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CARDIOPATIA ISCHEMICA

IL DOLORE TORACICO E

GLI ESAMI DI LABORATORIO

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• Sindrome coronarica acuta• Pericardite• Embolia polmonare• Polmonite / pleurite• Patologie parete toracica• Aneurisma aorta• Ulcera gastrica / duodenale• Malattie Pancreas

PATOLOGIE COINVOLTE

• (Ischemia silente) • (Angina stabile)• Angina instabile• Infarto miocardico acuto

S. CORONARICA ACUTA

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STORIA NATURALE MARCATORI CARDIACI

Marcatore ideale• Elevata sensibilità• Elevata specificità• Sufficiente semplicità d’ uso• Metodica robusta• Tempi di risposta accettabili

La Cardiopatia Ischemica

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Definizione

Spettro di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è

rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di

ossigeno al miocardio.Questo squilibrio causa un alterazione

dell’attività elettrica e della capacitàcontrattile delle zone colpite

Elementi peculiari

• Il carattere ischemico della lesione• La segmentarietà delle alterazioni• L’espressività clinica del danno

miocardico

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Eziologia

• L’aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica e da un punto di vista pratico essa può esserne considerata la causa esclusiva.

• Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia; queste variabili sono state definite fattori di rischio coronarico.

Aorta

Coronaria dxCoronaria sn

Circonflessa

Discendenteanteriore

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Acute syndromes

No symptoms

Angina pectorisAcute silentocclusive process

Growing plaqueEarly lesion Complicated plaqueComplicated plaque

Disruption OcclusiveThrombus

No Disruption Oc-Clusive Thrombus

Myocardialinfarction

Unstableangina

Ischemicsuddendeath Old

fibroticocclusion

Stary I-IV Stary VDisruption Mural

Thrombus

Diagnosi Differenziale dei dolori toracici severi o prolungati

Infarto miocardico Angina instabile Dissezione Aortica Pericarditi

Gastrointestinale Esofagiti Ulcera peptica Colica biliare Pancreatite

Patologie polmonari Embolismo Polmonite Pleurite Pneumotorace

Sindrome da iperventilazione psicogena

Dolore di parete (muscolare o neurologico)

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Infarto miocardico

Infarto miocardico acuto

Dolore tipico Alterazioni ECG

tipiche Onde Q patologiche Innalzamento o

depressione del segmento ST

Marker di necrosimiocardica

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Angina instabile

Processo acuto di ischemia miocardicanon sufficientemente severo daprovocare una necrosi miocardica Non si ha rilascio di marcatori di necrosi nel

sangue

Marker biochimici – Indicatori didanno miocardico AST: aspecifica LDH: aspecifica CPK (creatin fosfo chinasi totale): aspecifica CK - MB Mioglobina Troponina T Troponina I

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Numero marcatori usati nella diagnosi di IMA

18%

12%

32%20%

21%

4%2

12345678

QUESTIONARIO SULL’IMPIEGO DEI MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO NELLE UTIC

GDS ANMCO-SiBioC-SIMeL ‘Marcatori di Lesione Miocardica’

INDICATORI DI DANNO MIOCARDICOIndicatori precoci:

- Creatinchinasi (CK) CK-MM = muscolare e cardiaca

CK-MB = cardiaca e del m. scheletrico

CK-BB = cerebrale

- Mioglobina è espressa nelle cellule muscolari e cardiache,

ma non specifico.

N.B. Primo marker di danno miocardico (GIÀ DOPO 1 ORA)

- Troponine troponina T, troponina C, troponina I

Indicatori tardivi:

- Latticodeidrogenasi (LDH)

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A causa della loro scarsa sensibilità e specificità,

le determinazioni di aspartatoamminotransferasi (AST),

lattato deidrogenasi (LDH) totale e suoi isoenzimi,

CK totale e attività catalitica del suo isoenzima MB

dovrebbero essere considerate come obsolete.

GdS Intersocietario ANMCO-SIBioC-SIMeL“Marcatori di lesione miocardica”

Panteghini M et al. G Ital Cardiol 1999;29:810

Tre isoenzimi citoplasmatici:

CK-MB: cuore e muscolo scheletrico (nel cuore ¼ della CK totale)

CK-MM: muscolo e cuore (predomina nel muscolo scheletrico)

CK-BB: cervello, tratto gastrointestinale, vescica)

Forma mitocondriale: ubiquitaria.

Nel soggetto sano: 97% CK-MM

<3% CK-MB

CREATINCHINASI (CK)

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CK-MB Massa• Iso-Enzima• 86.000 dalton

• INSORGENZA 2-6h / picco18-22h / durata 48-72h• Bassa specificità

DIAGNOSI PRECOCE I.M.A.CORRELAZIONE CON ESTENSIONE INFARTORILEVAZIONE REINFARTO

Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK

Il CPK totale e l’MB-CPK compaiono più tardivamente:dopo 6 ore .Essi sono meno sensibili e specifici

della troponina. Essi servono soprattutto a

quantizzare le dimensioni dell’IMA. Evidentemente una necrosi estesa ha un valore prognostico negativo.

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Alcuni esempi di cause non ischemiche che determinano aumento di CK-MB e CPK

Miocardite; Distrofia muscolare

progressiva; Polimiosite; Mioglobinuria; Trauma muscolare

soprattutto se associato ad ostruzione arteriosa;

Sforzi fisici intensi o prolungati;

Stato di male epilettico; Periodo postoperatorio. Infarto cerebrale massivo; Parto e gravidanza a termine; Ipotiroidismo; Iniezioni intramuscolari; Spasmi muscolari o convulsioni

infantili.

715-253-6Troponina I

8-1436-728-24LDH1

2-36-121Mioglobina

2-318-222-6CK-MB

Normalizzazione (gg)

Picco (ore)

Inizio (ore)

MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO

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MIOGLOBINA• Proteina, catena 153 aminoacidi• Eme (analogo Hb) • 17.500 dalton (basso peso molecolare)• Emivita 10/20’/ picco4-8h / durata 12-24h

• Indistinguibile da analogo m.scheletricoVALORE PREDITTIVO NEGATIVOMonit. riperfusione dopo trombolisi

T. 0 min, 90 min.ratio > 4,6

Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK

La Mioglobina ha la caratteristica di essere la più precoce a comparire in circolo: 2 ore dall’insulto ischemico.

Essa è dotata di alta sensibilità ma di bassa specificità: il suo incremento quindi non associato a quello della Troponina non è diagnostico.

L’incremeno dei suoi valori nel sangue dura circa 24 ore

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Mioglobina

Si innalza dopo 1-2 ore (primo marker di danno miocardico!)

24 ore per tornare alla norma Non specifico (cell. muscolari e

cardiache)

715-253-6Troponina I

8-1436-728-24LDH1

2-36-121Mioglobina

2-318-222-6CK-MB

Normalizzazione (gg)

Picco (ore)

Inizio (ore)

MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO

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Il complesso delle troponine è composto da tre subunità

proteiche: la troponina I, la troponina C e la troponina T. Le

tre unità regolano la contrazione delle fibrocellule muscolari,

regolando l’interazione calcio-mediata tra l’actina e la miosina.

La troponina T lega il complesso della troponina alla

tropomiosina, mentre la troponina I previene la contrazione della

fibrocellule in assenza di calcio.

Le troponine T ed I cardiache sono esclusivamente localizzate

nei miociti cardiaci.

COMPLESSO DELLE TROPONINE

La Troponina T (TnT)

è un componente dell'apparato contrattile della muscolatura striata. Benché la funzione della TnT sia uguale per tutta la muscolatura striata, la TnT presente nella muscolatura cardiaca (TnT cardiaca, peso molecolare: 39,7 kD) si distingue chiaramente dalla TnT della muscolatura scheletrica e può quindi essere immunologicamentedeterminata in modo sicuro ed affidabile.

A causa della sua alta specificità per il tessuto cardiaco, la Troponina T cardiaca (cTnT) è un marcatore assolutamente cardiospecifico e molto sensibile anche per danni miocardici minimi..La Troponina T è un marcatore prognostico indipendente, capace di predire l'esito - a breve, medio e persino lungo termine - di pazienti con sindrome coronarica acuta.

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Troponine

Troponina C: lega il calcio Stessa isoforma nel

muscolo scheletricoe cardiaco

Troponina T lega la tropomiosina

Troponina I inibisce la contrazione

Troponine

Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12 ore)

Picco 12-24 ore. Rilascio continuo fino a 10-14 giorni Troponina I

Localizzata solo nel miocardio Troponina T

Anche danni muscolari, insufficienza renale, scompenso cardiaco, embolia polmonare, miocardite, pericardite

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Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK

Alcune cause non ischemiche di aumento della TPN

Miocardite/Pericardite; Cardiomiopatia dilatativa; Scompenso cardiaco; Cardioversione elettrica; Cuore polmonare acuto; Contusione miocardica/trauma chirurgico;

Tossicità da chemioterapici;

Sepsi; IRC.

5-715-243-12Troponine

1-24-61-2Mioglobina

2-318-224-6CK-MB

Normalizzazione (gg)

Picco (ore)

Inizio (ore)

MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO

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Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK

Il loro dosaggio seriato va eseguito in caso di dolore tipico o sospetto come angor (della durata pari o superiore a 15 m’ circa, non è possibile dire con esattezza quanto debba durare l’ischemia per provocare la necrosi cellulare) Permette di identificare i casi di infarto compresi

quelli dove si è avuta una necrosi miocardica anche minima (la troponina evidenzia anche necrosi miocardiche pari ad un grammo di tessuto)

INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO

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0 1.0 6.04.02.0

Lp(a)

IL-6

tHCY

TC

sICAM-1

LDLC

SAA

APO B

TC : HDL-C

Hs-CRP

Hs-CRP + TC:HDLC

Relative Risk of Future Cardiovascular Events

Omocisteina totale

Colest.totale

rapporto

Superf.immunoglob.

Ser.amyloid

p.c.reatt