Il ruolo dei PDTA nella clinica delle DipendenzeDiego Saccon

� Il PDTA è uno strumento per la standardizzazione e la riduzione delle variabilità dei comportamenti clinici e assistenziali�Rappresenta la sequenza spaziale e temporale delle attività che devono essere svolte da diversi operatori per dare le migliori risposte assistenziali ai pazienti�È il percorso più adatto per realizzare le performance attese dal processo (efficacia) in un contesto e con risorse date (efficienza)

�Favorire gli approcci clinici e scientifici�Ridurre (ulteriormente) gli approcci non clinico/scientifici�Ridurre lo stigma

Se il PDTA rappresenta lo standard di efficacia ed efficienza, nel singolo caso clinico andrebbe coniugato in un Progetto Personalizzato (PAI, PEI, PIR, PTI …)

�Salvaguardare il sistema di cura territoriale�Definire standard di qualità�Garantire al paziente i percorsi interservizi

Ser.D. CSM CT SIL …

David Sackett (1934 – 2015)“L’EBM costituisce un approccio alla pratica clinica, dove le decisioni cliniche risultano dall’integrazione tra esperienza del medico e l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente”. La medicina basata sulle evidenze consiste nell'uso scrupoloso, esplicito e ragionevole degli attuali migliori elementi di prova, nella formulazione di decisioni relative all'assistenza destinata ai singoli pazienti. “Le evidenze riguardano l’accuratezza dei test diagnostici (inclusi l’anamnesi e l’esame fisico), la potenza dei fattori prognostici, l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi.”

Definizione

Dr. Domenico RedigoloCoord. Servizio Qualità Aziendale - Azienda ULSS 3 Serenissima

1 • Letteratura (piramide delle evidenze)2 • LG• Clinical expertise, Risorse Contesto3 • PDTA• Clinical expertise, patient preferences4 • PAI, PEI, PIR5 • Outcome, follow up

�Disponibilità di Linee Guida�Disponibilità di EB�Orientamento alla valutazione dell’Outcome�Comorbilità�Complessità

• There is insufficient randomised evidence to be confident of adifference between GHB and placebo, or to determine reliably if GHB ismore or less effective than other drugs for the treatment of alcoholwithdrawl or the prevention of relapses.• The available experimental studies did not demonstratethe effectiveness of AA or other 12-step approaches in reducing alcoholuse and achieving abstinence compared with other treatments, but therewere some limitations with these studies.• MI can reduce the extent of substance abuse compared tono intervention. The evidence is mostly of low quality, sofurther research is very likely to have an important impact on ourconfidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.• This review addressed whether a specificpsychosocial intervention provides any additional benefit topharmacological maintenance treatment. The control intervention was amaintenance program, which routinely offers counselling sessions inaddition to pharmacological treatment. Present evidence suggests thatadding psychosocial support does not changethe effectiveness of retention in treatment and opiate use duringtreatment.

� I PDTA sono adatti al diseasemanagement per patologia singola o condizione non complessa �Patologie multiple e condizioni complesse necessitano di un mix di disease management e case management�ACG (Adjusted Clinical Gruop)

La “Doppia Diagnosi” nel Veneto: indagine sulla prevalenza nei Dipartimenti per le DipendenzeD. Saccon, D. Banon, E. Boatto, G. Favaretto, Psichaitria di Comunità, IX, 2010

TOSSICODIPENDENTI Anno 2002 Anno 2003 Anno 2004 Anno2005 Anno2006Tot regionale pz in carico ai Ser.T. 9.754 10.084 10.011 11.365 11.310% pz con Doppia Diagnosi sul totale regionale di pz in carico ai Ser.T. 20% 20.2% 21.9% 20.1% 20.8%% regionale pz inseriti in CT sul totale regionale di pz in carico ai Ser.T. 12.4% 13.3% 13.4% 12.3% 14.3%% regionale pz con DD inseriti in CT sul totale regionale di pz inseriti in CT 48.4% 36.3% 37.4% 38.3% 41.3%% regionale pz con Psicosi Affettiva sul totale regionale di pz in carico ai Ser.T. 3.2% 2.5% 2.7%% regionale pz con Disturbi Psicotici sul totale regionale di pz in carico ai Ser.T. 3.8% 3.3% 3.5%% regionale pz con Disturbi della Personalità sul totale regionale di pz in carico ai Ser.T. 14.9% 14.2% 14.5%

Indicatori di disabilità psicosociale: 1. bisogno di lavoro protetto2. bisogno di residenzialità protetta 3. bisogno/assenza di supporto familiare

Criteri "sociali": prevalenza18%

7%

10%65%

1 criterio 2 criteri3 criteri Nessun crit.

�Presenza di 3 indicatori nel campione generale: 10%�Presenza di 3 indicatori nel sottogruppo diagnosticato “dual diagnosis” (20%): 31,8%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

DUO+≥2DUO+1Solo DUO

020406080

100120

DUO DD Veneto DisabPsicosVE DisPs+DD_VE

PSICOSI

ALTERAZIONE PERSONALITA’ DISTURBI DI PERSONALITA’ DGP

Trattamenti per i DP(DBT, MBT, GPM, ecc.)Stadi del cambiamento, Colloquio motivazionale, Prevenzione ricadute

INTERVENTI SPECIFICI

PSICOSI

ALTERAZIONE PERSONALITA’ DISTURBI DI PERSONALITA’

Centro DCANPPSCSM

DISABILITA’ ETA’ ADULTA, NPPS, CSM

CSM, NEUROLOGIACSM

SPDCPSICOSI

ALTERAZIONE PERSONALITA’ DISTURBI DI PERSONALITA’

Grave perdita di autonomia

Riduzione FunzionamentoPsicosociale

Comorbilità

Disturbi Uso di Sostanze

Diagnosi accertata di disturbo primario

SI

Associazione di DUS(consultazione SerD)Stepping +Percorso diagnostico per il DUS(MMG, SerD, DSM)

Step 1-3 MMG + SerD (Consulenza/collaborazione o presa in Carico)

Step 4-6 CSM/MMG + SerD

Nessun DCS allo screening(eventuale consultazione SerD) STOP

NO Screening DCS(consulenza SerD)

Esclusione DCS STOP

Presenza DCS Percorso diagnostico differenzialeCondiviso

DMIS Presa in carico SerD

Disturbo primario in comorbilità con DUSStep 1-3 MMG +SerD

Step 4-6 CSM/MMG +SerD

� Autolesionismo ripetuto o TS� 3 ricoveri/anno o ricovero>1 mese� DCA� Disturbo Bipolare� Depressione di gravità indicata agli step 4-6� Comportamenti a rischio (come incidenti stradali, risse, comportamento sessuale promiscuo)� Precedente cura in NPIA per disturbi esternalizzanti(ADHD, Disturbi della condotta, DCA)� Fallimenti scolastici e/o lavorativi � Funzionamento sociale e/o interpersonale compromesso

Diagnosi accertata di disturbo primario

SI

Associazione di DCS(consultazione SerD)Percorso diagnostico per il DCS(SerD)

1- Autolesionismo ripetuto o TS- 3 ricoveri/anno o ricovero>1 mese- DCA, Dist. Bipolare, Depressione step 4-6

Presa in carico CSM

Consulenza/collaborazione o Assunzione in cura SerDo presa in carico condivisa

2 Assenza dei criteri in 1Presa in carico SerD

Consulenza/collaborazione CSM

Nessun DCS allo screening(eventuale consultazione SerD) STOP

NO Screening DCS

Esclusione DCS STOP

Presenza DCS Percorso diagnostico differenziale(Presa in carico condivisa del percorso)

1- Autolesionismo ripetuto o TS- 3 ricoveri/anno o ricovero>1 mese- DCA, Dist. Bipolare, Depressione step 4-6

Presa in carico CSM

Consulenza/collaborazione o Assunzione in cura SerDo presa in carico condivisa

2 DCS e DGP con assenza dei criteri in 1

Presa in carico SerD

Consulenza/collaborazione CSM

• Per singolo DUS e singola DipComp?• Per la comorbilità tra DUS (e DipComp) ?• Per la comorbilità con altri Disturbi Psichici?• Per la riabilitazione e per il recovery ?

Disturbi Correlati CannabinoidiDisturbi Correlati Cocaina

Disturbi Correlati Alcol

Disturbi Correlati Oppiacei

�Sezione Comorbilità DCS nei PDTA-DSM�Gruppo/Progetti DGA�PDTA PSI.VE esordio psicotico e comorbilità�Area Clinica DUS�Area Clinica Comorbilità�Area Funzionamento psicosociale

PDTA

Funzionamento psicosociale

Clinica DUSClinica Comorbilità