Il malato oncologico Como - acemc.it · tail o pleurocath. Nelle fasi avanzate toracentesi è...
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Il Malato Oncologico: Trattare Il dolore e non solo Dott. Carlo Grizzetti U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi VARESE Como, 27 Ottobre 2017
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IlMalatoOncologico:TrattareIldoloree nonsolo
Dott.CarloGrizzettiU.O.Anestesia,RianimazioneeCurePalliativeOspedalediCircoloeFondazioneMacchiVARESE
Como, 27 Ottobre 2017
Definizione
• Lecurepalliativehannocarattereinterdisciplinareecoinvolgonoilpaziente,lasuafamigliaelacomunità.Prevedonounapresaincaricodelpazientechesipreoccupidigarantireibisognipiùelementariovunquesitroviilpaziente,acasa,oinospedale.
The EAPC definition of palliative care. http://www.eapcnet.org/about/definitin.html
Definizione
• Lecurepalliativerispettanolavitaeconsideranoilmorireunprocessonaturale.Illoroscopononèquellodiaccelerareodifferirelamorte,maquellodipreservarelamigliorequalitàdellavitapossibilefinoallafine.
The EAPC definition of palliative care. http://www.eapcnet.org/about/definitin.html
Definizione
• Dannosollievoaldoloreeaglialtrisintomicheprovocanosofferenza• Sostengonolavitaeguardanoalmorirecomeprocessonaturale• Nonintendononeaffrettarenéposporrelamorte• Integranoaspettipsicologiciespiritualinell’assistenzaalpaziente• Offronosupportoperaiutareilpazienteavivereilpiùattivamentepossibilesinoallamorte
• Offronosistemadisupportoperaiutarelafamigliaafarfronteallamalattiadelpazienteedallutto
• Utilizzanounapprocciod’equipeperrispondereaibisognidelpazienteedellafamiglia(counsellingperillutto)
• Miglioranolaqualitàdivitaeildecorsodellamalattia
• Sonoapplicabiliprecocementenelcorsodellamalattiainsiemeadaltreterapiechehannoloscopodiprolungarelavitaecomprendonoleindagininecessariealladiagnosidellecomplicanzechecausanosofferenza
Sepùlveda C. et Al.: A Pall. Care : the WHO global perspective. J Pain Sympt Man 2002
•
Pratica Medicina Cure PalliativeObiettivi Guarire CurareHistory taking Not focused FocusedTiming Acuto o cronico Nessuno stopSintomi Separati OlisticaDecisione Fisici Fisici etici emoz.O.d.n.r. Raro FrequenteDiagnosi Estesa MinimaEquipe medica Professionale Profess. Paz. Fam.Futility Ignorata OnorataSpiritualità Ignorata OnorataEffetti collaterali Ignorati Onorati
Valutazionedeisintomiedellaqualitàdivita.
• ASASAndersonSymptomAssessmentSystem• EORTCQualityoflifeQuestionnaire• FunctionalAssessmentofChronicIllnessTherapy• HospiceQualityofLifeindex• PalliativeOutcomeScale(POS)• TherapyImpactQuestionnaire
The quality of life interment database :http://www.qolid.org/
DecisionMaking
TIPOLOGIAEMERGENZA
SETTING
COMPLIANCEFAMIGLIARE
SICUREZZA
OPERATORE
VOLONTA’DELPAZIENTE
GESTIONE DELL’EMERGENZA
Sintomidifficiliesintomirefrattari
• SintomoDIFFICILEresistenteallaterapiausuale,mapotenzialmenteresponsivoinuntemporagionevoleadulterioritrattamentinoninvasivioinvasivi,ingradodiapportareunsollievoadeguato,noninterferendoconillivellodicoscienzaesenzaeccessivieffetticollaterali.
• SintomoREFRATTARIOSintomocheangosciailpazienteechenonèadeguatamentecontrollabilenonostantesiastatofattoognisforzoperidentificareunaterapiaefficaceetollerabiledapartedelpaziente,chenoncompromettaillivellodicoscienzadelmalato.
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Prognosi
• Fattoreprognostico– Stadiodimalattia– Caratteristichebiologiche
• Fattorepredittivo– Recettoriormonalidiunaneoplasia– Antigenidisuperficieperanticorpimonoclonali
Condizioniclinichecorrelateaprognosiinfausta
Neoplasia Metastasi MultipleIpercalcemia refrattariaSanguinamentoAnemia aplastica da sostituzione
CHF Scompenso cardiaco in trattamentoInsufficienza renale ingravescenteRicoveri ripetuti
COPD Insufficienza respiratoria
Misc. SepsiImmobilità prolungata a letto
EvidenzaclinicaDimostratoValore prognostico
Previsione clinicaPunteggi prognosticiStato nutrizionale Sdr. Anoressia-cachessiaAlterazioni neurologiche, delirio
Probabile Segni e sintomi di denutrizione Xerostomia, disfagia, ipoalbuminemia. AsteniaLeucocitosi Linfocitopenia
Dubbio Dolore, Nausea, Tachiaritmie, comorbidità, Proteinuria, LDH elevate
Nessuno Età, sesso, Febbre
KarnofskyPerformanceScale
Parametri di valore prognostico indipendente nella malattia oncologica In fase avanzata
Sicuro valore prognostico Dubbio valore Nessun valore prognostico
Previsione clinica di Valutazione multidimensionalesopravvivenza Dolore della qualità di vita
Performance di status Nausea Età
Sindrome di anoressia-cachessia Tachiaritmia Sesso
Delirio Comorbidità Febbre
Dispnea Anemia Localizzazioni della malattia
Leucocitosi Ipoalbuminemia
Linfocitopenia Preipoalbuminemia
Proteina C-reattiva Proteinuria
Score multidimensionali Calcemia, Sodiemia, LDH
PalliativePrognosticScore
Asystematicrewiewofphysician’ssurvivalpredictioninterminallyillcancerpatients
• Su1500previsionil’erroreèdel25%• Lasovrastimadisopravvivenzaèpresentein6degli8studiconsiderati
• Anchesenonaccurateleprevisionisinoaseimesisonocomunqueaffidabili
• Itradizionaliindicatori(PS,Anoressia,Dispnea)prognosticiaggiungonopocheinformazioniallaprevisionedelmedico
Paul Glare, Kiran Virik, Mark Jones, Malcolm Hudson, Steffen Eychmuller, John Simes, Nicholas Christakis BMJ 327 2003
prognosi
Prognosi
• Buonapraticamedicaecorrettotrattamento.• Adeguatainformazionealpazienteedallafamiglia• Adeguatapianificazioneterapeutica• Adeguatapianificazionedellerisorse
SintomiinCurePalliative
Edmonton Symptom Assessment System:(revised version) (ESAS-R)
Please circle the number that best describes how you feel NOW:
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossiblePain
No Tiredness(Tiredness = lack of energy)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleTiredness
No Drowsiness(Drowsiness = feeling sleepy)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleDrowsiness
No Nausea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleNausea
No Lack ofAppetite
Worst PossibleLack of Appetite
No Shortnessof Breath
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleShortness of Breath
No Depression(Depression = feeling sad)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleDepression
No Anxiety(Anxiety = feeling nervous)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleAnxiety
Best Wellbeing(Wellbeing = how you feel overall)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst PossibleWellbeing
No __________Other Problem (for example constipation)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient’s Name __________________________________________
Date _____________________ Time ______________________
Completed by (check one): Patient Family caregiver Health care professional caregiver Caregiver-assisted
BODY DIAGRAM ON REVERSE SIDE
ESAS-r
Worst Possible_______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Revised: November 2010
• Dolore• Gastroenterici• Respiratori• PsicologicieNeurologici• Reo-ematologici
IsintomiavanzatiinCurePalliative
• Problemigastroentericiemetabolici• Problemirespiratori• Problemineurologiciepsichiatrici
SINTOMI REFRATTARI PIU’ FREQUENTEMENTE TRATTATI CON ST/SP
DISPNEA 35-50%
DELIRIUM 30-45%DOLORE 5%VOMITOINCOERCIBILE 25%MALEEPILETTICO/IRREQUIETEZZAPSICOMOTORIA 20%
DISTRESSESISTENZIALEINCURE PALLIATIVE RARAMENTE
Dispnea
• Consapevolezzadirespirareafatica• Tutteledefinizioniracchiudonosofferenza,pauraedangoscia• Presentenel21-78,6%deipazientiinfaseavanzataeriferitaconintensitàmoderataseveranel10– 63%deipazienti.
• Fattoreprognosticodibrevesopravvivenza
Cause
• Aumentodellosforzorespiratoriopervincereunostacolomeccanico– Malattiapolmonarerestrittivaoostruttiva,versamentopleurico
• Incapacitàdimantenereilcaricodilavoro– Cachessia,sarcopenia.
• Aumentodellafrequenzarespiratoria• Ipossiemia,ipercapnia,acidosi,anemia
Causenoncorrelabili
• Ansiaedepressione• Malattiepreesistenti• Cardiopatiacronicacongestizia• Infezioni
Dugeon d.J.,Lertzman M., Dyspnea in tha advanced cancer patient,J Pain Symp Manage, 1998,16 212-219
Valutazione• Valutazioneclinica:dispnea-ansia• VAS,ESAS,• Radiogrammatorace,ossimetria,esamiematochimici• E’ unasensazionesoggettivaenonpuòesseredefinitasolodallealterazioniradiologicheedemodinamiche
• Valutazionedellaseveritàedeldisagio:soloalcunecomponentirispondoaltrattamentofarmacologico,altreprevedonoterapiadisupportopiùarticolate.
Malattiaostruttivacronicapolmonare
• Scompensodellamalattia,associataaneoplasianel37-50%dipazienti.
• Broncodilatatori,corticosteroidiedantibiotici• Ossigeno• Oppioidi
Versamentopleurico• Primamanifestazione
cinicaditumoreorecidivaaccompagnatodadoloretoracicoetossenonproduttiva– Pleurodesichimica– Chemioterapia– Toracentesicon
posizionamentodipig-tailopleurocath.Nellefasiavanzatetoracentesièindicatarispettoallapleurodesi
• Rxversamento
Sindromedellacavasuperiore
• Compressionedelmediastinoassociataatrombosidellegrossevenedelmediastinosuperiore
• RadioterapiaassociataacorticosteroidiadaltedosiDesametasone12-16mg.Stentautoespansivi
Ostruzionebronchiale
• Atelettasiapolmonedistaleconprobabilesovrainfezione
• ChemioterapiaeRadioterapia• Stentmetallico• Laser
• Rxatelettasia
Linfangite
• Severaecontinuadispneaafrontedievidenzeradiologicheminime.
• Steroidiinaltedosisinoa30mgdesamentasone/die
• Morfina
• Rxlinfangite
Alcuneconsiderazioni
• Soloraramenteitrattamentipropostiderivanodastudiclinicicontrollati
• Neltumorepolmonarenonapiccolecelluleil61%pazientiharidottoladispneaconRT
• Percentualivariabili(46– 78%)setrattaticonplatinoMedical Research Council Inoperable non small cell lung cancer Br. J. Cancer 1991
Cullen M.H. The MIC regimen in non-small cell lun cancer, Lung Cancer 1993
• Ildrenaggiopleuricoriduceladispneamailversamentomalignoèricorrente.Lapleurodesisidimostraunasceltavalidataperridurreladispnea
• Loshuntpleuro-peritonealesiritienecontroindicatonelpazientegravementecompromesso,nonostantel’efficaciasiadimostrata
Walker –Renard P.B. et aal. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusionAnn. Intern. Med., 1994 120, 56-64.
Ripamonti C., Bruera E., Dyspnea in advanced and terminal cancer patients : Frequency, causes ajnd treatement, Cancer Treatement Review, 1998, 24 69-80
Palliazione:O2terapia
• Controversoilruolodell’O2,unicaindicazione:SatO2<90%• IlmiglioramentoèdimostratoinpazientiBPCOmaèdubbioneipazietinonipossici
• AlcunistudidimostranomigliorataladispneaconindifferentementeconO2edAria
• UnostudioNofOnedimostrarisultatisovrapponibilitraAriaedO2
Bruera et Al. Symptomatic benefit of supplemental oxigen in hypoxemic patients with terminal cancer : the use of the N of 1 randomized controlled trialJ. Pain Symptomes Manage, 1992
Palliazione:farmacologia• Tuttiglistudiclinicirandomizzaticoncordanosullaefficaciadell’effettosintomaticodeglioppioidiinpazientidispnoiciaffettidacancro.
• Ancheneipazientianziani.• Ladoseincasoditrattamentoconoppioidiinattovadal25al50%delladosecorrispondenteperilcontrollodeldolore
Mazzocato C. et Al. The effects of morphine on dyspnea in elderly patients whit cancer: a randomized double blind controlled trial. Annals of Oncology 1999
Bruera et Al. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients, Annals of Int Med 1993
Palliazionefarmacologica2
• Nonsievinconorisultatiunivociperlasomministrazionedimorfinanebulizzata.
• Bassabiodisponibilità(4– 8%)• Descrittouncasodidepressionerespiratoriaseveradopoassociazionetracorticosteroidiemorfinanebulizzata
Lang E. et Al. Acute respiratory depression as a complication of nebulised morphineCanadian J. Of Anaesthesia, 1998
Ossigeno
• L’O2miglioraladispneanelBPCO• Inalcunipazientiladispneanonècorrelataallaipossiemiamanemiglioraisintomi.
• Nonvièrelazionedirettatraipossiemiaeladispnea• Nonc’èaccordosullasomministrazionediO2amalatinonipossiemici
• IndicazioneèSaO2<90%nelpazienteneoplastico
Oppioidi
• RiducelasensibilitàdelcentrodelrespiroallevariazionidiCO2,compensatadallariservarespiratoria
• Bentollerataanchenell’anziano• Quandointrattamentoladoseperilcontrollodelladispneadeveesseretrail25edil50%delladosecorrispondentesomministrataogni4oreperilcontrollodeldolore.
• Morfinanebulizzata
Terapiecomplementariedisupporto
• Visitare,assistereerassicurare• Comunicareededucareconilpazienteeconiparenti• Pre-emptiveanalgesia• Fisioterapiaprecoceemantenuta• Counsellingrilassamento,tecnichedi“coping” strategiediadattamento
Dispneanegliultimigiornidivita
• Dispneainstatodilucidità• Difficilecontrollareladispneamantenendoilpazientelucido• Sedazionedaaumentoprogressivodeifarmacioppioidi,benzodiazepine,aloperidolo,clorpromazina.
• Sedazioneterapeutica
Idratazione
• Ilpazienteincomanonhapercezione
• Minoreidratazioneriducesecrezioniintestinali
• Ladisidratazioneriducerantolo,edemiedascite
• Ladisidratazioneèunsedativonaturale
• Lariduzionedelladiuresiriduceildisagio
• L’idratazioneriducelasofferenzadelpazienteeneprolungalasopravvivenza
• L’idratazioneriduceconfusioneedirritabilità
• L’idratazioneèunostandardminimodicura
• Negarel’idratazionepuòportareanegaretrattamentiadaltrigruppidipazienticompromessi
Idratazione
• Ladisidratazionepuòcausareconfusioneeagitazione.
• Lariduzionediliquidiècausadiinsufficienzaprerenaleediridottaclearancedifarmaci.
Idratazione
Nonviècorrelazionetraseteexerostomia,disgeusia,nausea,asteniadolore.
Aumentodellasodiemiaedell’osmolaritàriduconolasetementrel’iperazotemiaaumentalasete
Inampiostudiopazientichedecedevanoconidratazioneendovenosainquantitàvariabileda500a3000ml.nonpresentavanocorrelazionitrasete,idratazioneealterazionibiochimiche
LineeGuida• Unadecisioneapriorièindifendibile• Seteefamediminuisconoinprossimitàdeldecesso.Idratazionenelpazientemorentenonnemodicalasopravvivenzanéisintomi
• Lasetepuòesseredominatadaunacorrettaigieneorale,occorreprendereinconsiderazionelacorrezionediunacausacorreggibile:diuretici,sedativi,vomito,diarrea,ipercalcemia.
• L’idratazioneèunadecisionediequipebasatasuvalutazionequotidiana.
• Primavieneilpaziente,poiiparenti.
Anemianelpazienteoncologico
• 50%deipazientisviluppaanemia• Incidenzavariabiledatipoatipoditumore• LaQualitàdiVitapeggioraperHb<12(maggioreasteniaeridottatolleranzaallosforzo)
• CorrelazionelinearetralivellidiHbedindicatoridiqualitàdivitaqualitonodell’umoreeappetito
Perchésì
• Miglioramentodellasensazionedibenessere• Miglioramentosoggettivodelladispnea• Miglioramentosoggettivodellaforza
Perchéno
• Sovraccaricodelcircolo• Reazioniallergiche• Reazioniemolitiche• Reazionifebbrili• Sofferenzaacutapolmonare• Nonsitrasfondel’emocromomalapersona.
CARDINEEMOTRASFUSIONE
Nauseaevomito
Zonachemorecettrice(R)Dopaminergici
(R)Serotoninergici 5-HTCortecciacerebraleesistemalimbico
Afferenzesimpatiche Afferenzevagali
Centrodelvomito(R)Istaminici(R)MuscariniciOrganieffettori
Sindromemulticausale• Sindromeanoressia– cachessia• Disidratazione,disrturbidellamotilitàintestinale• Alterazionimetaboliche• Oppioidi• Metastasicerebrali• Insufficienzadelsistemanervosoautonomo• Farmaci(oppioidi)NBS• Stipsi• Depressione,ansiapaura• Neuropatiaautonomica• Trattamentiradioterapici• Progressionedimalattiaaddominale
Valutazione
• Valutazioneclinicaquotidiana:datopresentesumoltescaledivalutazione:nonsostituiscelarelazioneempaticatrapazientemedicoeinfermiera.
• Performancestatus• Presenzadistrumentivalidatiperlanauseaedilvomito
Trattamento
• Revisionedeltrattamentofarmacologico:glioppioidi• Procinetici:metoclopramide,domperidoneecisapride• Antagonistidellaserotonina:Ondansetron• Aloperidoloefenotiazine• ICorticosteroidipotentiinsinergiaconmetoclopramide• Idratazione• CANNABINOIDI
Trattamento
• Metoclopramide10mgpo/scq.4h+10mg.s.o.– Associaredesametasone4mg.2volte/die
• Metoclopramideininfusionecontinua60-120mg/die– Associaredesametasone4mg.2volte/die
• AssociareIIstep.– Ondasetron,aloperidolo,clorpromazina
Alcuneconsiderazioni• Nellefasiavanzatelaconcentrazioneplasmatica
efficacedellametoclopramide deveessereelevata• Ildomperidone èdimostratoefficaceseinpresenzadi
sintomidispeptici• Lacisapride nonhaeffettoantidopaminergico ma
aumentalavelocitàdisvuotamentodellostomaco.• Icorticocosteroidi restanogliantiemeticipiu’ potenti• L’aloperidolo hadasempredimostratoevidente
attivitàantiemetica
Mercadante et. Al The use of corticosteroids in home palliative care SupportiveCare Cancer, 2001,9
Cole D.R. et Al. Haloperidol for radiation sickness: control of associated nausseaVomiting and anorexia, N.Y. State Journal of Medicine, 1974
Rotazionedeglioppioidiedellaviadisomministrazione
• Lasomministraziones.c.sembraridurrel’incidenzadinauseaevomito
• Lasostituzionedimorfinaconmetadoneharidottosignificativamentenauseaevomito
• Significativariduzionedinauseaevomitosostituendolamorfinaoraleconossicodones.c.
Maddocks I., et Al Attenuation of morphine induced deliruium in palliative care bySubstitution whit infusion of oxycodone, JPSM, 1996
CancercachessiaESPENCancercachexiaisacomplexsyndromecharacterizedbyachronic,progressive,involuntaryweightlosswhichispoorlyoronlypartiallyresponsivetostandardnutritionalsupportanditisoftenassociatedwithanorexia,earlysatietyandasthenia.Itisusuallyattributabletotwomaincomponents:adecreasednutrientintake(whichmaybeduetocriticalinvolvementofthegastrointestinaltractbythetumor,ortocytokinesandsimilaranorexia-inducingmediators);andmetabolicalterationsduetotheactivationofsystemicproinflammatoryprocesses.
evoluzione
Razionaledeltrattamento
Screening Perdita di peso, BMI, misurazione diretta della massa muscolare
Precachessia Cachessia Cachessia refrattariaStadiazione
Gravità Fenotipo . Anoressia e assunzione di cibo
. Catabolic drive
. Massa muscolare e forza
. Effetti funzionali e psicosociali
Diagnosi
GestionePrecachessia
•Monitoraggio•Intervento preventivo
Cachessia
•Gestione multimodalesecondo il fenotipo
Cachessia refrattaria
•Palliazione dei sintomi•Supporto psicosociale•Discussione etica sul supporto nutrizionale
Isintomigastrointestinalinelpazienteinfaseavanzatadimalattia
• L’anoressia• Ladisfagia• Lanausea• Ilvomito• Lastipsi
Valutazionedeisintomigastrointestinali
• Ilbeneficiodelleterapiesintomatiche,neipazientiinfaseterminale,deveesserevalutatosullabasedi:
• misuresoggettivedeisintomi• qualitàdivita• performancestatus• giudiziodiefficaciafornitodalpaziente.• Ilpersonalechesiprendecuradiquestipazientidevericonoscerel’importanzadiunsistemadivalutazionedeisintomiattraversostrumentivalidati
Valutazionedeisintomigastrointestinali:anoressia
L’anoressiaèassenzaoperditadell’appetitoperavversionealcibo,èunsintomomulticausaleedèsialacausachelaconseguenzadellamalnutrizione,dellealterazionimetabolicheediquelleindottedaltumorestessocomelaproduzionediunacitochinaproinfiammatoriachiamataTNF-alpha(fattorenecrotizzantetumorale-alfa).
Nelmalatooncologicocausedianoressiasecondaria:
• Alterazionidelgustoedell'olfatto• Xerostomia• Dispepsia• Disfagia• Nauseaevomito• Stipsi• Dolore• Ansiaedepressione• Alterazionibiochimiche(ipercalcemia,iponatriemia,uremia)
Possiamodistinguereipazientianoressiciinduegruppi:
• ingradodialimentarsiperviaoraleperiqualisipuòtentareuntrattamentofarmacologicoperstimolarel’appetito
• noningradodialimentarsiperviaorale,chequindinecessitanodiun’alimentazioneenteraleoparenterale.
Pazientiingradodialimentarsiperviaorale
Farmacistimolantil'appetito:• Cortisonici:desametasone,prednisone• Progestinici:megestrolo• Cannabinoidi• Supportopsicologicoefamiliare
Pazientinoningradodialimentarsiperviaorale
• ….chequindinecessitanodiun’alimentazioneenteraleoparenteralecioènutrizioneartificiale(NA)
Anoressia– malnutrizione:qualiproblematiche?
1. Problemaetico:cosadiconolelineeguidadellevariesocietà?
2. Comeciponiamoconcretamentedavantiainostripazienti?
INDICAZIONIALLANUTRIZIONEARTIFICIALE
Nelpazientemalnutritoèindicatalanutrizioneartificiale(NA),quandoricorronoleseguenticondizioni:
1. Malnutrizioneseveraomoderataconapportoalimentareprevistoostimatoinsufficiente(<50%delfabbisogno)perunperiodo>5giorni
2. Statonutrizionalenormalema:– - insufficientenutrizioneperosprevistaperalmeno10giorni– - ipercatabolismograve– - ipercatabolismomoderatoconprevisionediinsufficientenutrizioneorale>7giorni– - alterazionidell’assorbimento,deltransitointestinaleodelladigestionedelcibonon
rapidamentereversibili(10giorni)
LineeGuidaSINPE(SocietàItalianadiNutrizioneParenteraleeEnterale)*
LeindicazioniallaNAnelpazienteoncologico
• Pazientiliberidatumore maaffettidapostumiditrattamentioncologici.(enteropatiadaraggi,intestinocorto,fistoleintesinali)
• Pazienticontumoreinatto candidatiatrattamentioncologiciaggressivichenoneffettuabiliperlamalnutrizioneconseguenteall’ipofagiadelpaziente(es.Kcapo-collo,linfomimediastinici,neoplasiaovarica,ecc.)
• Infinepaziente"oncologicoterminale",cioèpazientichehannoesauritotuttiitrattamentioncologicimachepossonoavereunasopravvivenzaancheprolungata,eperiqualil’obiettivomedicodeveessereilmiglioramentodellaqualitàdivita.
SecondolelineeguidaprodottedaunComitatodiesperti,dellaSocietàEuropeadiCurePalliative,l’indicazioneallaNAneipazienti
terminali,dovrebbeconsiderareiseguentipunti:
• condizioneclinicaeoncologica• presenzaegravitàdeisintomi• aspettativadivita• statodinutrizioneeidratazione• assunzionespontaneadinutrienti• funzionalitàintestinale,• condizionisocio-economicheeassistenziali.
Pazientinoningradodialimentarsiperviaorale
• LaNA nonèdefinibilecometerapiapalliativatuttavialaNA,inquantotrattamentosostitutivodell’alimentazionenaturale,puòtrovareindicazionenell’ambitodiunprogrammadicurepalliative,accantoadaltriprovvedimentimedici(enon)riservatiapazientiincuinonvisiapiùpossibilitàdiattuaretrattamentieziologiciocuratividellapatologiadibase.
ESPEN2006
Pazientinoningradodialimentarsiperviaorale
• DallavalutazionediquestipuntipuòderivareladecisionediiniziareunaNA,oppureunasempliceidratazioneol’astensionedaqualsiasiintervento.
• Varistudicondottisupaz.terminalihannoinfattievidenziatocomeunacondottaaggressivadelsupportonutrizionalepossaspessoesserepiùdannosachebenefica.
• Ladecisioneterapeutica,secondoilpaneldiesperti,devesempreesseresottopostaarivalutazioneperiodicaperilrapidomodificarsidellecondizioniclinichedelpaziente.
Cos’èlaNutrizioneArtificiale(NA)?• LaNutrizioneArtificiale(NA)èunaproceduraterapeuticamediantelaqualeè
possibilesoddisfareifabbisogninutrizionalidipazientinoningradodialimentarsisufficientementeperlavianaturale.
• NutrizioneEnterale(NE):inutrientivengonosomministratidirettamentenellostomacoonell’intestinomediantel’impiegodiappositesonde(sondinonaso-gastrico,nasoduodenale,naso-digiunale,stomie→PEG).
• NutrizioneParenterale(NP):inutrientivengonosomministratidirettamentenellacircolazionesanguigna,attraversounavenaperiferica(es.cefalica,basilica,ecc.)ounavenacentraledigrossocalibro(esgiugulare,succlavia,ecc.),mediantel’impiegodiaghiocateterivenosi.
IndicazioniallaNAsecondolaSINPE
Ildigiunopuòessereragionevolmenteritenutalacausadeldecesso
Lasopravvivenzastimataèdi(3)1-2mesi.
ESPEN2006- NutrizioneEnterale• Quandoilfinevitaèprossimo,lamaggiorpartedeipazientinecessitanodiminimequantitàdiciboeacquaperridurreilsensodiseteedifame.Modestequantitàdiliquidipossonoevitareconfusionementaleindottadalladisidratazione.Laviasottocutaneapuòessereutilizzataperinfondereliquidiefarmacisiainospedalesiaadomicilio.QuandoèdifficilestabilireiltempodisopravivenzadiunpazienteoncologicoeilpotenzialebeneficiodellaNA,sidovrebbediscuterediquestipazienticonl’oncologo,ilnutrizionistaeilpalliativistasultrattamentodaeffettuareconunavalutazionepersonalizzata
LANUTRIZIONEENTERALE
• NelcasoincuisiaindicataunaNA,questadovràessereditipoEnterale,tuttelevoltechel’intestinoèfunzionante.LaNutrizioneEnterale(NE)èinfattipiùfisiologica,gravatadaminoricomplicanze,piùfacilmentegestibileenettamentemenocostosadellaNutrizioneParenterale(NP).
TheCochraneCollaboration2008Background• Moltipazientiincurepalliativehannounariduzionedell’apportooraledurantela
loromalattia.LagestionediquestoproblemapuòincluderelaNAconloscopodiprolungarel’aspettativadivita,migliorandolaQoL
Authors’ conclusions:• C’èunnumeroinsufficienteditrialclinicivalidiperpoterdareraccomandazioni
sullaNAneipazientidellecurepalliative
• …quindi?
Cisonodomandenecessarie:
• Chitrattiamorealmente,ilpazienteolasuafamiglia?• Perchélotrattiamo?• Qualèloscopodelnostrotrattamento?• Ilbeneficioclinicocheciattendiamoèquellovolutodalpaziente?
• Checosasignificaperilpazientenutrirsidipiù?
PREVENZIONEEGESTIONEDELLAMALNUTRIZIONE
• Forniredelleindicazionisempliciechiareperidentificareilpazientemalnutrito
• Impostareunadeguatosupportonutrizionalealfinedievitareemonitorarelamalnutrizioneetutteleconseguenzeadessacorrelate.
• Supportareilpercorsodiagnostico-terapeuticoconfigurediriferimentodelteam
• FornireindicazioniclinichechepermettanounapprocciorazionaleallaNutrizioneArtificiale(NA)echeoffranoglistrumentiperunacomprensionedellescelteterapeutiche.
Indicazionipratiche
• Identificareilpazientemalnutrito• Scegliereadeguataterapianutrizionale• Adeguatosupportonutrizionale• NE• NP• Monitorarelaterapianutrizionale• Rivalutareleindicazioniterapeutichesullabasedell’evoluzioneclinica
Identificareilpazientemalnutrito
• NutritionalScreeningRisk(2002)• Doposcreeninginiziale
– Caloponderalenegliultimi3mesi– BMI<20,5– Patologiagrave– Riduzionedell’apportoalimentare
Valutazioneiniziale
• Flowchartperlasceltadecisionale.
1. PEG2. MIDLINE3. PICC
Rivalutareleindicazioniterapeutichesullabasedell’evoluzioneclinica
• Evoluzioneclinica• presenzaegravitàdeisintomi• aspettativadivitastimata• statodinutrizioneeidratazione• Aspettativedelpazienteedellasuafamiglia
Stipsi
• Presentenel45%deipazientiammessiinHospice.Il50- 64%deipazientirichiedesomministrazionedilassativiancheinassenzadioppioidi.
• Causemultifattoriali:farmacologiche,metaboliche,neurologicheedaspecifiche.
• Normale3/settimana• Scaledivalutazione:Bristol.
Schemadellepiùfrequenticauseorganicheefunzionalidellacostipazioneinpazientisottopostiacurepalliative.
• Fattoriiatrogenieorganici:Agentifarmacologici:antiacidi,antiemetici,antipertensivi,antiparkinsoniani,anticolinergici,antidepressivi,antitussivi,antidiarroici,chemioterapici,diuretici,ferro,analgesicioppioidi,neurolettici.Alterazionimetaboliche:disidratazione,ipercalcemia,ipotiroidismo,ipokaliemia,uremia,diabete.
• Patologieneurologiche:Tumoricerebrali,patologiespinali,infiltrazionidelplessosacrale,bloccodelsistemanervosoautonomo.
• Anomalieanatomichestrutturalicollegateomenoaldolore:massetumoralipelviche,fibrosipostirradiazione,condizionianorettalidolorose,dolorenoncontrollatosecondarioallamassaneoplasticaonondirettamenteadessacollegato.Fattorifunzionali
• Alimentariedietetici :riduzionedell’appetito,ridottoapportoalimentare,dietapoveradifibre,ridottoapportodiliquidi.
• Ambientali:mancanzadiintimità,disagioonecessitàdiassistenza.
• Altrifattori:etàavanzata,inattività,ridottamobilità,allettamento,depressione,sedazione.
Valutazione• Anamnesi:caratteristichedell’attivitàintestinaleprecedentelamalattiausodifarmaciusodilassativi.Alimentazioneeidratazione
• Esamefisico• Indaginiradiologiche:
esclusionediocclusione• Valutazioneapunteggio:
– 0nonpresenza– 1<50%– 2>50%– 3interolume
• Indaginibiochimiche:elettroliti,f.epatorenale,tiroide
Lassativi• Fibre
– Metilcellulose,mantengonoacquaeproduconodistensione.Richiedonoliquidi.• Lassativisalini
– Rapidirichiamoosmoticonellume,alterazionidelbilancioidroelettrolitico.• Lattulosio
– 24-48oremolecolaosmoticamenteattivarichiedeidratazioneperos• Stimolantidacontatto
– 6orea3giorniconeffettostimolantesuplessomioenterico.Docusato• Oliiminerali
– 6-8oreconattivitàmeccanicalubrificante• Agentiprocinetici
– Metoclopramideconeffetttidopaminergiciedagonistacolinergico– Prostigmina
Antagonisti
• Naloxone– Sindromedadeprivazione.costo
• Metilnatrexone– Nonattraversalabarrieraematoencefalica,nonproduceastinenza
Indicazioni
• Nonesistonolinee-guidacheindicanoilfarmacodisceltanelpazienteinfaseavanzata
• Lattulosio-sennaèpiùvoltesegnalatocomeefficacenell’aumentodellafrequenzaconriduzionedellemanovrerettali
• Lasennasembraassociataamaggiorieffetticollaterali
IndicazioniperiltrattamentodellaCIOPaziente in trattamento con oppiodi e con sintomi di costipazione
Valutazione e visita del paziente Escludere occlusioni intestinali neoplastiche
Valutazione necessità dieventuali misure correttive
Trattamento delle cause: in particolareescludere occlusione meccanica colica o rettale
Iniziare trattamento farmacologico della CIO
Trattamento di prima linea: lassativi per OS : lassativo emolliente + lassativo stimolante
Il paziente risponde alla terapia
Continuare il trattamento
Il paziente NON risponde alla terapia ( deiezioni inf. a 3v./settimana) nell’arco di 14 gg.
Trattamento di seconda linea:Terapia target - antagonisti dei recettori periferici degli oppioidi
Il paziente risponde alla terapia
Continuare il trattamento
Trattamento di terza linea:Intervento rettale – supposte rettali poi enteroclismi
Il paziente risponde alla terapia
Riprovare con tratt. di 1^ e/o 3^ linea
Il paziente NON risponde alla terapia
Eventuali interventi diagnostici( ad es. Rx addome di retto) per escludere chenel frattempo si sia instaurata un’occlusionemeccanica;
Valutare in base ai risultatiquale intervento terapeuticoutilizzare
Occlusioneintestinale
• Presenteinvaristudidal4al28%deipazientiterminali• Finoal51%tumoriginecologicinelqualerappresentalaprimacausadidecesso
• Piccolointestino61%,grossointestino33%.Nel20%sedimultiplesuentrambi
Ripamonti et. Al. Working Group of the EAPC. Clinical practice reccomendation forThe management of bowel obtruction in patiets with end –stage cancer, SupportiveCare Cancer, 2001, 9 , 223-233
OcclusionemeccanicaIleomeccanico
• Occlusioneestrinseca,infiltrazionemesenterica,aderenzeaddomino-pelviche,fibrosipost-RT
• Occlusioneintraluminaledamassaneoplasticapolipoidevegetante
• Liniteplastica
OcclusionefunzionaleIleoparalitico
• Infiltrazioneneoplasticadelmesentere,deinerviedeimuscoli(carcinosi)
• Neuropatiaparaneoplastica• Neuropatiadiabeticaprecedentechirurgia• Farmaci• Disidratazione
Sintomiriferiti
• Vomito• Nausea• Dolorecolico• Dolorecontinuo• Xerostomia• Stipsi• Diarreaparadossa
Trattamento:Chirurgia
• Mortalitàoperatoria30– 40%• Complicanzeseveredal27al90%
– Deiescenzaferita,emorragia,ascessoperitoneale,trombosivenosa• Nessunatecnicachirurgicaincidesignificativamentesull’outcome,iprogressinelletecnichestessesonoininfluenti.
Piver M.S. et Al. Survival after ovarian cancer induced intestinal obstruction GynecolOncol 1981, 12, 186-192
Decompressione
• SNGedidratazione.Gravatodadisagiecomplicanze• Gastrostomiapercutanea
• Stentmetallicidiusoancoracontroverso.
Forgas I., et Al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. The end of line for nasogastricFeeding Br. Med. J. 1992, 304
Scott-Mackie P. et Al. The role of metallic stents in malignant duodenal obstructionBr. J. Radiol., 1997, 70
Terapiamedica• Farmacianticolinergici.• Octreotide.
– AnalogodellasomatostatinainibisceilrilasciodiormoniattivisultrattoG.I.riducendoconsiderevolmetelesecrezionigastriche,pancreatiche,biliariedintestinali.
• NellostudiodiMercadanteetAl.0,3mgdioctreotidedieriduconosignificativamentelasintomatologiarispettoalcontrollotrattatoconbutilbromurodijoscina.
Mercadante et. Al. Octreotide prevent definitive intestinal obstruction J. Pain Sympt.Manage 1997, 13
Mercadante et Al. Comparison of octreotide ,scopolamine b. and hydratation in symptom Control due to mal. Bowel obstr. Supportive Care Cancer, 2000, 19
