IL TRATTAMENTO ANTICIPATORIO DEL DOLORE AL TRIAGE: TRA ESIGENZA CLINICA, FORMAZIONE E NORMATIVA. ESPERIENZE A CONFRONTO.

Deontologia, formazione e responsabilità

Gianni Rastelli

Direttore U.O.C. Pronto Soccorso – Medicina d’Urgenza

Ospedale di Vaio ( Fidenza ) – AUSL Parma

Consigliere dell’Ordine dei Medici ed Odontoiatri di Parma

Parma 14 maggio 2015

IL TRATTAMENTO ANTICIPATORIO DEL DOLORE AL TRIAGE: TRA ESIGENZA CLINICA, FORMAZIONE E NORMATIVA. ESPERIENZE A CONFRONTO.

Deontologia, formazione e responsabilità

Gianni Rastelli

Direttore U.O.C. Pronto Soccorso – Medicina d’Urgenza

Ospedale di Vaio ( Fidenza ) – AUSL Parma

Consigliere dell’Ordine dei Medici ed Odontoiatri di Parma

Parma 14 maggio 2015

09 GEN - Ma cosa c’è scritto in questo ormai fatidico (almeno per i destini incrociati di medici, infermieri & Co) comma 566 della legge di Stabilità? “Ferme restando le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia, con accordo tra Governo e Regioni, previa concertazione con le rappresentanze scientifiche, professionali e sindacali dei profili sanitari interessati, sono definiti i ruoli, le competenze, le relazioni professionali e le responsabilità individuali e di équipe su compiti, funzioni e obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari. Dall’attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica“.

Cosa prevede il "comma 566" della legge di Stabilità?

1916 Ondata d’assalto sulle alture del Carso

ProgrammaModeratori: Marco Maines – Annalisa Pennini

09.30 – 10.15 Il processo decisionale:aspetti cognitivi e praticiMarco Maines

10.15 – 11.00 Il pensiero critico e il pensiero riflessivoin infermieristicaAnnalisa Pennini

11.00 – 11.15 Dibattito11.15 – 11.30 Coffee break11.30 – 12.15 Il ragionamento diagnostico:fasi e modalitàAntonella Barizza

12.15 – 13.00 La competenza nella clinicaAnnalisa Pennini

13.00 – 13.15 Dibattito13.15 – 14.15 Pausa pranzo14.15 – 15.15 Il ragionamento diagnosticoe la presa di decisione:quale correlazioneMarco Maines

15.15 – 16.15 Esiti assistenziali e responsabilità nellapresa di decisioneAntonella Barizza

Costantino TroiseSegretario nazionale Anaao Assomed

Dott. Alessandro Beux FNC TSRM, Dott. Antonio Bortone CoNaPS,

Dott.ssa Miriam Guana FNCO, Dott.ssa Annalisa Silvestro FNC IPASVI.

…Io non sono un’infermiera integralista, nel senso che non ho mai creduto che la professione infermieristica divenisse professione intellettuale rendendosi autonoma in maniera assoluta dalla professione medica,…

Marcella GostinelliInfermiera

Ivan CavicchiSociologo

Guerra di Redenzione. Infermieri italiani sul MontelloInfermieri italiani a risposo nei pressi di una trincea sul Montello, la collina sul Medio Piave teatro di terribili battaglie nel 1918 (Civici Musei di Storia e Arte di Trieste, inv. F_012917).

Linee Guida sul “Triage intraospedaliero” per gli utenti che accedono direttamente in Pronto Soccorso, emanate dal Ministero della Salute d’intesa con i Presidenti delle Regioni.G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001

Considerazioni Generali

Il sistema di “Triage” è uno strumento organizzativo rivolto al

governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti.

Questo processo, con cui i pazienti vengono selezionati e

classificati in base al tipo e all’urgenza delle loro condizioni, è da

distinguere dalla visita medica, in quanto l’obiettivo del triage è

proprio la definizione della priorità con cui il paziente verrà

visitato dal medico.

Gruppo Formazione TriageGruppo Formazione TriageGruppo Formazione TriageGruppo Formazione Triage

Corso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto Soccorso

Il triage GeneralitàIl triage GeneralitàIl triage GeneralitàIl triage Generalità

TRIAGE: Definizione delle priorità ditrattamento dei pazienti sulla base dellaloro gravità clinica, del rischio evolutivo edelle risorse disponibili

Gruppo Formazione Triage

Gruppo Formazione TriageGruppo Formazione TriageGruppo Formazione TriageGruppo Formazione Triage

Corso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto SoccorsoCorso di Base di Triage in Pronto Soccorso

Il triage GeneralitàIl triage GeneralitàIl triage GeneralitàIl triage Generalità

TRIAGE INFERMIERISTICO IN P.S.

•accoglienza

•assegnazione dei codici di priorità

•gestione dell’attesa

Il Triage non codifica una diagnosi

Cosa chiede in P.S. il pz che si presenta al triage con dolore?

1. Che gli venga prontamente alleviato il sintomo dolore

3. Di essere sottoposto, sulla scorta della visita effettuata, ad eventuali accertamenti laboratoristico-strumentali atti ad espletare una diagnosi relativa alla causa del dolore

2. Di essere sottoposto ad una valutazione medica:- Interna al P.S. ( standard);- Esterna al P.S. ( es. specialistica in regime di fast-track )

4. Che, sulla scorta della diagnosi effettuata dal medico, gli venga prescritto ed attuato un trattamento (farmacologico/chirurgico) atto ad eradicare la causa di fondo del dolore.

In sintesi l’obbligo di garanzia può essere definito come “l’obbligo giuridico che grava su specifiche categorie di soggetti previamente forniti degli adeguati poteri giuridici, di impedire eventi offensivi di beni altrui, affidati alla loro tutela per l’incapacità dei titolari di adeguatamente proteggerli”. In questi casi si equipara il non impedire al causare al fine di riequilibrare una situazione di svantaggio.

Come è noto la posizione di garanzia deriva dal comportamento omissivo previsto dal secondo comma dell’articolo 40 del codice penale: “Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.

Cassazione. La responsabilità professionale dipende dalle mansioni e attività svolte. E non solo da ruolo e qualifica dell’operatore coinvolto

Questo il principio che ha ispirato due sentenze che hanno ritenuto comunque responsabili un autista di ambulanza che non ha aiutato l’infermiera a movimentare un paziente in lettiga e un medico “frequentatore volontario” per aver mancato di richiedere specifici accertamenti diagnostici a una paziente ricoverata

Come è noto la posizione di garanzia deriva dal comportamento omissivo previsto dal secondo comma dell’articolo 40 del codice penale: “Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.Ai fini della individuazione degli obblighi giuridici di impedire un evento sono state elaborate, nel tempo, tre concezioni:a) la concezione formalistica;b) la concezione sostanzialistica;

c) la concezione mista formale-sostanziale.

La mansioni di fatto determinano la “presa in carico” (terminologia professionale) e la conseguente “posizione di garanzia” (terminologia giuridica).

Luca BenciGiurista

03 maggio 2015

In sintesi l’obbligo di garanzia può essere definito come “l’obbligo giuridico che grava su specifiche categorie di soggetti previamente forniti degli adeguati poteri giuridici, di impedire eventi offensivi di beni altrui, affidati alla loro tutela per l’incapacità dei titolari di adeguatamente proteggerli”. In questi casi si equipara il non impedire al causare al fine di riequilibrare una situazione di svantaggio.

Responsabilità medica, colpa professionale, equipe, posizione di garanzia

Cassazione penale , sez. IV, sentenza 09.06.2011 n°23298

In materia di colpa professionale di equipe, ogni sanitario è responsabile non solo del rispetto delleregole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve ancheconoscere e valutare le attività degli altri componenti dell'equipe, in modo da porre rimedio ad eventualierrori posti in essere da altri, purché siano evidenti per un professionista medio, giacché le varieoperazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale.

Di conseguenza, il sanitario, in virtù della posizione di garanzia assunta nei confronti delpaziente, è chiamato a rispondere anche delle attività del personale infermieristico cuidelega o affida l'esecuzione di attività materiali, strumentali all'esecuzione dell'intervento(fattispecie relativa all'omessa rimozione di una garza a seguito dell’intervento).

REPUBBLICA ITALIANA SENT. N. 127/13IN NOME DEL POPOLO ITALIANOLa Corte dei ContiSezione Giurisdizionale per la Regione Piemonte

… A tal fine, il Collegio considera rilevante l’oggettiva situazione di grave difficoltà dello svolgimento delle funzioni

lavorative all’interno del pronto soccorso, difficoltà amplificate dal cospicuo numero di pazienti, colà ricoverati –

almeno venti-trenta intorno alle ore 8,00 del 10 marzo 2006, giusta le dichiarazioni agli atti – tutti da visitare ed

accudire, per non dire del numero, parimenti elevato – 48 circa – dei pazienti visitati durante il turno notturno.

Trattasi di circostanze tutte documentate in atti le quali, se non idonee ad elidere la colpa grave delle convenute nella

produzione del danno di cui è causa, sono comunque utili a giustificare una congrua decurtazione di esso.

Pertanto, il Collegio ritiene di porre a carico delle medesime convenute la conclusiva somma, diminuita per effetto

dell’esercizio del potere riduttivo, di euro 8.000,00, nella ricordata misura del 50% ciascuna, vale a dire euro 4.000,00 a

carico della dott.sa B. ed euro 4.000,00 a carico della convenuta D.

La somma, posta definitivamente a carico delle convenute, dovrà essere maggiorata di interessi e rivalutazione

monetaria, decorrenti dalla data del deposito della presente pronuncia e fino all’effettivo soddisfo, con condanna,

inoltre, delle convenute, al relativo risarcimento.

Infermiere e Medico condannati per "colpa Grave" ed al risarcimento in solido benchè oberati dal lavoro! Infermiere e Medico erano in turno presso il Pronto Soccorso.

L'infermiere che non segnala al medico l'errore di prescrizione di un farmaco contenente un principio attivo che sa essere dannoso per il paziente risponde penalmente per la morte del paziente stesso.È quanto afferma la IV Sezione penale della Corte di Cassazione con la sentenza n. 2192 del 16 gennaio 2015 che conferma la sentenza di condanna inflitta a due infermieri ravvisando l'esistenza di un preciso dovere di attendere all'attività di somministrazione dei farmaci in modo non meccanicistico (ossia misurato sul piano di un elementare adempimento di compiti meramente esecutivi), occorrendo viceversa intenderne l'assolvimento secondo modalità coerenti a una forma di collaborazione con il personale medico orientata in termini critici.

Fonte: Cassazione: risponde di omicidio colposo l'infermiere che non ha segnalato l'errore al medico(www.StudioCataldi.it)

La Suprema Corte individua la fonte della responsabilità del coordinatore nella posizione di garanzia richiamando le leggi di abilitazione all’esercizio professionale (legge 42/99, profilo professionale ex DM 739/1994, legge 251/2000 e 43/20006) e gli obblighi costituzionali ex art. 3 e 32 Cost.

Come è noto la “posizione di garanzia” si sostanzia nell’obbligo “giuridico che grava su specifiche categorie di soggetti previamente forniti degli adeguati poteri giuridici, di impedire eventi offensivi di beni altrui, affidati alla loro tutela per l’incapacità dei titolari di adeguatamente proteggerli” (Mantovani, 2001). Con la posizione di garanzia si crea uno speciale vincolo tra il soggetto debole e il “garante”, tra chi, in questo caso l’infermiere, deve preservare da danni il paziente indicato come soggetto debole.Il processo di somministrazione dei farmaci deve essere portato avanti dall’infermiere in modo “non meccanicistico (ossia misurato sul piano di un elementare adempimento di compiti meramente esecutivi), occorrendo viceversa intenderne l'assolvimento secondo modalità coerenti a una forma di collaborazione con il personale medico orientata in termini critici.

questo caso non può essere annoverato come classico caso di responsabilità di équipe. In quest’ultima responsabilità, infatti, l’agire professionale è caratterizzato dal c.d. “principio dell’affidamento”. Il principio dell’affidamento consiste nel “rendere responsabile il singolo professionista del corretto adempimento dei compiti che gli sono affidati e di fatto sgravarlo dall’obbligo di sorvegliare il comportamento altrui al superiore fine dell’interesse della vita e della salute del paziente” (Fiandaca G, Musco E, 1995). In questo caso, coerentemente con un filone interpretativo ormai pacifico, non era applicabile il principio dell’affidamento in quanto il coordinatore avendo agito colposamente omettendo la segnalazione, non poteva confidare nell’eliminazione dell’errore da parte di chi gli succedeva nella posizione di garanzia.

Comunque questa sorta di esimente impropria riconosciuta dalla Corte di appello di Milano - attraverso il riconoscimento dello stato di necessità, ex art.54 cp - viene censurata dalla suprema corte con un principio di diritto destinato a fare discutere e, soprattutto, a incidere negli assetti organizzativi:“Va rilevato, inoltre, che l'affermazione dell'esonero da responsabilità per omessa

attuazione di una condotta doverosa ai fini della salvaguardia della vita umana avrebbe

richiesto una compiuta analisi riguardo alla presenza di medici e infermieri in rapporto all'affluenza delle presenze in pronto soccorso, considerando non solo il personale ivi addetto, ma anche le disponibilità delle forze presenti nell'intero ospedale. Ed invero deve ritenersi che spetti al personale di pronto soccorso allertare il

personale dei reparti ove si verifichino situazioni di emergenza tali da determinare la

compromissione grave della salute dei cittadini bisognosi di cure di primo intervento,

circostanza che in base alla compiuta valutazione delle risultanze probatorie non risulta

emergere nella specie”.

La cassazione capovolge la decisione della corte di appello non riconoscendo l’esimente dell’eccezionale afflusso- quanto meno nel caso di specie dopo l’insufficiente analisi limitata al personale del pronto soccorso - ma allarga i confini della “posizione di garanzia” in capo agli infermieri di provvedere alla salvaguardia della salute del paziente laddove questi non sia in grado di farvi fronte. Più esattamente siamo nella c.d. “posizione di protezione” attribuita ai professionisti sanitari. Posizione di garanzia, dunque, che estende al personale sanitario poteri organizzativiLa vicenda giudiziaria, dunque, non si è conclusa ma il principio di diritto sopra riportato sull’insufficienza del personale del pronto soccorso per fare fronte a “eccezionali afflussi” e i comportamenti conseguenti da adottare è già un principio di giurisprudenza.

Luca BenciGiurista

IL LAVORO D’EQUIPE

…..A parte queste annotazioni strettamente giuridiche, la notazione finale a cui possiamo giungere è relativa alla stretta intimità di rapporti tra professione medica e professione infermieristica nell’agire quotidiano.

Luca Benci

Giurista