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ANESTESIA TORACICAIII edizione

“come ventilo il paziente a rischio con patologia

restrittiva

(dalla fibrosi polmonare all obesità e/o OSAS)”

Roma, 11 dicembre 2015

F. Pierconti

UOC Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva

Dir. Dr.ssa E. Forastiere

Agenda

1. Il paziente con fibrosi polmonare

2. Il paziente obeso

3. Osas, linee guida

Roma, 11 dicembre 2015

fibrosi polmonare

Fibrosi polmonare

“fibrosi polmonare è una

patologia cronica diffusa e

progressiva a eziologia a volte

sconosciuta che si manifesta

solitamente in soggetti adulti

ed è limitata al polmone”

Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Fibrosi polmonare

“la fibrosi polmonare è

caratterizzata da un

infiammazione cronica della

parete alveolare che tende alla

distruzione dell' architettura

polmonare con conseguente

cicatrizzazione e progressiva

fibrosi severa”

Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Fibrosi polmonare

“vari studi hanno dimostrato che

il tempo di sopravvivenza medio

di questi pazienti varia da 2

ai 3.5 anni dalla diagnosi”

Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Fibrosi polmonare

“il trattamento dei pazienti con

fibrosi polmonare associato a

cancro del polmone è complicato

non solo per la prognosi ma

anche per l’alta morbidità, i

frequenti peggioramenti e

l’alta frequenza di mortalità

dopo resezione polmonare”

Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Fibrosi polmonare

“il peggiornamento postoperatorio

della fibrosi polmonare è una

delle complicanze fatali dopo

la resezione polmonare.

La mortalità dopo questa

complicazione è molto elevata

(80-100%)”

Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60

Fibrosi polmonare

Patologia restrittiva:

TLC 70-79% (del predetto) mild restriction

60-69% moderate restriction

<60% severe restriction

DLCO >80% del predetto normal

60-79% mild reduction

40-59% moderate reduction

<40% severe reduction

American

Thoracic Surgery

NO OKtoracotomia

premedicazione preoperatoria

alte concentrazioni di O2

ventilazione ad alte pressioni

ridurre i tempi di olv e di manipolazione del polmone

vats

basse concentrazioni di O2

somministrare O2 per mantenere sat

O2 > 93% postop

utilizzo terapia con steroidi

terapia antibiotica postoperatoria

J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 1357-63

Risultati e conclusioni:

• sopravvivenza a 5 anni dopo resezione

polmonare con k polmone (I stadio) associato a

fp è stato 61.6% rispetto al 83% pazienti senza

fp.

• Fp non è una controindicazione a resezione

polmonare per pazienti con k polmone stadio I

J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 1357-63

La videotoracoscopia è la procedura più sicura per

effettuare diagnosi in pazienti affetti da fibrosi polmonare

paziente obeso

in chirurgia toracica

Problematiche in olv nel paziente obeso

• Visita preop

• Premedicazione

• Induzione

• Intubazione

• Posizione sul tavolo operatorio

• Ventilazione• Management post op estubazione

• Ventilazione postop e monitoring

Problematiche in olv nel paziente obeso

• Visita preop

• Premedicazione

• Induzione

• Intubazione

• Posizione sul tavolo operatorio

• Ventilazione• Management post op estubazione

• Ventilazione postop e monitoring

Visita preop

• Visita paziente (modifiche anatomiche

prime vie aeree)

• circonferenza del collo > 40 cm

• comorbidità

Definizione di obese

BMI < 18.5 underweight

18<25 normalweight

25<30 overweight

>30 obese

Induzione - intubazione

premedicazione sconsigliata

anti-trendelemburg

monolume vs bilume (FBS)

BB

posizione laterale sul tavolo operatorio

Curr Opin Anaesthesiol 2007, 20:10-14

o Posizione sul tavolo operatorio

o Prima dell OLV manovre di recruitment

o Utilizzo di PEEP (?)

o ml/kg TV (?)

VC PVC

Ventilazione pazienti obesi

vs

Ventilazione VC

Prolungata ventilazione meccanica può

provocare overdistenzione alveolare e

aumentare la permeabilità alveolo-capillare

(VOLOTRAUMA)

Ventilazione VC

Prolungata ventilazione meccanica può

provocare overdistenzione alveolare e

aumentare la permeabilità alveolo-capillare

(VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori

proinfiammatori (BIOTRAUMA)

Ventilazione VC

Prolungata ventilazione meccanica può

provocare overdistenzione alveolare e

aumentare la permeabilità alveolo-capillare

(VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori pro-

infiammatori (BIOTRAUMA) e un

atelectrauma dovuto alla ciclica apertura e

chiusura continua degli alveoli

(ATELECTASIA).

o Increased alveolar recruitment

o Better ventilation perfusion ratio

o Lower risk barotrauma

Ventilazione PVC

1) A. S. Slutzky . “Mechanical ventilation : lessons from the ARDSNet trial” Respiratory

Research, vol.1, no.2, pp. 73-77, 2000.

• non si sono osservate differenze VC vs PVC

• gli ultimi studi incoraggiano l utilizzo intraoperatorio di bassi volumi (TV) per

migliorare l ossigenzione e la compliance polmonare senza effetti

indesiderati

• fondamentale il ruolo della PEEP e delle manovre di recruitment polmonare

Ventilazione pazienti obesi

Curr Opin Anesthesiol 2015,nov, 28, 1-10

• TV ml/kg ? (4-7 ml/kg)

• PEEP ? (5-10-15 cm H2O)

• FiO2 < 80%

• Manovre di recruitment 40 cm H2O per 40”

Management postoperatorio pazienti obesi

o degenza postoperatoria più lunga e aumento incidenze post op

o estubazione tracheale strategie

o rischi di tromboembolismo, atelectasie e pneumonia maggiori

o CPAP- NIV

mortalità

paziente osas

in chirurgia toracica

epidemiologia osa

9% 24% 30-60 anni

> 65 anni

Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217–1239

OSA

obstructive sleep apnea

24% 50%

OSA sintomatico

polisonnografia

• posizionamento del paziente; preferire la

posizione “ramped” all’abituale posizione

“sniffing”

• La “ramped position”, che si ottiene

posizionando spessori sotto le spalle e la testa

del paziente allinea il canale uditivo al giugulo

sul piano orizzontale, ed è talvolta chiamata

HELP (Head-Elevated-Laryngoscopy Position)

Gestione vie aeree paziente osas

El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg. 2011

Jul;113(1):103-9

• Posizione del paziente

• “posizione laterale nel postoperatorio data la spiccata tendenza a

collassare delle alte vie aeree in posizione supina”. (‘)

• “La posizione a 30° durante tutto il tempo di permanenza in RR e in

reparto aumenta la stabilità delle vie aeree superiori”. (“)

• Ruolo della CPAP

• La CPAP rimane la terapia più efficace per l’OSA

Gestione vie aeree

postoperatorio paziente osas

(‘). Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnea. Brit J Anaesth 2001, 86; 2: 254-66

(“). Neill AM, Angus SM, Sajkov D, et al. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with

obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:199- 204

Paziente OSA

reparto terapia intensiva

?

the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins.

Anesthesiology 2014; 120:00–00

Strategie (osa)

S. Snoring (durante il sonno)

Russa rumorosamente (tanto sonoramente da essere udito attraverso la porta chiusa)? Si No

T. Tiredness (durante il giorno)

Si sente spesso stanco, affaticato o assonnato durante il giorno? Si No

O. Observed apnea

Le sono mai stati osservati episodi di apnea durante il sonno? Si No

P. Blood Pressure

Soffre di ipertensione arteriosa, anche trattata ? Si No

B. Body Mass Index

BMI superiore a 35 kg/m2? Si No

A. Age

Età superiore a 50 anni? Si No

N. Neck circumference

Circonferenza del collo > 40 cm? Si No

G. Gender

Genere maschile? Si No

reparto vs terapia intensiva

a) apnea ≥ 10” (un episodio è necessario per indicare sì),

b) bradipnea FR ≤ 8 atti/min (tre episodi sono necessari per indicare si), ,

c) desaturazione < 90% (tre episodi necessari per indicare si).

d) Pain sedation mismatch definito come discordanza tra dolore e sedazione per la

presenza contemporanea di un elevato score dolore e elevato livello di sedazione

Un evento respiratorio ricorrente in RR si verifica quando in un intervallo di 30

minuti il paziente manifesta:

Gali B, Whalen FX, Schroeder DR,et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory

complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care

assessment. Anesthesiology. 2009; 110(4):869-877

“La scelta andrà commisurata anche alle caratteristiche organizzative di

ogni ospedale”.

reparto vs terapia intensiva