Il Reumatismo articolare acuto: la riscossa

MARZIA DUSE

UP Immunologia PediatricaDipartimento di Pediatria e NPIUniversità degli Studi Sapienza, Roma 

•Malattia infiammatoria acuta a patogenesi immunomediata

•Insorge in soggetti predisposti: non sono noti i fattori predisponenti (familiarità)

•A seguito di infezione da Streptococco beta‐emolitico di gruppo A (Streptococcus Pyogenes): sono sospettati i ceppi  1, 3, 5, 6 , 18, 19, 24

•Il fattore reumatogenetico non è noto

CRITERI MAGGIORI• Cardite• Poliartrite migrante• Eritema marginato• Noduli sottocutanei• Corea

FEBBRE REVMATICA

1944  revisione diagnosi di febbre reumatica  1992JAMA 1992

2 criteri maggiori  oppure 1 criterio maggiore e 2 minori + dimostrazione di pregressa infezione da SBEGA

Linee guida australianeRHD‐Australia, 2008/2013

Criteri di Jones linee guida australiane

+ 71.8% + 91.8‐ 42%

Criteri maggioriPopolazione a rischio 

basso* 

CarditeClinica o subclinica

ArtriteSolo poliartrite

CoreaEritema marginatoNoduli sottocutanei

alto‐moderato

CarditeClinica o subclinica

Artritemonoartrite o poliartritepoliartralgia

CoreaEritema marginatoNoduli sottocutanei

*

Criteri minoriPopolazione a rischio 

basso  alto‐moderato

Poliartralgia

Febbre (>38.5°C)

VES > 60mm e/o PCR >3mg/dL

Allungamento P‐R(se non c’è cardite)

Monoartralgia

Febbre (>38°C)

VES > 30mm e/o PCR >3mg/dL

Allungamento P‐R(se non c’è cardite)

*

Incidence of various infectious diseases from 1950 to 2000 (Bach JF, 2002; Steer AC et al, J PediatrChild Health 2002) 

0

50

100

Incide

nceof infectious

diseases

(%)

TBC  Hepatitis A

Measles

Rheumaticfever

Mumps

1950       1960             1970             1980    1990      2000    

0.2‐0.5 /100.000/Y

Developing countries1‐24/1000/y

Prevalenza di RHD negli anni 1970‐90

Sanyahumbi AS et al, Uni Oklahoma HS Center, 2016

Prevalenza di RHD negli anni 1999‐2011

Sanyahumbi AS et al, Uni Oklahoma HS Center, 2016

Etnia dei casi di FR in NZ (2002‐2011)

Maori  non Maori Europei

78/100.000  vs 4.6/100.000

Robin A et al, NZMJ 2013

Average annual rate of acute rheumatic fever/1,000 children, in American Samoa during 2011‐2012

Beaudoin A et al, CDC, MMWR 2015

Among rheumatic heart disease patients with data, 66% received a diagnosis of rheumatic heart disease without a previous acute rheumatic fever diagnosis

23‐27 casi /10

0.00

0tra 5 e 15

 ann

i

età 5‐15 anni

autunno‐inverno‐primavera

clima tropicale – subtropicale

condizioni socio‐economiche precarie

familiarità

gemelli omozigoti, fattori genetici

F = M

Fattori di rischio

Steer AC, J Pediatr Child Health 2015

Essop RA et al, Circulation 2014

Da due settimane  lieve zoppia dx insorta dopo un trauma10 giorni  fa, febbre elevata per 4 giorni trattata con Panacef . Dopo 3 giorni comparsa di zoppia con tumefazione del piede sin. 

EO: tumefazione dolente e  dolorabile alla mobilizzazione a carico del  dorso del  piede sin.  e dell’articolazione  tibio‐tarsica sin.  cute sovrastante calda ed arrossatafebbricola intermittente (max 38C°) nonostante terapia antibiotica

Enzo, 2 anni 

Enzo 2 anniin 2° giornata tumefazione lieve anche del piede dx

VES 135 mmPCR 3,60 mg/dlHb 10,3 gr/dlGB 7.210 (L 69,5%, M 12,2%)TAS 1.250 UI/L

in 3°giornata comparsa di SS 2/6 al mesocardioECG: nei limitiEcocardiogramma: insufficienza mitralica moderata con lembo anteriore ispessito e retratto

Si poteva anticipare la diagnosi? 

1. Pregressa faringotonsillite (1‐3 settimane) , MA…non ci sono criteri clinici di certezza

2. Le infezioni streptococciche cutanee (impetigo o pioderma)sono innocenti

3. TAS in 2 determinazioni a distanza di 2 settimane

4. Il TF è irrilevante:• + 25‐30% dei bambini con FR• Non distingue tra infezione e portatore sano (10‐15%)

5. Non esiste un test diagnostico specifico per FR

Identificazione della faringite  streptococcica: la clinica

•indistinguibile dalle faringiti  virali

•eritema tonsillo‐faringeo anche con essudato purulento

•petecchie sul palato

•Scarlattina

•linfoadenomegalia

•TF: vigorosa raccolta dalle tonsille e dalla parete posteriore del faringe

Identificazione della faringite  streptococcica: la clinica

•indistinguibile dalle faringiti  virali

•eritema tonsillo‐faringeo anche con essudato purulento

•petecchie sul palato

•Scarlattina

•linfoadenomegalia

•TF: vigorosa raccolta dalle tonsille e dalla parete posteriore del faringe

Identificazione della faringite  streptococcica: la clinica

•indistinguibile dalle faringiti  virali

•eritema tonsillo‐faringeo anche con essudato purulento

•petecchie sul palato

•Scarlattina

•linfoadenomegalia

•TF: vigorosa raccolta dalle tonsille e dalla parete posteriore del faringe

Identificazione della faringite  streptococcica: la clinica

•indistinguibile dalle faringiti  virali

•eritema tonsillo‐faringeo anche con essudato purulento

•petecchie sul palato

•Scarlattina

•Linfoadenomegalia

TF: vigorosa raccolta dalle tonsille e dalla parete posteriore del faringe

Profilassi primaria•BENZATIN PENICILLINA G 

•PENICILLINA V 

• AMOXICILLINAper 10 gg

•CLINDAMICINA

•CLARITROMICINA

•AZITROMICINA                                per 5 giorni

•

(MA Gerber et al, Circulation, 2009)

Profilassi secondaria 

Tutti i soggetti con FR

Benzatin penicillina benzatinicaogni 21 giorni im•600.000 UI se < 6 anni o P 6 anni o P>27 kg

Penicillina V•250 mg per 2 somministrazioni giornaliereper os

Macrolidi

(MA Gerber et al, Circulation, 2009)

Profilassi secondaria 

Durata della profilassi:

•Nei soggetti senza cardite: per 5 anni dall’attacco o fino a 21 anni (si sceglie l’intervallo più lungo).

•Nei soggetti con cardite lieve o guarita senza reliquati: per 10 anni dall’attacco o fino a 21 anni (si sceglie l’intervallo più lungo).

•Nei soggetti con FR + cardite grave (danno valvolare persistente): per 10 anni o fino ai 40 anni (si sceglie l’intervallo più lungo); talvolta per tutta la vita

(MA Gerber et al, Circulation, 2009)

……e se i segni della FR sono ambigui????

Gewitz et al Circulation 2015

Conclusioni

• Non curare il TF

• Non curare il TAS

• Curare bene le faringotonsilliti con attenzione all’aderenza terapeutica

Essop RA et al, Circulation 2014

• anti‐streptolysin O (ASO) and• anti‐DNase B. ASO is the most widely used test. An antibody response• to ASO is seen in at least 80% of patients with Group A Streptococcal• pharyngitis [9]. Expected normal levels for titers of streptococcal antibodies• are dependent on a number of factors including demographics• such as the patient's age, and also geographic locations, epidemiologic• circumstances as well as seasonal variances. Significantly, an isolated• low titer does not exclude the diagnosis of ARF and if there is high• clinical suspicion the tests should be repeated to looks for trends or rising• titer over time or additional antibody tests should be performed [9].

Criteri ecocardiografici per valvulite reumatica

Corea di Sydenham (5‐10%)

•Movimenti improvvisi, involontari, aritmici, clonici e afinilistici

•Smorfie facciali, fascicolazioni della lingua, perdita di controllo della motilità fine, disartria e eloquio improvviso

•alterazioni della scrittura, impaccio motorio 

•possono scomparire nel sonno o aggravarsi nello stress oaffaticamento

PANDAS (!?????)

Artrite (80%)

•Poliartrite

•Grandi articolazioni  (caviglie eginocchia, gomiti e polsi)

•Migrante e sostitutiva

•Autolimitantisi