Le infezioni dei Tessuti Mollia rapida evoluzione

Gestione diPronto Soccorso

Infezioni dei tessuti molliRapidità/Gravità dell’evoluzione

Caso clinico(donna di 32 anni senza precedenti problemi di salute)

1° accesso – 3 gennaio 2008 (arrivo in PS con mezzi propri ore 10.00)

• Anamnesi: dolore alla spalla e braccio sn insorti dopo trauma da incidente stradale (31 dicembre), riferito episodio influenzale intercorrente in via di risoluzione.

• Es. Obiettivo: discreta impotenza funzionale ai movimenti dell’arto coinvolto, rigidità del collo

• Accertamenti eseguiti:- RX spalla sn. Emicostato sn e rachide cervicale: negativi- Consulenza ortopedica

• Diagnosi di dimissione: trauma distorsivo del rachide cervicale e della spalla sn

• Terapia prescritta: FANS e Corticosteroidi

Caso clinico

2° accesso – 5 gennaio 2008 (trasportata in PS dal 118 ore 06.00)

• Anamnesi: dal giorno precedente nausea e vomito ed insorgenza di intenso dolore ed arrossamento emitorace sn sotto l’ascella

• Es. Obiettivo: Importante stato di sofferenza, ABC normale, t.c. normale; esantema scarlattiniforme diffuso infiltrato e dolente all’emitorace sin. Lieve stato di disidratazione.

• Accertamenti eseguiti:- Esami ematici: GB 3200, creatinina 117, Na 131, Proteina C >250- RX torace: trama affastellata in sede retrocardiaca (inspessimento dei tessuti molli alla base toracica sn)- Consulenza Infettivologica (ore 11.30): eruzione allergica, sospetto focolaio broncopneumonico

Caso clinico2° accesso – 5 gennaio 2008 (rientro dalla consulenza infettivologica

ore 14.00)

La paziente rimasta sempre stabile dal momento dell’accesso, lucida ed orientata, in grado di assumere indifferentemente la posizione eretta e di recarsi autonomamente ai servizi, è stata riinviata dall’infettivologo in PS per una valutazione ortopedica prima del ricovero in infettivologia

• Durante la consulenza ortopedica la paziente si è improvvisamente “sentita male” precipitando in uno stato di shock rapidamente ingravescente con CID conclusosi con il decesso alle ore 18.00.

• Una TAC toraco addominale eseguita durante la fase rianimatoria evidenziava un importante inspessimento dei tessuti molli di tutta la parete toraco addominale sinistra

Caso clinico

Esami eseguiti post mortem:• Esami culturali: Streptococco beta emolitico gruppo A• Riscontro autoptico: Fascite necrotizzante estesa a tutta la parete

toraco addominale sinistra dalla base del collo al piccolo bacino, spalla e braccio sinistro con ampio coinvolgimento muscolare in tutte le sedi interessate

Diagnosi

Fascite e miosite necrotizzante estesa del tronco e braccio sinistro con sindrome da shock tossico

da streptococco beta emolitico gruppo A

Fascite necrotizzante

• Infezione acuta ad evoluzione necrotica colliquativa a partenza dallefasce e dal tessuto sottocutaneo con possibile, variabile coinvolgimento del tessuto muscolare

• Colpisce prevalentemente ma non esclusivamente pazienti “fragili” (diabetici. Vasculopatici, immunodepressi ecc,)

• Possibile interessamento di ogni settore del corpo (arti, tronco, capo), nella sede di un recente trauma aperto (estensione di un’infezione locale) od in un area indenne (contaminazione batteriemica?)

• Distinguibile, in base ai germi responsabili, in:- Tipo 1: etiologia mista da anaerobi ed aerobi facoltativi- Tipo 2: da streptococchi gruppo A

• Evoluzione rapida in shock settico / tossico > Mortalità elevata

• Richiesta di un trattamento medico e chirurgico specifico e complesso

Fascite necrotizzante - Mortalità

La mortalità, considerando le fasciti necrotizzanti in generale è praticamente costante in assenza di un trattamento adeguato, ed anche in caso di cure appropriate, varia fra il 20 e 40%.

• Pazienti anziani, pluripatologici,con depressione immunitaria

• Coesistenza di shock settico tossico (nelle forme ad etiologia streptococco)Mortalità > 70%

• Coinvolgimento del tronco ed aree non amputabili

• Ampio interessamento muscolareMortalità > 90 95 %

Questi valori medi sono per altroampiamente superati

nei casi riportati a fianco

Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche

• Scarsità ed aspecificità della sintomatologia d’esordio

• Incidenza rara

Necessità di una diagnosi precisa e tempestiva

Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche

Sintomi d’esordio

Dolore localeArrossamento e gonfiore locale condolore sproporzionato e più esteso rispetto alla lesione obiettivaComparsa di crepitio (limitatamente alle forme da anaerobi) e bolle emorragicheColorito prima rosso e poi cianotico della cute con comparsa di aree di anestesia locale

Infezione localeSepsiSepsi severaShock settico / tossico

Esantema scarlattiniforme

Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche

• Incidenza:

0,43 – 0,56 casi /100.000 abitanti / anno

1 caso / 200.000 abitanti anno

Regno Unito: 500 casi / anno Stati Uniti d’America: 1500 casi / anno

Rangaswamy 2001 14,3 %

Wong 2004 14,6 %

Rieger 2007 37,5 %

Hsiao 2008 38,3 %

Su 2008 67,0 %

Frazee 2008 57.4 %

Padova 2001 - 2007 20.9 %

Casi diagnosticati in Pronto Soccorso

Diagnosi errate: 60 – 85 %

Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche

Azienda Ospedaliera di Padova (480.000 abitanti) Accessi al Pronto Soccorso per Fascite Necrotizzante

(1/1/2001 – 31/12/2001)

• Pazienti: 26 (deceduti: 6) Incidenza: 0,52 casi / 100.000 abitanti annoMortalità: 23%

• Shock settico / tossico: 9(deceduti: 6 – gravi esiti invalidanti: 2)Mortalità: 66%

• Diagnosi in Pronto Soccorso 6 (5% 40%)

National Fundation for Necrotizing Fasciitis:

Perché sono così numerosi i casi di errore/ritardo diagnostico?

Perché i sintomi iniziali simulano molte altre affezioni minori. Nessuno dei sintomi è esclusivo di questa malattia e, finchè il paziente non sta così male da apparire evidentemente critico, molti sanitari non prendono in considerazione la possibilità di una fascite necrotizzante. Per quanto questa malattia sia in aumento nel mondo, rimane ancora così poco comune che molti servizi di Pronto Soccorso possono non averne mai visto un caso prima.

Fascite Necrotizzante – Diagnosi differenziale

Patologie infiammatorie / traumatiche• Tromboflebite• Erisipela• Cellulite• Borsite • Artrite• Tendinite• Piede diabetico• Ascesso / flemmone• Contusione / distosione• Ferita (infetta)• Sindrome compartimentale

• Linee guida e score specifici?

• Linea guida comune?

Sono applicabiliin caso di

patologie rare

Infezioni – percorso diagnostico

Infezionelocalizzata sepsi Sepsi

severaShocksettico

ClinicaAnamnesiObiettivitàProteina CProcalcitonina

- FC > 90 / m’- FR > 20 / m’,

o pCo2 < 35- TC < 36° > 38°- GB < 4.000

o > 12.000-(Iperglicemia, Alterazione Sensorio)

- Ipossiemia- Creatinina - Bilirubina- Alterazione

coagulazione- Piastrine- Iperlattacidemia- Marezzatura- Ipotensione

Ipotensionenon responsiva

allacorrezione volemica

Infezione SIRS Ipoperfusione - Danno d’organo

Infezioni – percorso diagnostico

Infezionelocalizzata sepsi

Sepsisevera

Shocksettico

ClinicaAnamnesiObiettivitàProteina CProcalcitonina

Infezionebatterica

+SIRS

Sepsi+

Ipoperfusioneo danni

d’organo

Sepsi severa+

Ipotensione

Nelle infezioni in generale l’attivazione d’urgenza delle procedure diagnostichee terapeutiche generali e specifiche scatta dalla sepsi severa

Infezioni - Sepsi severa

Procedure diagnostiche e terapeutiche generali:• Monitoraggio FC, FR, PA, SO2• Emoculture, culture liquidi biologici• Integrazione volemica• Terapia antibiotica ad ampio spettro

Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche:Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo• Imaging, • Attivazione competenze specialistiche• TerapiaIn base agli organi / apparati coinvolti

Fascite Necrotizzante – percorso diagnostico

Infezionelocalizzata sepsi Sepsi

severaShocksettico

In caso di:- particolare fragilità del paziente: depressione immunitaria, neutropenia,

diabete mellito ecc.- rischio di insufficienza di un organo vitale coinvolto: cuore, polmoni,

cervello - particolare virulenza : fascite necrotizzante l’attivazione d’urgenza delle procedure diagnostiche e terapeutiche generali especifiche scatta possibilmente dall’infezione locale ecomunque dalla sepsi.

Fascite Necrotizzante - Sepsi

Procedure diagnostiche e terapeutiche generali:• Monitoraggio FC, FR, PA, SO2• Emoculture• Correzione volemica• Terapia antibiotica:

Clindamicina 600 mg X 3 + Beta lattamico 2-3 g X 4 + Gentamicina

Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche:Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo• Imaging: ecografia, TAC, RMN• Biopsia cutanea• Attivazione del Chirurgo per:

Visualizzare le strutture interessate, rimuovere il tessuto necrotico, ridurre la compressione locale

LRINEC Score

• Segni infezione battericaProteina C reattiva - Procalcitonina

• SirsFC > 90 / m’FR > 20 / m’, pCo2 < 35TC < 36° > 38°GB < 4.000 o > 12.000(Iperglicemia)

• Danno d’OrganoIpossiemiaCreatinina BilirubinaAlterazione coagulazioneTrombocitopeniaIperlattacidemia

• LRINEC Score

Proteina C reattiva > 150 4Globuli Bianchi

15.000 - 25.000 1> 25.000 2

Emoglobina11 – 13,5 g/dl 1< 11 g/dl 2

Natriemia < 135 meq/l 2Creatininemia > 1,6 mg/dl 2Glicemia > 180 mg/dl 1

Sepsi severa

Infezioni – percorso diagnostico

Suggestivo diFascite

Necrotizzante

Natura batterica

SIRS

FC > 90 / m’FR > 20 / m’o pCo2 < 35TC < 36° > 38°GB < 4.000 o > 12.000

(Iperglicemia, Alterazione sensorio)

Esame clinico Proteina CProcalcitonina

FansCorticosteroidi

Obiettivitàvalutazione Ecografia ?

Domande

• Quale è la reale affidabilità del personale medico relativamente a:- Capacità di una valutazione esente da assunti pregiudiziali?- Capacità di una valutazione oggettiva di entità e sede del dolore?

• Sono questi aspetti migliorabili con la formazione?

Domande

• Quali informazioni dà il LRINEC score oltre all’identificazione di una infezione dei tessuti molli già in fase di sepsi severa?

• Quale è la reale affidabilità della Proteina C reattiva e Procalcitonina nell’escludere una Fascite Necrotizzante, considerando- i tempi di latenza ?- l’influenza della terapia immunodepressiva e della neutropenia?

Domande

• Quale è l’affidabilità dell’ecografia dei tessuti molli nell’identificazione di lesioni a livello del tessuto sottocutaneo e della fascia profonda?

• E’ addestrabile in questo senso il personale di Pronto Soccorso?

• Quale è il suo valore predittivo positivo nell’identificazione di una patologia così rara come la Fascite Necrotizzante di fronte alla frequenza di quelle da cui deve essere differenziata?