Il Progetto Sepsi in Regione Lombardia

Claudio Arici Centro EAS Ospedale Papa Giovanni 23° Bergamo

Gruppo Approfondimento Tecnico “Lotta alla sepsi ospedaliera”

Il GAT “Lotta alla sepsi ospedaliera” è stato attivato secondo le indicazioni del decreto 7846 del 29.7.09 (“prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere e correlate all’assistenza sanitaria”), con l’obiettivo di: • definire un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di sepsi ospedaliera e in particolare • definire il modello organizzativo in grado di facilitare l’adozione, all’interno delle singole strutture sanitarie, delle strategie integrate che si sono dimostrate, se tempestivamente adottate, di provata efficacia nel ridurre in modo significativo la mortalità associata alla sepsi grave • definire inoltre il percorso formativo e le modalità di valutazione dell’impatto degli interventi.

GAT: sepsi ospedaliera S.Vesconi (MI) coordinatore S.Signorini DS (BS) C.Arici PS (BG) R.Fumagalli A&R (MB) F.Colombo Med. Interna (MI) A.Pietrabissa Chirurgia (PV) G.Gesu Microbiologia (MI) A.Goglio Microbiologia (BG) P.Viganò Mal.infettive (Legn)

GP.Monti A&R (MI) M.Morgutti DGS (MI) GC.Fontana DGS (MI) R.Rizzardini Mal.infettive (MI) R.Avisani SITRA (BS) G.Cappetti DGS (MI) G.Minoja A&R (VA) L. Chiappa DS (CO)

Aprile 2010

PROGETTO RICERCA INNOVATIVA

“Lotta alla sepsi ospedaliera”

Area: Intensivistica; Proponente: A.O Niguarda Ca’Granda; Strutture coinvolte: SC Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Medico Polispecialistico, Dipartimento Emergenza-Urgenza di 12 A.O. area lombarda . Settore d’intervento: modelli organizzativi in ambito clinico-assistenziale; Comitato scientifico: S. Vesconi (Referente Scientifico), R. Fumagalli, G. Gesu, F. Colombo, M. Langer, G. Monti.

Progetto ricerca innovativa •  Con la DGR 1137 del 23 dicembre 2010, la Regione Lombardia ha approvato il

progetto di ricerca innovativa “lotta alla sepsi ospedaliera”.

•  Il programma è diretta derivazione del lavoro del Gruppo di Approfondimento Tecnico regionale (GAT)

•  Oggetto dello studio: la capacità di identificare con la massima precocità questi

quadri e instaurare le misure diagnostico-terapeutiche raccomandate dalle LG e condivise, in prima istanza nelle strutture del Pronto Soccorso e dell’area medica (internistica)

Centri coinvolti •  A.O. Niguarda Milano (unità proponente e coordinatore, Vesconi) •  A.O. S. Gerardo Monza (Fumagalli) •  A.O. Sacco Milano (Raimondi) •  A.O. Macchi Varese (Minoja) •  IRCCS Policlinico Milano (Caspani) •  A.O. Ospedali Riuniti Bergamo (Marchesi) •  IRCCS S. Matteo Pavia (Emmi) •  A.O. Ospedale Busto Arsizio (Servadio) •  A.O. Ospedale Legnano (Radrizzani) •  A.O. Ospedale Desio (Ronzoni) •  IRCCS S. Raffaele (Colombo) •  A.O. Treviglio (Borelli)

Background

•  “Progetto Laser. Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna: razionale, obiettivi,metodi e strumenti”. DOSSIER 143-2007;

•  “Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain”.R. Ferrer et al, JAMA 2008;299(19):2294-2303;

•  “The SSC: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis”. MM Levy, ICM 2010, 36:222-231;

•  Design: to evaluate the impact of a “multifaceted intervention” on 6-24h SSC bundles compliance and mortality;

•  Results: Analysis data on 15.000 severe sepsis/SS patients from 2005 to 2008: – Resuscitation Compliance 10,9 31,3% – Global Compliance 18,4 36,1% – Hospital mortality 37% 30,8%

Levy MM, ICM (2010) 36:222-231

Risultati attesi

Primari: Aderenza a modello clinico-organizzativo di riferimento per sepsi severa/shock settico pre e post-intervento; Secondari: Prevalenza sepsi severa/shock settico su un campione ospedaliero dell’area lombarda; Mortalità a 28 gg dalla diagnosi di sepsi severa/shock settico pre e post-intervento;

Planning Progetto

I presupposti

Fattori chiave in grado di determinare un significativo impatto sul decorso della sepsi grave

•  la tempestività dell’identificazione dei pazienti con sepsi grave

•  la tempestività dell’intervento diagnostico terapeutico (in

particolare l’inizio della terapia antibiotica)

•  l’adeguatezza degli interventi secondo le indicazioni delle Linee guida della SCC

Fattori chiave in grado di determinare un significativo impatto sull’approccio delle strutture sanitarie

alla sepsi grave

•  il coinvolgimento di tutta la struttura sanitaria nel programma di lotta alla sepsi (“hospital-wide”)

•  la diffusione del concetto della “golden hour” anche nel trattamento della sepsi (time to needle)

•  la formazione del personale sanitario (conoscenza delle raccomandazioni delle L.G.)

•  la realizzazione di interventi sul piano organizzativo (abolizione delle barriere)

•  il mantenimento nel tempo

Fattori di ritardo nell’adozione delle best practices

•  Insufficienti conoscenze professionali •  Inadeguato impegno per attuazione

iniziale autonoma del trattamento base e/o per attivare risorse istituzionali integrative

•  Resistenze al cambiamento da parte dei sanitari

•  Incapacità di abbattere le barriere che ostacolano il miglioramento dei processi

La  sepsi    è    “un  emergenza  medica”  

 

Sopravvivere  alla  sepsi…….  

Tempo  dipendente  

Alta  mortalità  

Elevati  costi  

Sistema di risposta rapida della struttura sanitaria

•  Precoce identificazione dei pazienti settici •  Tempestivo inizio di trattamento antibiotico

1:Area di coordinamento

2:Identificazione dell’evento

3:Organizzazione efferente risposta

4:Verifica e monitoraggio

Struttura del Sistema di risposta rapida

Area di coordinamento ü Definire risorse per lo sviluppo del sistema ü Sviluppare e sostenere il sistema ü Formazione aggiornamento continuo ü Valutazione dati di attività del sistema (efficacia) per gestione risorse ü Applicazione di strategie di miglioramento

Struttura del Sistema di risposta rapida

Organizzazione operativa per l’identificazione dell’evento e attivazione

della risposta

ü Criteri di selezione, diagnosi, attivazione (segni e parametri vitali)

ü  Sistemi di allarme umani e tecnologici, definizione dei limiti

ü Meccanismi di attivazione della risposta

Struttura del Sistema di risposta rapida

Organizzazione operativa del sistema di risposta all’emergenza

ü  Tempi e modalità di risposta (personale, mezzi e

materiali) ü Modalità di gestione della fase successiva ü  Intervento di staff specialistico

Struttura del Sistema di risposta rapida

Verifica di qualità

ü Raccolta dati di incidenza ü Dati di esito ü Indicatori e surrogati di esito

GAT “Lotta alla sepsi ospedaliera” i punti irrinuciabili

•  Costituzione di gruppo multidisciplinare aziendale (CIO, gruppo ad hoc…)

•  Programma di formazione •  Programma di analisi stato organizzativo e

punti critici (Intervento proattivo: analisi di processo per individuare i punti di criticità e i possibili interventi migliorativi

Il Gruppo Multidisciplinare (GM) •  costituzione del GM aziendale laddove non presente o formale

assegnazione dell’obiettivo ad analoga organizzazione già costituita, CIO, Risk manager, ecc) –  area organizzativa: direzione medica, direzione infermieristica,

rischio clinico, formazione, area amministrativa, CIO…. –  area clinica: area medica, area chirurgica, area intensiva,

infettivologia –  area supporto: laboratorio, microbiologia

Formazione specifica destinata al GMM finalizzata alla condivisione del modello clinico-organizzativo proposto

Strumenti di intervento (1)

FORMAZIONE •  Creazione di materiale didattico-educativo

(avanzato e base, poster e check list); •  Organizzazione di programmi di formazione

mi ra t i a p romuovere una maggiore sensibil izzazione al problema e alla conoscenza degli interventi di provata efficacia;

“RI”ORGANIZZAZIONE •  Definizione del Percorso diagnostico terapeutico

assistenziale (PDTA) •  Creazione di check list “organizzativa” •  Analisi di processo e identificazione delle criticità

specifiche rispetto al modello di riferimento (ostacoli e barriere che non consentono l’applicazione degli interventi evidence-based nei tempi/modi dovuti)

Strumenti di intervento (2)

Valutazione e monitoraggio Definizione di indicatori di processo e di esito

valutare l’impatto di interventi di tipo formativo e riorganizzativo nel percorso assistenziale del paziente con sepsi severa/shock settico in termini di morbidità/mortalità; valutare l’aderenza ai comportamenti clinico-assistenziali di provata efficacia (bundles SSC) in seguito agli interventi correttivi;

Strumenti di intervento (3)

INDICATORI DI STRUTTURA - Criticità del percorso DT rilevate mediante compilazione della check-list logistico-organizzativa compilata dai GM in fase pre e post-intervento.

INDICATORI DI PROCESSO - Aderenza a comportamenti di provata efficacia rilevati mediante audit clinico pre e post-intervento ; -Numero corsi di formazione; numero partecipanti /numero totale medici arruolabili, numero operatori formati; -Numero totale emocolture + lattati per paziente pre e post-intervento;

GAT “lotta alla sepsi ospedaliera”

Elaborazione documento conclusivo della I fase: • PDTA • Check list clinica • Check list organizzativa • Materiale didattico (corso avanzato e base) • Indicatori

GAT sepsi ospedaliera fase II

in sinergia con i gdl attivi sul tema:

•  Proposta di atti di governo e indirizzo regionale

•  Coinvolgimento di tutte le strutture sanitarie •  Interventi di audit •  Monitoraggio e supporto (formazione-

organizzazione)

Obiettivo: mettere a punto proposte da tradurre in atti di governo regionale Gruppo di lavoro multispecialistico e multiprofessionale: Infermieri, Medici Emergenza Urgenza, Infettivologi, Farmacologi Clinici, Anestesisti-Rianimatori, Chirurghi, Medici di Medicina Interna, esperti in Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente

Gruppo di lavoro ‘Vigilare per Agire contro la Sepsi: dall’Infezione alle Cause’

Regione Toscana, sett. 2012

Gentili Risk Manager, come previsto dalle Linee Guida 2013 "...La prevenzione e la gestione delle Sepsi - Per quanto concerne il tema delle Sepsi, si evidenzia come lo stesso rappresenti un fenomeno in aumento e spesso associato ad un’elevata mortalità. Stime effettuate sulla base di dati di letteratura internazionale, parametrate alla dimensione lombarda, riporterebbero una numerosità annua di sepsi nella nostra Regione superiore ai 20.000 casi, con un onere economico medio per caso pari a circa 11.000 euro, così come evidenziato dagli esiti del Progetto di Ricerca Eupolis in materia di infezioni correlate all’assistenza. Il tema della corretta gestione dell’evento settico è stato anche affrontato dal GAT (Gruppo di Approfondimento Tecnico) Regionale sulle Sepsi. A tal proposito si informa che sar à organizzato un incontro col GAT Sepsi al fine di favorire l’impostazione dei progetti su tale tematica."

Riunione GAT sepsi del 31 gennaio 2013 (1)

Regione ha fatto proprio il progetto, affidandone la realizzazione nelle Aziende Ospedaliere ai Risk Manager (RM) Il progetto ha durata biennale (scadenza novembre 2014) Convocata una riunione dei RM in regione per illustrare progetto (15 febbraio) Ai RM indicazioni per: • costituire gruppo multidisciplinare • promuovere formazione • fare analisi esistente e mettere in atto eventuali azioni correttive • definire indicatori (di processo, raccolta dati/scheda pz, uso antibiotici, emocolture/lattati, esito)

• I membri del GAT saranno disponibili per eventuali consulenze ai RM.

• Gli stessi membri del GAT potrebbero essere coinvolti per una valutazione tecnica sulle attività messe in atto nei singoli presidi

• sarà verificata la possibilità di mettere sul sito della regione materiale formativo/informativo sulle sepsi • sarà esplorata la possibilità di una diversa interpretazione delle SDO per la diagnosi di sepsi (non vincolandola alla positività dell'emocoltura) - il macro-obiettivo 1 delle RAR è sulla prevenzione delle infezioni e le aziende potrebbero includere il progetto sepsi

Riunione GAT sepsi del 31 gennaio 2013 (2)

appuntamento per World Sepsis Day 2013 13 settembre