Il benessere fetale : quanti e quali rilievi · • Controllare la pressione arteriosa,...

Il benessere fetale :Il benessere fetale :quanti e quali rilieviquanti e quali rilieviquanti e quali rilieviquanti e quali rilievi

Dott.ssa M.LenziDott.ssa M.LenziU.O. Ostetricia e Ginecologia _AUSL BolognaU.O. Ostetricia e Ginecologia _AUSL Bologna

Direttore : Dott.G.Scagliarini Direttore : Dott.G.Scagliarini Rimini 23 marzo 2011 Rimini 23 marzo 2011 Congresso Regionale AOGOI Congresso Regionale AOGOI

Metodi per la valutazione del benessere fetale Metodi per la valutazione del benessere fetale

durante il travagliodurante il travaglio

�� Stetoscopio di PinardStetoscopio di Pinard�� Apparecchio DopplerApparecchio Doppler�� CTG esterno CTG esterno

�� Auscultazione Auscultazione intermittenteintermittente

�� CTG esterno CTG esterno �� CTG interno CTG interno

�� Ossimetria Ossimetria �� ECG fetale ECG fetale

�� CTG continuoCTG continuo

�� CTG intermittente CTG intermittente

Metodi per la valutazione del benessere fetale Metodi per la valutazione del benessere fetale

durante il travagliodurante il travaglio

�� Stetoscopio di PinardStetoscopio di Pinard�� Apparecchio DopplerApparecchio Doppler�� CTG esterno CTG esterno

�� Auscultazione Auscultazione intermittenteintermittente

�� CTG continuoCTG continuo�� CTG esterno CTG esterno �� CTG interno CTG interno

�� Ossimetria Ossimetria �� ECG fetale ECG fetale

�� CTG continuoCTG continuo

�� CTG intermittente CTG intermittente

Razionale dell’utilizzazione del monitoraggio Razionale dell’utilizzazione del monitoraggio elettronico fetale (EFM) in travaglio di partoelettronico fetale (EFM) in travaglio di parto

EFMIpossiafetale

Paralisi cerebrale

Danno cerebrale

Morte fetale

Acidosi metabolica

PROVVEDIMENTI

Continuous electronic heart rate monitoring Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during laborfor fetal assessment during labor

Thacker B et al Thacker B et al Cochrane Library 2001Cochrane Library 2001

� 13 RCT� 18 561 pazienti� No differenza: Apgar 1’, ricoveri in UTIN, � No differenza: Apgar 1’, ricoveri in UTIN,

mortalità perinatale, paralisi cerebrale� Differenza: convulsioni neonatali, tagli cesarei,

parti operativi

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic

fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labourfetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labourAlfirevic Z Alfirevic Z ––Cochrane Library 2008, issue 4 (2006) Cochrane Library 2008, issue 4 (2006)

��12 trial 12 trial ��37000 pazienti 37000 pazienti ��CTG vs auscultazione intermittente CTG vs auscultazione intermittente ��Non differenze per morti perinatali (Non differenze per morti perinatali (RR 0.85RR 0.85))��Diminuzione convulsioni neonatali ( Diminuzione convulsioni neonatali ( RR0.50RR0.50))��Aumento parti operativi ( Aumento parti operativi ( TC RR1,66 , VO RR1.16) TC RR1,66 , VO RR1.16)

The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Ce sarean The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Ce sarean Delivery in Developed CountriesDelivery in Developed Countries

Clark Clark Am J Obstet Gynecol 2003;188:628Am J Obstet Gynecol 2003;188:628

8

10 25

20

Cas

es o

f Cer

ebra

l Pal

sy (

per

1000

live

birt

hs)

Ces

area

n S

ectio

ns (

% o

f all

deliv

erie

s)

0

2

4

6

8

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Cerebralpalsy

Cesareansection

20

15

10

5

0

Cas

es o

f Cer

ebra

l Pal

sy (

per

1000

live

birt

hs)

Ces

area

n S

ectio

ns (

% o

f all

deliv

erie

s)

Distribution of risk factors for newborn encephalop athy Badawi BMJ 1998;317:1554

Intrapartum hypoxia only (4%)

Antepartum risk factors

and intrapartum

Unknown (2%)

Antepartum risk factors only

(69%)

intrapartum hypoxia(25%)

ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cere bral PalsyACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cere bral PalsyAmerican Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics

Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiologyNeonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology

ACOG, 2003

Criteri essenziali:

1. Evidenza di una acidosi metabolica nel sangue 1. Evidenza di una acidosi metabolica nel sangue arterioso del cordone ombelicale

2. Sviluppo precoce di una encefalopatia moderata o grave nei nati oltre la 34^ settimana

3. Paralisi cerebrale di tipo tetraplegico o discinetico4. Esclusione di altre eziologie identificabili

(infezioni, coagulopatie, malattie genetiche, ecc)

La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto parto

Linea guida basata su prove di efficacia Linea guida basata su prove di efficacia –– Bologna , 2004Bologna , 2004

�� Progetto Regionale finalizzato ‘Progetto Regionale finalizzato ‘Umanizzazione del parto’Umanizzazione del parto’--assistenza al parto a basso rischio assistenza al parto a basso rischio

�� Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, �� Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, neonatologo, mediconeonatologo, medico--legale, metodologo)legale, metodologo)

�� Revisione sistematica della letteratura con identificazione delleRevisione sistematica della letteratura con identificazione delleLL--G esistentiG esistenti



�� Progetto Regionale finalizzato ‘Umanizzazione del parto’Progetto Regionale finalizzato ‘Umanizzazione del parto’--assistenza al parto a basso rischio assistenza al parto a basso rischio

�� Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, neonatologo, mediconeonatologo, medico--legale, metodologo)legale, metodologo)

�� Revisione sistematica della letteratura con identificazione delleRevisione sistematica della letteratura con identificazione delleLL--G esistentiG esistenti

�� Adozione della LAdozione della L--G del RCOG (2001) con successiva G del RCOG (2001) con successiva �� Adozione della LAdozione della L--G del RCOG (2001) con successiva G del RCOG (2001) con successiva rielaborazione ed adattamento locale rielaborazione ed adattamento locale

multidisciplinare,multidisciplinare,linea guidalinea guida aggiornata (2003)aggiornata (2003)

basata su prove di efficaciabasata su prove di efficaciagrading delle raccomandazionigrading delle raccomandazioni

La sorveglianza fetale La sorveglianza fetale in travaglio di partoin travaglio di parto

Linee Guida basate Linee Guida basate sull’evidenza sull’evidenza sull’evidenza sull’evidenza

Bologna , febbraio 2004



�� Valutazione puntuale e codificata del rischio antenatale Valutazione puntuale e codificata del rischio antenatale / intrapartum / intrapartum

��Monitoraggio intrapartum diversificato sulla base del Monitoraggio intrapartum diversificato sulla base del rischio ostetrico rischio ostetrico

��Monitoraggio intrapartum diversificato sulla base del Monitoraggio intrapartum diversificato sulla base del rischio ostetrico rischio ostetrico

�� Tassonomia del tracciato CTG Tassonomia del tracciato CTG ( definizione e descrizione dei ( definizione e descrizione dei singoli aspetti del tracciato CTG con classificazione delle caratteristiche singoli aspetti del tracciato CTG con classificazione delle caratteristiche della FCF e del CTG )della FCF e del CTG )

��Criteri di audit Criteri di audit

Valutazione del rischio Valutazione del rischio ostetricoostetrico

�� FATTORI MATERNI:FATTORI MATERNI:�� Ipertensione/preIpertensione/pre--eclampsiaeclampsia�� DiabeteDiabete�� Emorragia anteEmorragia ante--partumpartum�� Altre malattie materne che Altre malattie materne che

�� FATTORI FETALI:FATTORI FETALI:�� PrematuritàPrematurità�� Gravidanza postGravidanza post--termine termine �� OligoidramniosOligoidramnios�� Rottura prolungata delle Rottura prolungata delle

menbranemenbrane�� Altre malattie materne che Altre malattie materne che possono influenzare possono influenzare negativamente gli scambi negativamente gli scambi placentari placentari

�� Pregresso taglio cesareoPregresso taglio cesareo�� Induzione del travaglio (ox)Induzione del travaglio (ox)

menbranemenbrane�� Alterata velocimetria arteria Alterata velocimetria arteria

ombelicaleombelicale�� Feto piccoloFeto piccolo�� IsoimmmunizzazioneIsoimmmunizzazione�� Gravidanza multiplaGravidanza multipla�� Presentazione podalica Presentazione podalica

Valutazione del rischio Valutazione del rischio ostetricoostetrico

�� FATTORI INTRAPARTUMFATTORI INTRAPARTUM�� Sanguinamento significativo in travaglioSanguinamento significativo in travaglio�� Iperpiressia in travaglioIperpiressia in travaglio�� Analgesia epiduraleAnalgesia epidurale�� Ipertono uterino Ipertono uterino �� Liquido tinto di meconioLiquido tinto di meconio�� BCF sospetto all’auscultazioneBCF sospetto all’auscultazione�� Parto pilotato con ossitocina Parto pilotato con ossitocina

Fattori di rischio Fattori di rischio

assentiassentiassentiassenti presentipresentipresentipresenti

auscultazioneauscultazioneintermittenteintermittenteauscultazioneauscultazioneintermittenteintermittente

monitoraggio monitoraggio continuocontinuomonitoraggio monitoraggio continuocontinuo

Auscultazione intermittenteAuscultazione intermittente

comecome

��stetoscopio di Pinardstetoscopio di Pinard��dispositivi Dopplerdispositivi Doppler

quandoquando��dopo ogni contrazione dopo ogni contrazione

per almeno 60 per almeno 60 secondi :secondi :

��dispositivi Dopplerdispositivi Doppler��cardiotocografo (con cardiotocografo (con

registrazione grafica)registrazione grafica)

secondi :secondi :��ogni 15 minuti nel ogni 15 minuti nel

periodo dilatanteperiodo dilatante��ogni 5 minuti nel ogni 5 minuti nel

periodo espulsivoperiodo espulsivo

L’auscultazione intermittente:

.


auscultazione intermittenteauscultazione intermittente

monitoraggio continuomonitoraggio continuo

auscultazione intermittenteauscultazione intermittente

monitoraggio continuomonitoraggio continuomonitoraggio continuomonitoraggio continuomonitoraggio continuomonitoraggio continuo

criterio dinamicocriterio dinamicomotivatomotivato

Tenere in considerazione le preferenze e priorità della madre

E’ presente qualcuno dei seguenti fattori di rischio?

Problemi materniIpertensione - Pre-eclampsiaDiabeteEmorragia ante-partumAltri malattie materne che possano influenzare negativamente gli scambi placentariPregresso taglio cesareoInduzione del travaglio (ossitocina)

Problemi fetaliPrematuritàGravidanza post-termine (42 sett + 0 gg)Oligoidramnios (già noto dalle indagini prenatali)Rottura prolungata delle membrane > 24 oreAlterato velocimetria arteria ombelicale (già noto dalle indagini prenatali)Feto piccolo

- restrizione della crescita- piccolo costituzionale

IsoimmunizzazioneGravidanza multiplaPresentazione podalica (vedi linee guida)

Valutazione al ricovero/esordio travaglio

ogni 15’ nel primo stadio ogni 5’ nel secondo stadio

per un minuto dopo una contrazione,

auscultazione intermittente

monitoraggio cardiotocografico

se alterato BCF all’auscultazione

linea di base ≤110bpm o ≥160bpmqualsiasi decelerazione

Sanguinamentosignificativo in travaglioIperpiressia in travaglioAnalgesia epiduraleIpertonouterinoLiquido tinto di meconioBCF sospetto all’auscultazioneParto pilotato con ossitocina(augmentation)

Fattori di rischio

intrapartum rtum

SI

NO NO

SI cardiotocografico continuo

NORMALECTG in cui tutte quattro le caratteristiche rientrano nella categoria “rassicurante”

SOSPETTOCTG le cui caratteristiche rientrano in una soladelle categorie “non-rassicurante”

PATOLOGICOCTG le cui caratteristiche rientrano in due o piùdelle categorie “non-rassicurante” o una o più delle categorie “anormale”

Classificazione Cardiotocografia

Criteri classificazione cardiotocograficodel battito cardiaco fetale

Linea di base Variabilità Decelerazioni Accelerazioni(bpm) (bpm)

RASSICURANTE 110-160 >5 Nessuna Presenti

NON 100-109 <5 per >40 min. Decelerazioni precoci

RASSICURANTE 161-180 ma <90 min. Decelerazioni variabili

Decelerazione singola prolungata

ANORMALE <100 <5 per >90 min. Decelerazioni variabili atipiche

>180 Decelerazioni tardive

pattern sinusoidalepattern sinusoidale Decelerazioni prolungate ripetuteper> 10 minuti

L’assenza di accelerazioni

con un tracciato comunque

normale ha un significato incerto

Questo algoritmo dovrebbe essere interpretato sulla base di quanto descritto nella linea guida

SISI


Indicazioni al passaggio dal monitoraggio intermittenteintermittente al monitoraggio continuo ::

��Rilievo all’auscultazione di una linea di base Rilievo all’auscultazione di una linea di base

Indicazioni al passaggio dal monitoraggio intermittenteintermittente al monitoraggio continuo ::

��Rilievo all’auscultazione di una linea di base Rilievo all’auscultazione di una linea di base ��Rilievo all’auscultazione di una linea di base Rilievo all’auscultazione di una linea di base <110 o > 160 <110 o > 160 bpmbpm

��Presenza di qualsiasi decelerazionePresenza di qualsiasi decelerazione

��Comparsa di fattori di rischio Comparsa di fattori di rischio intrapartumintrapartum

��Rilievo all’auscultazione di una linea di base Rilievo all’auscultazione di una linea di base <110 o > 160 <110 o > 160 bpmbpm

��Presenza di qualsiasi decelerazionePresenza di qualsiasi decelerazione

��Comparsa di fattori di rischio Comparsa di fattori di rischio intrapartumintrapartum

AuscultazioneAuscultazione intermittenteintermittente

��il passaggio dall’auscultazione intermittente al il passaggio dall’auscultazione intermittente al monitoraggio continuo dovrebbe essere monitoraggio continuo dovrebbe essere annotato in cartella e motivatoannotato in cartella e motivato

��il passaggio dall’auscultazione intermittente al il passaggio dall’auscultazione intermittente al monitoraggio continuo dovrebbe essere monitoraggio continuo dovrebbe essere annotato in cartella e motivatoannotato in cartella e motivatoannotato in cartella e motivatoannotato in cartella e motivato

��Il ritorno all’auscultazione intermittente è Il ritorno all’auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista più la giustificato qualora non persista più la condizione che ne aveva determinato condizione che ne aveva determinato l’abbandonol’abbandono

annotato in cartella e motivatoannotato in cartella e motivato

��Il ritorno all’auscultazione intermittente è Il ritorno all’auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista più la giustificato qualora non persista più la condizione che ne aveva determinato condizione che ne aveva determinato l’abbandonol’abbandono

Classificazione delle caratteristiche della Classificazione delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetalefrequenza cardiaca fetale

linea baselinea base variabilitàvariabilità decelerazionidecelerazioni accelerazioniaccelerazioni

rassicuranterassicurante 110110--160160 >>55 NessunaNessuna presentipresenti

non rassicurantenon rassicurante 100100--109109161161--180180

<< 5 per 5 per >>40 minuti e 40 minuti e

d.precocid.precocid.variabilid.variabili

L’assenza di L’assenza di accelerazioni accelerazioni

161161--180180 40 minuti e 40 minuti e <<90 minuti90 minuti

d.variabilid.variabilid.singola d.singola prolungata prolungata non non > 3 > 3 minutiminuti

accelerazioni accelerazioni con un tracciato con un tracciato comunque comunque normale ha un normale ha un significato significato

incertoincerto

patologicopatologico << 100100> 180> 180Pattern Pattern sinusoidale> sinusoidale> 10 min 10 min

< 5 per > < 5 per > 90 minuti90 minuti

d.variabiliatipid.variabiliatipicheched.tardived.tardived.singole d.singole prolungateprolungate> > 3 min3 min

Classificazione delle caratteristiche del Classificazione delle caratteristiche del tracciato cardiotocograficotracciato cardiotocografico

normalenormale Un CTG in cui i quattro parametri rientrano Un CTG in cui i quattro parametri rientrano nella categoria nella categoria rassicuranterassicurante

sospettosospetto Un CTG in cui le caratteristiche rientrano in Un CTG in cui le caratteristiche rientrano in una delle categorie una delle categorie non rassicuranti non rassicuranti e le altre e le altre una delle categorie una delle categorie non rassicuranti non rassicuranti e le altre e le altre sono normalisono normali

patologicopatologico Un CTG le cui caratteristiche rientrano in due Un CTG le cui caratteristiche rientrano in due o più delle categorie o più delle categorie non rassicurantinon rassicuranti o una o o una o

più delle categorie più delle categorie patologiche patologiche

Tracciato CTG sospetto

�valutare qualitàregistrazione adottare

misure registrazione

�ipercontrattilità �iperpiressia�altri fattori materni

misure conservative

Management tracciato sospetto Management tracciato sospetto

�� Cambio di posizioneCambio di posizione�� Somministrazione di ossigeno Somministrazione di ossigeno �� Infusione rapida di liquidi Infusione rapida di liquidi �� Correggere l’ipotensione materna da ev Correggere l’ipotensione materna da ev �� Correggere l’ipotensione materna da ev Correggere l’ipotensione materna da ev

anestesia anestesia �� Ridurre o sospendere l’eventuale Ridurre o sospendere l’eventuale

infusione di ossitocinainfusione di ossitocina

Tracciato CTG patologico

espletamento speditodel parto

20 – 30 minuti ?Management of Intrapartum Fetal Hearth Tracings

ACOG, Practice Bulletin 116, novembre 2010

• Controllare il polso materno• Controllare la posizione del trasduttore

• Considerare l’applicazione di elettrodo sullo scalpo fetale

• Interrompere infusione di ossitocina• Considerare tocolisi

• Se la temperatura corporea >38°C considerare esami e trattamento

• Se polso materno > 140bpm ridurre infusione di tocolitici

• Controllare la pressione arteriosa, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato)

Tracciato cardiotocografico sospetto

Assicurarsi che la qualità della registrazione, sia del BCF che della

attività contrattile, sia adeguata

Assicurarsi che la madre sia informata su eventuali problemi e venga coinvolta nel management

• Scarso contatto del trasduttore esterno?

• Trasduttore scalpo fetale non funzionante o staccato

Qualità inadeguata del CTG

• E’ in corso infusione di ossitocina? • Sono state somministrate prostaglandine per via vaginale?

Ipercontrattilità uterina

• Infezione materna?• Infusione di tocolitici?• Deidratazione?• Sono state somministrate prostaglandine per via

Tachicardia materna/iperpiressia

Se la registrazione è adeguata valutare

• Assicurarsi che la madre non si trovi in posizione supina

• Incoraggiare la madre ad assumere la posizione sul fianco sinistro


500 ml di cristalloidi (se appropriato)

Espletamentospedito del

parto

Chiamare l’anestesista ed il pediatra

L’urgenza del parto dovrebbe tenere in considerazione la gravità della anomalia del CTG e fattori materni rilevanti

prostaglandine per via vaginale?

• posizione materna?• Ipotensione?• Recente visita vaginale?• Recente episodio di vomito o episodio vagale? • Analgesia epidurale?

Altri fattori materni

Se il tracciato permane sospetto continuare ad osservare nella eventualità di altre caratteristiche sospette del BCF e considerare altri fattori clinici

Tracciato cardiotocografico

patologico

Dopo il parto, prelevare due campione di sangue ombelicale e calcolare il punteggio Apgar a 1-5 minuti e riportare tutti i risultati nella cartella della madre

• Incoraggiare la madre ad assumere la posizione sul fianco sinistro


Controllo del benessere fetale Controllo del benessere fetale durante il travaglio durante il travaglio

��Il monitoraggio elettronico continuo della FCF Il monitoraggio elettronico continuo della FCF durante il travaglio in donne a basso rischio durante il travaglio in donne a basso rischio non è raccomandatonon è raccomandato

��Non vi sono evidenze sufficienti pro o contro il Non vi sono evidenze sufficienti pro o contro il ��Non vi sono evidenze sufficienti pro o contro il Non vi sono evidenze sufficienti pro o contro il monitoraggio elettronico continuo della FCF in monitoraggio elettronico continuo della FCF in donne ad alto rischio donne ad alto rischio

U.S. Preventive U.S. Preventive ServicesServices Task Task ForcesForces. . IntrapartumIntrapartum Electronic Electronic FetalFetalMonitoringMonitoring, 2005, 2005Canadian Task Canadian Task ForceForce on Preventive on Preventive HealthHealth Care Care -- 20052005


�� nelle donne a basso rischio è raccomandata nelle donne a basso rischio è raccomandata l’l’ascultazioneascultazione intermittente della FCF intermittente della FCF

�� il passaggio al monitoraggio continuo è il passaggio al monitoraggio continuo è indicato in presenza di fattori di rischio ( liquido indicato in presenza di fattori di rischio ( liquido tinto, iperpiressia ,sanguinamento, anomalie tinto, iperpiressia ,sanguinamento, anomalie tinto, iperpiressia ,sanguinamento, anomalie tinto, iperpiressia ,sanguinamento, anomalie della della FCfFCf percepite all’percepite all’ausculatzioneausculatzioneintermittente, utilizzo di intermittente, utilizzo di ossitocinaossitocina ) .) .

NiceNice –– clinicalclinical guidelineguideline 55 55 -- 20072007IntrapartumIntrapartum Care Care -- CareCare ofof helthyhelthy women and women and theirtheir babiesbabies durindurin chilbirthchilbirth


��Le donne ad alto rischio ( Le donne ad alto rischio ( prepre--eclampsiaeclampsia, riduzione , riduzione della della crscitacrscita fetale, diabete 1, fetale, diabete 1, etcetc) dovrebbero essere ) dovrebbero essere monitorate in continuo durante il travaglio monitorate in continuo durante il travaglio

�� nelle gravidanze al basso rischio è accettabile sia il nelle gravidanze al basso rischio è accettabile sia il �� nelle gravidanze al basso rischio è accettabile sia il nelle gravidanze al basso rischio è accettabile sia il monitoraggio elettronico continuo che l’auscultazione monitoraggio elettronico continuo che l’auscultazione intermittenteintermittente

ACOG ACOG –– PracticePractice BullettinBullettin 106106IntrapartumIntrapartum fetalfetal hearthhearth rate rate monitoringmonitoring : nomenclature, : nomenclature, interpretationinterpretation , and , and generalgeneral management management principlesprinciples -- ObstetObstet GynecolGynecol 2009; 114:192 2009; 114:192

The 2008 National The 2008 National InstituteInstitute ofof ChildChild HelthHelth and and HumanHuman DevelopmentDevelopment Workshop Workshop Report on Electronic Report on Electronic FetalFetal MonitoringMonitoring :update on :update on definitionsdefinitions, , interpretationinterpretation and and

researchresearch guidelinesguidelines –– ObstetObstet GynecolGynecol 2008 ; 112 :6612008 ; 112 :661

�� Categoria 1Categoria 1---- tutti questi criteri devono essere presenti tutti questi criteri devono essere presenti -- i tracciati che presentano questi criteri sono predittivi di un normale equilibrio acidoi tracciati che presentano questi criteri sono predittivi di un normale equilibrio acido--base al base al

momento dell’osservazione momento dell’osservazione °°linea di base 110linea di base 110-- 160 160 °°moderata variabilità della linea di basemoderata variabilità della linea di base°°presenza o assenza di accelerazioni e decelerazioni va riabilipresenza o assenza di accelerazioni e decelerazioni variabili

�� Categoria 2 Categoria 2 �� Categoria 2 Categoria 2 -- tracciato indeterminato dove non sono presenti i criteri che definiscono il tracciato di categoria 1 e 3tracciato indeterminato dove non sono presenti i criteri che definiscono il tracciato di categoria 1 e 3

�� Categoria 3 Categoria 3 -- devono essere presenti i criteri 1 o 2 devono essere presenti i criteri 1 o 2 -- questi tracciati sono predittivi di uno stato acidoquesti tracciati sono predittivi di uno stato acido--base anomalo al momento dell’osservazione base anomalo al momento dell’osservazione -- è indicata un’attenta valutazione e l’avvio di provvedimenti , come la è indicata un’attenta valutazione e l’avvio di provvedimenti , come la supplementazionesupplementazione con ossigeno, cambio di con ossigeno, cambio di

posizione , trattamento dell’ipotensione, lo sospensione di ev. posizione , trattamento dell’ipotensione, lo sospensione di ev. ossitocinaossitocina1) 1) °°variabilità di base assente variabilità di base assente

°°decelerazioni prolungate ricorrentidecelerazioni prolungate ricorrenti°°decelerazioni variabili ricorrentidecelerazioni variabili ricorrenti°°bradicardia bradicardia

2) 2) °°tracciatotracciato sinusoidale sinusoidale

The 2008 National Institute of Child Helth and Human Development Workshop The 2008 National Institute of Child Helth and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring :update on definitions, interpretation and Report on Electronic Fetal Monitoring :update on definitions, interpretation and

Research GuidelinesResearch Guidelines –– Obstet Gynecol 2008 ; 112 :661Obstet Gynecol 2008 ; 112 :661

�� Categoria 1Categoria 1�� Categoria 2 Categoria 2

-- tracciato non predittivo di uno stato acidotracciato non predittivo di uno stato acido--base anomalobase anomalo-- richiede sorveglianza e valutazione continuarichiede sorveglianza e valutazione continua

�� Categoria 3 Categoria 3 �� Categoria 3 Categoria 3 -- tracciato predittivo di uno stato acidotracciato predittivo di uno stato acido--base anomalo al momento dell’osservazione base anomalo al momento dell’osservazione -- è indicata un’attenta valutazione e l’avvio di provvedimenti ( è indicata un’attenta valutazione e l’avvio di provvedimenti ( supplementazionesupplementazione con ossigeno, con ossigeno,

cambio di posizione , trattamento dell’ipotensione, sospensione di ev. cambio di posizione , trattamento dell’ipotensione, sospensione di ev. ossitocinaossitocina ))-- prepararsi per l’prepararsi per l’epletamentoepletamento del parto in tempi brevi ( 20 del parto in tempi brevi ( 20 –– 30 minuti ) in caso di non miglioramento30 minuti ) in caso di non miglioramento

del pattern CTG , in risposta ai provvedimenti presi del pattern CTG , in risposta ai provvedimenti presi

Management of Intrapartum Fetal Hearth TracingsACOG, Practice Bulletin 116, novembre 2010 .

.

“ Nella gravidanza a basso rischio, in “ Nella gravidanza a basso rischio, in considerazione delle evidenze attuali , considerazione delle evidenze attuali , non si ritiene di attualità l’esecuzione non si ritiene di attualità l’esecuzione

della cardiotocografia all’ingresso “della cardiotocografia all’ingresso “ ((AA))

Procedura di ricovero: Procedura di ricovero: admission testadmission test

“The use of electronic fetal monitoring”“The use of electronic fetal monitoring”Evidence based clinical guideline Evidence based clinical guideline -- 20012001

Mires GMires G-- RCT of cardiotocography versus Doppler aus cultation of fetal herth RCT of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal herth at admission in labour in low risk obstetric popula tion BMJ 2001;322:1457at admission in labour in low risk obstetric popula tion BMJ 2001;322:1457--6262

Impey L Impey L –– Admission cardiotocography : a RCT Lance t 2003;361:465Admission cardiotocography : a RCT Lancet 2003;36 1:465--70 70

“ Non esistono evidenze sulla sua “ Non esistono evidenze sulla sua utilità nelle donne a basso rischio“utilità nelle donne a basso rischio“

Procedure di ricovero:Procedure di ricovero:admission testadmission test

Bix E. et al “ Prognostic value of the labour admission

Test and its effectiveness compared with auscultati on

only: a systematic review “ 2005;112:1595-604

3 RCT: n = 11259

11 studi osservazionali: n = 5831

“ l’uso del CTG all’ingresso nella “ l’uso del CTG all’ingresso nella gravidanza a basso rischio non è gravidanza a basso rischio non è

Procedure di ricoveroProcedure di ricoveroadmissionadmission testtest

gravidanza a basso rischio non è gravidanza a basso rischio non è raccomandata “raccomandata “

Intrapartum care: care of healthy women ed their babies during childbirth

2007

Procedure di ricovero in Procedure di ricovero in travaglio di parto travaglio di parto -- prima prima cosa si facevacosa si faceva

�� CTG d’ingresso (admission CTG d’ingresso (admission test) di almeno 30 minutitest) di almeno 30 minuti

�� visita ostetrica visita ostetrica �� anamnesianamnesi

chi lo faceva chi lo faceva �� ostetricaostetrica��medico P.S./I.Pmedico P.S./I.P

Valutazione del rischio ostetrico con Valutazione del rischio ostetrico con indicazione ad eseguire un indicazione ad eseguire un monitoraggio continuo o monitoraggio continuo o intermittente durante il travaglio di intermittente durante il travaglio di parto parto

�� tempo medio tra arrivo tempo medio tra arrivo paziente al PS ed paziente al PS ed accettazione : 1 ora accettazione : 1 ora

Procedure di ricovero in travaglio Procedure di ricovero in travaglio di parto di parto -- oraora

cosa farecosa fare�� anamnesianamnesi�� visita ostetricavisita ostetrica

chi lo fa chi lo fa

��Medico PS / IPMedico PS / IP

Valutazione del Valutazione del rischio ostetricorischio ostetricocon successivo registrazione con successivo registrazione BCF / admission test a BCF / admission test a seconda del rischio individuatoseconda del rischio individuato

�� Tempo medio 30Tempo medio 30--40 min40 min

IL MEDICO, con la collaborazione dell’ostetrica,

prende in carico la donna

Donna gravida con contrazioni uterine

Accesso daPS ?

La donna è ricoverata in reparto

si

Visita del m.d.g

travaglio fisiologico???

si

L’ OSTETRICAprende in carico la donna

Visita dell’ostetrica o del m.di reparto

no

no

AUSL Bologna – P09 DMI

Assistenza al travaglio-

parto fisiologico

Operatori presenti al parto: 2,di cui almeno 1 ostetrica


Controllo del benessere fetale: auscultazione intermittente

Il trav. permane fisiologico ?

si

Assistenza al travaglio/parto

no

Controllo del benessere fetale: CTG continuo

L’ostetrica chiama il Medico di Guardia


Operatori presenti al parto: personale medico e ostetrico

..

Donna gravida con contrazioni Donna gravida con contrazioni uterine in PS /OSTuterine in PS /OST

Visita del m.di g.

Visita Ostetrica

Valutazione fattori di rischio

Controllo del benessere fetale

La donna è in travaglio

- anamnesi- allegato 1

NOTAil controllo del benessere fetale

viene effettuato in PS: in situazione di fisiologia si procede con

l'auscultazione del BCF,se si ravvisano fattori di rischio si

effettua un CTG .

Necessita di ricovero?

reparto di degenza

ono

si

Modalità di accettazione osp. Maggiore/bentivoglio

AUSL Bologna – P09 DMI

Assistenza al travaglio-

parto fisiologico

La donna è in travaglio attivo?

Ricovero in camera travaglio

Sono presenti fattori di rischio

ante partum?

auscultazione intermittente


ricovero?

Invio a domicilio

degenza

siCTG continuo

oo

no

si

no

IL MEDICO, con la collaborazione dell’ostetrica,


Donna gravida con contrazioni uterine

Accesso daPS ?

La donna è ricoverata in reparto

si

Visita del m.di g

travaglio fisiologico???

si

L’ OSTETRICAprende in carico la donna

Visita dell’ostetrica o del m.di reparto

no

no

Operatori presenti al parto: 2,di cui almeno 1 ostetrica


Controllo del benessere fetale: auscultazione intermittente

Il trav. permane fisiologico ?

si


no

Controllo del benessere fetale: CTG continuo

L’ostetrica chiama il Medico di Guardia


Operatori presenti al parto: personale medico e ostetrico

Funzione Funzione

AttivitàAttivitàmedicomedico ostetricaostetrica

INF /OSSINF /OSS(dove (dove

presente)presente)

accettazioneaccettazione RR CC C C

Diagnosi di travaglioDiagnosi di travaglio R*R* R*R*

Assistenza al travaglio e Assistenza al travaglio e parto fisiologicoparto fisiologico

CC RR C C

Assistenza al travaglio e Assistenza al travaglio e parto a rischioparto a rischio

RR CC C C

parto a rischioparto a rischio

Assistenza al post partum Assistenza al post partum fisiologicofisiologico

CC RR C C

Assistenza al post partum Assistenza al post partum patologicopatologico

RR CC C C

Assistenza al travaglio/parto in Assistenza al travaglio/parto in acquaacqua

CC RR CC

R = responsabile, C = coinvolto, R* = in base alla situazione organizzativa

Punti di forza della linea guida Punti di forza della linea guida

��Definizione puntuale dei fattori di rischio Definizione puntuale dei fattori di rischio antenatali/intrapartumantenatali/intrapartum

��Definizione precisa delle modalità di Definizione precisa delle modalità di monitoraggio monitoraggio

��Ridistribuzione delle competenze e dei carichi di Ridistribuzione delle competenze e dei carichi di ��Ridistribuzione delle competenze e dei carichi di Ridistribuzione delle competenze e dei carichi di lavoro delle varie figure professionali con lavoro delle varie figure professionali con rafforzamento delle specifiche competenzerafforzamento delle specifiche competenze

��Possibilità di confronto con altre realtà sulla Possibilità di confronto con altre realtà sulla base di linee guida condivisebase di linee guida condivise

Implementazione… Implementazione… adozadozione delle raccomandazioniione delle raccomandazioni

Bologna Bologna MaggiorMaggioree

BolognBolognaa--S.orsolS.orsolaa

PiacenPiacenza za

ParmaParmaReggio Reggio EmiliaEmilia

ModeModenana

FerraraFerraraRavennRavenna a

ForlForlìì

CesenCesenaa

RiminRiminii

È stata adottata È stata adottata una linea guida di una linea guida di riferimento?riferimento?

regionalregionalee

In In corsocorso

regionaregionalele

mancamanca regionaregionalele

regionregionaleale

regionaregionalele

regionalregionalee

regiregionaonalele

regionregionaleale

regioregionalenale

Esiste una Esiste una categorizzazione categorizzazione del rischiodel rischio

sisi sisi nono nono sisi sisi nono sisi nono sisi sisi

Admission testAdmission test% donne % donne

A rischio A rischio (40%)(40%)

routineroutine routineroutine routineroutine routineroutine routineroutine routineroutine routineroutine routiroutinene

A A rischiorischio

routinroutinee

Audit perinatale 2006

% donne % donne sottopostesottoposte

La pratica corrente La pratica corrente prevede per le prevede per le donne ad alto donne ad alto rischiorischio

CTG CTG contincontinuouo

CTG CTG continuocontinuo




CTG CTG continucontinuoo



Ctg Ctg contcontinuoinuo

CTG CTG continucontinuoo

CTG CTG contincontinuouo

La pratica corrente La pratica corrente prevede per le prevede per le donne a basso donne a basso rischiorischio

AusculAuscultaz. taz. IntermiIntermitt.tt.


AuscultAuscultazione azione intermittintermittenteente

AuscultAuscultazione azione intermittintermittente ente (dopo (dopo 20’ min 20’ min CTG)CTG)

AuscultAuscultazione azione intermittintermittenteente

AusculAuscultaz. taz. IntermiIntermitt.tt.( nel ( nel Centro Centro NascitNascita)a)

AuscultAuscultazione azione intermitintermitente ente

AuscultazAuscultazione ione intermitteintermittentente

AusAuscultcultazioazione ne interintermittmittenteente

AuscultAuscultaz.az.intermitintermittt

AuscuAuscultazio.iltazio.intermintermitt.tt.

Ossimetria fetaleOssimetria fetale�� Test complementare per la valutazione del benessere fetale Test complementare per la valutazione del benessere fetale

durante il travaglio, indicata in presenza di CTG non rassicurante durante il travaglio, indicata in presenza di CTG non rassicurante �� Valuta la percentuale di HB che trasposta ossigeno Valuta la percentuale di HB che trasposta ossigeno

Fetal pulse ossimetry for fetale assessment in labour East CE, et al – The Cochrane Library 2010, Issue 9East CE, et al – The Cochrane Library 2010, Issue 9

�6 trial �7724 donne�Non differenze nel tasso totale di TC nelle donne monitorare con ossimetria vs CTG convenzioneale (RR 0,99)

� diminuzione del tasso di TC per CTG non rassicurante (RR 0,65) �Non differenze esiti neonatali ( Apgar score, pH arteria ombelicale, ricoveri in TIN)

Sono necessari ullteriori studi prima di introdurre l’ossimetria fetalenella pratica clinica (ACOG 2001)

ECG fetale (STAN)ECG fetale (STAN)Analisi dell’ECG fetale ( mediante elettrodo su scalpo Analisi dell’ECG fetale ( mediante elettrodo su scalpo fetale) in particolare intervallo PP/RR e fetale) in particolare intervallo PP/RR e segmento ST segmento ST

Fetal ECG for fetal monitoring during labour Fetal ECG for fetal monitoring during labour Neilson JP – The Cochrane Library 2009, Issue 3�5 trial �10628 donne� diminuzione neonati con encefalopatia ( RR 0,37) � diminuzione dei parti operativi ( RR 0,89)� non differenze su altri esiti neonatali (Apgar , PH , ricovero TIN)

•FDA: approvato come metodo aggiuntivo per la valutazione dei CTG non rassicuranti•Tecnica promettente, ma prematura la raccomandazione dell’uso nella routine clinica

Il benessere fetale : quanti e quali rilievi · • Controllare la pressione arteriosa,...

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