Cos’è il mieloma multiplo Cos’è il mieloma multiplo? Siamo qui per spiegartelo. Mieloma...

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Cos il mieloma multiplo?

Siamo quiper spiegartelo.

Mieloma multiplo

Guide ESMO/ACF per il Pazientebasate sulle Linee Guida per la Pratica Clinica ESMO

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Mielomamultiplo:unaguidaperilpazienteInformazionibasatesulleLineeGuidaperlaPraticaClinicaESMO-v.2017.1 Pagina1

IlpresentedocumentodistribuitodallAnticancerFundconilpermessodellESMO.Le informazioni contenute in questo documento non sostituiscono il parere del medico, sono a esclusivo uso personale e nonpossonoessereinalcunmodomodificate,riprodotteodivulgatesenzailpermessoscrittodellESMOedellAnticancerFund.

MIELOMAMULTIPLO:UNAGUIDAPERILPAZIENTE

INFORMAZIONIPERILPAZIENTEBASATESULLELINEEGUIDAPERLAPRATICACLINICAESMO

Lapresenteguida statapreparatadallAnticancerFundcomeservizioper ilpaziente,peraiutarelui/lei e i suoi familiari a comprendere meglio la natura del mielomamultiplo e a riconoscere lemiglioriopzioniterapeutichedisponibili inbasealsottotipodimalattia.Raccomandiamoaipazientidi chiedereai loromediciquali sonogli esamio i tipidi trattamentinecessariper la tipologiae lostadiodimalattia.Leinformazionimedicheriportateinquestodocumentosibasanosullelineeguidaper la pratica clinica della European Society for Medical Oncology (ESMO) per il trattamento delmielomamultiplo.LapresenteguidaperilpazientestatasviluppataincollaborazioneconlESMOed distribuita con il permesso dellESMO. La guida stata scritta da un clinico e rivista da dueoncologi dellESMO, uno dei quali lautore principale delle linee guida per la pratica clinicadestinate aimedici professionisti. La guida stata rivista anchedai rappresentanti della EuropeanOncology Nursing Society (EONS) e dai rappresentanti dei pazienti dellESMO Patient AdvocatesWorkingGroup.UlterioriinformazionisullAnticancerFundsonodisponibiliallindirizzowww.anticancerfund.orgUlterioriinformazionisullaEuropeanSocietyforMedicalOncologysonodisponibiliallindirizzowww.esmo.orgLadefinizionedeiterminicontrassegnaticonlasteriscofornitaallafinedeldocumento.

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Sommario

Schedainformativasulmielomamultiplo..............................................................................................3

Definizionedimielomamultiplo............................................................................................................5

Ilmielomamultiplofrequente?...........................................................................................................6

Qualisonolecausedelmielomamultiplo?............................................................................................7

Comevienediagnosticatoilmielomamultiplo?....................................................................................8

Cosaimportantesapereaifinidellasceltadeltrattamentomigliore?.............................................11

Qualisonoleopzioniditrattamento?..................................................................................................13

Qualisonoipossibilieffettiindesideratideitrattamenti?...................................................................18

Cosasuccedeunavoltaterminatoiltrattamento?..............................................................................20

Definizionedeiterminitecnici..............................................................................................................22

ItestidellapresenteguidasonostatiscrittidalDott.AlbertoMussetti(percontodellAnticancerFund)erivistidallaDott.ssaAnaUgarte(AnticancerFund),dallaDott.ssaSvetlanaJezdic(ESMO),dalProf.PhilippeMoreau(ESMO),dalProf.ChristianBuske(ESMO),daVanessaMarchesi,PhD(ESMO),daClaireBramley(ESMO),dalProf.Jean-YvesDouillard(ESMO),daAnitaMarguliesBSNRN(EONS),PatriciaBosman,MSc(EONS),AnandaPlate(ESMOPatientAdvocatesWorkingGroup;MyelomaPatientsEurope),AlfonsoAguarn(MyelomaPatientsEurope)eAnaVallejo(MyelomaPatientsEurope).

ItestisonostatitradottiinitalianodauntraduttoreprofessionistaevalidatidalDott.AlbertoMussetti.



SCHEDAINFORMATIVASULMIELOMAMULTIPLODefinizione:

- Ilmielomamultiplountumoremalignocheoriginadalleplasmacellule*,untipodiglobulibianchi che si annidano nel midollo osseo. Queste cellule fanno parte del sistemaimmunitarioehannolafunzionediprodurreanticorpi*perproteggercidalleinfezioni.

Diagnosi:- Almomentodelladiagnosi possonoesserepresenti sintomi* specifici comeaffaticamento,

aumentodellafrequenzadiinfezioni,doloreosseoofratturespontanee.- Leindagininecessarieperformulareunadiagnosisono:

o Lidentificazione della proteina monoclonale* (un anticorpo* prodotto dalleplasmacellule*deipazienticonmielomamultiplo)nelsangueoincampionidiurinedelle24ore;

o Laspiratomidollare*olabiopsiamidollare*permisurarelapercentualedicelluledimielomanelmidolloosseo;

o La valutazionedelle lesioni ossee*puessere effettuatadalmedicomedianteunarisonanzamagnetica(RM),unatomografiacomputerizzata(TC)*totalbodyabassodosaggiodi radiazioniouna tomografiaaemissionedipositroni (positronemissiontomography,PET)*.

o Gli esami del sangue per valutare la funzionalit renale e i livelli di calcio e diemoglobina*.

Trattamento:- Il trattamento necessario solo in caso di malattia sintomatica* (in presenza di

ipercalcemia*,problemirenali,anemia*olesioniossee*)odimalattiaasintomaticaadaltorischio*.

- Ipazientichericevonoiltrattamentodiprimalineasidividonoinduegruppi:o Pazientiinbuonecondizionifisicheritenutiidoneiperiltrapiantoautologo*:4-6cicli

di chemioterapia* a base di bortezomib* seguiti da melfalan* ad alti dosi e daltrapianto autologo* nellambito della riduzione della malattia dopo ilconsolidamento*.

o Pazienti con comorbilit* significative o che non presentano condizioni fisichesufficientemente buone per sottoporsi a trapianto autologo*: in questi pazienti, itrattamenti standard sono rappresentati da combinazioni orali di melfalan* eprednisone* con farmaci pi recenti. In questo caso, dopo la fine dei cicli ditrattamentoprogrammatinonsononecessarieulterioriterapie.

- Trattamentodellamalattiarecidivata*erefrattaria*:Lasceltadeltrattamentodipendedadiversiparametririguardantiilpaziente(etestatodisalute) e le terapie precedentemente somministrate. Il trapianto autologo* purappresentare ancora unopzione. Il trapianto allogenico* deve essere eseguito solonellambitodellesperimentazionicliniche.

- Larruolamentonegli studiclinici fortementeraccomandatoper i trattamenti siadiprimalineasiadellelineesuccessive,poichattualmenteparecchinuovifarmaciattivisonoinfasedisperimentazione.



Follow-up:- Poich il mielomamultiplo caratterizzato da sintomi* ricorrenti, al fine di identificare il

prima possibile uneventuale recidiva* della malattia ed evitare un danno dorgano necessariounfollow-upalungotermine.

- Gliesamidelsangueedelleurinedevonoessereeseguitiogni2-3mesi.Gliesamiradiologici*elesamedelmidolloosseo*vannoeffettuatiinbaseallavalutazioneindividuale.

- In caso di ricomparsa del mieloma multiplo, lobiettivo quello di ottenere unulteriorerispostascegliendotralediverseterapiedisponibili.



DEFINIZIONEDIMIELOMAMULTIPLOIl mieloma multiplo un tumore maligno delle plasmacellule*, un tipo di globuli bianchi che siannidano nel midollo osseo. La funzione delle plasmacellule* quella di produrre anticorpi*. Glianticorpi*sononaturalmentepresentinelnostrosistemaimmunitarioecontribuisconoaproteggereilcorpodalleinfezionicausatedaagenticomebatteriovirus.Quandoleplasmacellule*cresconoinmaniera incontrollata, la produzione delle altre cellule che originano nel midollo osseo vienesoppressa.Cipuportareacondizionicomeanemia*,disturbiemorragici,infezionielesioniossee*.Nellamaggiorpartedeicasisiassisteancheaunaproduzioneanomaladianticorpi*nonfunzionalichiamati proteine monoclonali*. Nel mielomamultiplo viene prodotta una grande quantit di unsingolotipodianticorpi*anomalichenonhannoalcunautilitperlorganismo.Nella maggior parte dei casi, i trattamenti possono indurre lunghi intervalli senza sintomi* dellamalattia,permettendoaipazientidiavereunabuonaqualitdivita.Pertanto, ilmielomamultiplopuessereconsideratounacondizionecronica.

Rappresentazionedelmidolloosseodovevengonoprodotteleplasmacellule*:vengonomostrateplasmacellule*normalieplasmacellule*anomaledimielomamultiplo.



ILMIELOMAMULTIPLOFREQUENTE?Il mieloma multiplo non ha la stessa frequenza del carcinoma della mammella, del colon, delpolmoneo della prostata,ma considerato la seconda neoplasiamaligna del sangue pi comunedopoilinfominon-Hodgkin*.Poich la sua incidenza* aumenta con let, il mieloma multiplo considerato una malattiadellanziano.In Europa, la probabilit che una persona sviluppi unmielomamultiplo nellarco della vita dello0,31%.Cisignifica,peresempio,cheogniannoinEuropaverrannodiagnosticati4-6casidimalattiaogni100.000persone.Lincidenza*inferiorenelledonne.Letmedianaalladiagnosidi72anni.Itassidiincidenzasonopialtinellepersonediorigineafroamericanaepibassinegliasiatici.



QUALISONOLECAUSEDELMIELOMAMULTIPLO?Atuttoggilecausedelmielomamultiplononsonoancorachiare.Sonostatiidentificatialcunifattoridirischio*.Ifattoridirischio*aumentanolaprobabilitdiinsorgenzadelcancro,manonsonounacondizionennecessariansufficienteacausarlo.Ifattoridirischio*noncostituisconodipersunacausa.Alcune persone che presentano questi fattori di rischio* non svilupperanno mai un mielomamultiplo,mentrealtrepersonechenonpresentanonessunodiquestifattoridirischio*potrebberocomunquesvilupparlo.Iprincipalifattoridirischio*persviluppodelmielomamultiplosono:

- Lagammopatiamonoclonaledisignificatonondeterminato(MonoclonalGammopathy of Uncertain Significance, MGUS): i casi di mielomamultiplo originano perlopi da una condizione benigna* nota comeMGUS. Le persone affette da questa condizione mostrano una bassaproduzione anomala di proteina monoclonale* senza sintomi*. Lamaggiorpartedeisoggetticonquestacondizionenonsviluppermaiunmieloma multiplo sintomatico*. Nella maggioranza dei casi la MGUSvienescopertaaccidentalmentedurante lo svolgimentodegliesamidelsanguediroutine.

- Letavanzata:laprobabilitdisviluppareunmielomamultiploaumenta

conlet.

- Lapredisposizionegenetica:lincidenza*delmielomamultiplodifferisceleggermente tra le etnie. Inoltre, il sesso femminile costituisce unmodesto fattore protettivo nei confronti dellinsorgenza del mielomamultiplo.

- I fattori ambientali: lesposizione alle radiazioni, il benzene e gliinsetticidi sono stati associati almielomamultiplo.Queste associazionihannounruolominorenellosviluppodelmielomamultiplo.

TrannecheperlaMGUSeperlet,pertuttiglialtrifattoridirischio*nonsonodisponibilievidenze.



COMEVIENEDIAGNOSTICATOILMIELOMAMULTIPLO?IlmielomamultiploderivaspessodallaMGUS.SepresentelaMGUS,ipazientivengonomonitoratida un medico. Se la MGUS progredisce ed evolve in mieloma multiplo, la somministrazionetempestivadeltrattamentopuprevenirelosviluppodeisintomi*dellamalattia.Sintomi*caratteristicidelmielomamultiploSintomi*causatidallinfiltrazionedelmidolloosseo:

Affaticamento: la sensazione fisica di stanchezza avvertita anche dopo aver riposato. correlato allanemia* (basso livello di emoglobina*) e alla presenza anomala del mielomamultiplonelcorpo.

Doloreosseoe frattureossee:avoltepresentedoloreosseodiprogressiva intensitcheraramente risponde ai comuni antidolorifici. Questo dolore viene spesso avvertito nellacolonna vertebrale, nelle costole o nelle ossa delle anche e potrebbe essere il risultato difrattureossee.

Infezioni:leinfezionipossonoverificarsiconmaggiorefrequenzaeaveretempidiguarigionepilunghirispettoaquelliprecedentementerichiestiperlastessapersona.Cidovutosiaallariduzionedellacontadiglobulibianchisiaallafunzioneanomaladelleplasmacellule*.

Sanguinamento:raramente,puverificarsiunsanguinamentoanomalo(peresempioquandocisilavaidenti)opossonoformarsiconmaggiorefacilitlividioematomi*.Cidovutoallabassa conta di piastrine* e ad anomalie nei meccanismi responsabili di arrestare ilsanguinamento,causatedallapresenzadellaproteinamonoclonale*nelsangue.

Sintomi*osegnicorrelatiallaproduzioneineccessodiproteinamonoclonale*:

- Problemi renali di entit da lieve a grave: questa condizione causata dal danno direttoarrecatodalla filtrazionedellaproteinamonoclonale*aoperadei reni.Solitamentequestacondizionenoncausasintomi*sinoaquandoildannonondiventagrave.

- Amiloidosi*: causata dallaccumulo anomalo di proteina monoclonale* in sedi corporeespecifiche (cuore, reniecc.). Idepositi anomalidiproteinapossonocausare infiammazionecronicaedannodorgano.

- Neuropatiaperiferica:ilrisultatodeldannoarrecatodallaproteinamonoclonale*ainervi.Idisturbisensoriali(formicolio,percezionealteratadelcalorenellemanieneipiediecc.)sonoisintomi*picomuni.

Ladiagnosidimielomamultiplosibasasulleseguentiindagini:Identificazionedellaproteinamonoclonale*nelsangueoincampionidiurinedelle24ore:laricercadellaproteinavieneeffettuatamedianteunesamechiamatoelettroforesi*proteica.Vengonoquindieseguite altre indagini, come limmunofissazione* (per identificare i tipi di proteinamonoclonale*presenti)eitestchemisuranoilivellidicateneleggereliberenelsiero*.



Determinazionedellapercentualedicelluledimielomapresentinelmidolloosseo:lapercentualedicelluledimielomanelmidollovieneanalizzatamedianteaspiratomidollare*e/obiopsiamidollare*.Entrambeleproceduresonominimamenteinvasiveehannounaduratadicirca10-15minuti.Primadi eseguire la procedura viene praticata al paziente unanestesia* locale. La procedura dovrebbeprovocare una sensazione di lieve bruciore. I campioni ottenuti sono necessari per quantificare lapercentuale di plasmacellule* presenti nel midollo osseo e per eseguire test genetici comelibridazioneinsituconfluorescenza(FluorescenceInsituHybridization,FISH)*.Questitestsonoutiliin quanto forniscono informazioni aggiuntive sulla prognosi* della malattia, che sono importantiperchpotrebberoinfluenzarelasceltadeltrattamento.Valutazione delle lesioni ossee*: al fine di identificare possibilifrattureoareediinfiltrazionedellamalattianecessarioeseguireunesameradiologicocompletodelloscheletro.Larisonanzamagnetica(RM)* della colonna vertebrale e della pelvi pi sensibiledellesameradiografico*nellidentificare le lesioniossee*edutileper diagnosticare lesioni non ancora sintomatiche*. Per valutare lelesioniossee*potrebbeesserenecessariaancheunaTC*totalbodyabassodosaggioounaPET*.Esami del sangue: la conta completa delle cellule ematiche* e il dosaggio dei livelli di calcio, dicreatinina*,dialbumina*edibeta-2-microglobulina*sonotutteindagininecessariepervalutareselamalattiasiasintomatica*eperstabilirelaprognosi*.

Questeindaginipermettonodiporreunadiagnosidifferenzialetratrecondizioni:Gammopatia monoclonale di significato non determinato (MGUS): condizione benigna* che

raramente evolve in mieloma multiplo ed caratterizzata da livelli sierici di proteinamonoclonale*500mg/24oree/odaunapercentualediplasmacellule*tumoralinelmidolloosseo del 10-60% senza eventi definenti il mieloma multiplo (elencati nella tabellasottostante)oamiloidosi*.

Mieloma multiplo: condizione sintomatica* richiedente il trattamento. Ha le stessecaratteristiche del mieloma multiplo asintomatico* (a lenta evoluzione), ma associataancheaeventidefinentiilmielomamultiplo(elencatinellatabellasottostante).

Eventidefinentiilmieloma

multiploDefinizione

Ipercalcemia* Livelli sierici di calcio > 1mg/dl oltre il limite superiore di normalit o>11mg/dl

Problemirenali Clearance della creatinina* < 40 ml per min o creatinina* sierica >2mg/dl



Eventidefinentiilmielomamultiplo

Definizione

Anemia* Valore di emoglobina* > 2 g/dl sotto il limite superiore di normalit o60%

Rapportodellecateneleggereliberenelsiero*moltoalto

Rapportodellecateneleggereliberenelsiero*coinvolteenoncoinvolte>100



COSAIMPORTANTESAPEREAIFINIDELLASCELTADELTRATTAMENTOMIGLIORE?Perpoterscegliereiltrattamentoottimale,ilmedicodevevalutaremoltiaspettitenendocontosiadelpazientesiadelmielomamultiplo.Informazionirilevantisulpaziente

Stato generale di salute: deve essere valutato con punteggi specificirelativi allo svolgimento delle attivit giornaliere. Vi sono anche altrifattorifisicichedevonoesseretenutiinconsiderazioneprimadiiniziareiltrattamento:1. lafunzionalitcardiaca(elettrocardiogramma*edecocardiografia*)2. lafunzionalitrespiratoria(testdifunzionalitpolmonare)3. lafunzionalitepaticaerenale(esamidelsangue).

Storia medica personale: per scegliere il trattamento giusto necessario conoscere iproblemidi salute rilevantipregressioattuali, come leprecedentiprocedurechirurgicheacuiilpazientestatosottopostoolemalattiecronichedacuiaffetto(diabete,fibrillazioneatriale,infezioniviraliecc.).

Et: anche se let di per s non deve essere considerata lunico criterio per giudicare lecondizioni generali del paziente, vi sono limiti standard di et che vengono utilizzati perstabilire seunpazientepotrebbe risultare idoneoauna terapiapi intensiva. Solitamente,avere unet inferiore a 65 anni permette ai pazienti di sottoporsi alla terapia intensiva,mentreaverepidi70anniescludequestapossibilit.Perlepersonedietcompresatra65e70anni,ladecisionedipendedallostatogeneraledisalutedelsoggetto.

InformazionirilevantisulmielomamultiploIltrattamentononnecessarioquandoilmielomamultiplononassociatoasintomi*.Lastadiazione*dellamalattiae lanalisi citogenetica*nonsononecessarieper ilmielomamultiploasintomatico*(alentaevoluzione).Stadiazione*Quando ilmielomamultiplo sintomatico* e deve essere avviato il trattamento, sono necessarieinformazionisullostadiodellamalattia.Le informazioni sullo stadio sono importanti per selezionare il trattamento giusto. Pi basso lostadio,miglioresarlaprognosi*.LInternationalStagingSystem(ISS)unpunteggiomoltoutilecheviene utilizzato per questa malattia e si basa soltanto sui livelli sierici di albumina* e di beta-2-microglobulina*.

Stadio DefinizioneStadioI Livellisiericidibeta-2-microgloblulina*3,5g/dlStadioII NostadioIoIIIStadioIII Livellisiericidibeta-2-microglobulina*>5,5mg/lLacitogenetica*fornisceimportantiinformazioniaggiuntiveriguardantilaprognosi*,poichnotochealcuneanomaliegenetichesonoassociatearisposteterapeutichepiscadenti.



ComevalutarelarispostaallaterapiaLefficaciadellaterapiavienevalutatainbaseallariduzionedeilivellidiproteinamonoclonale*,chevengono misurati nel siero o nelle urine. Altre indagini, per esempio la valutazione del midolloosseo*,potrebberoessereeffettuatesubaseindividualequalorailmedicolereputinecessarieonelcasoincuiilpazientestiaricevendoiltrattamentonellambitodiunasperimentazioneclinica.Tipodirisposta Definizione

Rispostacompletastringente

Assenzadellaproteinamonoclonale*nelsieroonelleurine(immunofissazione*negativa,rapportodellecateneleggerelibere*nellanorma,assenzadiplasmacellule*tumoralinelmidolloosseo)

Rispostacompleta Assenzadellaproteinamonoclonale*nelsieroe/onelleurine(immunofissazione*negativa,rapportodellecateneleggerelibere*anomalo,percentualediplasmacellule*nelmidolloosseo90%oavalori25%e

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