I nuovi orizzonti dello screening cervicale: l’evoluzione ... · CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA...

I nuovi orizzonti dello screening cervicale: l’evoluzione nell’offerta dei test di

screening

Dott.ssa Carla BaronchelliAnatomia patologica Spedali Civili di Brescia

Le pietre miliari dello screening cervico -vaginale

• Georgios Papanicolaou

• Il concetto di cancerogenesi

• L’infezione da HPV

Georgios Papanicolaou(Kymi, 13 maggio 1883 – New Jersey, 19 febbraio 1962)

“Il momento più elettrizzante della mia carriera fu quando scoprii di poter osservare cellule cancerose del collo dell’utero su un semplice striscio vaginale”

Descrive la tecnica per prelevare lecellule cervicali ( in seguito perfezionata da Ayre)

2. Mette a punto la tecnica di colorazione cellulare

3. Definisce criteri di interpretazionedelle alterazioni cellulari

Classificazione diPapanicolaou in 5 classi (1942)

I Striscio benignoII Striscio con minime anomalie cellulari

considerate benigneIII Striscio con evidenti anomalie cellulari

non chiaramente riferibili a neoplasiaIV Striscio molto probabilmente riferibile a

neoplasiaV Striscio francamente maligno

Classificazione di Reagan (1953)

EPITELIONORMALE DISPLASIA CIS CA

INVASIVO

Displasia : “anomalo sviluppo cellulare di un organo o un tessuto, consistente generalmente in una perdita dei meccanismi di controllo con sostituzione delle cellule mature con cellule immature”.


DISPLASIA

Displasia lieve

Displasia moderata

Displasia severa/ca in situ

…displasia e CIS non sono lesioni separate, ma fanno parte di uno spettro di lesioni la cui progressione porta al carcinoma invasivo

C ervical

I ntraepithelial

N eoplasia

Richart & Barron. Am J Obstet Gynecol 1967; 105:386-393


DISPLASIA

Displasia lieve(CIN1)

Displasia moderata(CIN2)

Displasia severa/Ca in situ

(CIN3)

REAGAN(1953) DISPLASIA

RICHART (1967) DISPLASIA NEOPLASIA

• 1932 - Dimostrata attività oncogenica dell’HPV sul coniglio domestico (Shope et Hurst J EXP Med ,1933)

• 1983 - Isolamento HPV16 in tessuto di Carcinoma Cervicale , e HPV6 su Condiloma Acuminato (Zur Hausen Proc Natl Acad Sci USA, 1983)

HPV

CIN2 associato ad HPV

CIN1 associato ad HPV

coilocitosi

Citopatologi

CitotecniciClinici

Ginecologi

SISTEMABETHESDASISTEMA

BETHESDA1988-20011988-2001

Cosa porta di nuovo la classificazione di Bethesda 1991?

� Elimina le classi di Papanicolaou

� Introduce il concetto di “adeguatezza” del preparato

� Unifica le diverse terminologie favorendo la comunicazione tra patologo e clinico

� Introduce il concetto di SIL“lesione intraepiteliale squamosa” al posto di CIN

BETHESDA

Lo screening cervico -vaginale funziona !

Perché cambiare?

•Elevato numero di esami

•Elevato rapporto negativi/positivi

Perché cercare aiuto nella tecnologia?

•Elevato rapporto tempo di lettura/esame

•Impiego di molto personale qualificato

•Attuale carenza di citolettori esperti

Citologia in fase liquida

Lettura computer assistita

HPV DNA Test

CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA


ThinPrep 5000

160 campioni/cicloFlusso di lavoro annuo di oltre 100.000 campioniSpot di 20 mm


Sistema SurePath

• Prevede l’impiego di 2 strumenti in sequenza• La fase di pre-processazione è indaginosa e

richiede un operatore dedicato• Spot di 13 mm


CITOLOGIA CONVENZIONALE CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA

283 mm21300mm2

Riduzione dell’area da esaminare maggiore velocità di lettura


Vantaggi

• Minore superficie da esaminare

• Distribuzione cellulare omogenea

• Eliminazione delle emazie in eccesso

• Riduzione della flogosi

• Migliore dettaglio citologico


Vantaggi

• Standardizzazione dei preparati

• Minore dipendenza dall’operatore

• Possibilità di allestire ulteriori campioni

• Recupero di microframmenti per citoinclusione

• Riserva di materiale per indagini molecolari

ARTEFATTI

Effetto bordo!!

CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA•Non aumenta la sensibilità del test citologico

•Necessita di un periodo di training per la messa a punto della metodica e per l’addestramento dei citolettori

•Riduce il numero di esami inadeguati (dati molto variabili)

•Riduce i tempi di lettura dei preparati

•La riduzione dei tempi di lettura e la riduzione degli inadeguati non compensa attualmente i costi più elevati della metodica.

COSTO DI UN ROUND DI SCREENING CON CITOLOGIA CONVENZIONALE

COSTO DI UN ROUND DI SCREENING CON CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA

FOCAL POINT GS IMAGING SYSTEM

HOLOGIC THINPREP IMAGING SYSTEM


• Preparati tradizionali e in fase liquida

•288 vetrini in 24 h

•Tollera ampie variazioni di colorazione

•Compatibile con coprioggetti di vetro e di plastica


•Solo citologici su strato sottile•Richiede una colorazione specifica•Capacità massima teorica: 70.000 casi/anno

FOCAL POINT GS IMAGING SYSTEM HOLOGIC THINPREP IMAGI NG SYSTEM

telecamere su diversi piani focali

Acquisizione di immagini con microscopio ad alta velocità

1000 campi 20X valutazioni a più alta risoluzione

2000 immagini



Infomazioni digitalizzate suddivise per oggetti:

• dimensione nucleare • densità cromatica • contorno del nucleo


L’elaborazione dei dati ottenuti seleziona campi di interesse

(FOV)

15 FOV 22 FOV


•PR Processo di revisione

•NFR No revisione (fino a 25%)

•REVISIONE• FOV elettronici• Tutto il vetrino


•Non prevede casi “No further review”•Lettura guidata con microscopio automatizzato dei 22 FOV•Se cellule sospette nei 22 FOV viene analizzato tutto il vetrino

CELLULE GHIANDOLARI

ATROFIA

POLIPO

RIPARO

METAPLASIA

ADENOCARCINOMACERVICALE

LETTURA COMPUTER ASSISTITAVANTAGGI

•Grande capacità produttiva•Riproducibilità dei risultati•Mantenimento degli standard di sensibilità especificità

•Completa automazione•Riduzione del personale dedicato

LETTURA COMPUTER ASSISTITASVANTAGGI

•Assistenza costante delle strumentazioni elettroniche•Vulnerabilità da parte di virus informatici•Sensibilità elevata a colorazione, montaggio e pulizia dei preparati•Elevato costo in assenza di grandi numeri

HPVHuman Papilloma Virus ( HPV )Famiglia PapillomaviridaeGenere PapillomavirusMorfologiaSimmetria icosaedrica72 capsomeri55 nm di diamentroDna circolare bicatenario 8kb

� Infezione allo stato LATENTE

� Infezione PRODUTTIVA

� INTEGRAZIONE del Dna virale in quello

cellulare

� Riserva di cellule infette e morfologicamente indistinguibili da

quelle non infette.

� Il genoma virale si replica in forma Episomale (circolare) come

frammento extra-cromosomico di Dna (difficile evidenziarlo)

� Il passaggio dall’infezione latente a quella produttiva e’ condizionato dallo stato immunitario dell’ospite e dall’interazione virus-cellula

� Condizione di “Permissività Cellulare”

� Il virus si moltiplica come entità autonoma

� La trascrizione dei geni precoci avviene nelle cellule basali e parabasali

� La trascrizione dei geni tardivi avviene nelle cellule intermedie e superficiali

� Il virus si linearizza, con breack point tra E1 ed E2, perde E2, E5 e L2

� Si integra stabilmente nel genoma della cellula ospite .

l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (Bouvard 2009) ha confermato l’evidenza oncogena per 12 tipi di HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), che vengono pertanto indicati come tipi ad alto rischio

PAP TEST

ISTOLOGIA

IMMUNOISTOCHIMICA

� Sistemi che si basano sull’amplificazione del segnale

usato per la rilevazione della presenza del DNA di

HPV

� Metodi che amplificano il target stesso, che utilizzano

polymerase chain reaction (PCR)

Hybrid Capture II

E’ un test di ibridazione del DNA viralecon sonde ad RNA specifiche per larilevazione qualitativa di 18 tipi diDNA virale a basso ed alto rischio incampioni cervicali.

INDAGINI MOLECOLARI

Hybrid Capture II

-Rilascio e denaturazione degli acidi nucleici.

- Ibridazione della sonda dell’RNA con il DNA bersaglio

- Cattura degli ibridi RNA-DNA in una fase solida

- Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli

- Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificato.

� Eseguire il test in Laboratori certificati o con volume di attività elevato

� Scegliere solo sistemi certificati e approvati in studi internazionali

� Test altamente inquinante, preferire i sistemi chiusi perché riducono le contaminazioni

� Attenzione alle co-infezioni, che devono essere distinte dalle contaminazioni

� I test per il DNA di HPV oncogeni utilizzati devono essere validati

� Lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30-35 anni

� L’intervallo di screening nell’ambito di programmi organizzati di popolazione dopo un test HPV primario negativo deve essere di almeno 5 anni

� Le donne positive ad HPV non devono essere inviate direttamente a colposcopia, ma è necessario utilizzare sistemi di triage con PAP test

� Non esistono prove che il doppio test con citologia e HPV sia più protettivo del solo test HPV come test primario

� In Italia, rispetto allo screening citologico come attualmente praticato, uno screening cervicale basato sul test HPV come test primario che utilizzi il protocollo attualmente più raccomandabile

� ■ implica una riduzione di costi se praticato a intervalli quinquennali;

� ■ implica un aumento dei costi se viene mantenuto l’intervallo triennale.

� In Italia, rispetto allo screening citologico come attualmente praticato, uno screening cervicale basato sul test HPV come test primario che utilizzi il protocollo attualmente più raccomandabile

� ■ implica una riduzione di costi se praticato a intervalli quinquennali;

� ■ implica un aumento dei costi se viene mantenuto l’intervallo triennale.

6 €

TEAM CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICASPEDALI CIVILI BRESCIA

Tecnici citolettoriBarbara BergamaschiCristina Boglioni Massimo BonardiDaniela BotticiniStefania FerrariChiara FranceschelliRita GalliMaura GattamelataArianna PedrettiEmanuela SerinaAnna Maria Tonoli

Medici BiologiDott.ssa Angiola BerenziDott.ssa Adriana CornacchariDott. Calogero ManeraDott.ssa Raffaella Marucci

Grazie!

I nuovi orizzonti dello screening cervicale: l’evoluzione ... · CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA...

Documents

Transcript of I nuovi orizzonti dello screening cervicale: l’evoluzione ... · CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA...