L’urgenza medica tra pronto soccorso e repartoL’urgenza medica tra pronto soccorso e repartoVarese 25 ottobre 2014Varese 25 ottobre 2014

Quando e come trattare l’ipertensione arteriosa Quando e come trattare l’ipertensione arteriosa nell’urgenza?nell’urgenza?

Crisi ipertensivaCrisi ipertensiva

A.M. Maresca

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell’Insubria, Varese.

Centro per la Diagnosi e Terapia dell’Ipertensione ArteriosaAzienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

Crisi ipertensivaDefinizioni

URGENZE IPERTENSIVE:

Valori pressori severamente elevati, insorti acutamente o meno, senza presenza di danno d’organo acuto che richiedono la sollecita attuazione di un’efficace terapia antipertensiva (ore-giorni)di un’efficace terapia antipertensiva (ore-giorni)

EMERGENZE IPERTENSIVE:

Improvviso innalzamento della PA con associato danno d’organo (SNC, Cuore, Rene,Vasi) acuto o incipiente che richiedono la normalizzazione immediata della pressione arteriosa. (minuti-ore)

N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1177

URGENZA IPERTENSIVAURGENZA IPERTENSIVA

Severo e acuto rialzo della pressione arteriosa

senza evidenza di danno acuto d’organo.

JNC- 5 1993PAD≥120 mmHg

JNC-7 (USA) : non

propone valori soglia

necessari per la

diagnosi

PA > 160/100

ESH (Europa)¹:

propone come cut-off

pressorio

PAS ≥ 180 mmHg e/o

PAD ≥ 120 mmHg.

¹ Agabiti Rosei E. et al. J Hypertens 2006; 24:2482-2485.

1500

2000n=1634

Epidemiologia

Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147

0

500

1000

n=449 (27.5%)

Totale Emerg/Urg

Emerg/Urg Ipertensive

300

400 n=341 (76%)

Epidemiologia

Zampaglione et al Zampaglione et al Hypertension.Hypertension. 1996;27:1441996;27:144--147147

0

100

200n=108 (24%)

Urgenze Ipertensive

Emergenze Ipertensive

FdRFdR per crisi ipertensivaper crisi ipertensivaNon aderenza al trattamentoNon aderenza al trattamento

Am J Hypert 2010

FdRFdR per crisi ipertensivaper crisi ipertensivadonne, obesità, CHD e HHDdonne, obesità, CHD e HHD

Am J Hypert 2010

Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaCaratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche

UI EI

N. 452 273 179

Età 53.7±17.8 49.9±18.6 59.6±14.8*

M/F 203/249 104/169 99/80

PAS 191.6±26.5 191±26.9 192.6±26

PAD 127.6±13.6 126.6±14.4 129.1±12.0**

Ipertensione non nota % 18.2 19.8 15.6

Fumo 23.7 22 26.4

Diabete 19.6 15.4 26.4**

*p<0.001 **p< 0.05

F. Vilela Martin (2004)

Urgenze ipertensive

Emergenze

ipertensive

N. 449 341 108

Età 64±15 60±14 67±16*

Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaCaratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche

Età 64±15 60±14 67±16*

Maschi/Femmine 190/259 137/204 53/55

PAS 210±30 210±27 210±32

PAD 128±12 126±10 130±15**

Ipertensione non nota % 23 28 8

*p<0.001 **p< 0.02 B. Zampaglione (1996)

Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaSintomiSintomi

>>

>>

>>

>>

>>

>>

Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147

Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive

Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147

Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive

39

85 4

172

25

IS = Ischemic Stroke HS = Emorragic Stroke

SH = Subarachnoid Hemorrage APE = Acute Pulmunary Edema

AMI = Acute Myocardial Infarction UA = Unstable Angina

Eclampsia

F Vilela Martin (2004)

EMERGENZE IPERTENSIVEEMERGENZE IPERTENSIVE

I pazienti affetti da emergenza ipertensiva

necessitano di ospedalizzazione immediata e di

una immediata riduzione dei valori pressori

mediante farmaci somministrati per via mediante farmaci somministrati per via parenterale a breve durata d’azione, facilmente titolabili per prevenire la progressione del danno

d’organo.

VALUTAZIONE INIZIALEVALUTAZIONE INIZIALE

E’ fondamentale (ma non sempre facile) differenziare tra :

• Emergenze ipertensive

• Urgenze ipertensive

• Pseudourgenze ipertensive• Pseudourgenze ipertensive

– attacchi di panico / reazioni di allarme con stato

iperadrenergico

– sindrome da astinenza alcolica

– tumori cerebrali

– ematomi sottodurali

– convulsioni di altra natura

Valutazione clinica della crisi ipertensivaValutazione clinica della crisi ipertensiva

• Misurazione PA ad entrambe le braccia con bracciale adeguato

• ECG/ecocardiogramma• ECG/ecocardiogramma

• Analisi urine e parametri ematochimici

• Rx torace/TC torace

• Esame fundoscopico oculare

• TC encefalo

Gestione nel DEA/PSGestione nel DEA/PS

Il controllo ottimale delle EI/UI prevede il bilancio tra benefici legati all’immediata riduzione della PA ed i rischi legati alla

diminuita perfusione d’organo

• Valutazione accurata della crisi ipertensiva• Corretta classificazione• Determinazione dell’aggressività e del timing della terapia

“TREAT THE PATIENT AND NOT THE NUMBER”

PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 11

• Urgenza ipertensiva : PAS ≥ 180 mmHg e/o

PAD ≥ 120 mmHg, senza evidenza di danno

acuto d’organo.

• Sono stati arruolati retrospettivamente 580• Sono stati arruolati retrospettivamente 580

(0.53%) pazienti, valutati presso il DEA

dell’Ospedale di Circolo di Varese nel periodo

compreso tra gennaio 2010 e giugno 2011.

PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 11

• Sono stati raccolti i dati riguardanti:

� Età, sesso, parametri antropometrici, fattori di rischiocardiovascolare e comorbilità

� Sintomatologia� Sintomatologia

� Terapia antipertensiva in atto

� Valori pressori rilevati al triage, in sala visita e alla dimissione

� Terapia praticata nel DEA

� Accertamenti eseguiti

� Modalità di dimissione

� Consigli terapeutici

PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 22

Il follow-up clinico è stato di 3.5 anni.

Sono stati contattati pazienti valutati per urgenze

ipertensive nel periodo tra gennaio e settembre 2010. Il

gruppo di controllo era costituito da 204 pazienti affetti

da ipertensione arteriosa in stadio II-III (160 <PAS ≥da ipertensione arteriosa in stadio II-III (160 <PAS ≥

180 mmHg e/o 100<PAD ≥ 120 mmHg).

Le informazioni ottenute riguardavano:

• Successivi accessi in un DEA per rialzi pressori

acuti

• Modifica terapia antipertensiva

• Qualità del controllo pressorio

• Insorgenza di eventi cardiovascolari

RISULTATI RISULTATI -- 11

Caratteristiche demografiche e cliniche, fattori di rischio cardiovascolare e

comorbilità del campione analizzato (n=580)

Età (anni) 66 ± 14 anni

Sesso femminile, n (%) 396 (68.3)

Storia di ipertensione arteriosa, n (%) 449 (77.4)

Terapia antipertensiva in atto, n (%) 404 (89.9)

Fumo attivo, n (%) 68 (26.9)

Pregressi ictus/TIA, n (%) 57 (17.9)

Cardiopatia ischemica, n(%) 78 (23.6)

Diabete mellito, n(%) 86 (18.8)

Ipercolesterolemia, n (%) 213 (65.3)

Distribuzione per età degli accessi per urgenza Distribuzione per età degli accessi per urgenza ipertensiva.ipertensiva.

40,0%

50,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

20-49 50-69 >69

età

Distribuzione temporale degli accessi per urgenza Distribuzione temporale degli accessi per urgenza ipertensiva.ipertensiva.

RISULTATI RISULTATI

RISULTATI RISULTATI -- 5 5

Alla dimissione 237 (40.8%)

pazienti hanno ricevuto

indicazione alla modifica

della terapia antipertensiva

in atto o all’introduzione di

un farmaco.50%

60%

70%

80%

90%

un farmaco.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

RISULTATI RISULTATI -- 33

Terapia farmacologica praticata in acuto (n=518)

Furosemide e.v., n (%) 38 (7.3)

Clonidina i.m., n (%) 407 (78.6)

Nitroglicerina ev, n (%) 10 (2)Nitroglicerina ev, n (%) 10 (2)

Nifedipina s.l., n (%) 21(4.1)

Furosemide 25 mg. os, n (%) 2 (0.5)

Captopril 25 mg. os, n (%) 7 (1.4)

Amlodipina 10 mg. os, n (%) 7 (1.4)

Ramipril 5 mg. os, n (%) 1 (0.2)

Benzodiazepine os, n (%) 56 (11)

Valori pressori al triage, in sala visita e alla Valori pressori al triage, in sala visita e alla dimissionedimissione

RisultatiRisultatiFollowFollow--up ad un annoup ad un anno

Follow-up

Urgenze ipertensive

(n=181)

Controlli (n=106)

p(n=181)

(n=106)

Qualità del controllo pressorio, n (%) 134 (74) 84 (79.2) NS

Modifica della terapia antipertensiva, n (%) 108 (59.6) 55 (51.9) NS

Ulteriori accessi per rialzo pressorio, n (%) 45 (24.9) 20 (18.9) NS

Eventi acuti cardio-cerebrovascolari, n (%) 27 (14.9) 7 (6.6) 0.04

Eventi cardiovascolariEventi cardiovascolariFollowFollow--up ad un annoup ad un anno

Eventi cardiovascolariEventi cardiovascolariFollowFollow--up aup a 3.5 anni3.5 anni

Take Home Take Home MessageMessage

• I pazienti valutati per urgenza ipertensiva sono

soprattutto donne anziane.

• Il sintomo prevalentemente associato è la cefalea.

• Nel DEA viene prescritto prevalentemente clonidina

per via im.

• I pazienti con urgenze ipertensive hanno una

prognosi peggiore rispetto a pazienti affetti da

ipertensione di stadio II-III.

Take home Take home messagemessage

• Urgenze ipertensive risolte in 24-48 h con

farmaci per via orale (ACE-inibitori,

Calcioantagonisti, Beta bloccanti)

• Dimesso dopo breve osservazione

• Follow-up clinico a 48 ore (in centri specialistici)

• Seguito nel tempo con le modifiche terapeutiche

del caso