La continuità assistenziale e la presa in carico domiciliare

Il buon invecchiamento attraverso la garanzia dei diritti e la proattività dei servizi

Trieste, 23 marzo 2012

Gabriella D’Ambrosi e Barbara Ianderca

La filosofia del nursing triestino

garantire: la qualità della vita, l'autonomia, le pari opportunità, la non discriminazione, la coesione sociale, la prevenzione, l'eliminazione delle condizioni di disagio e di esclusione l'insieme dei diritti e delle opportunità volte allo sviluppo e al benessere dei singoli e delle comunità

assicurare: il sostegno ai progetti di vita delle persone il sostegno alla libera assunzione di responsabilità

Titolarità del cittadino “con”e non “per”...

Lettura dei bisogni

Centralità dei ruoli

Protagonismo dei saperi

Garanzia dei diritti

Lavoro di squadra

Comunità di pratiche

cure fa riferimento al modello bio- medico, le attività vengono scomposte, parcellizzate, il

professionista è passivo, l'autonomia limitata, non progetta, non gestisce, crea dipendenza dai

servizi

care risponde ai bisogni riconducibili all'area della promozione della salute e della qualità della

vita, attraverso lo sviluppo di servizi capaci di innovare approcci e risposte coerenti alla domanda.

Da distributori di prestazioni i servizi diventano produttori di relazioni, dove la salute non è

assenza di malattia, ma presenza di benessere

Presa in carico

Il modello della presa in carico

L’empatia presuppone il coraggio di compromettersi assumendosene la

responsabilità promuovendo un nursing proattivo e abilitante

Copertura H 24

Continuità Assistenziale

Promozione della Salute

Care ManagementCase manager

Incontinenza

Lesioni da decubito

Contenzione

Malnutrizione

Cadute

.....................

istituzionalizzazione

Progetto Personalizzato

NOAccoglienza

Presa in carico per prendersi cura

cittadino

volontariato

.

RSA

guardia medica

ospedale

centro prime cure

medicina generale

vicinato

118

ifermieri

microaree

servizio riabilitativo

medico di distretto

medicina specialistica

Servizio infermieristico

Il regista non è il protagonista, Sta dietro le quinte,

valorizza e fa emergere il ruolo degli altri

Accompagnarein ogni settingdi cura

Garantire Il circuito h 24

Mantenere l’anziano entro retidi supporto solidali

Assicurare il follow up programmato e permanente

La continuità assistenziale

AttenzioneAccessibilità Appropriatezza

Mantenimento dell’ autonomiapossibile

Costruzionedi percorsi

Integrazione tra servizi e tra operatori

La continuità assistenziale

Promuovere nuovi modelli organizzativi centrati

sull'assistenza territoriale

Ospedale quale luogodi cura inserito nella rete organizzativa territoriale maggiore efficienza, qualità e appropriatezza

Territorio che garantisce il diritto a ricevere le cure a casa alternativa ai ricoveri impropri in ospedale

Il sistema interaziendale della continuità assistenziale infermieristica

Condivisionedi un approccio Scientifico

(EBP - EBN - EBM)

Integrazione( 2 Aziende – molte discipline)

“Anticipazione” - infermieristica d’iniziativa -

Insieme di servizi territoriali

alternativi al ricovero

Comunicazione

La rete funziona se c’è ….

1. Entro 72 h dal ricovero l’infermiere di reparto:attiva la segnalazione di “deospedalizzazione protetta”

2. Entro 72 h dalla segnalazione gli infermieri di comunità (8 dedicati)valutano la persona in reparto approfondendo le problematiche segnalatecontattano o incontrano i familiari e/o i care - giversstabiliscono l’esito della valutazioneattivando i servizi e le risorse necessarie alla deospedalizzazione

Metodologia e azioni

Deospedalizzati dai Reparti e Continuità con il Pronto Soccorso

(Fonte: INSIEL – SIASI - LLUV)

Percentuale di differenza

2010-2011

+ 4.8%

graf. 1 continuità assistenziale inferm ieristica (deospedalizzazioni protette)

1239

35593157

2440

3676

391

3965 4059

5107 5351

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

anno2002

anno2003

anno2004

anno2005

anno2006

anno2007

anno2008

anno2009

anno2010

anno2011

N. d

eosp

edal

izza

tii

Risultati

Molti dei ricoveri degli anziani sono dovuti a patologie croniche e a pluripatologie

Il fenomeno dei ricoveri ripetuti è ancora presente

L’integrazione con i servizi sociali è attiva da tempo, sono tuttavia da ottimizzare i tempi d’intervento, ancora tropo lenti quelli sociali

Il problema tempo incide sul rischio di perdita delle abilità e sul processo di assistenza e riabilitazione

Il bisogno di continuità assistenziale è tuttora elevato e il suo margine d’azione è ancora molto ampio

Riflessioni conclusive

Grazie per la Vostra attenzione