Il Il Il Il ClinicalClinicalClinicalClinical RiskRiskRiskRisk ManagementManagementManagementManagementa supporto degli operatori sanitaria supporto degli operatori sanitaria supporto degli operatori sanitaria supporto degli operatori sanitarinella gestione degli eventi avversinella gestione degli eventi avversinella gestione degli eventi avversinella gestione degli eventi avversi

Francesco Venneri, M.D., Ph.D., F.A.C.S.Clinical Risk Manager

Azienda USL Toscana Centro

Responsabilità Professionale dell’operatore sanitario e

sicurezza delle cure:

Un binomio possibile ?

La Legge “Gelli”: Punto di Vista La Legge “Gelli”: Punto di Vista La Legge “Gelli”: Punto di Vista La Legge “Gelli”: Punto di Vista

della Gestione del Rischio Clinicodella Gestione del Rischio Clinicodella Gestione del Rischio Clinicodella Gestione del Rischio Clinico

Tutti contro tutti (ii)

Institute of Medicine, 1999

•1000 persone su 10.000 che

entrano in ospedale (10%)

vanno incontro a un evento

avverso prevenibile nella

metà dei casi (dato OMS

2016)

solo 10 su 10.000 chiedono

un risarcimento (0,1%) (dato

Agenas 2015) per lesioni

personali o morte.

•Solo 5 su 10.000 ricoverati

otterranno il risarcimento

(0,05%).

Incidenza degli eventi avversi in Europa

Retrospective and multicentric study on incidence of EAs and their preventability in 5

Italian Teaching Hospitals (Tartaglia, Albolino, Ep. Prev. 2012; Albolino et al. ISQUA, 2014)

Distribution of adverse events per specialty

• Surgical area (37,5%)

• Medical area (30,1%)

• Emergency (6,2%)

• Ginecology and Obstetrics (4,4%)

Nation Authors Clinical

Records

AE %

preventability

UK Vincent, 1999 1014 10,8 48

Denmark Schioler, 2002 1097 9 40,4

France Michel, 2005 8754 5,1 35

Spain Aranaz 5624 9,3 46

Holland Zegers, 2008 8400 5,7 40

Sweden Soop, 2010 1967 12,3 70

Italy Tartaglia, 2012 7573 5,17 56,7

10 patologie trappola

Firenze, 28 Maggio 2015

embolia polmonare

infarto miocardio

emorragia cerebrale sepsi

addome acuto frattura

rottura aneurisma

Emergency Medicine: Avoiding the Pitfalls and Improving the Outcomes,

BMJ Edition 2007

Errori medici la terza causa di morte

British Medical Journal, 2016

Specialità dove si registranomaggiori EA (2014)

Ministero della Salute :

• ortopedia :19,3%

• ostetricia :16,2%

• chirurgia 14,8%

• oncologia 12,6%

• emergenza 11,7%

• chi. plastica10,2%

• neurochirurgia 9.,3%

Epidemiologia

Perché occuparsi di sicurezza del paziente

Costi umani

Costi professionali

Costi economici

Costi politici

High Reliability Organizations

(REASON 2000)Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-7 64

Epidemiologia degli eventi avversi

Nazione Autore Prospettiva Pazienti %EA %EvitabiliU.S.A C Schimel, 1984 qualità 1014 23,6 -

U.S.A NY Brennan, 1984 medico legale 30195 3,7 27,6

U.S.A. U and C Thomas, 1992 medico legale 14564 2,9 27,4/32,6

Australia Wilson, 1992 qualità 14179 16,6 51,2

Nuova Zelanda Davis, 1998 qualità 6579 11,3 37

Regno Unito Vincent, 1999 qualità 1014 10,8 48

Regno Unito Healey, 2001 qualità 4743 31,5 48,6

Danimarca Shioler, 2002 qualità 1097 9 40,4

Canada Baker, 2002 qualità 3720 7,5 41,6

Canada Foster, 2008 qualità 502 12,7 38

Canada Ross, 2009 qualità 3745 7,5 36,9

Francia Michel, 2009 qualità 8754 5,1 35

Spagna Aranaz, 2010 qualità 5624 9,3 46

Olanda Zegers, 2010 qualità 8400 5,7 40

Brasile Mendes, 2011 qualità 1103 7,6 66,7

Svezia Soop, 2012 qualità 1967 12,3 70%

(Jesus Aranaz Andrés, 2014)

Epidemiologia degli eventi avversi

Nella sua vita lavorativa, quanti eventi avversi le sono accaduti?

Solo il 33% di operatori sanitari medici dichiara di non aver mai avuto eventi avversi

Campione stratificato proporzionale casuale di 942 operatori sanitari di 18 aziende sanitarie italiane

Definizioni: Che cos’è l’evento avverso in medicina

“Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia o un

incidente (o mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto

avere per il paziente. Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento prevenibile”

Più che di errore medico è preferibile parlare di evento avverso in medicina come fenomeno generato dall’intrecciarsi tra errori individuali e errori organizzativi…

Institute of medicine, 2000

� E’ un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno

� E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria una indagine

� L’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse

- Soc. It. VRQ, 2001 -

L’evento sentinella

L’errore umano in medicina

Casi sentinella segnalati dalla JCAHO(2008/2010)

� Errori di terapia� Chirurgia nella sede sbagliata� Corpi estranei lasciati nel sito chirurgico� Morti dovute alla sospensione del trattamento� Morti correlate ad immobilizzazioni� Morti dovute alla fuga di un paziente� Cadute� Errori trasfusionali� Morte perinatale (materna/ neonato)� Sostituzione di bambini� Suicidio

Gli eventi sentinella del Ministero della Salute(2012)

LISTA EVENTI SENTINELLA

1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3. Errata procedura su paziente corretto

4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo

intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a

malattia congenita

9. Morte o grave danno per caduta di paziente

10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

11.Violenza su paziente

12.Atti di violenza a danno di operatore

13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto

(intraospedaliero, extraospedaliero)

14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella

Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso

15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Rapido aumento della complessità delle strutture sanitarie

Uso di strumenti tecnologici sempre più avanzati

Farmaci sempre più potenti

Crescente numero di atti medici per unità di tempo

Pazienti sempre più consapevoli ed esigenti

Aspettative di cura più elevate

Aumento degli errori, aumento delle cause civili per danni ai pazienti, aumento dei costi legati

al rischio medico

I cambiamenti nel settore sanitario

• Approccio sistemico alla riduzione del danno

• Sviluppo della cultura della sicurezza

• Coinvolgimento dei pazienti come partner nel

campo della sicurezza

• Prendere decisioni sulla base di evidenze e

ragionamenti motivati e non rimanere inattivi

nei confronti dei problemi aperti

I quattro pilastri della sicurezza

Patient safety, 2030

� Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà

� Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale

� E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio

� Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason, 1999)

Una organizzazione pensata sui limiti umani

(Reason, 2002)

Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi

Altri sono dovutia fattori latenti

(elementi patogeni residenti)

Rischi

IncidenteCondizio

ni d

el p

azie

nte

Tecn

olo

gia

Org

anizza

zione

Form

azio

ne

Teoria del Formaggio Svizzero

• Teoria della “mela marcia”

L’errore è un marchio

• Culto della responsabilità personale

• Focus sull’incidente e sulla persona

• Provvedimenti disciplinari

La cultura della colpa

…della onnipotenza del medico…

“Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…”

Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza

Dal film “Nessuno resta solo”

(Not As a Stranger )

di Stanley Kramer, 1955

con Frank Sinatra e Robert Mitchum

• Nascondere l’errore quando possibile

• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

• Ignorare completamente i mancati incidenti

…e le sue conseguenze

Aspettative tradite

“si entra nella professione

convinti che sia una questione

esclusivamente di capacità tecnica,

acume diagnostico, saperci fare

con i pazienti, per invece scoprire

poi che bisogna vedersela con le

risorse, il sistema, i rapporti con

colleghi e pazienti e con i propri

limiti”.

Golde age, dissacrazione , team, medico-paziente, ospedali, etica

1954 1960 1968 1970

1991

2004

1964

20011993

20032006

1994

1965

1998

2010

1969

2005

Sentinel Event StatisticsRoot Causes of Sentinel Events (All Categories) 1998/2005

(forse)

DOMANIAPERTO

(forse)

Cartello esposto su una saracinesca a Napoli

Comunicazione incerta

Si affitta l’abitazionedel terzo piano,

la signora del secondola fa vedere a tutti

Inserzione in una strada di Napoli

Comunicazione equivoca

Dice che la frequenza di

errori medici è

spaventosamente alta Questo spiega la

mia isterectomia

PERCEZIONE DELLA SICUREZZA

IN OSPEDALE

1 paziente su 10 è del tutto sicuro

5 pazienti su 10 abbastanza sicuro

3 pazienti su 10 poco o per nulla sicuro

(dati Italiani, fonte CINEAS)

Interni all’organizzazione,

incapaci di per sé di causare conseguenze negative,

ma in connessione con altri fattori

ed in condizioni facilitanti

possono dare origine ad eventi avversi.

Possono essere legati:

Errori latenti

� Alle tecnologie

(errori di progettazione, mancatamanutenzione,

insufficiente addestramento all’uso…)

� Alla gestione

(ad es. una non corretta distribuzione

dei carichi di lavoro)� Alla organizzazione

(mancanza di chiarezza sui compiti da svolgere,

mancata motivazione del personale, ecc.)

Il rischio tecnologico

Al design scadente della strumentazione medica la FDA attribuisce circa 700 mila incidenti non intenzionali che ogni anno si verificano negli ospedali U.S.

(D B Burlington, Biomed Instrum Technol 1996)

Stessa forma

Etichette dello stesso colore

Sostanze diverse

L’errore umano in medicina >> tipi d’errore

Alle tecnologie:(errori di progettazione, mancata manutenzione,

insufficiente addestramento all’uso …)

Alla gestione(ad es. una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro)

Alla organizzazione

(mancanza di chiarezza sui compiti da svolgere,

mancata motivazione del personale, ecc.)

� Ridurre la complessità� Ottimizzare l’informazione sul processo� Non affidarsi troppo alla memoria� Automatizzare con saggezza� Usare delle costrittività� Mitigare gli effetti indesiderati del

cambiamento� Favorire il lavoro di team� Standardizzare� Riprogettare sulla base degli errori

(Nolan, BMJ 2000 – modificata)

Gli strumenti per migliorare i livelli di

sicurezza del paziente

..per cambiare le cose serve il contatto diretto con le persone…

Atul Gawande

1. Atteggiamenti: non possiamo fare meglio(amministrazione e clinici)

2. Mentalità dell’’’’errore: focalizzarsi sull’individuo e l’evento immediato (non avere la mente aperta allecause sottostanti)

3. Paura: di essere rimproverato o trovato in errore, o di danneggiare la propria immagine (influisce sullesegnalazioni)

4. Carico di lavoro: non c’è tempo per raccogliere idati o lavorare sul problema

5. Rapporti amministrazione-clinici: mancanza dicomunicazione e cooperazione

6. Rapporti inter-professionali: la maggior parte deirischi nascono tra professioni – scarsa comunicazione e cooperazione

7. Alto turnover del personale: riduce la comprensionedella organizzazione e dell’impiego dei metodi

8. Mancanza di conoscenza: di possibili miglioramenti e riduzioni di costo e dell’impiego di metodi per la sicurezza clinica e la gestione del rischio nella pratica

9. Mancanza di leadership: che focalizzi i problemiimportanti, acquisisca risorse ed introduca edimplementi i cambiamenti

10. Altro

Mission Impossible?Mission Impossible?Mission Impossible?Mission Impossible?

We must NOT ignore problems, but FACE them!!!

La conoscenza e l’errore hanno le stesse origini mentali solo il successo può distinguere l’uno dall’altro

Ernst Mach, 1910

Grazie per l’attenzione