Il caso per la Nefrectomia Radicale e la Nefrectomia Parziale

A. Traficante

AUSL BAPresidio Ospedaliero “Di

Venere”U.O. Clinicizzata di Urologia

Prof. A. Traficante

Università degli Studi – Bari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Cattedra di Urologia

Chirurgia nephron sparing: indicazioni

• assolute - rene unico (anatomico o funzionale);• relative - rene controlaterale funzionante, ma

affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale nel futuro; o forme ereditarie di RCC, che comportano un rischio elevato di sviluppare un tumore nel rene controlaterale.

• elettive - RCC localizzato unilaterale con un rene sano controlaterale.

Vi è una forte evidenza che, nei tumori localizzati, grazie ad una migliore conservazione della funzione renale, la chirurgia nephron sparing si traduca in un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto alla nefrectomia radicale.

Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, et al. J Urol 2008

Miller DC, Schonlau M, Litwin MS, et al. Cancer 2008

GUIDELINES EAU 2010 T1• La chirurgia nephron-sparing nei T1 ottiene

gli stessi risultati oncologici della chirurgia radicale ed è oggi il gold standard.

Raz O, Mendlovic S, Shilo Y, et al. Urology 2009 Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, et al. Urology 2002

Open o VL?

Nefrectomia parziale laparoscopica

• Durante la resezione laparoscopica parziale, il tempo di ischemia intra-operatorio è più lungo.

Lifshitz DA, Shikanov S, Jeldres C, et al. J Urol 2009

• La funzionalità renale a lungo termine dipende dalla durata intra-operatoria del tempo di ischemia.

Godoy G, Ramanathan V, Kanofsky JA, et al. J Urol 2009Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008

• Solo in mani esperte e pazienti accuratamente selezionati con tumori piccoli e periferici.

Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007

Nefrectomia parziale laparoscopica• Ha un tasso di complicanze più elevato rispetto alla open;

il risultato oncologico (dati disponibili su serie limitate) sembra essere simile.

• Nei monoreni determina un prolungato tempo di ischemia calda ed un tasso di complicanze più elevato con maggiori probabilità di dialisi temporanea o permanente.

Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008

Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J, et al. Cancer 2007 Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, et al. J Endourol 2008

La Rochelle J, Shuch B, Riggs S, et al. J Urol 2009

GUIDELINES EAU 2010

• La nefrectomia parziale robotica è una tecnica innovativa, che è ancora in fase di valutazione.

Kaouk JH, Goel RK. Eur Urol 2009

Deane LA, Lee HJ, Box GN, et al. J Endourol 2008

Gold standard alternativa

T1a nephron sparing open nephron sparing VL

T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open

GUIDELINES EAU 2010

GUIDELINES EAU 2010Nelle neoplasie > T1

Nefrectomia radicaleOpen o VL?

GUIDELINES EAU 2010 T2• Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale

laparoscopica è equivalente per tassi di sopravvivenza cancer-free alla nefrectomia radicale open.

Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009

Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009

• La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la chirurgia nephron sparing.

Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007

GUIDELINES EAU 2010

Surrenectomia non indicata se:• TAC o RMN mostrano un surrene normale;• i reperti intra-operatori non indicano noduli

metastatici all'interno della ghiandola surrenale;• non vi è alcuna evidenza di invasione diretta del

surrene da parte di un voluminoso tumore del polo superiore.

Lane BR, Tiong HY, Campbell SC, et al. J Urol 2009Kuczyk M, Münch T, Machtens S, et al. BJU Int 2002

GUIDELINES EAU 2010Linfoadenectomia

• Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine.

• A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare.

• In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato.

Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009

Tumori localmente avanzati T3

• L’invasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC.

• In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%.

Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009

Open surgeryaccesso anteriore o toracofreno

Tumori localmente avanzati T4• Il riscontro di un T4 avviene in non più

dell’1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale.

• La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni.

Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007

Open surgery

Gold standard alternativa

T1a nephron sparing open nephron sparing VL

T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open

T2 radicale VL radicale open

T3 chirurgia open

T4 chirurgia open

GUIDELINES EAU 2010

U.O.C. di Urologia Di Venere – Bari 12/97 – 10/11

Tumori renali 161

maschi/femmine 99/62

età media 62,1 aa (30/94)

destra/sinistra 76/85

diametro medio della neoformazione 6,3 cm (1 – 13)

sede superiore/media/inferiore 75/44/42

Follow up medio 97 mesi

Nefrectomie radicali

Lombotomica/Anteriore/Transperiton./Retroperiton.

66/11/1/0

Nefrectomie radicali con risparmio del surrene L/A/T/R

30/2/1/3

Nephron sparing L/A/T/R 38/2/0/7

Trombo vena renale 7 (sx)/2(dx)

Trombo cava 1 (sx) A

Recidive dopo enucleoresezioni 2 (dx) L

Rene a ferro di cavallo 2 (sx) A

cisti complex 5 nefroma cistico 4

oncocitoma 11 AML 7

ascesso 1 mielolipoma 1

adenoma 1

uroteliale 4 origine mesenchimale 3

a cellule chiare 104 cromofobo 6

variante cistica 2 papillare 10

carcinoma mucinoso 1 sarcomatoide 1

57

38

25

4

0

10

20

30

40

50

60

TNM

T1T2T3T4

N1 3N2 4 Fuhrman I 6

Fuhrman II 61

Fuhrman III 40

Fuhrman IV 17

0

5

10

15

20

25

lap. nephron sparinglap. radical surgeryopen nephron sparingopen radical surgery

U.O.C. di Urologia Di Venere – Baridicembre 1997 – ottobre 2011

0

5

10

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20

25

lombotomicoanteriore

U.O.C. di Urologia Di Venere – Baridicembre 1997 – ottobre 2011