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Guida di rapida consultazione

CATETERI VENOSI

CVC-PICC-MIDLINE

Indicazione – Classificazione

Caratteristiche – Gestione

INDICE ARGOMENTI

1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI.................................................pag.01

2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE..............pag.05

3) IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI.........................................................pag.09

4) L'ECOGRAFIA E LA PUNTURA “ECO GUIDATA”.....................................................pag.10

5) MEDICAZIONE CVC-PICC-MIDLINE...........................................................................pag.11

6) CHECK LIST MEDICAZIONE CVC – PICC – MIDLINE............................................pag.12

7) IL PRELIEVO EMATICO DA CVC – PICC – MIDLINE …..........................................pag.15

8) CHECK LIST PER IL PRELIEVO DA CVC – PICC – MIDLINE................................pag.16

9) LAVAGGIO (flush) E RIEMPIMENTO/CHIUSURA (lock)............................................pag.18

10) CHECH LIST LAVAGGIO CVC – PICC – MIDLINE..................................................pag.19

11) NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI..................pag.21

1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI

I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.

– Cateteri venosi periferici:

Per definizione, un catetere venoso viene considerato “periferico” quando la sua punta non raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro, indipendentemente dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline) Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e soluzioni aventi le seguenti caratteristiche: Soluzioni con ph tra 5 e 9

Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L

Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900 mOsm/L

Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

– Cateteri Venosi Centrali:

Un catetere venoso si definisce “centrale” quando la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra la vena cava superiore e l’atrio destro (giunzione atrio-cavale). (es. PICC, Arrow, Hohn, Port, ecc). Attraverso questo dispositivo è consentito quindi: La misurazione della PVC

L’infusione di soluzioni con osmolarità superiore a 800 mOsm/L

La somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) vescicanti o irritanti sull’endotelio

Esistono molti cateteri venosi centrali (CVC), ognuno con caratteristiche diverse, progettati per soddisfare le diverse esigenze cliniche. Le sedi centrali d'inserzione di un CVC sono:

– Vena Giugulare– Vena Succlavia– Vena Femorale

Le sedi periferiche d'inserzione di un CVC sono:– Vena basilica– Vene brachiali– Vena cefalica

I CVC possono essere classificati come:– Percutanei– Tunnellizati– Totalmente impiantati

Rispetto alla punta del catetere esistono:– CVC a punta aperta– CVC a punta chiusa con valvola antireflusso

Un CVC può essere monolume o possedere più vie; in generale il numero di vie deve essere il minore possibile, compatibilmente con la terapia prescrittaOgni lume è una possibile porta d'accesso per microrganismi → Se aumentano i lumi aumenta il rischio di infezioni.

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Rispetto alla durata in cui possono rimanere impiantati essenzialmente i CVC si suddividono in tre grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.

La tecnologia ‘’power injectable’’ nasce in risposta all’esigenza di infondere m.d.c (mezzo di contrasto) ad alte pressioni durante gli esami strumentali, senza creare danni al catetere.I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione.Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata. Alcune case produttrici hanno adottato il colore viola, convenzionalmente, per facilitarne il riconoscimento. Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura “5ML/SEC MAX” sulla clamp del lume in cui è consentita l’infusione del m.d.c. È comunque consigliabile accertarsi, prima dell’uso, che il dispositivo sia predisposto alle alte pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.

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2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono acessi venosi a medio termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero.Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6 French (da 1 a 3 mm), e vengono inseriti, nel paziente adulto, attraverso l’incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore.Le linee guida CDC di Atlanta raccomandano fortemente (categoria IB) l'utilizzo di cateteri PICC o Midline quando la durata della terapia endovenosa sarà con probabilità più lunga di 6 giorni.Le linee guida INS 2016 indicano di scegliere un Catetere Venoso Periferico (CVP) corto (ago cannula) se la durata prevista della terapia è inferiore a 6 giorni.

– Il PICC

Il PICC è un catetere venoso centrale ad inserzione periferica. Può essere percutaneo, tunnellizzato o totalmente impiantato (Port-Picc).La caratteristica principale di tale catetere è che la sua punta deve necessariamente essere posizionata a livello della giunzione cavo atriale.Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) "classici": misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità superiore a 800 mOsm/litro), somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) o vescicanti o irritanti sull’endotelio.Tale dispositivo può essere in poliuretano o in silicone; può avere punta aperta o chiusa. Il PICC a punta chiusa è dotato di una valvola situata in prossimità della punta. Tale valvola consente l’infusione di liquidi e l’aspirazione di sangue; quando non è in funzione si chiude ed impedisce il reflusso ematico. Ha una lunghezza compresa tra 40 e 60 cm.

– Il Midline

Il Midline è un catetere periferico, la sua punta infatti rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione "non centrale". Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) "classici" come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio).Tale dispositivo può essere in poliuretano o in silicone; può avere punta aperta o chiusa ed ha una lunghezza compresa tra i 15 cm e i 30 cm.

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– Sedi d'impianto

I PICC ed i Midline vengono inseriti attraverso una puntura eco-guidata in una vena profonda del 1/3 medio del braccio.Le vene del braccio che possono ospitare uno di questi Dispositivi di Accesso Vascolare (VAD) sono sostanzialmente tre:

1) La vena basilicaLa vena basilica raccoglie il sangue refluo dalle vene superficiali dell'avanbraccio e il suo decorso èlaterale al muscolo bicipite per poi entrare nella fascia brachiale nel terzo medio del braccio e confluire con le vene brachiali verso la spalla dando vita alla vena ascellare.Se presente e di adeguato calibro, la vena basilica, è la prima scelta ad ospitare il vad data la sua distanza da strutture nobili come l'arteria brachiale e nervo omonimo.

2) Le vene brachialiLe vene brachiali sono due vene che affiancano da ciascun lato l'arteria brachiale e la seguono per tutto il suo decorso.Data la loro vicinanza all'arteria e al nervo sono vene di seconda scelta per il rischio di lesionare le strutture nobili.La visione ecografica in asse corto delle due vene brachiali e dell'arteria brachiale da vita a quello che viene chiamato “mickey mouse”.

3) La vena cefalicaLa vena cefalica è la vena di grosso calibro della porzione laterale del braccio.E' di prima scelta solo nei pazienti obesi.Facilmente sede di flebiti, più tortuosa rispetto alle altre e termina con un angolo retto quando incontra la vena ascellare creando a volte difficoltà nella progressione del catetere.

Quando la vena ascellare (che origina dall'unione della vena basilica e di quelle brachiali) incontra la vena cefalica nasce la vena succlavia.Il nervo mediano affianca l'arteria brachiale in tutto il suo decorso.L'arteria brachiale è il vaso arterioso di più grosso calibro del braccio e rappresenta la continuazionedell'arteria ascellare

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– Tecnica di posizionamento

Per posizionare un catetere venoso centrale attraverso una vena periferica è necessario avere un know how adeguato dell'ecoguida, della procedura e del concetto di massime protezioni di barriera per il mantenimento dell'asepsi.L'ecoguida non solo ci permette di avere una visione all'interno dell'asse vascolare ma è uno strumento di supporto al fine di evitare venipunture ripetute o punture accidentali di strutture nobili quali il nervo e l'arteria brachiale.L'ecografo quindi minimizza il tasso di fallimenti e complicanze inserzionali.Invece le massime protezioni di barriera e l'utilizzo della clorexidina come disinfettante cutaneo contribuiscono alla riduzione delle complicanze infettive legate al momento del posizionamento.La procedura d'impianto conta varie frasi (in estrema sintesi):

1) Dopo aver preso visione della cartella clinica (esami ematochimici, ecg, consenso informato) si prepara e si sistema il paziente

2) Esplorazione ecografica dei vasi periferici (RaPeVa) e centrali (RaCeVa), scelta del vaso da pungere

3) Preparazione del campo4) Venipuntura ecoguidata ed introduzione filo metallico5) Anestesia locale ed Inserimento microintroduttore6) Posizionamento del catetere (previa misurazione antropometrica della misura del catetere e

taglio dello stesso)7) Controllo della punta del catetere e successivo fissaggio con sutureless device

I sutureless device sono dei dispositivi che permettono di mantenere in sede gli accessi vascolari senza sutura sulla cute.

– Posizionamento della punta

L'accesso venoso centrale propriamente detto è tale se la punta dello stesso è:– nel 1/3 inferiore della vena cava superiore– nella giunzione atrio-cavale– nel 1/3 superiore dell'atrio destro

Il corretto posizionamento della punta può essere verificato tramite rx torace o ECG intracavitario.Radiologicamente il punto di repere nel quale indicare la giunzione atriocavale è 2 cm al di sotto dell'emergenza del bronco principale di destra.La punta di qualunque catetere non risieda in suddetta regione va considerato a tutti gli effetti un catetere periferico e quindi va utilizzato come tale.Il corretto posizionamento della punta del catetere può essere verificato anche con il metodo dell’ECG intra-cavitario. L’ECG intra-cavitario è un ECG registrato in prossimità della giunzione cavo-atriale. Man mano che l’elettrodo intra-cavitario (la punta del catetere) entra nel terzo medio della vena

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cava e procede verso l’atrio, l’onda P subisce delle modificazioni:– Nella vena cava: onda P normale che tende a crescere nel momento in cui il catetere

raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore– Giunzione cavo-atriale: massima altezza dell’onda P– Ingresso in atrio dx: onda P inizia a decrescere– Atrio dx: onda P bifasica ( positiva-negativa);

La derivazione da utilizzare è DII, in quanto è parallela all’asse di depolarizzazione atriale e garantisce la massima evidenza dell’onda P. Quindi sostituendo l’elettrodo rosso posto sulla clavicola destra con un elettrodo intracavitario (la punta del catetere) che si muove verso l’atrio destro, la derivazione DII leggerà le progressive modificazioni dell’onda P che consentiranno di localizzare la punta dell’elettrodo. In commercio esistono più dispositivi in grado di utilizzare questa tecnica e sostanzialmente si può scegliere di utilizzare la conduzione del filo metallico presente insieme al catetere oppure di sfruttare una cascata idrosalina con una speciale siringa che invece usa la conducibilità del liquido per registrare l'onda.Schema della variazione che si incontra mentre si procede con il catetere:

– Quando l’elettrodo intracavitario è distante dall’atrio l’onda P è normale– Quando l’onda P comincia a crescere, l’elettrodo sta entrando nella vena cava superiore– Quando l’onda P raggiunge la massima altezza l’elettrodo è a livello della giunzione cavo-

atriale– Man mano che l’elettrodo procede dentro l’atrio compare una incisura negativa prima della

onda P, poi l’onda P diviene bifasica (negativa e poi positiva) e poi completamente negativa

L'obiettivo è posizionare la punta del catetere in prossimità della giunzione atrio-cavale dove l'onda P è pari a circa 2/3 dell'onda massimale registrata durante la manovra.Questa tecnica ha quattro grandi vantaggi:

– basso costo dell'esecuzione– permette il controllo nel corso della procedura– ripetibile nel tempo– evita inutile rx al paziente ed eventuale trasporto

Tuttavia il limite di questo metodo è che lo si può solo effettuare nei pazienti in cui è presente ritmo sinusaleIn conclusione possiamo definirla come una tecnica altamente attendibile, quanto un Rx del torace.

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3) IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI

L’igiene delle mani può essere fatta con modalità e prodotti diversi a seconda della mansione che si deve svolgere. Le principali tecniche sono:

LAVAGGIO SOCIALE O IGIENICOHa lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere i germi patogeni, con l’aiuto di acqua e sapone detergente, possibilmente liquido. E’ necessario lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici), dopo l’uso dei servizi igienici, prima di manipolare farmaci e prima di preparare o servire alimenti.Il lavaggio sociale deve durare dai 40 ai 60 secondi.

LAVAGGIO ANTISETTICOHa lo scopo di eliminare i germi patogeni presenti sulle mani, attraverso l'uso di acqua e detergenti contenenti un agente antisettico; quelli da noi utilizzati sono clorexidina gluconato e iodofori.Anche questo tipo di lavaggio è adatto prima di manipolare farmaci o preparare il cibo. Deve durare dai 40 ai 60 secondi.

FRIZIONE ALCOLICAHa lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo di soluzioni al 60-80% di alcol, associato a sostanze emollienti e umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani. I prodotti possono essere in gel, liquidi o in schiuma e non vanno usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme. Per eseguire la frizione alcolica non serve l’acqua, non occorre che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi le mani. La frizione deve durare complessivamente 30-40 secondi, fino a completa asciugatura. In alternativa alla frizione con soluzione idroalcolica si possono lavare le mani con acqua e sapone antisettico. Va però evitato l’uso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico.

L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. I guanti contaminati utilizzati dall’operatore possono, infatti, diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione dei microrganismi nell’ambiente.

Quindi ad ogni manipolazione di un CVC:

Le mani dovrebbero essere decontaminate con gel a base alcolica oppure con sapone liquidoantimicrobico e acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi biologici; ciò dovrà essere fatto prima e dopo ogni contatto con il catetere vascolare e con il suo sito di emergenza (Classe A EPIC 2014)

La tecnica asettica va adottata durante l’inserzione, la gestione di qualunque dispositivo intravascolare e ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa (Classe B EPIC 2014)

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4) L'ECOGRAFIA E LA PUNTURA “ECO GUIDATA”

Nella realtà assistenziale quotidiana molti sono i pazienti con patrimonio venoso ridotto e/o quasi del tutto assente.L'ecografia negli ultimi anni grazie alla riduzione dei costi e alla creazione di apparecchiature portatili ha assunto una nuova importanza come strumento di supporto visivo legato alle manovre assistenziali, oltre che a ricoprire l'importantissimo ruolo diagnostico per cui è nato.L'ecografia basa tutto sull'utilizzo degli ultrasuoni (US).Gli ultrasuoni vengono generati da microcristalli presenti nella parte terminale della sonda ecografica.Gli US sono in grado di attraversare i tessuti e a seconda degli “ostacoli” che incontrano durante il loro percorso subiscono delle modificazioni, proprio come avviene per la diffusione del suono.Si può dire che, grazie alla capacità ricettiva della sonda, durante la frazione di secondo in cui l'eco diffonde gli US ne sussegue una successiva di ascolto del riflesso che gli US provocano attraversando i tessuti (proprio come fanno i pipistrelli per orientarsi).Naturalmente ogni struttura attraversata ha un certo grado di resistenza alla penetrazione e di conseguenza differenza nel riflettere gli US.Si riconoscono strutture anecogene, ipo-ecogene e iper-ecogene.Le strutture anecogene vengono visualizzate nere, quelle ipo-ecogene in grigio e quelle iper-ecogene bianche.In generale tanto più un struttura è a composizione acquosa tanto più il suo riflesso sarà ipo-ecogeno vista la facilità con cui gli US riescono a penetrare l'acqua riflettendone solo una parte.Per cui i vasi sanguigni appariranno come immagini tonde nere, i muscoli e il resto dei tessuti in diverse tonalità di grigio e le ossa in bianco.L'acquisizione dell'immagine può essere trasversale o sagittale.In particolare l'arto superiore può essere scansionato mettendo la sonda trasversalmente al suo asse longitudinale (asse corto) o parallelamente ad esso (asse lungo).Nel primo caso i vasi sanguigni appariranno come sezioni circolari anecogene, mentre nel secondo ivasi appariranno come bande nere longitudinali.Applicata alla venipuntura nel primo caso si dice puntura “out of plain” nel secondo puntura “in plain”.La sonda dell'ecografo che serve per gli accessi vascolari è la sonda lineare che permette la visione delle strutture vascolari.

– La venipuntura ecoguidata Appoggiando delicatamente la sonda ecografica al fine dinon esercitare una eccessiva pressione sui vasi si esegue lapuntura a mano libera fino a che non si visualizza la puntadel nostro ago all'interno della vena e la presenza distillicidio (la punta dell'ago deve essere al centro “a pienolume” della vena).A questo punto appoggiare la sonda ecografica e, tenendol'ago, introdurre il filo metallico all'interno (CVC-PICC-MIDLINE) o far scorrere la cannula all'interno della vena(Ago Cannula).

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5) MEDICAZIONE CVC-PICC-MIDLINE

Usare una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di emergenza dei cateteri intravascolari (exit site). (Classe D/GPP EPIC 2014)Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7 giorni, o prima, se non rimangono intatte o se si raccoglie umidità al di sotto. (Classe D/GPP EPIC 2014)Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito d’impianto è sanguinante o sede di perdite, e cambiarla quando è necessario ispezionare il sito o quando la medicazione s’inumidisce, si allenta o si sporca. Sostituire con una medicazione trasparente, semipermeabile appena possibile. (Classe D/GPP EPIC 2014)Prendere in considerazione l’uso della clorexidina per l’igiene quotidiana del paziente adulto con catetere venoso centrale come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate. (Classe B EPIC 2014)Le medicazioni utilizzate sul sito di emergenza dei cateteri a lungo-termine dovrebbero essere sostituite ogni 7 giorni fino alla cicatrizzazione del sito di emergenza a meno che non vi sia indicazione per una sostituzione più frequente. La medicazione per il CVC tunnellizzato non è più necessaria una volta che il sito di emergenza si è cicatrizzato. (Classe D/GPP EPIC 2014)Per pulire il sito d’impianto del catetere venoso centrale durante i cambi della medicazione usare unapplicatore monodose di clorexidina al 2% gluconata in alcool isopropilico al 70% (o iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciar asciugare all’aria. (Classe A EPIC 2014)Non applicare pomate antimicrobiche sul sito d’impianto del catetere come misura routinaria per la gestione del catetere. (Classe D/GPP EPIC 2014)

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6) CHECK LIST MEDICAZIONE CVC – PICC – MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di medicazione di un accesso venoso centrale. L’obiettivo è quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire l’insorgenza di complicanze, in particolare l’infezione a livello del sito del catetere.La medicazione per il CVC tunnellizzato non è più necessaria una volta che il sito di emergenza si ècicatrizzato.

OPERATORI COINVOLTI:Un operatore responsabile della procedura: l’infermiere.

PREDISPOSIZIONE DEL SETTING:Predisporre un ambiente di lavoro adeguato alla tecnica Garantire la privacy del paziente e far uscire dalla stanza tutte le persone non coinvolte nella manovra.Garantire un ambiente ben illuminato e pulito.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.Educare il paziente oppure il famigliare/care giver all’osservanza delle norme igieniche quando si è portatori di CVC.

MATERIALE OCCORRENTE:DPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherinaGarze steriliSoluzione fisiologicaDisinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina)Medicazione semipermeabile, trasparente, sterile in poliuretano o garze sterili (pazienti con profusa sudorazione o quando il sito d’impianto è sanguinante o sede di perdite)Guanti monouso pulitiGuanti steriliTelino sterileSistema di fissaggio sutureless (se presente)Tappino Needle-free connectors (NFC) o nuovo tappino

TABELLA: TECNICA PER LA MEDICAZIONE DI UN CVC

Passo Azioni Motivazioni

1 Indossare i DPI ed effettuare il lavaggio sociale delle mani

2 Indossare un paio di guanti monouso

3 Stendere il telino sterile sul piano di lavoro in modo asettico e farvi cadere sopra le garze, la medicazione scelta, il nuovo tappino e il il sistema di fissaggio sutureless (se presente).Bagnare alcune garze con soluzione

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fisiologica, altre con clorexidina 2% in alcool e lasciarne altre asciutte.

4 Rimuovere la vecchia medicazione e il vecchio sistema di fissaggio sutureless (se presente)

Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7 giorni, o prima, se non rimangono intatte, si sporcano o se si raccoglie umidità al di sotto.

5 Osservare il punto d’inserzione del catetere

Valutare eventuali segni di infezione o alterazione cutanea, rossore o gonfiore.Se presenti documentarli e richiedere valutazione clinica.

6 Rimuovere i guanti monouso ed effettuare il lavaggio antisettico delle mani

Osservare l’igiene delle mani prima e dopo il cambio di medicazione. L’uso dei guanti non deve sostituire la necessità del lavaggio delle mani.La tecnica asettica va adottata durante la gestione e manipolazione di qualunque dispositivo intravascolare.

7 Indossare i guanti sterili

8 Utilizzare le garze bagnate con la soluzione fisiologica per la detersione della cute

Facilita la rimozione di eventuali residui della medicazione precedente o residui ematici.

9 Asciugare i residui di soluzione fisiologica con una garza sterile asciutta

Evita la diluizione del disinfettante.

10 Disinfettare la cute con movimenti circolari dall’interno verso l’esterno utilizzando le garze bagnate con la clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina)

Non usare pomate o creme antibiotiche sui siti diinserimento.Lasciare agire il disinfettante per il tempo necessario.

11 Rimuovere eventuali residui di disinfettante con una garza sterile asciutta.Per PICC/MIDLINE: controllare che la misura della porzione esterna del cateteresia corrispondente a quella registrata in cartella

Evitare di creare zone umide prima del posizionamento della medicazione

12 Applicare il nuovo sistema di fissaggio sutureless (se previsto) e la nuova medicazione semipermeabile, trasparente,sterile in poliuretano o garze sterili (pazienti con profusa sudorazione o quando il sito d’impianto è sanguinante o sede di perdite)

Sostituire il vecchio tappino con il nuovo,con le due siringhe da 10 ml riempite di

Vedi procedura per effettuare lavaggio/chiusura del catetere

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fisiologica effettuare un lavaggio pulsato del catetere e chiusura a pressione positiva (se non utilizzato)

13 Rimuovere e smaltire tutto il materiale utilizzato nella manovra, negli appositi contenitori

14 Coprire il paziente e fargli assumere una posizione confortevole

15 Effettuare il lavaggio sociale delle mani

16 Registrare l’avvenuta medicazione sulla cartella e riferire al medico gli elementi raccolti utili a prevenire eventualiinfezioni

La medicazione per il CVC tunnellizzato non è più necessaria una volta che il sito di emergenza si è cicatrizzato.

N.B.Per il cambio delle medicazioni se si pratica la manovra “no touch” si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa ai guanti sterili.Per usare la tecnica “no touch” bisogna possedere un elevato livello di manualità nella gestione del CVC e nel mantenimento della sterilità di tutto ciò che entrerà in contatto con il catetere e paziente.Pertanto si consiglia di utilizzare guanti sterili, come riportato nella check list.

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7) IL PRELIEVO EMATICO DA CVC – PICC – MIDLINE

Attraverso i CVC è possibile prelevare campioni di sangue. I prelievi di sangue devono essere eseguiti utilizzando i sistemi vacutainer in uso in azienda (sistema per il prelievo venoso sottovuoto). I sistemi vacutainer garantiscono, rispetto all'aspirazione manuale con siringa, un minor rischio di contaminazione sanguigna, il prelievo del corretto volume e oltretutto presentano il vantaggio di non dover travasare il sangue nelle provette.

La decisione di usare un CVC per l’esecuzione dei prelievi ematici deve essere presa dopo aver considerato i rischi che ogni passaggio di sangue può determinare nel lume del catetere.I residui di sangue che non sempre è possibile rimuovere completamente (specialmente nel port) possono favorire la formazione di micro coaguli e successivamente vere e proprie formazioni trombotiche con conseguente occlusione del catetere e possibile infezione.

Quindi se il patrimonio venoso periferico del paziente è ben conservato l’indicazione è non utilizzare il CVC ma prediligere la via periferica.

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8) CHECK LIST PER IL PRELIEVO DA CVC – PICC – MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di prelievo ematico da CVC.L’obiettivo è quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire l’insorgenza di complicanze.Si ricorda che se il patrimonio venoso periferico del paziente è ben conservato l’indicazione è non utilizzare il CVC ma prediligere la via periferica.



PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.

MATERIALE OCCORRENTEDPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherina2 telini steriliGarze steriliDisinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina)4 siringhe da 10 mlCoppetta o bacinellaSoluzione fisiologicaVacutainerProvetteNeedle-less (tappino sterile di chiusura se non forniti di needle-less) Guanti steriliGuanti monousoSacco per i rifiuti speciali e non

TABELLA: TECNICA PER IL PRELIEVO DA CVC

Passo Azioni



3 Far ruotare il capo al paziente dalla parte opposta al punto di inserzione

4 Interrompere le infusioni in corso se presenti

5 Stendere un telino sterile sul piano di lavoro in modo asettico e farvi cadere sopra tutto il materiale sterile

6 Bagnare le garze con il disinfettante e versare la fisiologica sterile nella bacinella


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9 Riempire 4 siringhe da 10 ml con la fisiologica

10 Posizionare il secondo telino sterile sul paziente, sotto i rubinetti del CVC

11 Rimuovere con l’ausilio di una garza sterile il needle-less o il tappino del catetere

12 Disinfettare la porta di accesso del CVC con una garza sterile precedentemente bagnata conil disinfettante. Non asciugare, ma lasciare agire secondo i tempi necessari il disinfettante.

13 Eseguire lavaggio (flush) con soluzione fisiologica (20 ml), con tecnica “stop and go”

14 Con l'ultima siringa utilizzata per il lavaggio aspirare una quantità di sangue uguale al doppio dello spazio morto del catetere ed eliminarlo (3-5 ml)

15 Raccordare il sistema vacutainer e, in successione, le varie provette

16 Rimuovere il vacutainer e lavare (flush) con soluzione fisiologica (20 ml) con metodo “stopand go”

17 Posizionare il needle-free o un nuovo tappino sterile

18 Ripristinare l’infusione, oppure, in caso di catetere non in uso per infusioni, effettuare il riempimento del catetere (lock)




22 Registrare l’avvenuto prelievo sulla cartella

N.B.Per il prelievo da centrale se si pratica la manovra “no touch” si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa ai guanti sterili, e non usare i telini sterili se tutto il materiale viene aperto e fatto rimanere nella sua confezione senza contaminarlo.Per usare la tecnica “no touch” bisogna possedere un elevato livello di manualità nella gestione del CVC e nel mantenimento della sterilità di tutto ciò che entrerà in contatto con lui.Pertanto si consiglia di utilizzare la tecnica completamente sterile, come riportato nella check list.

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9) LAVAGGIO (flush) E RIEMPIMENTO/CHIUSURA (lock) DEL CVC – PICC - MIDLINE

Il lavaggio del cvc deve essere fatto: prima e dopo il prelievo di sangue prima e dopo la somministrazione di terapie in caso di reflusso di sangue nelle vie del cvc ad intervalli periodici se il cvc non viene utilizzato

Il volume necessario per il lavaggio deve essere pari al doppio dello spazio morto del catetere (volume interno del catetere)Il riempimento/chiusura del catetere deve essere eseguito:

dopo il lavaggio se il catetere non viene più utilizzato (tenendo conto delle indicazioni fornite dalla casa

produttrice del dispositivo)

Il lavaggio del cvc deve essere eseguito con fisiologica, mentre per il lock in letteratura viene riportato che è possibile farlo con eparina, citrato o fisiologica.Le linee guida EPIC del 2014 consigliano di usare soluzione fisiologica sterile per il lavaggio (flush) ed il riempimento (lock) dei lumi dei cateteri che vengono utilizzati frequentemente. (Classe A EPIC 2014)Questo perché la chiusura (lock) del lume con eparina, può comportare diversi effetti collaterali che ne controindicano l’uso routinario per mantenere la pervietà dei CVC e prevenire la formazione di trombi; questi effetti collaterali comprendono la trombocitopenia, le reazioni allergiche e il sanguinamento.Pertanto, quotidianamente il lock con soluzione fisiologica costituisce un’alternativa all’uso del lock con eparina.Nel caso di accessi venosi centrali che non vengano usati frequentemente invece si consiglia l'uso dieparina o citrato per la chiusura del catetere.Il citrato è da preferire all'eparina perchè presenta minori rischi legati ad un eventuale infusione accidentale e perchè previene maggiormente la formazione di microaggregati nel lume, in azienda vi sono le fiale al 3,8%Soluzioni di lock con sostanze antimicrobiche non devono essere impiegate routinariamente allo scopo di prevenire le infezioni batteriemiche da catetere. (Classe D/GPP EPIC 2014)

Il lavaggio del cvc deve essere realizzato sempre in maniera asettica e con manovra pulsante (oppure tecnica stop and go):

consiste nell’interrompere frequentemente l’iniezione della soluzione per far sì che aumentino le turbolenze all’interno del lume così da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati

Chiudere sempre il cvc utilizzando la manovra a pressione positiva: mantenere la pressione d'infusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in

modo da evitare il ritorno di sangue nel catetere

Per effettuare flush e lock usare solo siringhe con capacità uguali a 10 ml, in modo da evitare il danneggiamento del catetere o la sua rottura con l’erogazione di pressioni non tollerabili da esso.Disinfettare sempre la porta di accesso del cvc con garze sterili e clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) e non asciugare ma lasciare agire la clorexidina per 30 secondi e lo iodopovidone per 120 secondi (2 minuti).

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10) CHECH LIST LAVAGGIO CVC – PICC – MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di lavaggio di un accesso venoso centrale. L’obiettivo è quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire l’insorgenza di complicanze.



PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.

MATERIALE OCCORRENTEDPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherina1 telino sterileGarze steriliDisinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilità alla clorexidina)2 siringhe da 10 mlCoppetta o bacinellaSoluzione fisiologicaGuanti steriliGuanti monousoTappino sterile di chiusura (se cvc non fornito di needle-less)Sacco per i rifiuti speciali e non

TABELLA: TECNICA PER IL LAVAGGIO DEL CVC

Passo Azioni



3 Far ruotare il capo al paziente dalla parte opposta al punto di inserzione

4 Interrompere le infusioni in corso se presenti

5 Stendere un telino sterile sul piano di lavoro in modo asettico e farvi cadere sopra tutto il materiale sterile

6 Bagnare le garze con il disinfettante e versare la fisiologica sterile nella bacinella



9 Riempire 2 siringhe da 10 ml con la fisiologica

10 Osservare lo stato del catetere e del tappino collegato alla via

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11 Rimuovere con l’ausilio di una garza sterile il tappino del catetere (non rimuovere il needle-free)

12 Disinfettare la porta di accesso del CVC con una garza sterile precedentemente bagnata conil disinfettante. Non asciugare, ma lasciare agire secondo i tempi necessari il disinfettante.

13 Collegare la prima siringa al lume ed eseguire lavaggio (flush) con soluzione fisiologica (10 ml), con tecnica “stop and go” (interrompere frequentemente l’iniezione della soluzioneper far sì che aumentino le turbolenze all’interno del lume così da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati)

14 Rimuovere la prima siringa ed effettare la stessa manovra appena eseguita con la seconda siringa

15 Ripristinare l’infusione, oppure, in caso di catetere non in uso per infusioni, effettuare la chiusura del catetere (lock) a pressione positiva: mantenere la pressione d'infusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in modo da evitare il ritorno di sangue nel catetere

16 Posizionare un nuovo tappino sterile




20 Registrare l’azione eseguita sulla cartella infermieristica

N.B.Per il lavaggio del CVC se si pratica la manovra “no touch” si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa ai guanti sterili, e non usare il telino sterile se tutto il materiale viene aperto e fatto rimanere nella sua confezione senza contaminarlo.

Se si intende anche chiudere con eparina o citrato un lume del catetere, aggiungere nel materiale necessario una siringa da 5 ml e il farmaco scelto. Effettuare la chiusura a pressione positiva del lume dopo il lavaggio.

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11) NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI

I Needle-free connectors sono dei dispositivi che consentono il raccordo con vie d’ infusioni e sistemi di aspirazione senza l’utilizzo di aghi, atti a ridurre rischi infettivi da manipolazioni.I Needle-free sono stati ideati con lo scopo di ridurre i rischi di occlusione del sistema, aggiungendoun meccanismo a valvola in grado di generare al momento della de-connessione una pressione neutra o anche positiva, così da prevenire l’aspirazione di sangue o addirittura lavare il sangue eventualmente stagnante nel sistema.II Needle-free connectors si trovano nel set di impianto dei CVC in uso.

Raccomandazioni secondo CDC di Atlanta 2011

Sostituire i NFC non più spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di infezione.Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, così da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema.Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina o iodo-povidone per gli allergici) e accedere al sistema utilizzando soltantodispositivi sterili.Usare un NFC per accedere ai set di infusione.

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Guida di rapida consultazione - oeige.it Il Midline è un catetere periferico, la sua punta infatti...

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