Il Giornale della vaccinazione - n° 1 Gennaio/Marzo 2011

PERIODICO TR IMESTRALE Anno III, N. 1 - Gennaio/Marzo 2011Nuova serie

Delitto e castigoLa scienza è molto attenta alle possibilità dierrore e ne persegue con ostinazione la ricerca,ma sembra altrettanto ingenua e indifesarispetto alle possibilità di dolo. In altre parole, èpiù facile convincere i ricercatori inventando disana pianta che non producendo dati soggetti apossibili errori.Sembra questo il caso, ora definitivamente con-cluso, di una pubblicazione apparsa su Lancetnel 1998 secondo la quale il vaccino triplo MMRera responsabile di una nuova sindrome cheassociava la malattia infiammatoria intestinale el’autismo. L’articolo firmato da Andrew Wakefielde altri 12 autori (Wakefield AJ, Murch SH,

Anthony A, Linnell, Casson DM, Malik M, et al.Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-specificcolitis, and pervasive developmental disorder inchildren [retracted]. Lancet1998;351:637-41)sembrava molto chiaro e la rivista che lo avevaaccettato di grande prestigio. Vi furono, è vero,immediate critiche, mirate alle possibilità dierrore di valutazione, dato il piccolo numero dipazienti studiati e la mancanza di controlli, cheassociava condizioni non rare e che si basavamolto sul ricordo dei genitori. Nei dieci anni suc-cessivi, vari studi epidemiologici non sono riusci-ti a confermare il nesso causale fra vaccinazioneMMR e autismo. Ci sono voluti 12 anni perché venisse a galla unasquallida realtà. L’articolo era fraudolento, i casimontati con cura, l’autore principale era pagatoda un avvocato che conduceva una causa anti-vaccinista per ottenere risarcimenti e aveva inte-ressi in una azienda che doveva sviluppare unvaccino monovalente, sostitutivo del trivalente.La vera storia della frode è stata resa nota daun giornalista, Brian Deer (Deer B. Secrets ofthe MMR scare: how the case against theMMR vaccine was fixed. BMJ2011;342:c5347Deer B. Revealed: MMR research scandal.Sunday Times2004 February 22. www.time-sonline.co.uk/tol/life_and_style/health/arti-cle1027636.ece).Deer ha dimostrato che nessuno dei 12 casiriportati nell’articolo del 1998 era privo di fal-sificazioni e che in tutti i casi non si riusciva ericonciliare le informazioni esistenti nelle car-telle cliniche con i dati riportati nella pubbli-cazione (i casi erano noti perché esisteva un

INDICEEditorialeDelitto e castigoContributiProposta di calendario vaccinale per gli adulti e per gli anzianiDocumento di consenso sulla vaccinazione universale contro la varicella in ItaliaLa prevenzione della varicella in Regione CampaniaLa strategia “cocoon” per ridurre il rischio di pertosse nel neonato è praticabile in Italia?Un intervento di Sanità Pubblica in un Centrodi Prima Accoglienza a RomaNotizieVaccinazioni e tumori: una relazione inversa?

InsertoLinee guida OMS per l’introduzionedi nuovi vaccini

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Ed i tor ia le

primo procedimento riguardo all’eticità dellaricerca stessa dato che i bambini erano statisottoposti ad esami invasivi non necessari).Il direttore di Lancet ha annunciato che l’arti-colo è stato cancellato dagli archivi, ma restada interrogarsi sulle attuali modalità di lavorodei comitati etici, che raramente mettono inatto degli audit per accertarsi che le procedu-re dichiarate siano state realmente seguite,sul ruolo dei coautori, che pur di aggiungereun articolo al proprio curriculum non appro-fondiscono le fonti dei dati e non dichiarano illoro preciso ruolo nella ricerca, sulla capacitàdelle riviste e dei referee di rilevare una verae propria frode. Un articolo ben costruito atavolino, dà meno adito a critiche rispetto auna ricerca onestamente riportata, talora conaspetti che sembrano poco spiegabili in baseagli stessi dati riportati.Il delitto c’è stato. Il castigo dell’autore fraudo-

lento anche. Ma il castigo riguarda anche l’inte-ra comunità. Il danno, in Inghilterra, è statograve. Il panico provocato dalla notizia e larisposta debole e tardiva delle autorità sanitarieha provocato un generale abbassamento dellecoperture vaccinali, arrivate a un minimo di80% nel 2003 e che tuttora restano inferiori allesoglie raccomandate. Nel 2008 per la primavolta in 14 anni il morbillo è stato dichiaratoendemico in Inghilterra e nel Galles. Dato che ilpicco di incidenza della malattia si va spostandoverso l’età adolescenziale e giovane adulta, leconseguenze sanitarie sono attese solo neiprossimi anni, come accade nelle zone a forteattività antivaccinista.Nel frattempo, molte energie e soldi sonostati sottratti alla ricerca delle reali cause del-l’autismo e del morbo di Crohn, il castigoriguarda anche le persone affette da questemalattie (Figura 1).

L’annuncio di Lancet che segnala l’eliminazione dagli archivi della rivista dell’articolo fraudolento di Wakefield et al. pubblicato nel 1998 secondo il quale era stata identificata una grave sindrome caratterizzata da iperplasia dei linfonodi ileali, colite aspecifica e anormale sviluppo psichico di bambini sottoposti a vaccinazione con il vaccino triplo per morbillo, parotite e rosolia. Il falso è stato smascherato e l’autore sottoposto a giudizio sia professionale che penale. La pubblicazione di questo articolo, falso, ha provocato una forte riduzione della copertura vaccinale in Inghilterra, con ripercussioni internazionali. Per colpa di questo lavoro, il morbillo è ora nuovamente considerato una malattia endemica in Inghilterra. L’autore riceveva soldi da un avvocato che intentava cause alle cause farmaceutiche per presunti danni da vaccini.

Figura 1

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Contr ibut i

Proposta di calendario vaccinaleper gli adulti e per gli anziani(a cura della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità pubblica -SItI)

della opportunità di completare eventuali cicliincompleti di vaccinazione nei confronti del tetano,raccomanda che negli adulti di qualunque etàsia eseguito ogni 10 anni un richiamo di vac-cino Tdpa; il vaccino è indicato anche neisoggetti che non siano stati vaccinati in pre-cedenza contro la pertosse. In soggetti maivaccinati usare il vaccino Td per le prime duedosi, il vaccino dTpa per la terza dose.Gli adulti con anamnesi incerta per una seriecompleta di vaccinazione primaria con vaccinicontenenti tetano e tossoide difterico dovrebberoiniziare o completare una serie di vaccinazioneprimaria. Una serie primaria per adulti è di 2 dosidi vaccino contenente tetano e una terza dose

Note:1. Vaccinazione Tetano, Difterite, Pertosse(Td / Tdpa)Nella letteratura scientifica risultano estremamen-te rari i casi di adulti con ciclo vaccinale anti-teta-nico di base più una dose booster che abbianocontratto il tetano (e sono virtualmente assenti icasi letali in tali soggetti). Per tale motivo la neces-sità dei richiami decennali è spesso oggetto didibattito. Tuttavia la SIti, in considerazione dellaopportunità di sfruttare l’appuntamento decenna-le per conferire comunque un richiamo di immuni-tà anche nei confronti di difterite e pertosse (la cuiprotezione è in ogni caso destinata a scemare pro-gressivamente in assenza di dosi di richiamo) e

Proposta calendario vaccinale per gli adulti e per gli anziani

Vaccino

Tetano, Difterite, pertosseper adulti (Tdpa)

Papilloma virus Umano(HPV)

MPR

Varicella (o MPRV)

Influenza

Pneumococco(polisaccaridico 23-valente)

Epatite A

Epatite B

Maningococco

Gruppo di Età 19-49 Anni 50-64 Anni ≥ 65 Anni

1 Dose Tdpa booster ogni 10 anni

3 Dosi (fino a età massimain scheda tecnica

2 Dosi (0, 4-8 settimane)


1 Dose all’anno 1 Dose all’anno

1 Dose 1 Dose

2 Dosi (0, 6-12 mesi)

1 Dose (Quadrivalente polisaccaridico o coniugato)

3 Dosi Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) - 4 Dosi Post Esposizione (0, 2, 6 settimane +booster per 1 anno) o Pre Esposizione imminente. (0, 1, 2, 12)

Raccomandato in presenza di fattori di rischio (clinico, epidemiologico, occupazionale, viaggiatori internazionali, stile di vita o altro)

Per tutti i soggetti che incontrano requisiti di età e/o in assenza di evidenza di immunizzazione pregressa

a cura dalla Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI)

Tabella 1

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Contr ibut i

con il vaccino contenente anche le componentidifterite e pertosse (Tdpa): somministrare leprime 2 dosi a distanza di almeno 4 settimanel’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo laseconda. La dose booster di vaccino contenentetossoide tetanico e difterico e antigeni pertussicidovrebbe essere somministrata ad adulti chehanno completato una serie primaria e se l’ulti-ma vaccinazione è stata effettuata ≥ 10 anniprima. La visita per il rinnovo della patente rap-presenta una occasione opportuna temporalmen-te congrua (cadenza decennale) e sincrona colrichiamo vaccinale che potrebbe essere utilizzataper incrementare la pratica della vaccinazione.Dal momento che nelle popolazioni ad elevatacopertura vaccinale nell’infanzia si rileva costante-mente un aumentato rischio di infezioni pertussi-che nei lattanti (con trasmissione perlopiù intra-

familiare), è raccomandata particolare attenzionealla rivaccinazione di tutti i familiari che abbianostretto contatto con il lattante, preferibilmente neimesi che precedono il parto (cosiddetta ‘strategiadel bozzolo’ o cocoon strategy).

2. Vaccinazione HPV (Paplllomavirus Umano)La vaccinazione HPV è raccomandata per tutte ledonne fino alla massima età indicata in schedatecnica.Idealmente, il vaccino dovrebbe essere sommini-strato prima di qualsiasi esposizione potenzialeall’HPV. Tuttavia, anche le donne sessualmenteattive possono trarre beneficio dalla vaccinazio-ne; quelle sessualmente attive mai infettate dauno dei tipi vaccinali trarranno massimo benefi-cio dalla vaccinazione.E’ ancora oggetto di discussione tra esperti l’op-

Vaccinazioni in rapporto a condizioni di rischio

Vaccino Indicazione Gravi-danza

Condizionidi immuno-compromis-sione (escl.

HIV), farmaci,radiazioni

<200cell./μl

1 Dose ogni 10 anni

3 Dosi per le Donne fino a età indicata in scheda tecnica (0, 1-2, 6 mesi)



1 Dose all’anno**

1 Dose

2 Dosi

Raccomandato in presenza di fattori di rischio (clinico, occupazionale, stile di vita o altro)

Per tutti i soggetti che incontrano i requisiti di età e/o in assenza di evidenza di immunizzazione pregressa

(Vedi note in calce alla tabella)

Infezione da HIV

Conta Linf. T CD4+

≥200cell./μl

Diabete,Cardiopatie,

Malattiepolmonaricroniche,Alcolismocronico,Fumo

Asplenia(compresa

Splenectomia selettivae Deficit

terminale delcomplemento)

Epatopatiacronica

Insuff.Renale,Nefrop.in fase

terminale,Emodialisi

Person.

Sanitario

Tetano, Difterite, pertosse (Tdpa)

Papilloma virus Umano(HPV)

MPR

Varicella

Influenza

Pneumococco (VaccinoPolisaccaridico 23-valente)

Epatite A

Epatite B

Maningococco

Controindicato

Controindicato

2 Dosi 2 Dosi

3 Dosi 3 Dosi 3 Dosi

1 Dose 1 Dose1 Dose

* Condizioni di immunocompromissioneI vaccini inattivati sono generalmente accettabili (ad es. vaccino pneumococcico, meningococcico, influenza) ed i vaccini vivi sono generalmente da evitare in soggetti che presentano immunodeficienza o condizioni di immunosoppressione.

Tabella 2

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Contr ibut i

portunità o meno di far precedere alla vaccinazio-ne al di fuori delle fasce di età oggetto di vaccina-zione attiva e gratuita da verifica dello stato disuscettibilità nei confronti dei tipi vaccinali di HPVmediante esecuzione di HPV test.La SItI raccomanda che, considerato l’ampio divarioesistente tra costo del vaccino HPV in farmacia rispet-to a quello del Servizio Sanitario Nazionale e al fine dioffrire il massimo di protezione alla più ampia partedi popolazione femminile, la vaccinazione anti-HPVsia resa disponibile da parte dei servizi sanitari regio-nali al prezzo di costo per la struttura pubblica (più lespese aggiuntive relative al servizio offerto), cioè inregime di compartecipazione alla spesa.

3. MPR e RosoliaIn accordo con il Piano nazionale di eliminazionedel morbillo e della rosolia congenita, la SItI rac-comanda la vaccinazione attiva e gratuita a tuttigli adulti non immuni anche per una sola delle tremalattie oggetto della vaccinazione. I soggettiadulti non immuni devono essere vaccinati intutte le occasioni opportune.Particolare attenzione, al fine di ridurre il rischiodi casi di rosolia in gravidanza e di rosolia conge-nita, deve essere riservata alla vaccinazione ditutte le donne in età fertile che non hanno unadocumentazione di vaccinazione o di sierologiapositiva per rosolia; nello specifico, devono esse-re approntati specifici programmi per vaccinare:- le puerpere e le donne che effettuano una inter-ruzione di gravidanza senza evidenza sierologicadi immunità o documentata vaccinazione;- tutte le donne suscettibili esposte a elevatorischio professionale (scuole);- il personale suscettibile esposto a rischio pro-fessionale- tutti gli operatori sanitari suscettibili.

4. Vaccinazione per la varicella (monovalen-te o quadrivalente MPRV)In attesa dell’attuazione di un programma di vac-cinazione universale dell’infanzia contro la varicel-la su tutto il territorio nazionale, che la SItI sup-porta fortemente in considerazione dell’elevatolivello di copertura raggiunto in tutte le Regioni convaccino MPR, sulla base dei risultati delle esperien-ze in corso, si raccomanda che la vaccinazioneanti-varicella sia offerta ai seguenti gruppi dipopolazione, elencati in ordine di priorità.a. Le persone suscettibili, che vivono con perso-

ne immunodepresse, quali persone con AIDS oaltre manifestazioni cliniche dell’infezione da HIV,neoplasie che possano alterare i meccanismiimmunitari con deficit dell’immunità cellulare, ocon ipogammaglobulinemia, disgammaglobuline-mia o in trattamento con farmaci immunosop-pressori di lunga durata.b. Le persone senza precedenti di varicella conpatologie ad elevato rischio: con leucemia linfati-ca acuta in remissione, con insufficienza renalecronica e trapiantati renali, persone con infezio-ne da HIV senza segni di immunodeficienza e conuna proporzione di CD4 ≥ 200/µL).c. Le donne in età fertile senza precedenti di vari-cella, analogamente a quanto effettuato nei con-fronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazio-ne va praticata procrastinando la possibilità diintraprendere la gravidanza per 3 mesi.d. Le persone suscettibili che lavorano in ambientesanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbeessere eseguita dal personale sanitario che è a contat-to con i bambini o con le persone immunodepresse.e. I lavoratori suscettibili che operano nei seguentiambienti (in ordine di priorità): asili nido, scuolematerne, scuole primarie, scuole secondarie.

5. Vaccinazione influenzaleLa SItI raccomanda la vaccinazione contro l’influen-za stagionale per le seguenti categorie di soggetti:- Soggetti con età pari o superiore a 50 anni;- Donne che, all’inizio della stagione epidemica,si trovano nel 2°-3° trimestre di gravidanza;- Individui di qualunque età che vivono in comu-nità (residenze per anziani, protette, ecc);- Medici e personale sanitario d’assistenza;- Famigliari e contatti di soggetti ad alto rischio;- Addetti ai servizi essenziali (produzione di far-maci, trasporti, forze dell’ordine, ecc);- Personale a contatto con animali (veterinari,allevatori, ecc).La vaccinazione contro l’influenza pandemicadovrà essere eseguita prioritariamente alle cate-gorie individuate dal Ministero della Salute,estendendosi successivamente alla maggiorquota possibile della popolazione.

6. Vaccinazione pneumococcica polisaccaridicaIl vaccino 23-valente (PnP-23) è consigliato a tutti isoggetti d’età superiore o uguale ai 65 anni e a sog-getti al di sotto di tale età ma a rischio di contrarre lamalattia per la presenza di patologie predisponenti.

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Contr ibut i

Attualmente, vi è consenso internazionale nelvalutare complessivamente l’efficacia della vacci-nazione antipneumococcica nella prevenzionedella malattia invasiva pneumococcica (MIP)attorno al 50-80%. La SItI,raccomanda l’offertaattiva di PnP-23 a tutti i soggetti con più di 64anni e ai soggetti a rischio. Una rivaccinazione èpossibile a distanza di 5 anni dalla prima vaccina-zione, mentre non vi sono dati definitivi sull’effi-cacia e la sicurezza di ulteriori dosi successive.In attesa di poter disporre di vaccini pneumococ-cici coniugati registrati anche per l’utilizzo nellapopolazione adulta, la SItI rccomanda particolareattenzione alla vaccinazione dei soggetti a elevatorischio di patologie pneumococciche gravi (in pri-mis i soggetti asplenici), per i quali è prassi conso-lidata, previo ottenimento di consenso informato,l’utilizzo di una dose iniziale di vaccino pneumo-coccico coniugato seguito a distanza di circa 2mesi dalla somministrazione di vaccino polisacca-ridico 23-valente. Ciò consente di instaurare lamemoria immunologia per i sierotipi di pneumo-cocco attualmente contenuti nel vaccino coniuga-to (la cui immunità è successivamente richiamatadagli stessi sierotipi contenuti nel vaccino polisac-caridico), fornendo al contempo protezione percirca 5 anni anche nei confronti degli altri sierotipinon presenti nel vaccino coniugato.

7. Vaccinazione per l’Epatite AIl vaccino anti-epatite A deve essere sommini-strato alla popolazione adulta secondo indicazio-ni cliniche, comportamentali o occupazionali.Indicazioni cliniche: Soggetti con epatopatia cro-nica e soggetti riceventi concentrati di fattoridella coagulazione. Indicazioni comportamentali: omosessuali e sog-getti che fanno uso di droghe.Indicazioni occupazionali: Soggetti che lavoranoa contatto con primati infettati dal Virusdell’Epatite A (HAV) o con HAV in strutture labo-ratoristiche, soggetti che viaggiano o lavorano inPaesi ad alta o intermedia endemia di Epatite A.

8. Vaccinazione per l’Epatite BOltre alla vaccinazione prevista nell’età evolutiva(per la quale non è prevista una dose di richiamo(booster), la SItI raccomanda l’offerta gratuita aiseguenti soggetti mai vaccinati in precedenza:- conviventi e contatti, in particolare ai bambini,di persone HBsAg positive;

- pazienti politrasfusi, emofilici, emodializzati;- vittime di punture accidentali con aghi poten-zialmente infetti;- soggetti affetti da lesioni croniche eczematoseo psoriasiche della cute delle mani;- persone che si rechino per motivi di lavoro inaree geografiche ad alta endemia di HBV;- prostitute, tossicodipendenti, omosessuali maschi;- personale sanitario di nuova assunzione nelServizio sanitario nazionale e personale del Serviziosanitario nazionale già impegnato in attività a mag-gior rischio di contagio e segnatamente che lavori inreparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chi-rurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecolo-gia, malattie infettive, ematologia, laboratori di ana-lisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi denti-stici; al personale ed ospiti di istituti per ritardatimentali; personale addetto alla lavorazione degliemoderivati, personale religioso che svolge attivitànell'ambito dell'assistenza sanitaria, volontari;- studenti dei corsi di laurea delle professionisanitarie e mediche- altri lavoratori a rischio (es operatori ecologici,volontari che maneggiano rifiuti, ecc) oltre allealtre categorie previste dal D.M 4.10.1991:i. Personale della Polizia di Stato, Arma deiCarabinieri, Guardia di Finanza, Corpo degliagenti di custodia, Comandi Provinciali dei Vigilidel Fuoco, Comandi Municipali dei Vigili Urbaniii. Detenuti negli Istituti di prevenzione e pena.

9. Vaccinazione meningococcica (C o qua-drivalente)La SItI raccomanda programmi di vaccinazioneper gli adolescenti (12-15 anni) e giovani adulti el’effettuazione della vaccinazione per tutti i sog-getti a rischio.Oltre alle Indicazioni cliniche specifiche per i soggettia rischio riportate in tabella: Adulti con asplenia ana-tomica o funzionale o deficit di componenti del com-plemento, altre indicazioni sono: Militari di nuovaassunzione ; soggetti che viaggiano o vivono in Paesiin cui la malattia meningococcica è iperendemica oepidemica (ad es. la “cintura della meningite”dell’Africa Sub-sahariana durante la stagione secca[Dicembre - Giugno]), particolarmente se il contattocon la popolazione locale si prevede prolungato.La vaccinazione con vaccino quandrivalenteACYW135 è richiesta dal Governo dell’ArabiaSaudita per tutti i viaggiatori verso la Meccadurante l’Haji (pellegrinaggio rituale) annuale.

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Contr ibut i

Da: Italian Journal of Public Health 7: suppl.1, 2010Il documento è stato pubblicato a cura dellaFederazione Italiana Medici Pediatri, SocietàItaliana di Pediatria, Società Italiana di Igiene,Medicina preventive e Sanità Pubblica.

Nota. Alla redazione del documento hanno col-laborato i Prff. Paolo Bonanni, Giovanni Gabutti,Giuseppe La Torre, Giuseppe Mele, CarloSignorelli e Alberto Ugazio

La varicella è una malattia infettiva che puòessere prevenuta dalla vaccinazione.L’immunizzazione universale per la varicella dei

bambini ha come obiettivo la riduzione delnumero di casi di malattia con complicanze eospedalizzazioni, oltre al più generale conteni-mento della morbilità. Come anticipato dalPiano Nazionale Vaccini 2005-7, la vaccinazio-ne antivaricella dovrebbe essere garantita atutti i soggetti a rischio (per esempio personecon patologie a elevato rischio o che vivono consoggetti immunodepressi, donne suscettibili inetà fertile) e dei loro contatti, agli operatorisanitari, ai lavoratori che operano in ambientidove l’incidenza della varicella è elevata neiperiodi epidemici come gli asili nido, le scuolematerne e le comunità della prima infanzia.

Documento di consenso sulla vaccinazione universale contro la varicella in Italia

Andamento dei casi di varicella nella Regione Veneto secondo le notifiche ufficialied i dati nazionali e regionali dei pediatri SPES

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2003

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2004

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2005

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2006

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2007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Italy SPES

Veneto Region SPES

Veneto Region Mandatory Notification

Figura 1

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e VacciniAnno III, N. 1 - Gennaio/Marzo 2011

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Contr ibut i

I criteri a favore della scelta della strategia vac-cinale nei bambini fino all’età scolare sono: 1) lamaggiore efficacia clinica della vaccinazione nelbambino; b) il ricorso alla vaccinazione in epocache precede il picco di incidenza della varicellanaturale; c) il ruolo di serbatoio naturale e ditrasmissione che i bambini rappresentao verso icoetanei, gli adulti e le categorie o i soggetti arischio di decorso grave; d) le coperture ci MPRgià raggiunte consentono di prevedere un ragio-nevole successo nell’introduzione della vaccina-zione antivaricella; 3) i considerevoli costi sani-tari correlati alla malattia, sia a carico delSistema Sanitario Nazionale che della societànel suo complesso.Pertanto, un programma di vaccinazione univer-sale antivaricella nei bambini consentirebbe dicontrollare la diffusione della malattia, protegge-re i soggetti a rischio e ridurre i costi economici.Per questi motivi e per favorire un’equa distri-buzione della vaccinazione la vaccinazioneantivaricella dovrebbe essere offerta comeMRPV (vaccino quadrivalente) dato che lequattro infezioni virali presentano caratteristi-

che epidemiologiche simili. Tutte sono preve-nibili con la vaccinazione in età compresa fra12 mesi e 2 anni, in due somministrazionidistanziate da un periodo di almeno 4-6 setti-mane. In accordo con l’attuale calendario,nazionale di vaccinazioni la prima sommini-strazione può avere luogo a un’età compresatra di 13 e i 18 mesi e la seconda dose a 5-6anni, assieme al richiamo per difterite-teta-no-pertosse-polio. I soggetti di 5-6 anni cheabbiano già ricevuto una prima dose di MPR,me che ancora siano suscettibili alla varicella,dovrebbero ricevere una dose di vaccino MPRVseguito, dopo 4-6 settimane, da una dose divaccino monovalente per la varicella. Gli ado-lescenti di 11/2 anni che non hanno ricevutola seconda dose di MPR e che sono ancorasuscettibili alla varicella possono ricevere unadose di vaccino MPRV seguita da una dose divaccino antivaricella monovalente dopo 4-6settimane. Tutti i soggetti di oltre 12 annisuscettibili alla varicella devono ricevere duedosi di vaccino antivaricella monovalentedistanziate di almeno 4-6 settimane.

Confronto tra la sieroprevalenza al VZV per fasce d’età in Italia. 1996-1997 e 2003-2004

1009080706050403020100

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Gruppo di età

1996/97 2003/04

Figura 2

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ee VacciniVaccinie Vaccini

Riassumiamo alcuni aspetti di un ampiodocumento pubblicato dall’OMS sui proces-si decisionali che devono condurre all’in-troduzione di un nuovo vaccino nei pro-grammi nazionali di immunizzazione.

Anche se non si tratta di un documentorecente, è stato, infatti, pubblicato nel2005, esso offre un quadro molto comple-to che merita di essere riportato.La flowchart (Figura 1) riassume i concet-ti fondamentali.Vengono identificati due tipi di processi.Il primo riguarda le scelte di politicasanitaria che portano a concludere qualesia la priorità di un vaccino in un deter-minato contesto di politica di immuniz-zazione. Questo processo include unavalutaz ione del costo socia le del lamalattia (disease burden), la considera-zione di vie alternative di controllo, chepossono essere vaccinali o meno, del-l ’efficacia e della sicurezza e delle valu-tazioni economiche.I l secondo gruppo di problematicheriguarda gli aspetti tecnici dell’ imple-mentazione.Ogni considerazione dipende dal contesto.Alcune priorità variano nei paesi in via disviluppo o nei paesi industrializzati in ter-mini di incidenza/prevalenza, costo perricoveri o mortalità.Ci focalizzeremo, in questo numero, sul-l’analisi economica.Si ritiene, in generale, che i programmi divaccinazione rappresentino uno degli

Inserto de l la r iv is taPeriodico Trimestrale Anno III, N. 1 - Gennaio/Marzo 2011

LINEE GUIDA OMS PER L’INTRODUZIONEDI NUOVI VACCINI

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no termini per tradurre con una parola i lconcetto di effectiveness, che compren-de eff icacia/eff icienza. Questo tipo dianalisi viene valutato per eseguire con-

interventi sanitari con miglior profilo eco-nomico, anche se i nuovi vaccini hannocosti molto superiori.L’analisi cost-effectiveness. Non esisto-

Inserto della rivista Periodico Trimestrale - Anno III, N. 1 - Gennaio/Marzo 2011

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L’analisi cost–effectiveness, esprime il rapporto fra il costo monetario e l’efficiacia/effi-cienza dell’intervento quindi il costo della vaccinazione / il numero di decessi prevenu-ti, il costo per disabilità, il costo per anno di vita guadagnato e corretto per la qualitàdi vita. Il linea di massima un rapporto cost/effectiveness inferiore a un terzo del PILpro capite dovrebbe rappresentare un vantaggio. Gli investimenti con rapporto inferio-re, sono, più vantaggiosi dal punto di vista economico.

Vaccine X

Key issues

2.1.1 Public health priority

2.2.2 Disease burden

2.2.3 Efficacy, qualityand safety

2.2.4 Other inventions(including other vaccines)

2.2.5 Economic and financial issues

2.3.3 Programmatic strength

2.3.1 Vaccine presentation

2.3.2 Supply available

Wait for productionIntroduce the vaccine

2.2

Pol

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Figura 1

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Available at http://www.who.int/vaccines-d o c u m e n t s / D o c s P D F 0 4 / w w w 7 6 9 . p d faccessed on 16 September 2005.) La tabella 1 riporta gli aspetti principalidell’impatto sulla spesa pubblica di unavaccinazione e tiene conto dei costi total-mente a carico della sanità e di quelli con-divisi.I costi dell’introduzione di un vaccinodevono essere confrontati con quelli com-plessivi del programma di immunizzazionecon e senza il vaccino specifico nell’unitàdi tempo (es costi annuali), con il prodot-to interno lordo, con la stima del costo procapite della sanità o della prevenzione cono senza il nuovo vaccino. Questi indicatoriandrebbero confrontati con quelli di altriinterventi di sanità per capirne meglio laportata. Tuttavia, se i costi di un programma rap-presentano una parte sostanziale (oltre il5%) dell’investimento complessivo per lasalute il programma potrebbe superare lasostenibi l ità nel tempo e renderebbenecessario i l reperimento di ulterioririsorse.

Sostenibilità finanziariaPer sostenibilità finanziaria si intende lacapacità del sistema di reperire le risorse

fronti fra diverse strategie e per capirese un programma di vaccinazione com-porta un risultato sanitario migliore opeggiore rispetto a altri programmi diprevenzione o a un vaccino alternativo.Per esempio, si potrebbe confrontareuna strategia di prevenzione del carci-noma della cervice uterina basata sulloscreening di massa, sul vaccino per HPVo in combinazione.Nel confronto fra diversi nuovi vaccinibisogna tenere conto di eventuali costiaggiuntivi associati a ciascuna alternativa.Tuttavia, nell’introdurre un nuovo vaccinobisogna tenere conto dei costi totali,rispetto a strategie non vaccinali, se ve nesono. I costi totali devono essere confron-tati con quanto la vaccinazione farebberisparmiare in termini di cura o strategie diprevenzione alternative. I vari metodi di condurre una analisicost/effectiveness per le vaccinazioni sonoillustrati bene in http://www.who.int/immunization_financing/tools/en/. L’OMSha anche messo a disposiz ione unabibl iografia commentata (World HealthOrganization. Economics of immuniza-tion: a guide to the literature and otherr e s o u r c e s . G e n e v a , W H O , 2 0 0 4(WHO/V&B/04.02).


Spese specifiche per il programma(100% a carico della sanità)

Personale a tempo pieno

Vaccino

Materiale di consumo necessario per la vaccinazione

Catena del freddo

Distribuzione

Spese condivise

Personale condiviso con altri enti/istituzioni

Logistica

Tabella 1

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è importante che le varie parti in causasiano consultate.

E’ quindi importante:- Identificare le varie parti che possonoavere un interesse nell’introduzione di unanuova vaccinazione (i cosiddetti stakeho-ders)- Identificare le parti che avranno un ruolonel sostenere l’implementazione della vac-cinazione (per esempio Ministero, Regioni,Enti locali)- Stabilire una task force che raggruppitutte le parti in causa creando un comita-to di coordinamento o un advisory commit-tee- Elaborare le strategie programmatichein base alle evidenze disponibili, identifi-care l ’eventuale necessità di ulterioriconoscenze.

In molti paesi esistono già gli organismideputati a sostenere da un punto di vistatecnico le decisioni di un Piano nazionaleper la vaccinazione. Essi sono general-mente costituiti da esperti con diversespecificità tecniche, dalla esperienza nelcampo della salute pubblica, a epidemio-logi, economisti sanitari, infettivologi,esperti di implementazione di programmisanitari.In genere, questi comitati si devonoesprimere su aspetti quali il beneficioatteso in termini sanitari ed economici, lasicurezza del vaccino a livello individualee a livello di epidemiologia della malattiaprevenuta (es possibili spostamenti dietà di incidenza), benefici individuali epossibilità di implementazione della vac-cinazione nel l ’ambito dei programmisanitari esistenti.

(Segue nel prossimo numero)

per coprire i costi dell’intervento negli annifuturi. Si devono considerare anche lerisorse umane che potrebbero esseredisponibili in un momento di lancio o diforte campagna attiva, ma potrebberomancare in periodi successivi.Quindi, bisogna tenere conto anche dellerisorse programmate per altri t ipi diintervento sanitario che potrebberoentrare in conflitto negli anni con il nuovoprogramma. Il gap finanziario (risorse necessarie menoquelle attese) deve essere proiettato neglianni. Per molti paesi, devono entrare nelleprevisioni le donazioni da parte di entipubblici e privati per esempio ONG, gover-ni, istituzioni internazionali. La sostenibilità nel tempo di un program-ma di vaccinazione è cruciale dato che lasua interruzione potrebbe avere serieconseguenze sulle condizioni di salutedella popolazione facendo ricompariremalattie ritenute definitivamente control-late. In certi paesi, l’interruzione dellavaccinazione contro la rosolia, per esem-pio, potrebbe comportare una ricomparsadelle sindromi da infezioni congenite benoltre la soglia raggiunta prima della vac-cinazione.L’impossibilità di sostenere nel tempo unprogramma specifico di vaccinazionedovrebbe rendere molto prudenti nellascelta di introdurlo.

Il processo decisionaleLa spinta all’introduzione di un nuovo vac-cino può provenire da diverse parti. Essapuò rappresentare una scelta autonomadel Piano Nazionale Vaccini, può provenireda ambienti politici, da organizzazioniinternazionali o essere indicata da fontiaccademiche o da ricercatori. I meccani-smi possono variare in diversi contesti, ma

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Contr ibut i

La prevenzione della varicella in Regione Campania

pita dalla malattia, così come a livello nazio-nale, è quella 0-14 anni. Non è facile reperire dati sulla proporzione di casidi varicella complicata, pertanto è possibile utiliz-zare l’ospedalizzazione quale indicatore approssi-mato per stimare la gravità della malattia. InItalia si rileva dai dati relativi alle SDO, per glianni 1999-2005, una media annuale di circa1.500 ricoveri per varicella (circa 4 al giorno),con una durata media della degenza pari a 5,33giorni per i ricoveri ordinari (1). Sempre nel 2005(ultimo anno disponibile di dati SDO) in Italia, il64,4% dei ricoveri ha interessato la fascia 0-14anni. Si tenga presente però che i dati provenien-ti dal database SDO sono sottostimati in quantoè consentita per la varicella l’interrogazione solocome diagnosi primaria mentre, molto spesso, èinserita come diagnosi secondaria. L’analisi nonpermette inoltre di discriminare in modo accura-to fra le diverse complicanze che possono porta-re a ricovero ospedaliero. L’importanza epidemiologica della varicella e ladisponibilità di un vaccino, a virus vivo e attenuato,sicuro ed efficace hanno innescato un ampio dibat-tito a livello internazionale relativamente all’oppor-tunità di un intervento vaccinale estensivo;l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) rac-comanda pertanto di considerare l'immunizzazionedi routine dell’infanzia nei paesi dove la malattia èun rilevante problema di sanità pubblica e socio-economico, e dove sia possibile raggiungere eleva-te e durature coperture vaccinali (>85%) (2); infat-ti nel caso venisse adottata questa strategia, occor-re ricordare che anche per la varicella si possonoripresentare le stesse problematiche verificatesi inmolti paesi per morbillo, rosolia e parotite, e cioè lapossibilità di effetti paradossi conseguenti al rag-giungimento di livelli sub-ottimali di copertura vac-cinale (CV%). In questo caso si verifica una ridot-ta, ma non soppressa, circolazione dell’agente etio-logico, i suscettibili si accumulano più lentamenteed aumenta il numero dei casi di infezione in etàadulta. Questo evento è tanto più pericoloso quan-

M. Triassi1, A.L. Caiazzo 2, R. Palombino3, M.G. Panico4, A. Simonetti51 Dipartimento di Scienze Mediche Preventive -Università degli studi Federico II° di Napoli2 U. O. di Epidemiologia e Prevenzione dell’ASLex Salerno 13 Serv. di Epidemiologia e Prevenzione dell’ASLNapoli 3 Sud ex Napoli 44 U. O. di Epidemiologia e Prevenzione dell’ASLex Salerno 25 Serv. di Epidemiologia e Prevenzione della ASLNapoli 1 Centro

A tutt’oggi la varicella rimane la malattia pre-venibile da vaccino più diffusa nel nostroPaese, con un’incidenza di circa 73 casi per1000 nei bambini di età compresa tra 1 e 4anni e di circa 40 casi per 1000 nel resto dellapopolazione (dati rete SPES dell’ISS), conpicchi elevati in primavera (marzo-maggio) ea dicembre; sebbene abbia un decorso gene-ralmente positivo e benigno, può essereanche associata ad una serie di complicanzeed, occasionalmente, può risultare fatale;nell’adulto, infatti, è correlata ad un incre-mento di morbosità e mortalità.La Regione Campania rappresenta circa il 5%di tutti i casi di varicella notificati a livellonazionale. Dal bollettino epidemiologico sullemalattie infettive dell’anno 2009, messo adisposizione dal Ministero della Salute, e daidati provenienti dalle reti territoriali dei SEP, èpossibile rilevare che: 1. la maggioranza deicasi notificati in Campania proviene dalla pro-vincia di Napoli e Salerno, annche in relazionealla maggior estensione territoriale di questedue province, quindi del maggior numero diabitanti; 2. nell’ambito delle ASL campane idati epidemiologici si distribuiscono come unaproiezione dei dati nazionali e regionali tantoche la varicella, insieme all’epatite virale A,risulta essere la malattia infettiva a maggiorincidenza; 3. la fascia d’età maggiormente col-

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to più i casi acquisiti in età adulta correlano conquadri clinici gravi. La disponibilità di vaccini combi-nati tetravalenti morbillo, parotite, rosolia e varicel-la (MPRV), apre interessanti prospettive di preven-zione efficace nei confronti di questa importantemalattia infettiva. Nei paesi che hanno adottatoquesta strategia, si è registrato, parallelamenteall’incremento dei tassi di copertura, un rilevantecalo dell’incidenza della malattia e della mortalità.Tuttavia, la segnalazione di casi di varicella in sog-getti precedentemente vaccinati (breakthroughinfection) e di outbreak epidemici in comunità conelevati tassi di copertura vaccinale, hanno innesca-to un importante dibattito circa la migliore schedu-la da adottare. A tal proposito la somministrazionedi una seconda dose di vaccino sembra rappresen-tare la soluzione dei possibili insuccessi primari esecondari della vaccinazione. Oggi è riconosciuto, alivello internazionale, la necessita di una schedula adue dosi per la varicella.In diversi Paesi così come in diverse regioni italia-ne è stata sperimentata l’adozione della vaccina-zione antivaricella in due dosi, inserite nella sche-dula vaccinale del vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia (MPR), così da ottenere subitocoperture elevate e non affollare il calendario vac-cinale esistente con altri appuntamenti dedicati.La scelta dei tempi di somministrazione delle duedosi di vaccino deriva da esigenze pratiche digarantire subito il picco di coperture (3,4,5). I dati ufficiali del Ministero della Salute relativiall’anno 2009 (6) riportano una copertura mediaper la prima dose di MPR del 89,9% in Italia edell’86,9% in Campania. Utilizzando un vaccinotetravalente MPRV (MPR-Varicella) e sommini-strando, quindi, il vaccino contro la varicella inconcomitanza con quello MPR, ci si aspetta diraggiungere le stesse coperture vaccinali del tri-valente, ovvero di superare la soglia di coperturadell’80%, fermo restando il recupero dei bambinie degli adolescenti entro il 12° anno di vita, cheabbiano già eseguito una o due dosi di MPR, conuna o due dosi di vaccino monovalente. I costi complessivi della patologia della varicella inItalia sono calcolati considerando sia i costi dei trat-tamenti ambulatoriali che quelli ospedalieri. Il trat-tamento per i casi di varicella senza complicanzevaria tra i 5,2 e gli 8,2 milioni di euro (7,8,9). In

caso di varicella complicata, invece, i costi inizianoa lievitare. Il costo annuo complessivo dovuto allapatologia della varicella è pari a circa 21 milioni di€ per il SSN e la quota a carico della società italia-na, comprensiva di costi diretti ed indiretti, superai 94 milioni di € (10,11,12,13,14,15).Tenuto conto, come precedentemente esplicitato,che la Regione Campania ha un peso del 5% suicasi notificati di varicella in Italia, facendo ledovute proporzioni, è possibile stimare una spesaannua complessiva di circa 4,7 milioni di €.L’utilizzo di due dosi di vaccino combinato mor-billo-parotite-rosolia-varicella (MPRV o MMRV) èrisultato cost-saving, sia per la società che peril servizio sanitario (1,16,17,18,19) rispetto aicosti annui complessivi dovuti alla patologiavaricella. Comparando infatti i costi tra l’attua-zione di una strategia vaccinale antivaricella condue dosi di MPRV e l’attuazione di nessuna stra-tegia vaccinale verifichiamo in favore dellaprima una riduzione di spesa del 47,6%.Per il solo vaccino antivaricella si riscontra inCampania una copertura molto bassa, dovutaalle limitazioni imposte dal Piano Regionale dellaPrevenzione del 2004. La possibilità di offertadal vaccino tetravalente è un’occasione peraumentare in tempi brevi le coperture vaccinalie per ridurre l’endemia della malattia.Occorre quindi una strategia idonea che preve-da una copertura vaccinale adeguata almenodell’80% nei nuovi nati e degli adolescentianamnestico negativi (12 anno di vita) concopertura del 50%.La copertura vaccinale dei bambini al 5- 6 annodi vita dovrebbe essere dell’85%.Queste coperture sono necessarie per evitareuno shift in avanti che modificherebbe in peggiol’attuale andamento epidemiologico e la morbo-sità della malattia.Pertanto, alla luce di quanto esposto, si propo-ne con un’offerta attiva e gratuita:1. a tutti i nuovi nati la vaccinazione anti-vari-cella con vaccino tetravalente MPRV con primadose nel corso del 2° anno di vita (13-15 mesi)e con seconda dose al 5°-6° anno;2. ai bambini già vaccinati con una dose di MPR,la somministrazione di una dose di vaccinotetravalente MPRV ed il recupero di una dose

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monovalente anti-varicella, da somministrarsicon un intervello di almeno 4-6 settimane;3. ai bambini ed agli adolescenti fino al 12°anno d’età, già vaccinati con due dosi di MPR, ilrecupero con due dosi di vaccino monovalenteanti-varicella, da somministrarsi con un inter-vallo minimo di 4-6 settimane tra le due dosi.Tale strategia vaccinale è in accordo con i CDC diAtlanta del 2007, coi Calendari Vaccinali per l’etàPediatrica e Adolescenziale approvati da Siti-FIMP-SIP e con i modelli adottati con successo da altreregioni italiane quali Veneto, Sicilia e Puglia, nonchéda altri Paesi quali USA, Uruguay e Germania.

Bibliografia1. Gabutti G, Penna C, Rossi M, Salmaso S, RotaMC, Bella A, Crovari P; The seroepidemiology ofvaricella in Italy. Serological Study Group.Epidemiol Infect. 2001 Jun;126(3):433-40.2. PNV 2005-2007.3. Bonanni P, Breuer J, Gershon A, Gershon M,Hryniewicz W, Papaevangelou V, Rentier B, RümkeH, Sadzot-Delvaux C, Senterre J, Weil-Olivier C,Wutzler P. Varicella vaccination in Europe - taking thepractical approach. BMC Med. 2009 May 28;7:26.4. Rentier B, Gershon AA, and the Members of theEuropean Working Group on Varicella (EuroVar).Consensus: Varicella vaccination of healthy chil-dren. Pediatr Infect Dis J2004;23:379-89.5. Vesikari et al. Efficacy of human rotavirus vac-cine against rotavirus gastroenteritis during thefirst 2 years of life in European infants: randomi-sed, double-blind controlled study. Lancet 2007;370: 1757-63. 6. Ministero della Salute - DG Prevenzione Sanitaria- Ufficio V - Malattie infettive e Profilassi interna-zionale, 2010.7. Fornaro P. Epidemiology and cost analysis of vari-cella in Italy: results of a sentinel study in the pedia-tric practice. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 414-9.8. Zotti CM, Maggiorotto G, Migliardi A. Costs of vari-cella. Ann Ig. 2002 Jul-Aug;14(4 Suppl 6):29-33.9. Coudeville L, Paree F, Lebrun T, et al. The valueof varicella vaccination in healthy children: cost-benefit analysis of the situation in France.Vaccine 1999; 17: 142-51.10. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale13-12-2006. Serie generale n. 289.

11. Emberti Gialloreti L, Merito M, Pezzotti P,Naldi L, Gatti A, Beillat M, Serradell L, di Marzo R,Volpi A. Epidemiology and economic burden ofherpes zoster and post-herpetic neuralgia inItaly: A retrospective, population-based study.BMC Infectious Diseases 2010, 10:230.12. Salmaso S, Mandolini D, Scalia Tomba G,Esposito N. Prevention of varicella in Italy: vacci-nation strategies. Ann Ig. 2002 Jul-Aug;14(4Suppl 6):35-44. Italian. No abstract available.13. Azzari C, Massai C, Poggiolesi C, Indolfi G,Spagnolo G, De Luca M, Gervaso P, de Martino M,Resti M. Cost of varicella-related hospitalisationsin an Italian paediatric hospital: comparison withpossible vaccination expenses. CURRENT MEDI-CAL RESEARCH AND OPINION, vol. 23 Number12, December 2007 , pp. 2945-2954.14. Volpi A, Gentile G, Pica F, Suligoi B. FOR THE SLA-VIP STUDY GROUP Antiviral treatment of varicella inpediatric practice in the Latium region of Italy: resultsof an observational study Pediatric Infectious DiseaseJournal. 21(8):739-742, August 2002.15. Bonanni P, Boccalini S, Bechini A, Banz K.Economic evaluation of varicella vaccination inItalian children and adolescents according to dif-ferent intervention strategies: the burden ofuncomplicated hospitalised cases. Vaccine 2008Oct 16; 26: 5619-26. 16. Hammerschmidt T, Bisanz H, Wutzler P. Universalmass vaccination against varicella in Germany usingan MMRV combination vaccine with a two-dose sche-dule: an economic analysis. Vaccine. 2007 Oct16;25(42):7307-12. Epub 2007 Aug 30.17. Thiry N, Beutels P, Tancredi F, Romanò L,Zanetti A, Bonanni P, Gabutti G, Van Damme P.An economic evaluation of varicella vaccination inItalian adolescents. Vaccine. 2004 Sep 9;22(27-28):3546-62.18. Coudeville L, Brunot A, Giaquinto C, LucioniC, Dervaux B. Varicella vaccination in Italy: aneconomic evaluation of different scenarios.Pharmacoeconomics 2004; 22(13):839-55.19. Bonanni P, Boccalini S, Bechini A, and Banz K.Economic evaluation of varicella vaccination inItalian children and adolescents according to dif-ferent intervention strategies: The burden ofuncomplicated hospitalised cases. Vaccine26(44):5619-26, 2008 Oct 16.

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La strategia “cocoon” per ridurre il rischio di pertosse nel neonato è praticabile in Italia?

gia possa trovare applicazione anche nel nostroPaese e quali modalità operative dovrebberoessere seguite per una sua efficace introduzio-ne in sanità.I concetti discussi e condivisi dalla maggioranzadei partecipanti possono essere sinteticamenteriassunti come segue:• I dati disponibili confermano che la pertosse èuna malattia molto diffusa nella popolazione ita-liana anche se, di fatto, difficilmente misurabile• In base alla banca dati SDO, in Italia si riscon-trano centinaia di ricoveri all’anno per pertossein bambini di età <1 anno; secondo quanto ripor-tato in letteratura, più della metà dei casi potreb-be essere stata infettata da uno dei genitori • Il cocoon è un metodo concettualmente sem-plice ma efficace nella riduzione del rischio dipertosse nel neonato• Il cocoon è risultato costo-efficace, impiegan-do la modellistica, o addirittura cost-saving indiverse realtà internazionali; dati recenti con-fermano che anche in Italia il modello cocoon ècosto-efficace anche vaccinando soltanto i duegenitori• I vaccini per la pertosse sono sicuri e immu-nogeni nel bambino, adolescente ed adulto,anche in soggetti in precedenza non vaccinatiper la pertosse• Il cocoon è raccomandato nella Proposta diCalendario Vaccinale per gli adulti e gli anzianidella Società Italiana di Igiene, MedicinaPreventiva e Sanità Pubblica (SitI)(http://www.societaitalianaigiene.org)• Al Dipartimento di Prevenzione spetta il ruolodi promotore ed organizzatore della strategia dicocoon• La vaccinazione dovrebbe primariamente

La pertosse è un’infezione delle vie respiratorie,caratterizzata da tosse parossistica, causata daBordetella pertussis. La malattia può colpirepersone d’ogni età anche se le complicanze piùgravi e la mortalità sono principalmente riscon-trate a carico dei bambini nella prima infanzia.Infatti, i neonati risultano particolarmentesuscettibili alla pertosse nell’arco di tempo cheintercorre tra il decadimento dell’immunità con-ferita dagli anticorpi materni (se presenti) e ilcompletamento del ciclo di vaccinazione delprimo anno di vita.Tra le diverse strategie proposte per la riduzio-ne del rischio di pertosse nel neonato si trova il“cocoon” (letteralmente bozzolo), che prevedela protezione indiretta dei neonati dal contagioattraverso l’immunizzazione della popolazioneche li circonderà (ovvero il “bozzolo”) durante iprimi mesi di vita, rappresentata da fratelli,genitori e altri possibili contatti stretti, come adesempio i nonni e gli operatori sanitari. A livello nazionale/regionale la strategia cocoonnon è stata ancora adottata. A tale proposito, sievidenzia che la Regione Basilicata ha recepitonel proprio Calendario Vaccinale, recentementeemanato relativamente alla vaccinazione antip-neumococcica, i punti fondamentali del raziona-le scientifico del cocoon, dichiarando l’intenzio-ne di definire nel corso del 2011 una vera epropria strategia attuativa.Nel mese di novembre 2010 si è tenuto a Romaun incontro di esperti in Sanità Pubblica conl’obiettivo di confrontarsi in merito al razionalescientifico e alla potenzialità del “cocoon” comestrategia complementare alla vaccinazione uni-versale anti-pertosse. Inoltre, si è valutatocome, nell’opinione dei partecipanti, tale strate-

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4. Prof. Giovanni Gabutti, Dipartimento diMedicina Clinica e Sperimentale – Sezione diIgiene e Medicina del Lavoro Università degliStudi di Ferrara 5. Dott. Sandro Giuffrida, Direttore delDipartimento di Prevenzione Azienda SanitariaProvinciale Reggio Calabria6. Dott. Francesco Locuratolo, DipartimentoSalute Sicurezza e Solidarietà Sociale UfficioPolitiche della Prevenzione Regione Basilicata.7. Dott. Federico Marchetti, Direzione medicaVaccini GlaxoSmithKline S.p.A, Verona8. Dott. Gabriele Mereu, Servizio di Igiene eSanità Pubblica Area di Epidemiologia eProfilassi – Vaccinoprofilassi ASL n.8 Cagliari 9. Dott. Angelo Pellegrino, Dipartimento diPrevenzione, Direttore S.C. Servizio Igiene eSanità Pubblica ASL Cuneo 1 10. Prof.ssa Rosa Prato, Dipartimento di ScienzeMediche e del Lavoro Sezione di IgieneUniversità degli Studi di Foggia 11. Dott. Luigi Rossi, Direttore UOS MedicinaTerritoriale Azienda USL 11 Empoli 12. Dott. Franco Santocchia, ResponsabileServizio Igiene e Sanità Pubblica e Direttore delDipartimento di Prevenzione ASL 3 RegioneUmbria 13. Dott. Stefano Sgricia, Dirigente U.O.C.Prevenzione alla Persona Azienda SanitariaRoma-F 14. Dott. Andrea Simonetti, DirettoreDipartimento di Prevenzione ServizioEpidemiologia e Prevenzione ASL Napoli 1 15. Dott. Alberto Eugenio Tozzi, Unità diEpidemiologia Ospedale Pediatrico BambinoGesù Roma 16. Prof. Fred Zepp, Department of PediatricsUniversity Medicine Johannes GutenbergUniversity Mainz, Germany 17. Dott. Giorgio Zoppi Responsabile S.S.Profilassi delle Malattie Infettive - S.C. Igiene eSanità Pubblica ASL 4 Chiavari

L’incontro è stato promosso e finanziato daGlaxoSmithKline S.p.a, Verona.

avere luogo presso i Servizi vaccinali (o dovepraticabile in ospedale alla dimissione dellapuerpera)• Il pediatra di famiglia e il medico di medicinagenerale svolgono un ruolo importante per ilsuccesso di tale strategia vaccinale in quantoreferenti dei genitori. In alcune situazioni orga-nizzative, anche il Ginecologo o l’Ostetrica pos-sono costituire un riferimento importante• Non è possibile individuare un modello orga-nizzativo unico di cocoon su tutto il territorionazionale, ma è auspicabile la partecipazioneattiva contemporanea di più figure professiona-li nei loro differenti contesti organizzativi, voltaad aumentare le occasioni di contatti informati-vi e dunque l’adesione delle famiglie al pro-gramma vaccinale• La sensibilizzazione dei medici e degli operato-ri sanitari sul tema della pertosse è alla base delsuccesso della progettualità di cocoon; a taleriguardo, rivestono un ruolo strategico i compo-nenti dei Comitati Tecnici regionali deputati allapredisposizione dei Piani/Calendari vaccinaliemanati dalle Amministrazioni regionali, tenendoconto che tali disposizioni definiscono le strategiee le modalità organizzative dell’offerta vaccinaleed indicano gli standard di qualità e funziona-mento della rete dei servizi vaccinali.A fine incontro, tutti i partecipanti hanno condi-viso l’auspicio che alla domanda posta cometitolo per l’incontro “La strategia cocoon perridurre il rischio di pertosse nel neonato è prati-cabile in Italia?” si possa arrivare in tempi brevia rispondere affermativamente.

Lista dei partecipanti all’incontro1. Dott. Giuseppe Ciarrocchi, Dipartimento diPrevenzione - Servizio di Igiene e SanitàPubblica Azienda USL n.11 Fermo2. Dott. Giuseppe Ferrera, ServizioEpidemiologia e Prevenzione Azienda SanitariaProvinciale di Ragusa 3. Prof.ssa Elisabetta Franco, Dipartimento diSanità Pubblica, Università degli Studi di Roma-Tor Vergata

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Un intervento di Sanità Pubblica in un Centro di Prima Accoglienza a Roma

La risposta è stata molto bassa, sono stativaccinati solo 16 bambini su 80.Questo fallimento era previsto, poiché studiinternazionali, vedi sito dell’ECDC, riportanotra le criticità riguardanti le vaccinazioni pro-prio la mancata adesione della popolazioneRom, restia a vaccinare i propri figli. In effetti nel 2006 a Roma si è verificato unfocolaio epidemico di morbillo esclusivamentenei campi Rom.In seguito alla notifica, inviata il 11/11/10 dalreparto di pediatria del Policlinico Umberto I, diun caso di morbillo in una bambina, R. E. di 7mesi, con inizio sintomi il 9/11 ospite nel CPA,sono stati contattati il Direttore del VDipartimento ed il responsabile del CPA al fine diattivare velocemente un intervento di sanitàpubblica che scongiurasse un’epidemia di mor-billo tra gli ospiti della struttura.

MATERIALI E METODIDal monitoraggio delle vaccinazioni dei mino-ri ospiti del CPA è emerso che solo 16 bambi-ni erano protetti da una dose di MPR.48 ore dopo la prima notifica di un caso dimorbillo sono state vaccinate 87 persone, dicui 54 minori, tutti ospiti del CPA.Dopo 1 mese è stata organizzata un’altraseduta vaccinale per offrire la prima dose divaccinazione contro MPR ai bambini non vac-cinati e la seconda dose ai restanti.Resoconto delle sedute vaccinali (Tab. 1):In tutto sono stati vaccinati 66 bambini su 80contro MPR.

RISULTATITabella riassuntiva coperture vaccinali contro MPRdei minori ospiti del CPA di Via Salaria (Tab. 2).

A. SpadeaCoordinatore Equipe Aziendale per Interventi nei Campi Rom

Nel 2010 è stato attivato un Centro di PrimaAccoglienza, CPA, l’unico a Roma, presso unafabbrica, ex cartiera, ristrutturata con il finedi accogliere tutte le famiglie Rom presenti ininsediamenti spontanei.Attualmente 322 Rom romeni, di cui 80 mino-ri, sono ospitati in un capannone attrezzatocon bagni chimici e un divisorio, tra unapostazione familiare e un’altra, rappresentatoda lenzuola o tappeti ad altezza uomo.Gli operatori sanitari dell’Equipe AziendaleInterdistrettuale per Interventi nei Campi Romdella ASL RM/A, EAICR, sono venuti a cono-scenza del tutto casualmente di questa strut-tura, quando, a fine anno scolastico, alcunefamiglie si sono presentate all’ambulatoriomedico della U.O.S. MPEE IV D per chiedere ilcertificato di riammissione scolastica per i lorofigli.Sono stati presi dei contatti con il gestore delCPA, Arci Confraternita, e con il Direttore del VDipartimento del Comune di Roma, dott.Scozzafava, referente Piano Nomadi del Comunedi Roma, per ottenere l’autorizzazione all’ingres-so degli operatori sanitari dell’EAICR nella strut-tura, creando così un canale diretto di comunica-zioni tra istituzioni.A settembre c.a. siamo stati interpellati dalDirigente Scolastico delle scuole dell’Infanziae Primaria di pertinenza del CPA per garanti-re un sereno inserimento scolastico dei bam-bini ed è stato deciso di effettuare un inter-vento di promozione delle vaccinazioni con lefamiglie dei bambini ospiti della struttura.

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Registrazione presso Tribunale di Milano n. 490 del06-11-2009

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Direttore scientifico B.M. Assael

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teggere contro questa malattia i minori pre-senti nel CPA.I 5 casi di morbillo, che sono stati diagnosti-cati dopo il nostro intervento, corrispondeva-no a bambini non vaccinati precedentementee che non si sono sottoposti alla vaccinazioneperché non autorizzati dai genitori.Questo intervento di Sanità Pubblica ha otte-nuto duplici scopi:• Contenimento dei casi di morbillo, solo 5nuovi casi tra gli 80 minori che vivono in ununico ambiente, capannone industriale;• Copertura vaccinale elevata contro MPRtra i minori ospiti del CPA, almeno una dose82%.

Da un controllo effettuato a fine Dicembre lasituazione epidemiologica per i casi di morbillonel CPA era la seguente: 6 casi di morbillo inbambini mai vaccinati tra i 6 mesi e i 10 anni, dicui 1, S.R. di 11 mesi, notificato 6 ore dopo ilcaso zero.

CONCLUSIONIIl morbillo è una malattia infettiva molto dif-fusiva e contagiosa.La vaccinazione è protettiva se somministra-ta entro 72 ore dal contatto.L’intervento di Sanità Pubblica effettuatotempestivamente, entro 48 ore dalla diagnosie 72 dall’inizio sintomi, ha permesso di pro-

13 novembre: I dose

13 novembre: II dose

18 dicembre: I dose

18 dicembre: II dose

13 - 24 mesi

5

0

1

2

25 mesi - 6 anni

10

8

1

3

7 - 18 anni

23

8

10

9

totale

38

16

12

14

Tabella 1

Copertura contro

MPR in %

Situazioneal 10/09

0%

Situazioneal 30/09

20%

Situazioneal 13/11

67.5%

Situazioneal 18/12

82.5%

Tabella 2

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cod.

398

9389

9D

ep. p

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11

Su puoi scaricare la versione elettronica del Giornale della Vaccinazione: www.edott.it

NotizieVaccinazioni e tumori: una relazione inversa?

Un gruppo di ricercatori del Texas ha analizzato i dati del registro dei tumori infantili

dello stesso stato identificando 2800 casi diagnosticati nel periodo 1995-2006. Questo

gruppo è stato confrontato con 11200 ragazzi e bambini della stessa età e dello stesso

sesso e sono stati confrontati i dati relativi allo stato vaccinale dei due gruppi.

I dati mostrano che i bambini appartenenti alle contee in cui la copertura vaccinale nei

confronti dell’epatite B è più elevata, avevano minore probabilità di sviluppare condizio-

ni oncologiche quali la leucemia linfoblastica acuta. La minor frequenza vale anche per

tutti i tumori combinati. La stessa diminuzione di casi di ALL vale per quanto riguarda

la vaccinazione con poliovirus inattivato e per la vaccinazione per HiB.

I dati suggeriscono che le vaccinazioni dell’infanzia siano associate ad una protezione

nei confronti delle più comuni affezioni oncologiche dell’infanzia.

Già altri studi avevano suggerito un’associazione fra vaccinazione per Hib e riduzione di

casi di leucemia (1,2).

Ovviamente, si tratta di dati da valutare con attenzione perché vi sono molti limiti nella

loro interpretazione. Sono tuttavia incoraggianti.

Gli autori non azzardano una possibile spiegazione biologica che resta tutta da chiarire,

al di là di un generico effetto sul sistema immunitario in età molto precoce. Bisognerà

capire se le vaccinazioni universali dell’infanzia, oltre a stimolare una difesa specifica

contro i virus o batteri verso cui sono dirette, possano avere un effetto aspecifico sul

sistema immunitario che ha conseguenze sul controllo di alcuni tumori.

Bibliografia

1. Ma X, Does MB, Metayer C, Russo C, Wong A, Buffler PA. Vaccination history and risk

of childhood leucemia. Int J Epidemiol 2005;34:1100-9.

2. Groves FD, Gridley G, Wacholder S, Shu XO, Robion LL, Neglia JP et al. Infant vacci-

nation and risk of childhood acute lymphoblastic leukaemia in the USA. Br J Cancer

1999;20:175-8.

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Il Giornale della vaccinazione - n° 1 Gennaio/Marzo 2011

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