Gestione del Trauma del Rachide Cervicale

Rx del Rachide Cervicale:

ottimizzare i criteri per

diminuire gli esami superflui

Riunione reparto 27 novembre 2007

Un elevato numero di persone si presenta in PS per trauma cervicale…

… dal paziente tetraplegico …

…alla pura e semplice richiesta di risarcimento!

18

11 108,7 8

02468

101214161820

Italia Germania Spagna Francia RegnoUnito

Su 100 sinistri in Europa:

Danni alla persona

Traumi del rachideTraumi del rachide

66

40 35

155 4,8

010203040506070

“Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context”

Schrader H. et al.; Lancet, 1996;347:1207

Gruppo sperimentale: 202 vittime di incidenti stradali, seguite per 3 anni

Gruppo di controllo: 202 soggetti controllati per età, sesso e sintomi cronici (cervicalgia e cefalea)

Risultati: L’aspettativa di risarcimento, la storia familiare di cervicalgia e l’attribuzione di sintomi pre-esistenti al recente trauma sono il principale fattore di rischio per la ricorrenza o cronicità del sintomo

“Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury”

Cassidy JD et al.; NEJM 2000; 342:1179

1 Gennaio 1995: cambia la legislazione canadese sui risarcimenti per colpo di frusta: nessun risarcimento previsto, con l’eccezione delle lesioni documentate

Valutati per 6 mesi 9006 soggetti colpiti da tale tipo di trauma

“L’eliminazione del risarcimento per il dolore cervicale è associato ad una ridotta denuncia di sinistri e ad una migliore prognosi di quelli denunciati”

Nel 2006 (P.S. di Reggio) sono state eseguite circa 3900 Rx rachide cervicale

Tutte

giustificate?

Dal 2003 al 2006 (P.S. di Reggio) sono state eseguite più di 21.000 Rx Rachide

Nel 2006, 4343 Rx del Rachide Cervicale, così suddivise secondo il codice triage:

Escludendo i codici rossi e gialli, e considerando la sommadei verdi e bianchi, sono 3894 le richieste di Rx Rachide

Cervicale (l’89% del totale)

Rosso 79Giallo 370Verde 3277Bianco 617

Si tratta di pazienti vigili, con un GCS 15, parametri stabili e dinamica di trauma minore.

Un codice colore bianco o verde sembra un determinante importante della improbabilità di lesione.

Perché la somma dei codici bianco e verde?

• una lesione clinicamente importante (frattura, dislocazione, instabilità ligamentosa)

• lesioni clinicamente non importanti che non richiedono trattamento o follow up specialistico:

1. Frattura/avulsione isolata di un osteofita

2. Frattura isolata di un processo traverso che non coinvolge una faccetta articolare

3. Frattura isolata di un processo spinoso che non coinvolge

una lamina

4. Frattura da compressione semplice che coinvolge meno del 25% dello spessore del corpo vertebrale

Stiell IG & al. “Obtaining consensus for a definition of Clinically important Cervical Spine Injury” in the CCC study. Acad Emerg Med. 1999;6:435

Quando Rx? Per sospette lesioni del rachide cervicale

Rx totali: 3894

Lesione importante: 2

Lesione non importante: 13

Totale lesioni: 15

PS Reggio 2006

Singoli casi

I rischi di una tale situazione

Ipermedicalizzazione di problemi “minori”

Sovraccarico della radiologia (e del radiologo !)

Sottostima delle lesioni reali

Incremento dei tempi di processo

Lievitazione dei costi

Cosa offre la letteratura?

Studio NEXUSNationalEmergencyX-RadiographyUtilizationStudy Group

N Engl J Med (2000) 343: 94-99

The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Patients

JAMA (2001) 286: 1841-1848

NEXUS (1)

Studio prospettico osservazionale ( 21 EDs in USA ) 34069 pazienti sottoposti a Rx Con i criteri NEXUS identificati 810/818 pazienti con

lesione radiologica

Sensibilità 99%

Specificità 12.9%

NEXUS (2)

5 criteri di bassa probabilità di lesione:

1. No dolorabilità alla linea mediana posteriore 2. No deficit neurologici focali3. Normale livello di coscienza4. No intossicazione5. No lesione distraente (“painful distracting injury”)

Canadian Rule (1)

Studio prospettico (10 EDs in Canada) 8924 pazienti con GCS = 15, emodinamicamente

stabili Rilevate 151 (1.7 %) lesioni cervicali importanti e 28

(0.3 %) lesioni cervicali minori

Sensibilità 100% ( identificati tutti i 151 paz. con lesione importante )

Specificità 42.5% ( potenziale richiesta di Rx nel 58.2 % )

Identificate 27 su 28 lesioni minori

Canadian Rule (2)Fattori di alto rischio:•Età > 65 anni •Dinamica ad alto rischio •Parestesie estremità

SI

NO

Fattori di basso rischio:•Tamponamento semplice •Posizione seduta nel DEA•Paziente deambulante •Insorgenza ritardata del dolore•Assenza di dolorabilità linea mediana

SI

NO

In grado di ruotare il collo45° a destra e a sinistra ? NO

SI

Sì Rx

No Rx

NEXUSThe Canadian

C-Spine Rule

Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”. N Engl J Med (2003) 349:2510-2518.

sensibilità 90,7% (IC 85-94)specificità 36,8%

sensibilità 99,4% (IC 98-100)specificità 45,1%

Canadian C-Spine Rule e NICE

Canadian C-Spine Rule e NICE

Standardizzare il trattamento: ridurre l’ampia variabilità della pratica professionale (e l’elevato livello di inappropriatezza in eccesso) ed uniformare, per quanto possibile, il diverso comportamento dei medici

Non ipermedicalizzare problemi “minori” e/o medicalizzare aspettative esclusivamente risarcitorie

Ridurre i tempi di processo (ridurre il tempo di immobilizzazione non necessaria, aspettando di eseguire l’esame radiologico e quindi diminuire il disagio per il paziente)

Contribuire a ridurre l’affollamento del PS (mentre i pazienti attendono per eseguire la radiografia ed il referto dell’esame)

Vantaggi economici per il sistema sanitario: l’esecuzione di un Rx rachide cervicale è una procedura a basso costo, che però a causa del suo volume di utilizzo, aumenta significativamente il costo della salute

Ridurre l’esposizione di alcuni pazienti a radiazioni non necessarie Non sovraccaricare il servizio di Radiologia (ed il radiologo, con

conseguente potenziale sottostima delle lesioni più severe) Triage più rapido (idealmente una possibile valutazione sul territorio) … Sorian? EBM (e common sense)

I vantaggi di selezionare gli esami indispensabili ed eliminare quelli superflui

Il gioco di squadra può aiutarci ad uscirne vivi!

Lang ES et al. “Knowledge Translation: Closing the Evidence-to-Practice Gap“

Ann Emerg Med (2007) 49: 355-363