Il caso del cortisolo: tra certezze e pitfalls Bari, 7-10 Novembre 2013

Massimo Terzolo Medicina Interna I

AOU S. Luigi - Orbassano Università di Torino

massimo.terzolo@unito.it

12° Congresso Nazionale AME 6th Joint Meeting with AACE

ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

Cortisolo serico Cortisolo urinario Cortisolo salivare Cortisolo capello

Adrenal Insufficiency

Linkowski P. Pharmacopsychiatry 1994

CORTISOLO SIERICO h8 - diagnosi

Diagnosi Remissione

0

10

20

30

40

50

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73

µg/dl 150

50

100

40

30

20

10

0

µg/dl

pazienti con malattia di Cushing

pazienti con malattia di Cushing

Courtesy of Pecori-Giraldi

0

5

10

15

20

25

30

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64

CORTISOLO SIERICO h8 - variabilità

cortisolo (µg/dl) prelievi multipli mattutini

Variabilità individuale 2-13% tra prelievi

CV intralab

CV interlab

CV totale

Advia Centaur

Beckman Access

DPC Immulite

Roche Elecsys

Vitrios ECi

Steele et al. 2005 CV

µg/dl

variabilità su 330 laboratori a 6 mesi, CAP bias tra laboratori su 1015 laboratori, CAP

Ad

via

Cen

tau

r

Bayer

AC

S-1

80

Beck

man

Im

mu

no

Beck

Man

Ace

ss

Bio

Meri

eu

x

DP

C C

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DP

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DP

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ul

20

00

Nic

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tag

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Ro

che E

lecs

ys

To

soh

AIA

-PA

CK

Vit

rio

s EC

i

CORTISOLO SIERICO h8 - variabilità

Palmer-Toy et al. 2005

Pecori-Giraldi et al., 2007

1.8 1.8 1.8

S. Luigi series

0

100

140340540740

50 nmol/l

138 nmol/l

Cor$sol  values  a,er  1-­‐mg  DST.  

Terzolo et al., 2012

0

100

150300

400

500

600

50 nmol/l

Cor$sol  values  a,er  2  mg/2  day  DST  in  the  40  non-­‐suppressor  pa$ents  

Terzolo et al., 2012

Possibili farmaci interferenti

Falsi positivi

Falsi negativi

Falsi positivi

Falsi positivi

CORTISOLO dopo OST - variabilità

OST ripetuto dopo 1-10 settimane

variabilità: 50% a 200% del primo risultato

Reynolds et al 1998

(29 soggetti sani)

Odagiri et al 2004

CORTISOLO dopo OST - variabilità

malattia di Cushing (n=5)

adenoma surrenalico (n=5)

confronto cortisolo dopo OST con 4 kit

Cushing preclinico (n=7)

controlli (n=6)

Odagiri et al 2004

confronto cortisolo dopo 8 mg DEX con 4 kit

Cushing preclinico (n=7) controlli (n=6)

CORTISOLO dopo 8 mg DEX - variabilità

Malattia di Cushing ACTH ectopico

400

100

50

0

-50

-100

Cortisolo libero urinario (% basale)

-80 -80

Malattia di Cushing ACTH ectopico

100

50

0

-50

-100

Cortisolo plasmatico (% basale)

Invitti et al. 1999

CORTISOLO dopo 8 mg DEX Diagnosi Differenziale

se > capacità legante CBG (≈ 20 µg/dl): cortisolo in eccesso escreto

CORTISOLO LIBERO URINARIO

cortisolo CBG

libero albumina

UFC

6ßOH 20 oxoreduttasi 5 reduttasi 3 HSD glucuronazione sulfatazione

metaboliti

5 tetraidrocortisolo 20 diidrocortisolo 6ß idrocortisolo glucoronati etiocolanolone cortoli/acido cortolico

%

Migliardi et al, 2010

Arlt et al., 2011

IMMUNOCHIMICHE: RIA, EIA, ECLIA - diretti - estrattivi (dopo diclorometano)

Metodica uguale cortisolo sierico MA concentrazione di CLU è molto più bassa di quella di altre molecole steroidee interferenti

METODICHE di DOSAGGIO CORTISOLO LIBERO URINARIO

(Schöneshöfer 1980)

100 0.02 NR 0.26 11.4 0.94 NR 0.98 0.03 NR NR NR 2.3 0.04 0.34 NR NR NR 0.01

Coat-a-count

DOSAGGI del CORTISOLO LIBERO URINARIO

350

300

250

200

150

100

50

0

CLU (µg/24h)

kit di dosaggio

CPB BD corticote DPC extr in house RIA Abbott extr DPC Dab Baxter Bohringer ES600 Abbot direct Tutti kit IDS extr Pharmacia Bohringer ES300 DPC direct Amerlex Amerlite

0 100 -100 200 300

ACCURATEZZA

Bias da GC-MS (%)

RANGE DI NORMA

UKNEQAS - 1998 Gruppo di studio HPA

CROMATOGRAFICHE: - cromatografia liquida con rilevazione ultravioletti (LC-UV) - cromatografia liquida ad elevata prestazione e rilevazione ultravioletti (HPLC-UV) - cromatografia liquida e spettrometria di massa (LC-MS) - cromatografia liquida e spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS) - cromatografia gassosa e spettrometria di massa (GC-MS)

METODICHE di DOSAGGIO

prima ionizzazione elettrospray dopo ionizzazione elettrospray

LC-MS/MS intensità (cps)

m/z m/z

( Taylor 2002)

Variabilità individuale 41-46% da giorno a giorno (Deutschbein 2011)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

CLU (µg/24h)

soggetti normali pazienti con sindrome di Cushing

1500

1250

1000

750

500

250

0

CLU (µg/24h)

VARIABILITA’ dell’ESCREZIONE di CORTISOLO LIBERO URINARIO

URINARY FREE CORTISOL IN PATIENTS WITH CUSHING’S SYNDROME

6000

3500

1000

750

500

250

0

100

Cushing’s Disease n = 288

Adrenal Adenoma

n = 80

Adrenal Carcinoma

n = 25

Ectopic Secretion

n = 26

(% upper limit) Invitti et al., 1999

Cortisolo a mezzanotte (8.3 µg/dL)

8%

DST 1 mg (4 µg/dL)

11%

CLU (238 µg/24 ore)

27%

Reimondo et al., 2005

100% SENSITIVITY or 100% SPECIFICITY

100% sensitivity [specificity]

100% specificity [sensitivity]

Midnight cortisol (µg/dL)

3.7 [67.9 ( 47.7- 84.1)]

11.0 [84.9 ( 74.6- 92.2)]

DST (µg/dL)

1.5 [68.2 ( 45.1- 86.1)]

14.4 [49.2 ( 36.6- 61.9)]

UFC (µg/24 h)

38 [18.5 ( 6.4- 38.1)]

277 [63.4 ( 51.1- 74.5)]

Reimondo et al. 2007

CORTISOLO LIBERO URINARIO dopo terapia

UFC (nmol/24h) dose chetoconazolo

pz

Castinetti et al 2008

efficace ≈ 50-90% pz

Colao et al 2012

efficace ≈ 25% pz

UFC (nmol/24h)