Protocollo clinico-organizzativo tra UOC Medicina d’Urgenza/Pronto Soccorso e

UOSD Ipertensione Arteriosa per convertire il percorso delle Urgenze

Ipertensive da regime di ricovero a regime di Day Service

A cura diUOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso (dr. Luigi Zulli e dr Augusto Tricerri)UOSD Ipertensione Arteriosa (dr. Antonella Velardi e dr. Alessandra de Tschudy)

2012

1. Protocollo clinico, ispirato alle linee guida europee dell’ipertensione arteriosa, per la gestione in Pronto Soccorso delle Emergenze ed Urgenze ipertensive

2. Protocollo organizzativo atto a coniugare richiesta di cura, appropriatezza clinica e controllo della spesa.

Razionale

• Problematica clinica molto frequente nei PS (media del 25% degli accessi per problematiche internistiche)

• Bassa percentuale di Emergenze Ipertensive vs alta percentuale di Urgenze Ipertensive e/o non urgenze

• Decreto Regionale del 14 giugno 2012 “Sistemi dei controlli dell’attività sanitaria ospedaliera e specialistica”: modifica soglie regionali di ammissibilità. DRG 134 (ipertensione arteriosa): 1.1 (soglia aggiornata

Appropriatezza dei protocolli clinici in funzione della gravità e dei percorsi intra-

ospedalieri basati sull’assetto organizzativo aziendale

1. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico dell’Emergenza Ipertensiva e del relativo percorso intra-ospedaliero

2. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico dell’Urgenza Ipertensiva e del relativo percorso

intra-ospedaliero

3. Valutare gli esiti degli interventi

Obiettivi del Progetto

Emergenze IpertensiveDefinizione:

Severo incremento dei valori pressori in presenza di danno d’organo acuto

Danno d’organo acuto:

Sindrome coronarica acuta

Aneurisma dissecante dell’aorta

Edema polmonare

Encefalopatia ipertensiva

Stroke ischemico o emorragico

Sanguinamento di un vaso arterioso (inclusa Emorragia Subaracnoidea)

Eclampsia

Altre emergenze ipertensive: Crisi ipertensiva in feocromocitoma, da uso di droghe/farmaci (cocaina, simpaticomimetici, sospensione antipertensivi), per interventi cardiotoracici.

Emergenza Ipertensiva: Percorso diagnostico Effettuare la valutazione clinica Infermiere Medico•Misura PA ambo arti•Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare, neurologico, Fundus OO)

XX

Effettuare esami ematochimici di baseEmocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, coagulazione

X X

Effettuare esami strumentali di base•ECG ed Rx Torace X X

Effettuare esami ematochimici specifici•MDM (in caso di dolore toracico•EGA arterioso (in caso di dispnea)

XX

XX

Effettuare esami strumentali specifici•Ecocardiogramma doppler/Ecocolordoppler vascolare•TC cranio•Ecografia addominale•TC torace/addome

XXXX

Emergenza Ipertensiva: terapia (1)Tipo emergenza Farmaci di scelta (e.v.) Target

pressorioTempi raggiungimento target

Sindrome coronarica acuta

Vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato)Beta-bloccanti(labetalolo, metoprololo, esmololo, atenololo per os)

20-25% PA iniziale Pochi minuti

Insufficienza acuta del Ventricolo Sin

Vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato)+ Diuretici dell’ansa

20-25% PA iniziale Pochi minuti

Stroke ischemico(trattare solo se PA > 220/120 mmHg o se PA > 185/110 per trombolisi)

Labetalolo (I scelta), se necessario aggiungere vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato)

10-15 %PA iniziale

PA < 185/110 se trombolisi

graduale

Stroke emorragico(trattare solo se PA > 180/105)

Labetalolo (I scelta), se necessario aggiungere vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato con cautela)

Lieve riduzione Entro 1-2 ore

Emergenza Ipertensiva: terapia (2)

Tipo emergenza Farmaci di scelta (e.v.) Target pressorio

Tempi raggiungimento target

Dissezione Aortica(riduzione PA cruciale + riduzione Fc e contrattilità miocardica)

Beta-bloccanti(labetalolo, metoprololo, esmololo)Vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato)

Preferibile PAS < 100 mmHg(assicurare diuresi >30 ml/h)

Pochi minuti

Feocromocitoma Alfa-bloccanti (fentolamina)+ Beta-bloccanti (labetalolo prima scelta)Nitroprussiato se necessario

20-25% PA iniziale Pochi minuti

Crisi ipertensiva dopo intervento chirurgico

Labetalolo (e altri beta-bloccanti) vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato)Fenoldopam

PA < 140/90 graduale

Emergenza ipertensiva: gestione clinica e monitoraggio

Non vi sono variazioni rispetto alle attuali procedure

Urgenze Ipertensive

Definizione:

Severo incremento dei valori pressori (PA > 180/120 mmHg) in assenza di danno d’organo acuto. L’urgenza può essere trattata in PS mediante somministrazione orale di farmaci. Non richiede ricovero ma follow-up ambulatoriale.

Urgenza Ipertensiva: Percorso diagnostico

Effettuare la valutazione clinica Infermiere Medico•Misura PA ambo arti•Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare, neurologico, Fundus OO)

XX

Effettuare esami ematochimici di baseEmocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, coagulazione

X X

Effettuare esami strumentali di base•ECG•Rx Torace

XX

XX

Effettuare esami ematochimici specificiEGA arterioso (in caso di insufficienza renale) X X

Urgenza Ipertensiva: terapia

Farmaci di scelta(somministrazione orale)

Target Pressorio Tempi raggiungimento target

Tempi di osservazione in OBI

ACE-inibitori (sartani se nota intolleranza ad ACE-inibitori

20-25% PA iniziale

24-48 ore 6-36 ore

Ca-antagonisti a lunga durata di azione

20-25% PA iniziale

24-48 ore 6-36 ore

Beta bloccanti 20-25% PA iniziale 24-48 ore 6-36 ore

Diuretici dell’ansa 20-25% PA iniziale 24-48 ore 6-36 ore

Urgenza ipertensiva: gestione clinica e monitoraggio

1. Escludere emergenze

2. Iniziare trattamento con terapia orale e porre il paziente in OBI per 6-36 ore

3. Se PA < 170/90 dimettere il paziente (rivalutazione di esami ematochimici di base se inizialmente patologici)valutando l’opportunità a fornire iniziali indicazioni terapeutiche

4. Prenotare visita di follow-up presso UOSD Ipertensione Arteriosa (calendario mensile a disposizione Fax PS)

Urgenza ipertensiva: criteri di accesso alla UOSD Ipertensione Arteriosa

1. Soggetti senza danno d’organo acuto sia naive che in terapia

2. Soggetti senza danno d’organo acuto ma con evidenza agli esami effettuati/visionati in PS di danno d’organo non acuto (es. insufficienza renale compensata, aterosclerosi vascolare, ecc.)

3. PA < 170/90 al momento della dimissione dall’OBI

4. GFR stimato > 30 ml/min/1.73m2 o nel soggetto anziano valori di creatinina < 2.00-2.5 mg/dl (previa esecuzione di EGA)

Urgenza ipertensiva: gestione presso UOSD Ipertensione Arteriosa

Visita del paziente dimesso dal PS in 24-72 ore (urgenza differibile)

Presa in carico ed attivazione indagini in Day Service

Ottimizzazione della terapia e Invio al medico curante

per follow-up

PAC IpertensionePAC per lo studio della nefropatiaPAC Insufficienza renale cronica

Esami strumentali non in regine di PAC (es. ecocolordoppler a. renali)