Il cambiamento dinamico della terapia nel Mieloma Multiplo

PISTOIA 10 NOVEMBRE 2012

Dr. Stefania Ciolli Ematologia, AOUC

PBSCT

New Drugs

LE NUOVE OPZIONI TERAPEUTICHE HANNO MIGLIORATO MOLTO LA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI CON MIELOMA MULTIPLO ( 1970-2012)

MTCG. J Clin Oncol 1998; 16:3832

LA TERAPIA DEL MIELOMA MULTIPLORISULTATI A CONFRONTO

42% at 3 years

MP era 2008

93% at 3 years

Menon S. Cancer 2008: 112:1522-1528

Osteoclast OsteoblastBone

formationFormation Activity Formation Activity

IMiDs *

Bortezomib

Bortezomib− Effetto inibitorio sul riassorbimento osseo − stimola la neoformazione ossea

Gli effetti sull’osso sono diretti indipendenti dalla attività sulle plasmacellule mielomat

Lenalidomide e thalidomide entrambe inibiscono il riassorbimento osseo

Non hanno invece effetto sugli osteoblasti

NUOVI FARMACI PER IL MIELOMA MULTIPLO

ALGORITMO TERAPEUTICO NEL MIELOMA MULTIPLO

CANDIDATI AL TRAPIANTO

NON CANDIDATI AL TRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO

CONTINUA LA TERAPIA INIZIALE

TERAPIAINIZIALE

ELEGGIBILITA’AL TRAPIANTO

MANTENIMENTO

Caratteristiche ottimali di un regime di induzione in prospettiva

trapiantologica• Non deve contenere alchilanti o

nitrosouree, per i noti effetti negativi di questi farmaci sulla mobilizzazione di progenitori emopoietici )

• Deve ottenere una rapida e marcata riduzione della CM.

ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO

TERAPIADI INDUZIONE

MANTENIMENTO

Combinazioni a 2 farmaci: TD, VD, RD, RdCombinazioni a 3 farmaci: TAD, PAD, CVD

Combinazioni a 3 farmaci; VTD, RVDCombinazioni a 4 farmaci: CVDR, VTDC

SIGNIFICATIVO MIGLIORAMENTO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA DI INDUZIONE CON REGIMI CONTENTI

VELCADE (BORTEZOMIB)

VD vs VAD1

IFM 2005-01PAD vs VAD3

HOVON/GMMGVTD vs TD4

GIMEMAVTD vs TD5

PETHEMA/GEMvTD vs VD6

IFM 2007-02

38%*

15%

42%*

15%

62%*

28%

60%*

29%35%

51%*

≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)

1Harousseau et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-46292Einsele et al. Blood 2009; 114(22); Abstract 131 (oral presentation)3Sonneveld et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)

4Cavo et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-20855Rosinol et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)6Moreau et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral presentation)

≥ risposta quasi completa nCR

VCD2

DSMM

15%* 6% 11%* 31%* 11% 35%* 14% 32% 22%5%15%

54%61%

79%

65%73%

post-transplant

post-transplant

post-transplant

post-transplant

post-transplant

38%42%

62% 60%

51%

LA RISPOSTA OTTIMALE DOPO INDUZIONE SI TRADUCE IN UN MIGLIOR RISULTATO

POST-TRAPIANTO

VD1

IFM 2005-01PAD2

HOVON/GMMGVTD3

GIMEMAVTD4

PETHEMA/GEMvTD5

IFM 2007-02

1Harousseau et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-46292Sonneveld et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)3Cavo et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-2085

4Rosinol et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)5Moreau et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral presentation)

30% 52% 46% 61%35%15% 11% 31% 35% 32%post-

inductionpost-

inductionpost-

inductionpost-

inductionpost-

induction

≥ risposta quasi completa nCR

≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)

ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO

TERAPIAINIZIALE

MANTENIMENTO

LA QUALITA’ DELLA RISPOSTA ALL’INDUZIONE E’ IMPORTANTE ?

La % di risposte migliora ulteriorm.dopo il trapiantoin tutti i regimima soprattuttonegli schemi

con bortezomib.Miglioramento

OS

ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO

TERAPIAINIZIALE

MANTENIMENTO

RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT

Migliora la qualità

della risposta e la

percentualedi risposte molecolari

REMISSIONE COMPLETA ANCHE MOLECOLARE : RISULTATI

p<0.001

Median: 31m

TTP OS

Months

p=0.07

Median: NR

Months

Median: NR

50403020100

100

80

60

40

20

050403020100

100

80

60

40

20

0

MRD positive (n=119)

MRD negative (n=34, 22%)

MRD positive (n=119)

MRD negative (n=34)

Mateos et al. Blood 2009; 114(22): Abstract 3 (oral presentation)

Per

cen

t

Per

cen

t

IMPATTO PROGNOSTICO

DELLA REMISSIONE COMPLETA ( RC)• Esiste una chiara correlazione fra la

risposta massima (RC/ VGPR) e l’outcome (PFS, OS)– Per differenti trattamenti– Per differenti strategie

La remssione completa è un importante endpoint del trattamento

La RC dovrebbe essere l’endpoint del trattamento per tutti i pazienti?

NO !

PERCHE’ ?

Ci sono pazienti che rispondono rapidamente ma altrettanto rapidamente ricadono questi traggono vantaggio da terapie intensive sequenziali

in molti casi il MM è preceduto da una MGUS ed il massimo risultato è il ritorno alla MGUS si comportano come linfocitosi clonali stabili

pazienti con malattia non responsiva ma non anche non progressiva importante non eccedere nel trattamento

ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO

TERAPIAINIZIALE

MANTENIMENTO

RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT

PROLUNGA LA

SOPRAVVIVENZALIBERA

DA MALATTIA

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

0 6 12 18 24 30 36

Placebo Revlimid

P < 10-7

Revlimid

IFM 2005-02 TrialSOPRAVVIVENZA LIBERA DA PROGRESSIONE ( PFS):

MANTENIMENTO vs OSSERVAIONE

Placebo

EFFICACIA FATTIBILITA’

“Every effort should be made to manage adverse events so that patients can remain on treatment”

M. Dimopoulos, EHA 2010

Considerazioni conclusive

• migliorata la qualità di vita/OS dei pazienti

• nessun plateau nella OS

• importanza del mantenimento

• monitorare la “ bone disease”nelle MGUS

nel MM smouldering nel post-trapianto - mantenimento

GRAZIE PER L’ATTENZIONE