2.076

VALLE D'AOSTA 2.114

pro capite pesato

FRIULI V.G. 1.528

MARCHE 1.553

LOMBARDIA 1.558

BASILICATA 1.567

UMBRIA 1.573

TOSCANA 1.581

EMILIA R. 1.593

PIEMONTE 1.639

ABRUZZO 1.640

LIGURIA 1.646

VENETO 1.650

CALABRIA 1.651

PUGLIA 1.662

ITALIA 1.674

SARDEGNA 1.688

MOLISE 1.744

SICILIA 1.771

CAMPANIA 1.772

P.A. TRENTO 1.818

LAZIO 1.959

VALLE D'AOSTA 2.089

P.A. BOLZANO 2.180

SP

ES

A S

AN

ITA

RIA

2006S

PE

SA

SA

NIT

AR

IA

2006

LEGGE 42/2009 – FEDERALISMO FISCALE

- autonomia di entrata e di spesa e maggiore responsabilizzazione amministrativa, finanziaria e contabile di tutti i livelli di governo; - attribuzione di risorse autonome ai comuni, alle province, alle città metropolitane e alle regioni, in relazione alle rispettive competenze, secondo il principio di territorialità e nel rispetto del principio di solidarietà e dei princìpi di sussidiarietà - determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l'efficienza e l'efficacia, costituisce l'indicatore rispetto al quale comparare e valutare l'azione pubblica - superamento graduale, per tutti i livelli istituzionali, del criterio della spesa storica a favore:1) del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, e delle funzioni fondamentali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera p), della Costituzione;2) della perequazione della capacità fiscale per le altre funzioni -fondo perequativo statale di carattere verticale a favore delle regioni con minore capacità fiscale

23

DEFICIT

SPES

A

A B CREGIONI

COSTO STANDARD

Imposteregionali

CompartecipazioneRegionale a Imposte nazionali

Fondo perequativo

Quota fissa

CON FEDERALISMO FISCALE (LEGGE 5 maggio 2009 , n. 42) .

Quota decrescente

FINANZIAMENTO PRECEDENTE

EntrateProprie 2%

Regioni statuto Speciale 8%

IRAP 35%

Add. IRPEF 6%

D.L. 56 49%

FINANZIAMENTO DEL SSN oggiFINANZIAMENTO DEL SSN oggi

DISPONIBILITA’ FINANZIARIA

REGIONI

5 % prevenzioneq. capitaria secca

44% ospedalieraMetà q.capitaria seccaMetà pesata per età

51% ass. territorialeParte q.cap. seccaParte pesataParte in %

25

PARAMETRI DI PESATURA :

- ETA’- CRONICITA’- INVALIDITA’- MORTALITA’- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE

- livello di istruzione- reddito

?

26

SISTEMA DI DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO SULLA BASE DEI

COSTI STANDARD

PER LIVELLI O MACROLIVELLI DI ASSISTENZA E NON PER SINGOLAPRESTAZIONE

VALUTARE IN RELAZIONE AI FABBISOGNI STANDARD

FINANZIAMENTO DEL SSN con federalismoFINANZIAMENTO DEL SSN con federalismo

SELEZIONE REGIONI CON SISTEMIOSPEDALIERI MIGLIORI

INDIVIDUAZIONE INDICATORIDI QUALITA’ DEI SISTEMI OSPEDALIERI

INDIVIDUAZIONE COSTO STANDARD PER RICOVERO (LA/SDO) E TASSODI OSPEDALIZZAZIONE STANDARD(medie regioni selezionate)

DETERMINAZIONE RICOVERIATTESI PER REGIONE (t.o. xPopolazione pesata)

RICOVERI ATTESI X COSTO STANDARD= COSTO FUNZIONE OSPEDALIERA PER REGIONE

SOMMA REGIONI = COSTO NAZIONALEFUNZIONE OSPEDALIERA

COSTO LIVELLO ASSISTENZA OSPEDALIERO

28

ospedaliera (000) 44.490.299 0,44  

specialistica 16.178.291 0,16 0,363636364

farmaceutica 13.144.861 0,13 0,295454545

distrettuale 19.711.720 0,19 0,431818182

med. Di base 6.066.859 0,06 0,136363636

non autosufficienza 2.022.286 0,02 0,045454545

       

  101.114.316 1,00  

SULLA BASE DI UNA COMPOSIZIONE PERCENTUALE STANDARD FISSATACOME OBBIETTIVO, SI DETERMINA IL COSTO NAZIONALE DI CIASCUNLIVELLO DI ASSISTENZA A PARTIRE DAL COSTO OSPEDALIERO

FSN 2007 96.650.000

entrate proprie 2.000.000

29

PER CIASCUN LIVELLO NON OSPEDALIERO SI INDIVIDUA IL PROCAPITE MEDIO NAZIONALE:

-SPECIALISTICA 271-FARMACEUTICA 220-DISTRETTUALE 322-MEDICINA DI BASE 102

IL PROCAPITE VIENE PROIETTATO PER CIASCUNA REGIONE SULLA BASE DELLA POPOLAZIONE PESATA

SI DEFINISCE COSI’ IL COSTO STANDARD REGIONALE PERSINGOLO LIVELLO DI ASSISTENZA

30

PARAMETRI DI PESATURA :

- ETA’- CRONICITA’- INVALIDITA’- MORTALITA’- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE

- livello di istruzione- reddito

?

31